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ACTUALIZACIÓN

Encefalopatía hepática
J. Aguilar Reina
Emérito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. España.

Palabras Clave: Resumen


- Encefalopatía hepática La encefalopatía hepática (EH) es una alteración neuropsíquica, potencialmente reversible, que
- Amoniaco aparece como complicación en enfermedades agudas y crónicas del hígado, y puede clasificarse
- Encefalopatía mínima en estadios mediante escalas adecuadas. Adicionalmente se puede reconocer, utilizando tests psi-
cológicos y neurofisiológicos, una forma sin síntomas evidentes, llamada encefalopatía mínima. La
- Cirrosis hepática
lesión anatomopatológica fundamental afecta a los astrocitos, que presentan alteraciones morfo-
- Astrocitos lógicas y funcionales. Se acepta que la causa fundamental de la alteración es el aumento de la ta-
sa de amoniaco en sangre, procedente de la digestión de las proteínas, insuficientemente depura-
do debido a la disfunción hepatocelular y a las conexiones portosistémicas en el caso de la cirrosis
hepática. El tratamiento se basa en la administración de disacáridos y antibióticos con objeto de
modificar la flora intestinal, aunque su efecto real no ha sido establecido.

Keywords:
- Hepatic encephalopathy Abstract
- Ammonio Hepatic encephalopathy
- Minimal hepatic
Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric complication of acute and chronic liver diseases
encephalopathy
with characteristics morphological changes in astrogial cells. Overt HE is a potencially reversible
- Liver cirrhosis syndrome. Minimal hepatic encephalopathy is the mildest form of HE. Several scales facilitate
- Astroglial cells monitoring and assessment of overt HE; neuropsychological and neurophysiological tests can
establish the diagnosis of minimal HE. The general consensus is that these individuals are unable to
remove toxic substances, especially ammonia, derived from the intestine. In patients with cirrhosis
the accumulation of ammonia results mainly due to hepatocellular failure and portosystemic
shunting. Current treatment is based on reduced intestinal ammonia load by antibiotics or
disaccarides, nevertheless the actual efficacy of these treatment is to be thoroughly established.

Concepto se encuentra en la afectación cerebral por productos de ori-


gen proteico, en su mayor parte procedentes de la digestión
La encefalopatía hepática (EH) es un cuadro clínico que intestinal. Los síntomas conforman un cuadro característi-
comprende una gran variedad de trastornos neuropsicológi- co, aunque no patognomónico. Es una de las complicaciones
cos, con manifestaciones en las áreas cognitiva, emocional, mayores de la cirrosis hepática y su aparición supone la con-
de la personalidad, de la actividad motora, de la memoria sideración de llevar a cabo un trasplante hepático. La única
y de la conciencia, pudiendo llegar al coma. Aparece de ma- alteración anatomopatológica reconocida es el aumento del
nera episódica o continuada y se considera reversible, al me- número de los astrocitos tipo II de Alzheimer en distintas
nos en la mayoría de sus manifestaciones. La causa central áreas cerebrales.

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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Etiopatogenia
Intestino Músculo Riñón
El mecanismo fundamental es la llegada al cerebro de sus-
tancias capaces de alterar su función. En el caso de la cirrosis
hepática, el mecanismo es mixto: déficit de la capacidad de
depuración por parte del hígado (en algunos casos agravado
por episodios superpuestos: hepatitis víricas agudas, reactiva- Factores desencadenantes
Otros factores
ción de infección vírica crónica, lesiones tóxicas) y que la neurotóxicos
sangre no pasa por el órgano debido a la circulación deriva- Amoniaco
tiva (fig. 1). La EH puede aparecer en pacientes que no tie-
nen cirrosis pero sí conexiones porto-sistémicas quirúrgicas
o espontáneas, así como a consecuencia de la colocación de
shunt protosistémico intrahepático transyugular (TIPS); y Hígado
(cirrosis y/o conexiones
también en el caso de una masiva destrucción del parénqui- portosistémicas)
ma hepático (fallo hepático agudo de cualquier etiología), sin
circulación colateral. Se han diferenciado tres tipos de EH1:
Inflamación
a) relacionada con fallo hepático agudo; b) en pacientes con Hiponatremia
conexiones portosistémicas sin alteraciones hepáticas y c) cuando Sedantes
aparece en cirrosis con o sin conexiones porto cava. La natu-
raleza de los factores que producen afectación cerebral y
conducen a la EH ha sido, y sigue siendo, muy discutida. Cerebro
(astrocitos, barrera hematoencefálica,
neurotransmisión)

Amoniaco Encefalopatía hepática

Se ha considerado la causa principal en el desarrollo de EH.


Fig. 1. Fisiopatología de la encefalopatía hepática.
Actualmente se vuelve a considerar el centro del mecanismo
fisiopatológico, a pesar de numerosas controversias: sus nive-
les en sangre no se relacionan con la intensidad de la altera-
ción neurológica, se ha comprobado que la administración espontánea o inducida por diuréticos, hipovolemia, paracen-
de sales de amonio a pacientes con cirrosis determina un au- tesis evacuadora) y las alteraciones electrolíticas incrementan
mento de su tasa sanguínea, pero sólo en algunos de ellos su nivel en sangre. En cuanto a la aportación del músculo
produce alteraciones neurológicas2; mientras otros autores3 esquelético, es valorable en el proceso de emaciación por au-
encuentran que la inducción de hiperamoniemia produce mento del catabolismo que sufren los pacientes en la fase de
modificaciones en el electroencefalograma, retraso en la re- enfermedad avanzada.
solución de pruebas psicométricas y modificación del ritmo La lesión anatomopatológica asociada a EH es la presen-
del sueño, uno de los primeros signos de EH. La mayor par- cia de alteraciones de los astrocitos, consistente básicamente
te del amoniaco se deriva de la digestión proteica, se produce en edema celular, resultado de la captación de amoniaco como
en el intestino por efecto de la flora local y, a través de la mecanismo defensivo, que posteriormente eliminará median-
pared del mismo, llega a la sangre. A favor de su protagonis- te la formación de glutamina a partir de glutamato, por la
mo se encuentran algunos hechos clínicos bien establecidos acción de la glutaminasintetasa. Este mecanismo produce de-
(el aumento de contenido proteico en el intestino por sobre- pleción de glutamato, el principal neurotransmisor excitador, lo
carga alimentaria o por hemorragia digestiva, así como el que puede explicar algunos síntomas de la EH. La relación
estreñimiento, incrementan la tasa de amoníaco en sangre y entre amoniaco y edema cerebral se ha comprobado median-
desencadenan episodios de EH en pacientes con cirrosis; la te estudios con resonancia magnética espectroscópica7. La
limpieza mediante catárticos o enemas mejora la alteración). modificación de las funciones de los astrocitos puede explicar
Por otra parte, puede producirse hiperamoniemia a partir un buen número de las alteraciones que se han encontrado en
de la metabolización por la glutaminasa de los enterocitos de la EH. La capacidad de aporte energético al cerebro desde su
glutamina, con producción de glutamato y amoniaco4. Se ha cercanía a los vasos sanguíneos y a las neuronas, su papel en
comprobado que la administración oral de glutamina puede la regulación del flujo sanguíneo, de líquidos y de iones, su
incrementar la tasa de amoniaco en sangre y predecir el ries- influencia en la transmisión sináptica y en la regulación de
go de EH en pacientes con cirrosis5, así como variaciones ácido gamma aminobutírico (GABA), glutamato y glicina su-
genéticas que inducen un aumento de actividad de glutami- giere que la alteración de esta célula puede tener influencia en
nasa y mayor riesgo de desarrollar la complicación6. la disfunción energética del sistema nervioso central, el ede-
A la producción intestinal se añade el amoniaco de ori- ma cerebral y el balance entre neurotransmisión excitatoria e
gen renal y muscular. El riñón excreta amoniaco a través de inhibidora. Los astrocitos también regulan las propiedades de
la orina mediante la formación de urea, y el trastorno de su la llamada barrera hematoencefálica, que controla la entrada
función (frecuente en pacientes con cirrosis, bien de manera en el cerebro de moléculas dependiendo de su tamaño y po-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

laridad y cuyos principales componentes son las células endo- Por lo tanto, a pesar del papel central del amoniaco de
teliales de los capilares del cerebro, los pericitos que los ro- origen digestivo y de su acción sobre los astrocitos, en los
dean y los propios astrocitos8. La alteración de esta barrera ha pacientes con cirrosis se produce una amplia serie de fenó-
sido igualmente implicada en el desarrollo de EH. Además, la menos capaces de reforzar este mecanismo básico o las con-
flora bacteriana intestinal genera otras sustancias neurotóxi- secuencias del mismo, aunque no en todos los casos se haya
cas (marcaptanos, fenoles, ácidos grasos de cadena corta) que demostrado su efecto concreto (fig. 1).
potencian el efecto del amoniaco9.

Manifestaciones clínicas
Neurotransmisores
Los síntomas que permiten el diagnóstico de EH se han cla-
En 1971 se describió la modificación del patrón de aminoácidos sificado en diferentes grados. La tabla 1 muestra una escala
plasmáticos, con predominio de los aromáticos sobre los ramificados, útil para la práctica clínica y se refiere a datos que pueden
como consecuencia de las alteraciones metabólicas que tie- obtenerse de la observación y de un mínimo interrogatorio
nen lugar en los pacientes cirróticos10. Esta alteración deter- del paciente1. En los estadios II y III el examen físico puede
minaría la llegada preferente de los primeros al cerebro, en comprobar asterixis provocando la hiperextensión de algu-
competencia con los ramificados, dando lugar a la formación nos grupos musculares, más frecuente es el de la mano sobre
de falsos neurotransmisores que sustituirían a dopamina y el antebrazo. No se trata de un verdadero temblor sino de un
norepinefrina, causando la alteración neurológica. Aunque cese momentáneo de la contracción con recuperación de la
esta hipótesis no ha sido comprobada, ha dado lugar a una misma. Durante el episodio pueden aparecer, aunque no sea
pauta de tratamiento con administración de mezclas de ami- habitual, signos de focalidad, y en la fase de coma es posible
noácidos con predominio de ramificados que sigue siendo identificar signos de descerebración. Incluso éstos últimos
una de las medidas terapéuticas en la EH11. pueden ser reversibles y los episodios frecuentemente acaban
El GABA procedente también de la digestión proteica es con recuperación completa. En el caso de los pacientes con
el principal neurotransmisor inhibitorio, llega al cerebro y se cirrosis que permanecen hospitalizados con motivo de un
une a un receptor sináptico que comparte con las benzodia- episodio de EH, o en aquéllos que tienen riesgo de desarro-
zepinas. Se ha especulado con un aumento de la actividad llarla, la mejoría, o empeoramiento, del nivel de conciencia y
del GABA. Es una hipótesis no comprobada, y tampoco la de los signos referidos en la tabla 1 puede establecerse con la
que ha supuesto un aumento de la actividad inhibidora de observación periódica de los mismos y documentarse me-
las benzodiacepinas endógenas o de sustancias similares a las diante procedimientos fáciles que se han utilizado tradicio-
benzodiacepinas producidas por la flora intestinal2. nalmente en la clínica, como la escritura de su nombre o la
ejecución de algunos dibujos fáciles17.
Dada la falta de especificidad de los signos neuropsíqui-
Neuroinflamación cos que configuran la EH, es necesario descartar enfermeda-

La depresión inmunológica lleva a una alta frecuencia de in- TABLA 1


fecciones en este tipo de enfermos, y se ha comprobado alto Escala de West Haven para la gradación semicuantitativa
nivel de citoquinas proinflamatorias en la circulación como de la encefalopatía hepática
consecuencia de la lesión hepática o de infecciones locales o Grado 0
sistémicas12. En animales, esta situación se asocia con neuro- Normal
inflamación central.
Grado 1
Actualmente se supone que el amoniaco sensibiliza al ce-
Trastorno leve de la conciencia
rebro ante estímulos inflamatorios sistémicos, lo que daría
Euforia o ansiedad
lugar a un proceso inflamatorio local que se vería incremen- Disminución de la atención
tado, porque el amoniaco también induciría una disfunción Dificultad para realizar sumas simples
de los neutrófilos13. Shawcros et al14 han encontrado mejor
correlación entre el grado de encefalopatía en pacientes ci- Grado 2
Letargia o apatía
rróticos y la presencia de infección y signos de inflamación
Mínima desorientación temporal y/o espacial
sistémica que con la tasa de amoniemia.
Discretos cambios de la personalidad
Comportamiento inapropiado
Dificultad para realizar restas simples
Hiponatremia
Grado 3

Es una situación frecuente en la cirrosis y puede dar lugar a Somnolencia/semiestupor con respuesta a estímulos verbales

la depleción de osmolitos intracelulares, lo que en el caso de Intensa desorientación


Confusión
los astrocitos supone la eliminación de la defensa contra el
edema intracelular provocado por el amoniaco15. La hipona- Grado 4
tremia se ha identificado como un factor predictivo de desarrollo de Coma
EH en pacientes con cirrosis16. Reproducción autorizada por John Wiley and Sons, Publishers.

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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

des psiquiátricas o neurológicas previas o de instauración tener en cuenta las limitaciones en la enfermedad de Wilson
simultánea con el comienzo de los síntomas. En los estudios con manifestaciones neurológicas. La práctica de técnicas de
cerebrales con técnicas de imagen se identifican con frecuen- imagen puede ser útil para descartar lesiones cerebrales sólo
cia signos residuales de patología vascular y atrofia, en algu- cuando se dude de la naturaleza de la alteración neurológica
nos casos relacionables con el alcohol. Pero, además, se con- y, en este caso, tiene utilidad el hallazgo, mediante resonancia
sideran alteraciones neurológicas directamente relacionadas magnética (RM), de un aumento de la señal a nivel de los núcleos
con cirrosis la mielopatía hepática (paraparesia espástica con de la base, especialmente en globus palidus (fig. 3), signo de
hiperreflexia –que regresa después del trasplante– y una de- EH21. La tasa de amoniemia, que puede servir de ayuda, no es
generación hepatolenticular con signos extrapiramidales y un dato diagnóstico irrefutable para asegurar o descartar
cerebelosos sobre la que tiene efecto beneficios o el trata- EH.
miento de la EH)18. La situación es diferente para la encefalopatía mínima cuyo
diagnóstico, al no exhibir síntomas clínicos relevantes, preci-
sa otros procedimientos. Se han utilizado los potenciales
Clasificación evocados visuales y auditivos, aislados o en combinación con
un test psicométrico19, pero en la actualidad se acepta que
Después de la recuperación del primer episodio de EH pue- una batería de estos últimos representa la mejor opción por-
de mantenerse la ausencia de síntomas de manera indefinida, que exploran gran parte del espectro de las alteraciones, son
encefalopatía episódica, (especialmente si ha incidido un factor fáciles de realizar, no precisan personal especializado, se ven
desencadenante que no se repite, como el tratamiento con poco influidos por la repetición y tienen bajo coste. En Eu-
sedantes). En otras ocasiones, y es lo más frecuente durante ropa se recomienda el uso del Psycometric Hepatic Encephalo-
la evolución de los pacientes con cirrosis, aparecen episodios pathy Score (PHES), que consiste en la aplicación de cinco
repetidos, separados por periodos de tiempo en los que no se pruebas. Los pacientes deben unir con una línea números
identifican signos de encefalopatía (episódica recurrente) o se consecutivos, números y letras consecutivos, números con
mantienen de modo continuado, aunque con oscilaciones del figuras, marcar un punto en el centro de los círculos conte-
nivel de intensidad (persistente). nidos en una hoja de papel y hacer un recorrido entre dos
En los últimos años se han publicado numerosos estudios líneas (fig. 4) (www.redeh.org/). Se le concede un alto grado
sobre la llamada encefalopatía mínima. Puede identificarse de evidencia (A) para el diagnóstico de encefalopatía míni-
en pacientes con cirrosis o con derivación portosistémica sin ma22. Los resultados deben ser corregidos según la edad y el
cirrosis que no presentan síntomas neurológicos. Se caracte- tiempo de escolarización de los pacientes, y se han estableci-
riza por la dificultad para superar una serie de tests que ex- do tablas de normalidad en algunos países europeos, entre
ploran la función cognitiva y por alteraciones en diferentes ellos en España23. Mediante RM se puede encontrar, también
pruebas neurofisológicas19. en la encefalopatía mínima, el anteriormente descrito au-
mento de la señal en globus palidus (fig. 3), que probablemen-
te refleja el depósito de manganeso21, aunque no es necesaria
Diagnóstico
Los síntomas de la EH son muy va-
riables, prácticamente puede apare-
cer cualquier signo de los que pro- Síntomas compatibles con encefalopatía hepática
vocan las enfermedades neurológicas
o psiquiátricas. La presencia de Conirmar cirrosis hepática
cualquier alteración relacionada (antecedentes, clínica, exploración física, analítica, ecografía)
con el comportamiento, la actividad
motora o la conciencia debe hacer
Descartar otras causas de encefalopatía
sospechar el comienzo de EH en (glucemia, uremia, Ca/P, iones, equilibrio ácido-base,TSH;
pacientes previamente diagnostica- alcohol, medicamentos, drogas, otros tóxicos;
enfermedad tumoral, infecciosa o vascular cerebral o psiquiátrica)
dos de cirrosis hepática; y en el caso
de ausencia de antecedentes debe
incluirse esta enfermedad entre los Identiicar factores desencadenantes
diagnósticos a confirmar. Una vez
descartadas otras causas de encefa-
Tratamiento
lopatía (fig. 2) es preciso establecer
el grado y seguir la evolución. La
gradación del episodio en cada mo- Mantener estado nutricional Limpieza intestinal
mento se hace aplicando los crite-
Eliminar el factor desencadenante Antibióticos / disacáridos
rios que se incluyen en escalas, la Medidas generales
más extendida es la de New Haven
(tabla 1), aunque se han propuesto
Fig. 2. Tratamiento de la encefalopatía hepática. Secuencia básica.
otras alternativas20,21. Es necesario

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

den presentar consecuencias derivadas de la encefalopatía


mínima. Los trastornos de la atención, la habilidad manual y
la memoria, entre otros, pueden dificultar las actividades
necesarias en la vida diaria de relación o laboral, así como
aumentar el riesgo de accidentes, incluidos los derivados del
manejo de máquinas29. Estos factores pueden condicionar
notablemente la calidad de vida de los pacientes30,31, alteran-
do el comportamiento, las medidas de higiene personal, la
alimentación y el riesgo, entre otros, de padecer accidentes
laborales, domésticos y de circulación32.
La presencia de encefalopatía mínima predice el desarro-
llo de encefalopatía con signos clínicos19, lo que indica un
estado avanzado de la enfermedad hepática, y debe incluirse
entre los factores que se valoran para decidir la indicación de
trasplante hepático.

Fig. 3. Resonancia nuclear magnética cerebral. Aumento de la intensidad en T1


en globus palidus.
Tratamiento
A pesar de que la EH es un cuadro bien conocido en la
su práctica habitual. Otros procedimientos, como los poten- práctica clínica, y que los médicos la han tratado desde hace
ciales evocados19, la sobrecarga oral con glutamina5 o la fre- muchos años, todavía no hay evidencia definitiva sobre el efecto
cuencia crítica de parpadeo tienen valor diagnóstico21, pero de la mayoría de las medidas terapéuticas propuestas. Ésta es la
requieren medios específicos y su indicación está relacionada consecuencia de la falta de homogeneidad en la situación de
con ensayos terapéuticos o investigación. los pacientes en que aparece, y de los numerosos factores
que pueden desencadenarla, algunos de los cuales se identi-
fican y corrigen con facilidad, mientras otros corresponden
a déficits establecidos de difícil modificación. Las escasas
Complicaciones guías (http://www.aasld.org/) y recomendaciones sobre el
tratamiento de la EH han tenido pocas modificaciones en
Las complicaciones que pueden derivarse de la EH son, bá-
el último decenio33,34 en comparación con las que tratan
sicamente, las atribuibles a un bajo nivel de conciencia, y es
otras complicaciones de la cirrosis y se debe, sobre todo, a
necesario tomar las medidas habituales y explorar continua-
la dificultad de obtener estudios controlados fiables35. A pe-
damente la posibilidad de que se desarrollen inflamaciones
sar de todo, y una vez descartadas otras causas de encefalo-
pulmonares, infecciones de otra localización, trastornos del
patía (fig. 2), se acepta que hay tres medidas esenciales: a)
equilibrio ácido-base, etc. Durante un episodio de EH pue-
identificar y eliminar, siempre que sea posible, el factor o
den producirse numerosos acontecimientos que se relacio-
factores desencadenantes, b) reducir la tasa de amoniemia,
nan más con la fase en que se encuentre la enfermedad que
generalmente mediante inhibición de su producción y de la
con la encefalopatía misma. Aunque la mayoría de los episo-
difusión desde el intestino, aunque se hayan propuesto otras
dios con síntomas clínicos de EH son reversibles, su presen-
posibilidades y c) mantener o mejorar, en su caso, el estado
cia supone un signo de enfermedad hepática avanzada. Apa-
nutricional y la volemia del paciente (fig. 2). La comproba-
rece en el 30-40% de los pacientes con cirrosis. La
ción de signos clínicos de EH supone la remisión del pa-
supervivencia después de un primer episodio de EH se ha
ciente a un centro hospitalario para tomar las medidas ge-
establecido en el 42% al primer año y en el 23% a los 3
nerales necesarias en los casos de alteraciones de la
años20. El empleo de índices calculados a partir de datos re-
conciencia (procedimientos para mantener la vía aérea
lacionados con el déficit de las funciones hepatocelular y re-
cuando sea necesario, sondaje nasogátrico); el ingreso en la
nal ha permitido establecer un rango de riesgo que separa
Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente si se en-
dos grupos diferentes de pacientes con EH (si el índice es
cuentra en grado 3-4, depende de las características del es-
bajo, supone una supervivencia del 73 y 38% y, si es alto, del
tablecimiento.
10 y 3 % durante 1 y 3 años de seguimiento respectivamen-
te24), lo que permite relacionar el pronóstico del episodio de
EH con la reserva funcional. Se acepta que la aparición por
primera vez de signos de encefalopatía debe conducir a la Tratamiento de los factores desencadenantes
indicación de trasplante hepático25,26. La EH supuso, con el
13%, la causa principal de ingreso en una Unidad de Cuida- Algunas de las medidas terapéuticas necesarias para el trata-
dos Intensivos específica para pacientes con enfermedad he- miento de las complicaciones de la cirrosis hepática pueden
pática, con mortalidad del 25,5%27. inducir o incrementar mecanismos que favorecen la apari-
Antes de que se produzcan signos clínicos de EH, o una ción de EH. La depleción de volumen secundaria al excesivo
vez que ésta se ha resuelto28, los pacientes con cirrosis pue- efecto de diuréticos o catárticos (que también pueden indu-

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ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

TCN A CLAVE DE NÚMEROS

Ende 1 2 3 4 5 6 7 8 9
24 25
21
22 2 1 3 1 4 2 1 3 5 3 2 1 4 2 1 3 1 2 4 1
Beginn
23
1 20 19
2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
4 14
17 18 12
2 1 3 1 1 1 3 1 4 2 4 2 5 1 4 3 5 3 6 2
13
15
16 1 6 5 2 4 7 3 5 1 7 6 3 8 5 3 6 4 2 1 8
8
3 10 7 9 2 7 6 3 5 8 3 6 5 4 9 7 1 8 5 3 6 2 2

5 6 9
11
7 1 9 3 8 2 5 7 4 1 6 7 4 5 8 2 9 6 4 3

PUNTOS SERIADOS LÍNEA QUEBRADA TCN B

Ende
6 13
F
L
Beginn
E
1 8 G
A
C 2
9 7
5
H
I
3
B
12 K 11

4 D 10
J

Fig. 4. Tests que componen la Escala Psicométrica de la Encefalopatía Hepática (www.redeh.org).

cir trastornos electrolíticos) pueden ser tratados adecuada- y lactitol) producen aceleración del tránsito, modificación de
mente. También es posible actuar sobre la hemorragia diges- la flora y descenso del pH local, lo que inhibe la síntesis y la
tiva, corregir el estreñimiento, interrumpir la ingesta de una difusión del amoniaco. Sobre la efectividad del tratamiento
cantidad inapropiadamente alta de proteínas, tratar las infec- no ha existido información adecuada a causa de las pequeñas
ciones y los desequilibrios electolíticos o suspender la admi- series incluidas en diversos estudios, y en una revisión siste-
nistración de sedantes o analgésicos (si se tratara de benzo- mática no se demostró un efecto beneficioso36, aunque sí en
diacepinas es la única indicación para utilizar flumazenil, la prevención de recidiva después de un episodio de EH37. Se
antagonista de sus receptores). administran por vía oral en una dosis de 60-80 g cada 24
La superposición de un episodio agudo sobre el hígado horas en 3-4 tomas, si es necesario por sonda nasogástrica, y
cirrótico (hepatitis alcohólica, vírica o tóxica, entre otros) re- puede dar lugar a flatulencia y dolor abdominal, así como
quiere la eliminación del agente causal, pero su efecto será provocar alteraciones hidroelectrolíticas, por lo que es nece-
lento y la evolución dependerá de ello en gran parte. sario regular la dosis según el efecto. También, en los pacien-
tes con estadio avanzado de EH, en forma de enemas (200 g
de lactulosa en 800 cc de agua, 2-3 veces cada 24 horas) has-
Reducción de la amoniemia ta la resolución del episodio. Posteriormente, y en especial si
se trata de encefalopatía persistente, en la dosis suficiente
Disacáridos no absorbibles para conseguir 2-3 deposiciones pastosas al día. Con la mis-
La limpieza mediante enemas elimina parte del amoniaco ma dosis se ha comprobado en varios estudios su efectividad
presente en el colon y de los sustratos que permiten su pro- en la encefalopatía mínima, superando el efecto de probióti-
ducción, siendo particularmente efectivo si ha tenido lugar cos tanto en la mejoría de la alteración como en la frecuencia
sangrado digestivo. Este objetivo también se consigue con con que apareció la encefalopatía manifiesta durante el tiem-
laxantes catárticos. Los disacáridos no absorbibles (lactulosa po de seguimiento38-40.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Antibióticos cesitan recibir, desde el principio, un aporte calórico adecua-


El tratamiento con antibióticos escasamente absorbibles se do (entre 28 y 40 kcal/kg/día, con 1-1,5 g/kg/día de proteínas,
empezó a utilizar antes incluso que los disacáridos, con la dependiendo del estado metabólico). Preferentemente debe
intención de destruir la flora proteolítica productora de emplearse la vía oral, siendo mejor toleradas las proteínas de
amoniaco. La falta de evidencia sobre su efectividad se debe origen lácteo o vegetal; también hay preparados comerciales
a las mismas razones que en el caso de los disacáridos36. Se adecuados. En caso necesario se recurre a la administración
han utilizado neomicina o paramomicina (2-4 g cada 24 ho- parenteral junto a 5 g de glucosa/kg/día (límites de 2-7 g), con
ras en 2-3 tomas) y metronidazol (250 mg cada 8-12 horas) la oportuna corrección de la glucemia mediante insulina si es
por vía oral o a través de sonda nasogástrica. Tienen presu- necesario, vitaminas y oligoelementos33,34. La aportación de
miblemente efectividad similar, y también posibilidad de proteínas (vía oral, enteral o parenteral, según la situación) se
provocar efectos secundarios de importancia. Recientemente hace mediante mezclas de aminoácidos con alta proporción
ha aparecido un estudio controlado con rifaximina (antibió- de ramificados. Aunque no se ha confirmado la hipótesis de
tico mínimamente absorbible y que no precisa modificación los falsos neurotransmisores, de donde parte la indicación
de dosis de acuerdo con la función renal, derivado de la rifa- de este aporte de aminoácidos, se recomienda en guías de
micina) que a la dosis de 550 mg dos veces cada 24 horas (vía nutrición europeas (http://www.espen.org/) y se ha compro-
oral) disminuye significativamente la recidiva de EH en pa- bado mejoría del estado neurológico y de la hiperamoniemia,
cientes recuperados de un episodio previo y reduce la tasa de en parte debido a la reducción del hipercatabolismo. Los su-
ingresos por encefalopatía, con efectos adversos similares a plementos con zinc pueden coadyuvar a la mejoría del estado
los que se registraron en el grupo que recibió placebo. Indi- de nutrición.
rectamente puede suponerse que también es superior a lac-
tulosa, administratada simultáneamente a casi la totalidad de
los pacientes incluidos41. Otras medidas
Un metaanálisis que analiza el efecto de prebióticos (lac-
tulosa), probióticos (diferentes bacterias) y simbióticos (los El tratamiento con ibuprofeno mejora los déficits neurológi-
anteriores simultáneamente) ha mostrado efectos favorables cos en animales de experimentación con EH12, aunque no
en la encefalopatía mínima, aunque lactulosa ofreció los me- hay estudios en seres humanos, por lo que el empleo de an-
jores resultados)40. La dieta rica en fibra también es benefi- tiinflamatorios (sobre la base de la situación proinflamatoria
ciosa. que se ha comprobado en la cirrosis) que pueden tener efec-
Para actuar sobre el amoniaco extraintestinal se ha pro- tos adversos de importancia en pacientes con cirrosis no está
puesto la administración de l-ornitina l-aspartato que meta- indicado. El tratamiento de la inflamación sistémica y su po-
boliza amoniaco produciendo urea y glutamina. Se ha com- sible afectación cerebral, por ahora, sólo es indispensable
probado que mejora la EH en estadios 1-2 (en la dosis de mediante actitud activa contra las infecciones y los focos sép-
3 g, 3 veces al día o infusión de 20 g al día), pero no tiene ticos, aunque la administración de antibióticos poco absorbi-
efecto en la encefalopatía mínima42. En un estudio controla- bles, de disacáridos y de probióticos, tiene un efecto también
do también redujo la frecuencia de episodios de EH en pa- sobre este factor.
cientes con encefalopatía mínima comparado con placebo, No se ha demostrado beneficio con el uso de flumazenil
pero su efecto no fue superior al de lactulosa38. Es muy esca- o naloxona (excepto si el factor desencadenante son benzo-
sa la información sobre benzoato sódico, l-carnitina y suple- diacepinas u opiáceos). Tampoco la administración de L-
mentos con zinc. dopa o bromocriptina, ensayados sobre la base hipotética
de la regulación de ciertos neurotransmisores15. En los ca-
sos en que la oclusión de comunicaciones porto-sistémicas
Mantenimiento del estado nutricional de calibre considerable sea posible debe realizarse, así como
la modificación de los dispositivos que se hayan colocado
El pronóstico general de los pacientes con cirrosis se relacio- para aliviar la hipertensión portal, si se les puede atribuir
na con el estado de nutrición y, aparte de que es frecuente el el desencadenamiento o la persistencia de los síntomas de
deterioro del mismo en los estadios avanzados de la enferme- EH.
dad, cuando aparece con más frecuencia EH, la misma com- Sobre la diálisis mediante el sistema de recirculación mo-
plicación determina dificultades para la alimentación adecua- lecular absorbente (MARS) hay escasa experiencia en pacien-
da e incrementa el déficit. Por otra parte, la responsabilidad tes con cirrosis y EH, y no es un método empleado habitual-
de la digestión proteica en el desarrollo de EH ha llevado mente.
tradicionalmente a indicar, y frecuentemente mantener, una La EH desaparece después del trasplante, pero pueden
dieta con restricción de proteínas. Se ha comprobado que la persistir signos de encefalopatía mínima, probablemente por
dieta hipoproteica no mejora la evolución de la EH43. alteraciones cerebrales persistentes directamente relaciona-
La reducción o eliminación de las proteínas de la dieta das o no con la cirrosis44.
sólo es aceptable en los casos con buen estado de nutrición,
sintomatología leve debida al incremento de la ingestión de
proteínas o de hemorragia digestiva inactiva que únicamente Conflicto de intereses
precise limpieza del intestino para su resolución y, en todo
caso, no debe mantenerse más de 24 horas. Los pacientes ne- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

658 Medicine. 2012;11(11):652-9


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