You are on page 1of 56

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pembangunan pelayanan kesehatan yang semakin luas dan komplek perlu
ditingkatkan dan memantapkan dan mengembangkan pelayanan kesehatan
sesuai dengan sistem kesehatan Nasional yang merupakan petunjuk
pelaksanaan bagi pembangunan dibidang kesehatan. Pelayanan kesehatan
melalui rumah sakit merupaka salah satu sub sistem dari kesehatan Nasional.
Dalam sistem kesehatan Nasional menuntut pula untuk mengembangkan
manajemen rumah sakit khususnya manajemen unit rekam medis (Medical
Record), yang tersusun, yang terbina dan terorganisasi di setiap rumah sakit di
Indonesia untuk mengelola dokumen rekam medis pasien
(269/MENKES/PER/III/2008).

Rekam medis mempunyai arti yang sangat penting karena selain sebagai
alat/ sarana dari suatu institusi pelayanan kesehatan dalam rangka perawatan
pasien, pencegahan peningkatan derajat kesehatan pasien, rekam medis juga
sebagai salah satu parometer untuk menentukan mutu pelayanan medis di
institusi pelayanan kesehatan terkait (SPM.2008).

Dalam rangka menunjang terselenggaranya rekam medis yang baik
disetiap institusi pelayanan kesehatan pemerintah dalam hal ini Departemen
Kesehatan RI telah mengeluarkan peraturan menteri kesehatan nomor :
269/MENKES/PER/III/2008b yang mengatur tata cara penyelenggaraan,
pemilikin dan pemanfaatan isi rekam medis pengorganisasian serta sangsi atas
pelanggaran terhadap ketentuan yang berlaku. Dengan demikian, rekam medis
yang diciptakan oleh setiap institusi pelayanan kesehatan diharapkan dapat

1
dikelola oleh sumberdaya manusia yang professional dan efektif agar
menghasilkan suatu rekam medis / informasi kesehatan yang professional dan
efektif agar dapat menghasilkan suatu rekam medis/ informasi kesehatan yang
tepat, akurat, utuh berkesinambung dan cepat tersedia sehingga dapat
digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan oleh para manajer rumah sakit
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Unit rekam medis perlu dikelola oleh sumber daya manusia yang
efektif.Efektif disini yang dimaksud adalah pemanfaatan tenaga yang benar
benar menyesuaikan pekerjaan dengan baik dan benar.Untuk mengantisipasi
hal-hal diatas perlu diadakan perencanaan kebutuhan tenaga yang efektif agar
seluruh pekerjaan bisa selesai tepat pada waktunya.

Dengan demikian diharapkan sistem manajemen unit rekam medis di
rumah sakit akan lebih ditekankan terhadap kefektifan sumberdaya manusia
dalam pemanfaatan sumber daya manusia apalagi sumber daya manusia yang
ada di jaman ini sangat mahal untuk bisa mengelola unit rekam medis dengan
baik sesuai dengan tujuan organisasi dan juga bisa terwujud pelayanan prima.

B. Tujuan
1. Tujuan Utama

Adapun tujuan utama dari Praktek Kerja Lapangan III adalah
mengaktualisasi teori yang didapat dengan pengenalan dan memberi
kesempatan kepada mahasiswa untuk melaksanakan fungsi tekhnik
penyelenggara pelayanan rekam medis di Rumah Sakit.

2. Tujuan Khusus

Adapun tujuan khusus dari Praktek Kerja Lapangan III ini menguasai
manajemen rekam medik dan pengumpulan data untuk mempersiapkan
pedoman pengelolaan, meliputi:

2
a. Mahasiswa memperoleh informasi tentang sejarah singkat Rumah Sakit,
khususnya rekam medik dan pengorganisasiannya
b. Mahasiswa dapat memahami tujuan dan fungsi pelayanan rekam medik
di Rumah Sakit.
c. Mahasiswa memperoleh gambaran tentang alur rekam medis.
d. Mahasiswa memahami sistem dan subsistem rekam medis yang
meliputi penamaan, penomoran, dan penyimpanan.
e. Mahasiswa dapat mengenal pelaksanaan koding, di unit rekam medis.
f. Mahasiswa memperoleh gambaran isi rekam medis rawat jalan dan
rawat inap.

C. Manfaat

Adapun manfaat yang diharapkan dari Praktek Kerja Lapangan III ini
sebagai berikut:

1. Menambahwawasan dan pengetahuan sebagai sarana untuk melatih diri
melakukan dan menerapkan ilmu-ilmu yang telah diperoleh dalam
perkuliahan.
2. Hasil Praktek Kerja Lapangan ini dapat menjadi bahan acuan dalam
mengembangkan ilmu pengetahuan bagi mahasiswa.
3. Sebagai dasar masukan bagi tenaga kesehatan didalam memberikan
pelayanan rekam medik di Rumah Sakit.
4. Mendapatkan gambaran dan langkah-langkah dalam memberi pelayanan
rekam medik di Rumah Sakit.

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Praktek Kerja Lapangan III D-III Rekam Medik dan
Informasi Kesehatan ini adalah semua unit pelayanan dimana fungsi Rekam

3
Medik dan Informasi Kesehatan diaplikasikan diantaranya meliputi Unit Rekam
Medik di bagian TPP, Koding dan Filling.

4
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis di Rumah Sakit
I. Definisi Rekam Medis
Rekam medis adalah keterangan tertulis maupun terekam tentang
identitas medis, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosis, segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien,serta
pengobatan baik di rawat jalan,rawat inap maupun yang mendapat
pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 1994).
II. Sistem Rekam Medis
Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem
pelayanan kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem.
Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan
membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerjasama secara
bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari
dua atau lebih subsistem yang ada di bawahnya. Begitu juga dalam rekam
medis terdiri dari beberapa sistem yaitu sistem penamaan, sistem
penomoran, dan sistem penyimpanan rekam medis. Adapun uraian
masing-masing sistem diatas adalah :
1. Sistem Penamaan
a. Definisi
Suatu sistem atau cara untuk memberikan nama seorang pasien
pada berkas rekam medis. Nama merupakan identitas pribadi yang
sangat dibutuhkan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada
seseorang atau pasien yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien lain.Sehingga mempermudah petugas dalam
memberikan pelayanan rekam medis pasien yang datang berobat.
Macam-macam sistem penamaan sebagai berikut :

5
1) Menurut DIRJEN YANMED 1997, aturan-aturan sistem
penamaan yaitu :
a) Nama pasien dicetak dengan huruf cetak besar
b) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama
ditambah nyonya atau nona.
c) Pencantuman title, gelar, jabatan, diletakkan sesudah nama
pasien
d) Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
e) Penulisan nama pasien menggunakan :
1. Nama sendiri
2. Nama sendiri dilengkapi nama orang tua
3. Nama sendiri dilengkapi nama marga
4. Nama sendiri dilengkapi nama suami atau istri
f) Bila seorang bayi sampai pasien tersebut pulang belum
memilik nama, maka berkas rekam medisnya
menggunakan nama ibunya.
g) Bila pasien menggunakan nama lain atau alias,
penulisannya adalah sebagai berikut :
1. Biski lihat Abdul Razak
2. Biski silang Abdul Razak
2) Menurut DIRJEN YANMED 2006, aturan-aturan sistem
penamaan yaitu :
a) Penulisan berdasarkan nama pasien yang terdiri dari satu
suku kata atau lebih
b) Penulisan nama harus berdasarkan KTP, SIM, atau paspor
yang masih berlaku
c) Untuk penulisan nama harus menggunakan EYD dan
menggunakan huruf besar

6
d) Tidak diperkenankan pencantuman title, jabatan, dan gelar
e) Perkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan
f) Apabila pasien berkewarganegaraan asing, penulisannya
harus berdasarkan paspor yang masih berlaku.
g) Bila seorang bayi sampai pulang opname belum
mempunyai nama mana penulisan namanya menggunakan
nama ibu.
3) Menurut Savitri (2011), aturan-aturan penulisan nama yaitu :
a) Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang
menunjukkan status pasien.
Daftar singkatan
Bayi By
Bayi belum punya nama By. Nama ibu
Anak-anak An.
Laki-laki belum menikah Sdr.(saudara)
Perempuan belum menikah Sdri.(saudari) atau nona (Nn)
Laki-laki yang sudah Bp. (bapak)
menikah
Perempuan yang sudah Ny. (nyonya)
menikah
Bagi pasien yang meninggal Alm. (almarhum)

b) Penulisan gelar, jabatan, title, ditulis dibelakang nama
pasien
c) Nama pasien harus disesuaikan dengan KTP yang berlaku
d) Penulisan nama menggunakan EYD
e) Pada sampul berkas rekam medis, penulisan nama harus
menggunakan huruf besar.

7
2. Sistem Penomoran

a. Definisi
Sistem penomoran yaitu sistem yang digunakan untuk
memberi nomor pada berkas rekam medis pasien.Sistem
penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam
memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis
apabila pasien kemudian datang kembali berobat di
saranapelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi,
dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-
informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi
yang hilang. Pemberian nomor kepada pasien saat pasien
berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat
pelayanan kesehatan.
Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :
1) Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien
yang berkunjung di Rumah Sakit atau sarana pelayanan
kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
a) Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan
nomor kepada pasien.
b) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi
pelayanan kepada pasien.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

a) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian
DokumenRekam Medis lama, karena satu pasien dapat
memperoleh lebih dari satu nomor.

8
b) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak
berkesinambungan.
2) Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu
nomor kepada pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat. Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu
nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Rumah Sakit
dan digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
a) Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua
data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada
dalam satu folder.
b) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang
digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan
kesehatan.

Kerugian dengan menggunakan sistem ini :

a) Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu
yang cukup lama.
3) Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering
System)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri
dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Rumah
Sakit diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah
nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini :

9
a) Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan
informasi yang diberikan kepada pasien tidak
berkesinambungan.

Kelebihan menggunakan sistem ini :

a) Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara
pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang datang
dianggap pasien baru.
b) Tidak perlu mencari dokumen rekam medis.
B. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
I. TPP Rawat Jalan
1. Tugas Pokok Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

a. Memberikan informasi yang lengkap kepada pasien dan keluarganya
tentang pelayanan di rumah sakit.
b. Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas dan lengkap.
c. Membuat KIB dan menyerahkannya kepada pasien.
d. Membuat, menyimpan dan menggunakan KIUP.
e. Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran pasien
rawat jalan.
f. Menulis nomor rekam medis pada setiap lembar dokumen rekam medis
sebagai identitas pasien.
g. Mencari nomor rekam medis lama bagi pasien kunjungan ulang (lama)
dengan menggunakan KIUP untuk keperluan pencarian dokumen
rekam medis pasien tersebut.
h. Mendistribusikan dokumen rekam medis ke URJ
2. Fungsi Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
a. Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar
pasien, KIB, KIUP, dan buku register pendaftaran pasien rawat jalan.

10
b. Pemberi dan pencatat nomor rekam medis sesuai dengan kebijakan
penomoran yang ditetapkan.
c. Penyedia dokumen rekam medis baru untuk pasien baru.
d. Penyedia dokumen rekam medis lama untuk pasien lama melalui
bagian filing.
e. Penyimpan dan pengguna KIUP.
f. Pendistribusi dokumen rekam medis untuk pelayanan rawat jalan.
g. Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.
3. Deskripsi Kegiatan Pokok
a. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan, yaitu :
1) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
2) KIB atau KTPP (Kartu Identitas Berobat atau Kartu Tanda
Pengenal Pasien)
3) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru
yang telah diberi nomor rekam medis.
4) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan.
5) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
6) Tracer
7) Buku ekspedisi untuk serah terima dokumen rekam medis.
8) Karcis pendaftaran pasien.
b. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat?
Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien lama.
c. Pelayanan kepada pasien baru meliputi :
1) Menanyakan identitas pasien lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis rawat jalan, KIB, dan KIUP.
2) Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk dibawa
kembali bila datang berobat berikutnya.

11
3) Menyimpan KIUP sesuai huruf abjad (alfabetik)
4) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan untuk
mengarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
5) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa,

Tempelkan pada formulir rekam medis rawat jalan.Baca isinya
ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya, guna
mengarahkan pasien menuju poliklinik yang sesuai.

6) Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai.
7) Mengirimkan dokumen rekam medis ke poliklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
d. Pelayanan pasien lama, meliputi :
1) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.
2) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam
medisnya pada tracer utnuk dimintakan dokumen rekam medis
lama ke bagian filing.
3) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya
untuk dicari di KIUP.
4) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP
pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke
bagian filing.
5) Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.
6) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan
dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.
7) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

12
1) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan,
2) Mencocokan jumlah pasien dengan jumlah pendapatan
pendaftaran rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
3) Membuat laporan harian tentang :
4) Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
5) Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
6) Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistik rumah sakit.

4. Fungsi-Fungsi yang Terkait
a. Fungsi Assembling di unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :
1) Perakit formulir rekam medis
2) Peneliti isi data rekam medis
3) Pengendali dokumen rekam medis tidak lengkap
4) Pengendali penggunaan nomor rekam medis pada formulir pasien
b. Fungsi Filing unit rekam medis, bertanggung jawab terhadap :
1) Pencarian dokumen rekam medis lama dengan menggunakan tracer
2) Penyerahan dokumen rekam medis ke TPPRJ dengan buku
ekspedisi.
c. Fungsi kasir (keuangan) bertanggung jawab terhadap :
1) Penerimaan uang pembayaran jasa pelayanan rawat jalan sesuai
tarif rawat jalan.
2) Pembuatan bukti pembayaran yang diserahkan kepada pasien dan
arsip.
3) Pencocokan pendapatan pendaftaran pasien rawat jalan.
d. Fungsi pelayanan Askes, yang bertanggung jawab terhadap :

13
1) Pemberian penjelasan prosedur pelayanan kesehatan bagi peserta
Askes.
2) Pelayanan rekam medis seperti pasien umumnya.
5. Informasi yang Diperlukan oleh Manajemen
a. Identitas pasien rawat jalan baru dan lama, askes non askes yang lewat
TPPRJ.
b. Alamat pasien, untuk mengetahui cakupan pelayanan.
c. Cara pembayaran pasien rawat jalan.
d. Keringanan pembayaran dan gratis bagi pasien tertentu.
e. Petugas unit rawat jalan yang bertanggung jawab terhadap pasien dan
dokumen rekam medis.
f. Dokter yang bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan di URJ
masing-masing.
6. Dokumen dan Catatan yang Digunakan
a. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
b. KIB (Kartu Identitas Berobat)
c. Dokumen rekam medis rawat jalan
d. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan
e. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis
f. Buku catatan penggunaan formulir rekam medis
g. Tracer
h. Buku ekspedisi
7. Jaringan Prosedur yang Membentuk Sistem
a. Penyiapan dokumen rekam medis dan catatan yang akan dibutuhkan
oleh TPPRJ
b. Penerimaan dan pendaftaran pasien oleh TPPRJ
c. Pencatatan data dasar pasien ke dalam dokumen rekam medis dan buku
register oleh TPPRJ

14
d. Pemberitahuan dan penerimaan dokumen rekam medis antara TPPRJ
dengan bagian filing
e. Pengendalian dokumen rekam medis dan nomor rekam medis di TPPRJ
f. Distribusi dokumen rekam medis ke poliklinik oleh petugas distribusi
dokumen rekam medis
8. Unsur-Unsur Pengendalian
a. Digunakannya catatan penggunaan dokumen rekam medis dan nomor
rekam medis baru di loket pendaftaran rawat jalan.
b. Digunakannya catatan registrasi pasien pada buku register dengan
nomor urut dan nomor rekam medis milik pasien.
c. Digunakannya tracer pada saat pengambilan dokumen rekam medis
lama.
d. Digunakannya buku ekspedisi dokumen rekam medis rawat jalan.

II. TPP Rawat Inap
Pasien yang akan dirawat dirumah sakit harus terlebih dahulu melewati
loket atau TPP admisi.
1. Tugas bagian TPP rawat inap yaitu :
a. Menerima berkas rekam medis dari poli klinik atau UGD
b. Melakukan wawancara informasi kelas atau bangsal yang dituju
c. Membuat surat persetujuan rawat inap (SPRI)
d. Melengkapi berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap (catatan
perkembangan, ringkasan masuk keluar, grafik, asuhan keperawatan)
e. Meulis berkas rekam medis ke buku register pendaftaran rawat inap
f. Menyerahkan berkas rekam medis ke petugas distribusi
2. Beberapa kemungkinan yang didapat seorang pasien setelah dilakukan
rawat inap yaitu :
a. Sembuh
b. Meninggal

15
c. Rujuk
d. Pulang paksa
e. Kabur
C. Filling
Sistem filling adalah suatu cara atau metode yang digunakan untuk
menyimpan berkas rekam medis.
I. Lokasi Penyimpanan Berkas Rekam Medis
1. Desentralisasi
Desentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis dimana berkas
rekam medis rawat jalan disimpan dimasing-masing poli.Sedangkan
berkas rekam medis rawat inap disimpan diunit rekam medis.
a. Kelebihannya yaitu efisisien waktu dan pelayanan lebih cepat beban
pekerjaan lebih ringan
b. Kekurangannya yaitu riwayat penyakit pasien sebelumnya tidak
diketahui, banyak membutuhkan berkas rekam medis, terjadinya
duplikasi berkas rekam medis
2. Sentralisasi
Sentralisasi yaitu penyimpanan berkas rekam medis dimana berkas
rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu folder dan disimpan
diunit rekam medis.
a. Kelebihannya yaitu riwayat penyakit mudah diketahui, mengurangi
terjadinya duplikasi, mengurangi biaya untuk berkas rekam medis,
memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
b. Kekurangannya yaitu petugas akan lebih sibuk, tempat penerimaan
pasien harus buka 24 jam
II. Macam-Macam Sistem Filling
1. Secara alphabet
Sistem alphabet yaitu penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
huruf paling depan dari pada nama pasien.

16
a. Kelebihannya yaitu :
1) Cepat memahami cara penyimpanannya
2) Ruangan bisa disesuaikan dengan banyak sedikitnya berkas
b. Kekurangannya yaitu :
1) Mempunyai resiko tinggi timbulnya banyak kesalahan
2) Tidak dapat melakukan perkiraan terhadap kebutuhan penggunaan
rak
3) Petugas harus teliti melihat satu persatu urutan huruf pada nama
pasien.
2. Secara kronologis
Secara kronologis yaitu penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
urutan peristiwa atau kejadian pasien datang ke fasilitas pelayanan
kesehatan.Biasanya penyimpanannya diurutkan tiap tanggal
kedatangan pasie berobat.
a. Kelebihannya yaitu proses penyimpanan cepat
b. Kekurangannya yaitu penambahan jumlah rak tidak dapat
diperkirakan
3. Secara wilayah
Secara wilayah yaitu penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
wilayah tempat tinggal asal pasien. Biasanya penyimpanannya
menggunakan nama kecamatan asal pasien.
a. Kelebihannya yaitu petugas akan lebih cepat memahami cara
menyimpan
b. Kekurangannya yaitu memerlukan ruangan lebih banyak
4. Secara angka
Secara angka yaitu penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
angka daripada nomor rekam medis pasien. Penyimpanan secara angka
dibagi menjadi tiga yaitu :
a. Angka langsung (straight numerical filling)

17
Angka langsung adalah penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
nomor rekam medis pasien padarak penyimpanan.
Contoh :
00 20 10
II I III
SD PD TD
SD :secondary digit
PD :primary digit
TD :terminal digit
Kelebihannya yaitu :
1) Mudah dalam mengambil berkas rekam medis dengan nomor yang
berurutan tanpa jeda beberapa nomor
2) Mudah melatih petugas didalam melaksanakan pekerjaan
penyimpanan
Kekurangannya yaitu :
1) Sangat memungkinkan petugas akan berdesak-desakan dalam satu
rak jika berkas yang diambil merupakan berkas yang belum lama
disimpan
2) Petugas harus memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam
medis sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan
b.Angka tengah (middle digit filling)
Angka tengah adalah penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
angka tengah nomor rekam medis pasien padarak penyimpanan dan
angka tengah tersebut dijadikan dasar untuk penyimpanan.
Contoh :
00 20 10
II I III
SD PD TD

18
c. Angka akhir (terminal digit filling)
Angka akhir yaitu penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
angka akhir nomor rekam medis pasien pad arak penyimpanan.
Contoh :
20 50 70
III II I
TD SD PD
III. Permasalahan yang Terdapat DalamFilling
1. Loose shit
Loose shit adalah lembaran atau isi formulir berkas rekam medis yang
terlepas dari berkas foldernya.
Sebab-sebab terjadinya loose shityaitu :
a. Kecerobohan petugas dalam menyimpan berkas rekammedis
b. Hasil penunjang medis dilaksanakan setelah berkas rekam medis
dimasukkan ke rak
Aturan-aturan dalam loose shityaitu :
a. Lembar atau isi formulir berkas rekam medis yang tercecer atau
tertinggal atau terlepas harus segera dikumpulkan dan disimpan
didalam folder induknya
b. Pekerjaan memasukkan isi berkas rekam medis yang terlepas atau
tercecer atau tertinggal harus segera dilaksanakan dalam waktu
maksimal 24 jam
c. Loose shit dibagi menjadi 2 yaitu :
1) Loose shit yang ada identitas pasiennya
2) Loose shit yang tidak ada identitas pasiennya
d. Bila berkas rekam medis dipinjam dan kebetulan anda menemukan
loose shit, maka loose shit nya ditaruh atau disimpan

19
2. Special flagging
Special flagging adalah penandaan khusus didalam berkas rekam medis.
Contoh dalam special flaggingyaitu :
a. Stempel pasien HIV/AIDS
b. Stempel pasien Haemodialisa (HD)
c. Stempel pasien kronis
Aturan-aturan dalam special flaggingyaitu :
a. Gunakan bentuk huruf yang lebih besar dan tebal dan kalau bisa
berwarna
b. Penulisan special flagging ditaruh dihalaman paling depan
c. Bila informasi terkait adalah sesuatu yang dapat ditemukan didalam
berkas rekam medis. Maka penulisan special flagging gunakan
dengan simbol
3. Satelit record center
Penyimpanan berkas rekam medis yang terpisah dari rumah sakit
induknya dan berkas rekam medis tersebut disimpan ditempat yang
khusus
4. Volumous record
Berkas rekam medis yang sangat tebal.Penyebab volumous record yaitu
pasien terlalu sering berkunjung dalam tempo yang dekat. Cara
mengatasinya yaitu dengan memisah-memisahkan berkas menjadi
beberapa dnegan nomor rekam medis yang sama
D. Alur Rekam Medik di Rumah Sakit
I. Alur Rekam Medis Rawat Inap TPP Rawat Inap (Admisi)
1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Tugas pegawai tempat pendaftaran rawat inap yaitu :
a. Menerima permintaan rawat inap dari pasien (berdasarkan buku
Manajemen Informasi Kesehatan)

20
b. Melakukan wawancara untuk menanyakan bangsal atau kelas ruang
perawatan yang diinginkan
c. Mengisi surat persetujuan rawat inap
d. Melengkapi berkas rekam medis rawat inap
e. Pasien langsung menuju bangsal atau kelas ruang perawatan yang
diinginkan.
2. Bangsal
Tempat pasien menjalani perawatan atau mendapatkan pelayanan.
3. Unit Rekam Medis
Tempat pengembalian berkas rekam medis dari masing-masing
bangsaldan langsung disimpan.
II. Alur Rekam Medis Rawat Jalan
1. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
Tempat pendaftaran pasien yang merupakan pertama kali pasien
mendapatkan pelayanan. Tempat pendaftaran pasien dibagi menjadi
dua yaitu :
a. Tempat pendaftaran pasien baru, yaitu pasien pertama kali datang
ke rumah sakit. Tugas pegawai tempat pendaftaran pasien baru
yaitu :
1) Melakukan wawancara
2) Mengisi buku register
3) Membuat berkas rekam medis
4) Membuat kartu pengunjung
5) Membuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pengunjung)
b. Tempat pendaftaran pasien lama, yaitu pasien yang sudah pernah
datang berobat ke rumah sakit atau puskesmas. Tugas pegawai
tempat pendaftaran pasien lama yaitu :
1) Menerima kartu pengunjung

21
2) Menulis data di traser (alat yang digunakan untuk mengganti
berkas rekam medis yang diambil dari rak penyimpanan)
3) Mencari berkas rekam medis
4) Menulis buku register
5) Berkas rekam medis diserahkan kepada pasien
2. Poli
Tempat dimana pasien mendapatkan penanganan terhadap penyakit
yang diderita atau mendapatkan pelayanan yang maksimal.
3. Unit Rekam Medis
Tempat pengembalian berkas rekam medis pada masing-masing poli
dan langsung disimpan.
E. Isi Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap
Isi berkas rekam medis secara garis besarnya di bagi menjadi dua ,yaitu
sebagai berikut :
1. Data administratif
Yang termasuk data administratif adalah
a. Lembar administrasi record adalah lembar berkas rekam
medis yang Berisi tentang indentitas pasien
b. Lembar attention statement merupakan lembar berkas rekam
medis yang berisi tentang pernyataan pembenaran yang di
buat oleh rumah sakit yang di tujukan kepada penaggung
jawab pembayaran biaya pasien bahwa diagnose yang di tulis
itu sudah benar dan sesuai kondisi pasien
c. Lembar condition of admition merupakan lembar berkas
rekam medis yang isinya merupakan persetujuan bahwa
pasien setuju untuk mendapatkan pelayanan rawat inap
d. Lembar consen for release of information merupakan lembar
berkas rekam medis yang isinya merupakan persetujuan
pemberian kekuasaan untuk melepas informasi

22
e. Lembar special consent ( informed consent ) merupakan
lembar berkas rekam medis yang berisi tentang persetujuan
pasien terhadap tindakan yang akan di lakukan oleh
dokter.sebelum tindakan dilakukan ,pasien harus di beri tahu
untung dan rugi dari tindakan tersebut

2. Data klinis
Yang termasuk lembar data klinis adalah sebagai berikut

a. Discharge record

Daftar waktu pasien keluar dari rumah sakit.Data yang di tulis
yaitu data masalah diagnose, pada waktu pasienkeluar dari
rumah sakit.
b. Medical history ( riwayat penyakit pasien )
Yang termasuk medical histori antara lain
1) Keluhan pasien ( Anamese )
2) Penyakit sekarang
3) Penyakit dahulu
4) Riwayat keluarga
5) Review sistem tubuh (berat badan,tensi,suhu badan dll )
c. Pemeriksaan fisik
Menyediakan data-data mengenai pasien untuk membantu
dokter,pemeriksaan fisik meliputi seluruh organ tubuh pasien
untuk menegakkan diagnose
d. Perintah dokter
Merupakan pengarah atau perintah dokter pada rawat pasien.
Perintah dokter di antaranya
1) Perintah tentang asuhan pasien
2) Perintah pemulangan pasien

23
e. Catatan kemajuan
Berisi lembaran tentang perkembangan pasien selama menjalani
perawatan
f. Catatan perawat
Berisi catatan perawat selama merawat pasien
g. Ringkasan pemulangan
Membuat riwayat penyakit dari semenjak pasien masuk sampai
keluar dan terdapat diagnose yang sudah final
I. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Rekam medis rawat jalan adalah rekam medis yang digunakan untuk
pasien rawat jalan, baik itu pasien baru maupun lama, isi berkas rekam
medis rawat jalan yaitu sebagai berikut :
1. Identitas demografi pasien
2. Daftar masalah
3. Daftar medikasi
4. Informasi tentang kondisi pasien sekarang dan lampau
5. Riwayat medis tentang temuan tenaga kesehatan atas status pasien
6. Laporan pemeriksaan fisik
7. Data imunisasi dan laporan tentang vaksinasi pasien
8. Catatan perkembangan yang memberikan ringkasan secara kronologis
9. Perintah dokter
10. Informasi tindak lanjut dari tenaga kesehatan kepada pasien
11. Lembaran lanjutan yang digunakan untuk mencatat setiap kunjungan
12. Catatan tentang pmbatalan perjanjian oleh pasien
13. Catatan yang membahas tentang kontak telepon antara tenaga
kesehatan dan pasien
II. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Inap
1. Rekaman data demografi
2. Riwayat medis masa lalu

24
3. Pemeriksaan fisik saat dating
4. Instruksi diagnostic dan therapeutic yang diberikan oleh tenaga
kesehatan
5. Pemeriksaan klinis oleh tenaga kesehatan
6. Laporan hasil pemeriksaan diagnostic dan therapeutic
7. Diagnose akhir dan kondisi saat pasien pulang
8. Instruksi akhir kepada pasien sebelum pulang.
F. Retrival
Permintaan-permintaan yang rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus diajukan kebagian rekam
medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta
rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu
bertugas membuat (mengisi) “kartu permintaan”. Petugas harus menulis dengan
benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk permintaan-
permintaan langsung dari dokter dan bagian administrasi, surat permintaan
dapat diisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri.
Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk
pertolongan gawat darurat, harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat
telephone dapat juga dilayani dan petugas bagian Rekam Medis harus mengisi
surat permintaan.
Petugas dari bagian lain yang meminta, harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang diminta kebagian rekam medis. Surat permintaan
biasanya berbentuk satu formulir yang berisi nama penderita dan nomor rekam
medisnya, nama poliklinik atau nama orang yang meminta, tanggal rekam
medis itu diperlukan.
Formulir itu biasanya dibuat rangkap tiga, satu copy ditempelkan pada
rekam medisnya, satu copy disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis
pada rak dimana rekam medis tersebut disimpan dan satu copy ditinggal di
poliklinik (orang yang memintanya).

25
Tata-tata cara pengambilan berkas rekam medis :
1) Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
b. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar ruang rekam medis, tetapi juga
bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
c. Seorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada dirak penyimpanan. Seharusnya
setiap rekam medis kembali lagi keraknya setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
d. Rekam Medis tidak dibenarkan mengembalikan diambil dari
rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.

Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis untuk dibawa keruang kerjanya selama jam
kerja. Tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara diruang
rekam medis.

Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari satu orang ke orang lain harus dilakukan dengan mengisi
“Kartu Pindah Tangan”. Karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-
balik dikirim kebagian rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi :
tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan
digunakan oleh dokter siapa.

26
2) Petunjuk Keluar
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “petunjuk keluar” ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat-tempat map rekam medis yang
diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada
diluar rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam)
dikembalikan kembali.
Petunjuk keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam.
Petunjuk keluar ini dapat diberi warna yang dimaksudkan untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-
map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
3) Kode Warna untuk Map/Sampul Rekam Medis
Kode warna dimaksudkan untuk memberikan tertentu pada sampul,
untuk mencegah keliru menyimpan dan memudahkan mencari map yang
salah simpan. Garis-garis warna dengan posisi yang berbeda-beda untuk
tiap seksi penyimpanan rekam medis. Terputusnya kombinasi warna
dalam satu seksi penyimpanan menunjukkkan adanya kekeliruan
menyimpan.
Kode warna sangat efektif apabila dilaksanakan dengan sistem
penyimpanan/terminal digit atau middle digit. Cara yang sering
digunakan adalah menggunakan 10 macam warna untuk 10 angka
pertama dari 0 sampai 9.
Macam-macam kode warna yaitu sebagai berikut :
 0 = Purple / ungu
 1 = Yellow / kuning
 2 = Dark green / hijau tua

27
 3 = Orange / oranye
 4 = Light blue / biru muda
 5 = Brown / cokelat
 6 = Cerise / kemerahan
 7 = Light green / hijau muda
 8 = Red / merah
 9 = Dark blue / biru tua
Dua garis warna dalam posisi yang sama dapat dipakai sebagai
pengenal untuk pasangan angka yang merupakan anghka pertama
(primary digit). Dalam hal ini garis warna diatas untuk angka sebelah
kiri dan garis warna dibawahnya untuk angka sebelah kanan.
Sebagai contoh jika warna cokelat diberikan untuk angka 8 dan
warna hijau untuk angka 4, maka map yang bernomor 16-94-84, dalam
sistem terminal digit akan diberi kode garis cokelat diatas dan garis
hijau dibawahnya. Garis-garis warna tambahan untuk kode angka kedua
(secondary digit) dapat ditambahkan, sehingga berbagai kombinasi
warna dapat dipraktekkan. Sampul-sampul yang telah diberi kode warna
dapat dipesan atau petugas rekam medis membuat sendiri kode warna
atau menempelkan pita warna pada map (sampul rekam medis).
4) Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya.
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis.
a. Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor sebelum disimpan. Hal ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi ada
dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.

28
b. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis pada tempat
penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas kamar-kamar
akan mengawas peraturan harus menyimpan rekam medis yang
telah ditetapkan lihat pada tempat yang telah ditentukan dibagian
rekam medis dan dibagian lain.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya terlepas,
harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik, untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu
pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai rekam medis itu sendiri atau
rekam medis yang berkenan dengan proses hukum, jangan
disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat
khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas bagian
rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan
maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
h. Rekam medis yang tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :

29
1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
2) Jumlah permintaan darurat
3) Jumlah salah simpan
4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan.

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasanpenyimpanan rekam medis.

G. KODING
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan
yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang
telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang
berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit,
sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta
komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and
Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di
Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –
1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
1. Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung
klasifikasi utama.
2. Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan.

30
3. Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang
disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3
seksi:
a. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1.
b. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan
membuat istilah dari bab 20.
c. Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai
sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
Prosedur Coding
1. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada
berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10.
2. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan
apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau
tidak jelas.
3. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit.
4. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang
akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,.
5. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun
sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa
penyakit komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan
tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-
kode operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku
ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of
Procedure in Medicine).
6. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad
nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10

31
(International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems Tenth Revision).
7. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga
digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk
mempermudah proses pengkodean.
Kompetensi Perekam Medis
1. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan
peraturan pada pedoman buku ICD yang berlaku (ICD-10
Volume 2).
2. Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem
pengelolaan, penyimpanan data, pelaporan untuk kebutuhan
analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan
3. Mengklasifikasikan data kode diagnosis yang akurat bagi
kepentingan informasi morbiditas dan sistem pelaporan
morbiditas yang diharuskan
4. Menyajikan informasi morbiditas dengan akurat dan tepat waktu
bagi kepentingan monitoring KLB epidemiologi dan lainnya
5. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan
laporan medis dan statistik serta permintaan informasi pasien
secara cepat dan terperinci
6. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit,
Mengembangkan dan mengimplementasikan petunjuk standar
koding dan pendokumentasian.
Permasalah Yang Sering Terjadi Dalam Pengkodefikasian
Contoh Pengkodean berdasarkan ICD-10 : A00.0 kholera yang disebabkan oleh
kuman vibro kolerae 01. Permasalahan yang sering ditemukan yaitu :
1. Ketidak jelasan penulisan diagnosis.
2. Penegakan diagnosis belum tepat.

32
BAB III

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. HASIL
I. Sejarah Singkat Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram merupakan Rumah Sakit
milikPemerintah Kota Mataram.Luaslahan 20.473 m2.Mulai operasional
sejak Maret 2010 berdasarkan Surat Keputusan Walikota Nomor :
163/II/2010 tentang IzinPenyelenggaraan Operasional Pelayanan. Sejak 1
Desember 2010, RSUD Kota Mataram menerapkan pola pengelolaan
keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD), berdasarkan SK
Walikota Mataram No 565/XII/2010.
1. Visi dan Misi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
a. Visi
Rumah sakit pilihan masyarakat dalam bidang Pelayanan kesehatan,
Pendidikan dan Penelitian yang berstandar internasional.
b. Misi
1) Memberikan Pelayanan Kesehatan yang komprehensif,
berkualitas dan professional
2) Melaksanakan pendidikan dan penelitian kesehatan yang
berkelanjutan dan berkualitas
3) Meningkatkan kompetensi SDM yang berdaya saing
4) Meningkatkan Kesejahteraan Karyawan/karyawati
5) Meningkatkan sarana prasarana sesuai standard RS pendidikan
dan kemajuan IPTEKDOK
2. MOTTO
Melayani dengan “SMILE”
 SENYUM

33
 MUTU
 INOVATIF
 LENGKAP
 EFISIEN
Pencapaian
a. Tgl 27 Juni 2012, RSUD Kota Mataram LulusAkreditasi 5 (Lima)
Pelayanan Dasar.
b. Tgl 18 Desember 2012 Juara I RSSIB tingkat Prov. NTB
c. Tahun 2013 Menjadi RS Kelas B
d. Tahun 2014 menjadi Juara I RSSIB tingkat Kota Mataram
danTingkat Provinsi NTB
e. Tahun 2015, diresmikan gedung 3 lantai (VK,NICU,ICU,PICU dan
OK)
f. Tahun 2015, diresmikan pelayanan Mataram Emergency
MedicalService(0370 – 620009 / 081-907-455-552)
g. Tahun 2015 menjadi Juara I RSSIB tingkat Provinsi NTB
h. Tahun 2016 diresmikan gedung 5 lantai“Graha Mentaram”
i. Tahun 2016 diresmikan Cathlabdi RSUD Kota Mataram
j. Tahun 2016 diresmikan Hyperbaric Chamber
Pelayanan
b. Pelayanan Gawat Darurat
1) Instalasi Gawat Darurat ( IGD )
2) Pelayanan Ambulance
b. Pelayanan PerawatanIntensive
1) Intensive Care Unit ( ICU )
2) Neonatal Intensive Care Unit ( NICU )
3) Pediatric Intensive Care Unit (PICU)
c. Pelayanan Ruang Operasi

34
1) Instalasi Bedah Sentral
d. Pelayanan Rawat Inap
1) Rawat Inap Kelas I, II dan III
2) Rawat Inap Kelas VIP dan VVIP
e. Pelayanan Ruang Bersalin dan Nifas
f. Hemodialisa
g. Mataram Emergency Medical Service: Pelayanan Penanganan
dan Penjemputan Pasien Gawat Darurat GRATIS (Hotline Call
(0370) 620009 / 081907455552)
h. Stroke Center
i. BDRS ( Bank Darah Rumah Sakit )
j. Laboratorium Inseminasi
k. Cathlab
l. Hyperbaric Chamber
m. Pelayanan Rawat Jalan :
1) Poliklinik Bedah
2) Poliklinik Bedah Tulang
3) Poliklinik Kandungan & Kebidanan
4) Poliklinik Penyakit Dalam
5) Poliklinik Anak
6) Poliklinik Bedah Anak
7) Poliklinik Saraf
8) Poliklinik Kulit & Kelamin
9) Poliklinik Mata
10) Poliklinik THT
11) Poliklinik Gigi Umum dan Spesialis (orthodentis,
periodentia& Penyakit Mulut)
12) Poliklinik Rehabilitasi Medik & Fisioterapi
13) Poliklinik Gizi

35
14) Poliklinik Jantung
15) Poliklinik Paru
16) Poliklinik jiwa dan adiksi
n. Pelayanan Poli Spesialis Sore
1) Poliklinik obgyn
2) Poliklinik penyakit dalam
3) Poliklinik anak
4) Poliklinik saraf
5) Poliklinik THT
6) Poliklinik bedah anak
7) Poliklinik jantung
o. Pelayanan Penunjang
1) Instalasi farmasi
2) Instalasi radiologi
3) Instalasi gizi
4) Instalasi laboratorium
5) Instalasi kesehatan lingkungan
6) Instalasi perawatan sarana rumah sakit
7) Rekam medis
8) Instalasi CSSD
9) Kamar jenazah
p. Parkir dan Cleaning Service
1) Awal Mei 2014, Pihak RSUD Kota Mataram bekerjasama
dengan pihak ketiga yaitu PT. Nusra Solusindo
2) Cleaning service merupakan pihak ketiga, CV.Kamya dan
ISS
q. Sumber Daya Manusia
1) Total Karyawan : 843 Orang
a) PNS = 204 Orang

36
b) Kontrak = 639 Orang
c) Dokter Spesialis = 37 Orang
d) Dokter Gigi Spesialis = 3 Orang
e) Dokter Spesialis Tamu = 2 Orang
f) Dokter Umum = 16 Orang
g) Dokter Gigi = 1 Orang
h) Apoteker = 13 Orang
i) Perawat Kontrak = 126 Orang
j) Perawat PNS = 56 Orang
k) Total Perawat = 182 Orang
l) Perawat Gigi = 4 Orang
m) Bidan Kontrak = 33 Orang
n) Bidan PNS = 13 Orang
o) Total Bidan = 46 Orang
p) Dokter Spesialis
Spesialis Anak
 dr. Reza Kurnia, Sp.A
 dr. I Nyoman Budastra, Sp.A
 Dr. Tatang, Sp.A

Spesialis Bedah

 dr. I Nyoman Dwija Putra , Sp.B
 dr. Made Agus Suanjaya, Sp.B
 dr. Adi Medethen, Sp.B

Spesialis Penyakit Dalam

 dr. Amanukarti Resi Oetomo, Sp.PD
 dr. IGN Agung Eddy Adnyana, Sp.PD

37
 dr. Yuli Rahmawati, Sp.PD

Spesialis Kandungan dan Kebidanan

 dr. Hj. Eka Nurhayati, Sp.OG, M.Kes
 dr. Gede Hendrawan, Sp.OG
 dr. Kadek Pramarta, Sp.OG
 dr. Vidyana Ikhtiari Syahdan, Sp.OG

Spesialis Saraf

 dr. Setiawati Asih Putri, Sp.S, M.Kes
 dr. Tunjung, Sp.S

Spesialis Bedah Anak (satu-satunya di NTB)

 dr. Sugianto Prajitno, Sp.BA

Spesialis Bedah Tulang

 dr. Arifandi Wijaya, Sp.OT
 dr. Ferdiansis, Sp.OT
 dr. Ahmad Taufik, Sp. OT

Spesialis Mata

 dr. Samsul Rizal, Sp.M
 dr. I Ketut Ngurah Geradanta, Sp.M

Spesialis Anastesi

 dr. Sherliyanah, Sp.An
 dr.Anak Agung Gede Krisnayana, Sp.An

Spesialis Emergency Medicine

38
 dr. Eko Widya Nugroho, Sp. EM

Spesialis Patologi Anatomi

 dr. IGM Sanies Ermawan , Sp.PA

Spesialis Patologi Klinis

 dr.Sri Kartika Sari, Sp.PK

Spesialis Rehabilitasi Medik

 dr. Verra, Sp.KFR

Spesialis Penyakit Mulut

 drg. Dian Paramita, Sp.PM

Spesialis Orthodontia

 drg. Ida Ayu Arnawati, Sp.Ort

Spesialis periodentia

 drg. Rahmidian Safitri, Sp.Perio

Spesialis Kulit dan Kelamin

 dr. Angelica Vanini, Sp.KK
 dr. Wiwin Mulianingsih, Sp.KK

Spesialis THT

 dr.Nurul Endah Hardianti, SpTHT

Spesialis Jantung

39
 dr. Bayu Setia, M.BIOMED,Sp.JP,FIHA
 dr. Basuki,Sp.JP

Spesialis Radiologi

 dr. Fransisca Ika Mahardhika,Sp., Rad

Spesialis Jiwa dan Adiksi

 dr. I.G.A Diah Kumara Dewi, M.BIOMED, Sp.KJ

Spesialis Forensik

 dr. Arfi Syamsun, Sp.KF, Msi, Med
r. Fasilitas
1) Fasilitas Rawat Inap
Private Wing : 35 Ruangan
Ruang VIP A : 3 Ruangan
Ruang VIP B : 14 Ruangan
Ruang Kelas I : 12 TT
Ruang Kelas II : 12 TT
Ruang Kelas III : 66 TT
Nifas :
 VIP Galena : 4 Ruangan
 Kls I : 2 Ruangan
 Kls II : 6 Ruangan
 Kls III : 24 TT
 ICU : 9 TT
 NICU : 18 BOX Bayi
 PICU : 5 TT

Stroke Center : 6 TT

40
VK : 14 TT

IGD : 14 TT

OK : 5 Ruangan

HD : 3 TT

2) Fasilitas Penunjang Medis
Cathlab
Hiperbaric Chamber
USG 4 Dimensi dan 2 Dimensi
MRI
CT Scan
Hemodialisa
Laparoskopi, Endoscopy, Colonoscopy
Echokardiografi, EKG
EEG dan EMG
IOM (Intra Operating Monitor)
Fisioterapi (Microwave Diathermi, Ultrasound Diathermi,
Electro Simulation Cervical and Lumbal tractior, dll)
BDRS ( Bank darah Rumah Sakit)

II. Tujuan dan Fungsi Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit

1. Tujuan Rekam Medis di Rumah Sakit
Adanya rekam medisbertujuan sebagai penunjang tercapainya
tertib administrasi pelayanan dan kualitas pelayanan di rumah sakit
atau disarana pelayanan kesehatan lainnya dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib

41
administrasi tidak akan berhasil. Adapun fungsi rekam medis dalam
beberapa aspek sebagai berikut :
a. Aspek Administrasi (Administration)
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai administrasi karena
isinya berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis, dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Legal
Suatu berkas Rekam Medik yang mempunyai nilai hukum karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
dalam rangka menegakkan hukum dalam menyediakan bahan-
bahan tanda bukti keadilan.
c. Aspek Finansial (financial)
Suatu berkas Rekam Medik yang mempunyai nilai finansial
karena isinya mengandung informasi yang dapat dipergunakan
sebagai dasar penghitungan biaya.
d. Aspek Penelitian (research)
Suatu berkas Rekam Medik yang mempunyai arti nilai riset,
karena isinya mengandung informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
e. Aspek Pendidikan (Education)
Suatu berkas Rekam Medik yang mempunyai nilai pendidikan,
karena isinya mengandung data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan pada pasien.
f. Aspek Dokumentasi (Documentation)
Suatu berkas Rekam Medik yang mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus di

42
dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan Rumah Sakit.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, berikut kegunaan rekam medis secara
umum yakni :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan
yang harus diberikan kepada pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung
atau dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter, tenaga kesehatan dan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar ingatan perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.
III. Alur Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram
1. Alur berkas rekam medis rawat jalan di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram
a. Pasien mendaftar ke loket pendaftaran.

43
b. Pasien baru : pasien menyerahkan kartu identitas yang masih
berlaku seperti KTP/SIM/Paspor.
c. Pasien lama : pasien menyerahkan kartu pengujung kepada
petugas di loket pendaftaran.
d. Di loket pendaftaran :
1) Pasien baru : petugas menginput data identitas pasien di
SIMRS.
2) Pasien lama : petugas menginput nomor rekam medis pasien,
poliklinik tujuan, nama dokter, asal rujukan, dan cara
pembayaran pada SIM RS.
3) Petugas loket membuatkan kartu pengunjung untuk diberikan
kepada pasien baru dan diingatkan agar selalu dibawa apabila
pasien tersebut berobat ulang.
4) Petugas loket menyiapkan berkas rekam medis pasien baru.
5) Bagi pasien lama, petugas meminta kartu pengunjung dan
selanjutnya menginput nomor rekam medis di SIM RS.
6) Apabila pasien lupa membawa kartu pengunjung maka
petugas harus mencari nomor rekam medis pasien tersebut
pada database di SIM RS.
7) Berkas rekam medis pasien baru maupun pasien lama
dikirimkan ke poliklinik oleh petugas transporter.
8) Perawat poliklinik menginput diagnose pada SIM RS.
9) Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnose, terapi yang ada relevansinya dengan
penyakit pada lembar poliklinik.
10) Setelah pemberian pelayanan selesai dilakukan
dipoliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien
rawat jalan ke instalasi rekam medis paling lambat 1 jam
sebelum berakhir jam kerja.

44
11) Petugas instalasi rekam medis memeriksa kelengkapan
pengisian rekam medis dan untuk yang belum lengkap segera
diupayakan kelengkapannnya.
12) Berkas rekam medis yang telah kembali dilakukan
verivikasi di SIM RS dan segera disimpan kembali ke rak
penyimpanan.
13) Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi
setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah
sakit.
2. Alur berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Mataram
a. Setiap pasien atau keluarga pasien yang membawa surat
permintaan rawat inap dari dokter poliklinik maupun IGD
menghubungi loket pendaftaran rawat inap, sedang pasien
rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu
diperiksa oleh dokter RSUD Kota Mataram.
b. RSUD Kota Mataram telah menggunakan sistem komputerisasi,
sehingga pada saat pasien mendaftar untuk dirawat maka
petugas loket langsung mengentri data-data pasien ke dalam SIM
RS.
c. Tanda tangan persetujuan rawat inap dan general consent
dilakukan di loket pendaftaran rawat inap oleh pasien atau
keluarga pasien.
d. Perawat poliklinik atau IGD membawa berkas rekam medis
beserta pasien ke ruang perawatan.
e. Pasien diterima oleh perawat ruang rawat inap.
f. Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan
kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis dan

45
menandatanganinya. Perawat/bidan mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien ke dalam catatan pengamatan mereka
terhadap pasien ke dalam catatan perawat/ bidan dan
membubuhkan tanda tangannya serta mengisi lembaran grafik
tentang suhu, nadi, dan pernapasan pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat/ bidan menanmbah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
h. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang
memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai
dengan jam 24.00. pengiriman sensus harian rawat inap paling
lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
i. Perawat ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis,
sebelum diserahkan ke instalasi rekam medis.
j. Perawat ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
pasien segera dikembalikan ke instalasi rekam medis paling
lambat 24 jam setelah pasien keluar, secara lengkap dan benar.
k. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis
yang sudah lengkap, melewati proses pengkodean, analisa
hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang
kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk
laporan statistik rumah sakit.
l. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus
harian setiap akhir bulan sebagai bahan laporan rumah sakit.
m. Instalasi rekam medis menyimpan berkas rekam medis menurut
nomor RM nya secara sentralisasi.
n. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis,
apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat
ulang atau keperluan lain.

46
o. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir
peminjaman rekam medis.
p. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 2 (dua), satu
copy ditempel pada rekam medis, satu copy sebagai arsip yang
meminta.
q. Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada
buku ekspedisi peminjaman rekam medis.
r. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan
sudah dicek di dalam buku ekspedisi peminjaman rekam medis
maka catatan rekam medis yang dipinjam harus dicoret dan
ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas rekam medis.
s. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah
sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan sebagai rekam
medis inaktif.
t. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai
inaktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di
gudang rumah sakit.
3. Masalah
Tidak ada masalah yang kami temukan pada alur berkas rekam
medis pasien, karena sudah sesuai dengan yang ada pada teori.
IV. Sistem Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
1. Sistem Penamaan
a. Sistem Penamaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Sistem penamaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram yaitu menggunaan sistem penamaan menurut savitri
(2011).
a. Masalah
Masalah yang kami temukan yaitu :
1) Nama pasien tidak ditulis menggunakan huruf cetak

47
Contoh : Zulkifli ZULKIFLI
2) Penulisan kata tuan, saudara, bapak, masih ada yang
dicantumkan didepan nama pasien
Contoh : Ny.RAHMAH RAHMAH,Ny
3) Penulisan gelar, jabatan, title, tidak ditulis dibelakang nama
pasien
Contoh : Drs.AMIR AMIR,Drs
2. Sistem Penomoran
a. Sistem Penomoran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Sistem penomoran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram yaitu pemberian nomor secara unit.
b. Masalah
Tidak ada masalah yang kami temukan pada sistem penomoran
karena sudah sesuai dengan yang ada pada teori.
3. Sistem Penyimpanan
a. Sistem Penjajaran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Sistem penjajaran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram yaitu menggunakan sistem penjajaran berdasarkan angka
akhir (Terminal Digit Filing). Sistem penyimpanan berkas rekam
medis yaitu sentralisasi.
b. Masalah
Permasalahan yang kami temukan dalam sistem penyimpanan
yaitu :
1) Terjadi salah simpan simpan berkas rekam medis karena
kurangnya tingkat konsentrasi petugas dalam melakukan
penyimpanan.
2) Kurangnya penggunaan tracer pada saat pengambilan berkas
rekam medis dikarenakan tempat untuk menaruh tracer tersebut
kurang memadai.

48
3) Banyaknya volumous record.
4) Pengambilan berkas rekam medis untuk pasien yang masuk
melalui IGD tidak menggunakan tracer pada saat pengambilan.
V. Koding
Penulisan kode ICD 10 dan ICD 9 CM di RSUD Kota Mataram
dilakukan oleh petugas rekam medis pada berkas rekam medis pasien
rawat inap dan kemudian di entry di SIM RS. Untuk rekam medis rawat
jalan, koding dilaksanakan di aplikasi SIM RS.
1. Prosedur Koding di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Rawat Jalan
a. Mempersiapkan buku ICD-X dan ICD-9 CM
b. Membaca diagnosa dan tindakan medis sensus harian di aplikasi
SIM RS.
c. Menuliskan kode ICD-X dan kode ICD-9 CM pada kolom yang
tersedia

Rawat Inap

a. Mempersiapkan buku ICD-X dan ICD-9 CM
b. Membaca diagnosa penyakit utama, diagnosa sekunder (bila ada),
komplikasi (bila ada) pada lembar Resume Medis dan menuliskan
kode ICD-X pada kolom kode ICD-X.
c. Membaca tindakan medis bila ada pada lembar Resume Medis dan
menuliskan kode ICD 9 CM pada kolom ICD 9 CM.
2. Masalah
Permasalahan yang kami temukan dalam proses koding yaitu
pada berkas rekam medis sering kali tindakan tidak diurutkan
berdasarkan nomor tindakan sehingga terjadi kesulitan dalam
memberikan kode.

49
VI. Isi Berkas Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Mataram
R1 ADMISI
R1.1 Identitas Pasien
R1.2 General Consent
R1.3 Surat Persetujuan Pasien Rawat Inap
R1.4 Permintaan Penggantian Dokter
R2 RAWAT JALAN
R2.1 Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat
R2.2 Transfer Pasien Antar Ruangan
R2.3 Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)
R3 KAJIAN AWAL PASIEN
R3.1 Pengkajian Awal Medis & Keperawatan Rawat Inap
R3.2 Pengkajian Pasien Rawat Inap Obstetri dan Ginekologi
R3.3 Pengkajian Asuhan Kebidanan dan Kandungan
R3.4 Pengkajian Awal Medis & Keperawatn Neonatus
R3.5 Pengkajian Awal Pasien Anak
R3.6 Pengkajian Keperawatan Pasien ICU
R3.7 Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien Dewasa
R3.8 Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien Anak
R3.9 Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien Neonatus
R3.10 Pengkajian Risiko Jatuh Pada Pasien Psikiatri
R3.11 Pengkajian Awal Farmasi/Rekonsiliasi Obat
R3.12 Skrining Gizi Anak Lanjut
R3.13 Skrining Gizi Lanjut (Pasien Dengan Kehamilan)
R3.14 Skrining Gizi Lanjut (Pasien Dewasa)
R4 PERKEMBANGAN PASIEN
R4.1 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

50
R4.2 Asuhan Keperawatan
R4.3 Asuhan Kebidanan
R4.4 Grafik Perkembangan Pasien
R4.5 Asuhan Gizi
R4.6 Partograf
R4.7 Monitoring Pasien Transfusi Darah
R4.8 Efek Samping Obat
R4.9 Pemberian Obat
R4.10 SBAR
R4.11 Pengamatan ICU
R4.12 Pengamatan NICU
R4.13 Pengamatan PICU
R4.14 Pengamatan ICCU
R5 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
(EKG,Lab,Radiologi,dll.)
R5.1 Lembar Penempatan Hasil EKG
R6 EDUKASI
R6.1 Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien/Keluarga
R7 TINDAKAN MEDIS OPERATIF
R7.1 Persetujuan Tindakan Medis
R7.2 Penolakan Tindakan Medis
R7.3 Persetujuan Sterilisasi (Tubektomi)
R7.4 Check List Pre Operasi & Pemeriksaan Post Operasi
R7.5 Check List Keselamatan Pasien Di Ruang Operasi
R7.6 Formulir Pra Anesthesi Dan Sedasi
R7.7 Pemantauan Status Fisiologis Pasien Operasi Dengan
Anestesi Lokal
R7.8 Laporan Anesthesi

51
R7.9 Laporan Operasi
R7.10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi (Pria)/(Wanita)
R7.11 Laporan Kuretase
R8 RESUME PASIEN
R8.1 Resume Medis
R8.2 Discharge Planning
R9 FORMULIR KHUSUS
R9.1 Surat Rujukan
R9.2 Keterangan Kelahiran
R9.3 Surat Keterangan Kematian
R9.4 Pelayanan Ambulance
R10 LAIN-LAIN
R10.1 Lembar Resep dan Identitas (KK, KTP, Kartu BPJS)

Tidak ada masalah yang kami temukan dalam isi berkas rekam
medis pasien.
B. PEMBAHASAN
I. Alur Rekam Medis di Rumah Sakit
Tidak ada masalah yang kami temukan pada alur berkas rekam medis
pasien, karena sudah sesuai dengan yang ada pada teori.
II. Tempat Pendaftaran Pasien (TPP)
1. Sistem Penamaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
a. Masalah
Masalah yang kami temukan yaitu :
1) Nama pasien tidak ditulis menggunakan huruf cetak
Contoh : Zulkifli ZULKIFLI
2) Penulisan kata tuan, saudara, bapak, masih ada yang
dicantumkan didepan nama pasien

52
Contoh : Ny.RAHMAH RAHMAH,Ny
3) Penulisan gelar, jabatan, title, tidak ditulis dibelakang nama
pasien
Contoh : Drs.AMIR AMIR,Drs
b. Solusi
Sebaiknya semua item cara penamaan menurut Savitri (2011)
diterapkan, sehingga tertib administrasi dapat dicapai.
2. Sistem Penomoran di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
Tidak ada masalah yang kami temukan dalam sistem penomoran
berkas rekam medis pasien, semua berkas rekam medis diberi nomor
rekam medis dengan benar.
3. Sistem Penyimpanan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram
a. Masalah
Permasalahan yang kami temukan dalam sistem penyimpanan
yaitu :
1) Terjadi salah simpan simpan berkas rekam medis karena
kurangnya tingkat konsentrasi petugas dalam melakukan
penyimpanan.
2) Kurangnya penggunaan tracer pada saat pengambilan berkas
rekam medis dikarenakan tempat untuk menaruh tracer tersebut
kurang memadai.
3) Banyaknya volumous record.
4) Pengambilan berkas rekam medis untuk pasien yang masuk
melalui IGD tidak menggunakan tracer pada saat pengambilan.
b. Solusi
1) Penambahan petugas di bagian penyimpanan berkas rekam
medis.
2) Meningkatkan kesadaran petugas retrival akan pentingnya
penggunaan tracer.

53
3) Memisahkan isi berkas rekam medis menjadi beberapa bagian
dengan nomor rekam medis yang sama.
4) Seharusnya berkas rekam medis yang keluar dari rak
penyimpanan untuk keperluan apapun harus diganti dengan
tracer.
I. Koding
1. Masalah
Permasalahan yang kami temukan dalam proses koding yaitu pada
berkas rekam medis sering kali tindakan tidak diurutkan berdasarkan
nomor tindakan sehingga terjadi kesulitan dalam memberikan kode.
2. Solusi
Seharusnya dalam menuliskan tindakan ditulis berdasarkan nomor
urut agar mudah dalam memberikan kode.
II. Isi Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Inap
Tidak ada masalah yang kami temukan dalam isi berkas rekam medis
pasien.

54
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Jadi, dengan diselenggarakan kegiatan Praktik Kerja Lapangan III ini,
mahasiswa dapat membandingkan sistem rekam medis dalam teori dengan
sistem rekam medis yang ada dilapangan dan melaksanakan fungsi teknik
penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram.
Mahasiswa dapat mengetahui bagaimana sejarah terbentuknya Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Mataram, memahami tujuan dan fungsi pelayanan
rekam medis, memahami sistem dan subsistem rekam medis yang meliputi,
penamaan, penomoran dan penyimpanan yang diterapkan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kota Mataram.
Mahasiswa juga dapat mengetahui bagaimana alur rekam medis dan isi
berkas rekam medis yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota
Mataram.
Mahasiswa mampu melakukan prosedur koding rawat jalan maupun
rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram.
B. Saran
Penggunaan teknik penyelenggaraan pelayanan rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Kota Mataram sudah seperti dalam teori, namun ada
beberapa hal yang tidak sesuai seperti :
1. Pada sampul berkas rekam medis pasien masih banyak yang tidak
menggunakan huruf besar atau huruf cetak. Sebaiknya semua item cara
penamaan menurut Savitri (2011) diterapkan, sehingga tertib administrasi
dapat dicapai.
2. Seharusnya dalam menuliskan tindakan ditulis berdasarkan nomor urut
agar mudah dalam memberikan kode.

55
3. Penambahan petugas di bagian penyimpanan berkas rekam medis.
4. Meningkatkan kesadaran petugas retrival akan pentingnya penggunaan
tracer.
5. Memisahkan isi berkas rekam medis menjadi beberapa bagian dengan
nomor rekam medis yang sama.
6. Seharusnya berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan untuk
keperluan apapun harus diganti dengan tracer.

56