You are on page 1of 2

KARTU KENDALI

PENGGUNAAN BBM KENDARAAN AMBULANCE
UPT PUSKESMAS AIR MOLEK T.A 2018

BULAN :
NO PLAT KILO METER KILO METER TOTAL KILO
NO TANGGAL JENIS BBM TUJUAN PARAF
KENDARAAN AWAL AKHIR METER
(a) (b) (c) (d) (e) (f) ( g = f-e ) (h) (I)

NB : * ( e ) Kilo Meter Awal di Catat Pada Saat Pengisian BBM
: * ( f ) Kilo Meter Akhir di Catat Setelah Ambulance Kembali

Mengetahui Air Molek, 2018
Kepala UPT Puskesmas Air Molek Penanggung Jawab

dr. Imelda Loren M. Pasaribu
NIP. 19800117 200904 2 002 NIP.