You are on page 1of 17

Lampiran 1

78

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Kepada Yth
Bapak/Ibu ___________________
Di . . . . .
Kecamatan Pare Kabupaten Kediri

Saya Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri
bermaksud akan melakukan penelitian dengan judul “Asuhan Keperawatan pada
Lansia yang Mengalami Demensia dengan Resiko Cidera di Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Bendo Kecamatan Pare Kabupaten Kediri”.
Adapun tujuan peneliti yaitu memberikan asuhan keperawatan pada lansia
yang mengalami demensia dengan resiko cidera. Manfaat penelitian ini adalah
meningkatkan kesehatan dan meminimalkan resiko cidera pada lansia yang
mengalami demensia. Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan
Bapak/Ibu untuk menjadi responden. Kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden
bersifat suka rela. Saya akan menjamin kerahasiaan mengenai hal-hal yang
berkaitan dengan data yang diberikan terhadap Bapak/Ibu. Apabila selama
pelaksanaan Bapak/Ibu merasa tidak nyaman, maka Bapak/Ibu mempunyai hak
untuk mengundurkan diri.
Demikian atas kesediaan Bapak/Ibu, saya mengucapkan terima kasih.

Pare, Nopember 2016
Peneliti

Irma Aulia Andraini
Lampiran 2
79

LEMBAR PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan telah diberi informasi dan bersedia menjadi responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh Mahasiswa Prodi D-III Keperawatan STIKES
Karya Husada Kediri dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Lansia yang
Mengalami Demensia dengan Resiko Cidera di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
Bendo Kecamatan Pare Kabupaten Kediri”. Adapun tujuan dalam penelitian ini
telah dijelaskan oleh peneliti.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujurnya dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Pare, Nopember 2016

Responden Peneliti

( ) ( )

Saksi

( )
Lampiran 3
80
Lampiran 4 81
Lampiran 5
82
Lampiran 6
83
Lampiran 7 84

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI

Nama :
Jenis kelamin :
Golongan darah :
Tempat & tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Status perkawinan :
Tinggi badan/berat badan :
Penampilan :
Alamat :
Orang yang mudah dihubungi:
Alamat & telepon :

B. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
= meninggal
= laki-laki masih hidup
= perempuan masih hidup
= hubungan perkawinan
= pasien
85

C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :
Alamat pekerjaan :
Berapa jarak dari rumah :
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Berapa jarak dari rumah :
Alat tranpoertasi :
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

D. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal:
Kamar :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat dan telepon :

E. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat :
Keanggotaan dalam organisasi :
Liburan/perjalanan :

F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi :
Jarak dari rumah :
Rumah Sakit : jaraknya km
Klinik : jaraknya km
Pelayanan kesehatan di rumah :
Makanan yang dihantarkan :
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga :
86

G. Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :
Yang lainnya :

H. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :

Keluhan utama :
1) Provokative/Paliative :
2) Quality/Quantity :
3) Region :
4) Severity scale :

Obat-obatan
NO NAMA OBAT DOSIS KET

Status imunisasi :
Alergi :
Obat-obatan :
Makanan :
Faktor lingkungan :
Penyakit yang diderita :

I. Aktivitas Hidup Sehari-hari
87

Indeks Katz :

Oksigenasi, Cairan dan eklektrolit :

Nutrisi :

Eliminasi :

Aktivitas :

Istirahat dan tidur :

Personal hygiene :

Seksual :

Rekreasi :

Psikologis :
1) Persepsi klien :

2) Konsep diri :

3) Emosi :

4) Adaptasi :

5) Mekanisme pertahanan diri :

J. Tinjauan Sistem
88

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :
GCS :
Tanda-tanda vital :
1) Kepala :
2) Mata-Telinga-Hidung :
a) Penglihatan
b) Pendengaran
c) Hidung, pembau
3) Leher :
4) Dada dan punggung :
a) Paru-paru :
b) Jantung : tekanan darah mmHg, Nadi Kali/menit
kuat/reguler, suhu/akral .
5) Abdomen dan pinggang :
6) Sistem Pencernaan :
7) Sistem Genetaurinariue :
8) Ektremitas atas dan bawah :
9) Sistem immune :
10) Genetalia :
11) Reproduksi :
12) Persarafan :
13) Pengecapan :

K. Kulit
1. Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) :
2. Mini - Mental State Exam ( MMSE ) :
3. Inventaris Depresi Beck :
4. APGAR Keluarga :

L. Data Penunjang
89

1. Laboratorim :
2. Radiologi :
3. EKG :
4. USG :
5. CT- Scan :
6. Obat - obatan :
90

II. ANALISA DATA

NO DATA (SIGN/SYMPTOM) INTERPRETASI MASALAH
(ETIOLOGI) (PROBLEM)

III. PRIORITAS MASALAH
91

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kriteria Hasil :
92

V. INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI
93

VI. PROSES KEPERAWATAN

DX. KEPE-
NO RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
RAWATAN
KRITERIA HASIL INTERVENSI

93
94

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/TGL DX. PERKEMBANGAN KEPERAWATAN TTD
/JAM