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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

2730-013-001

LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA


VIGILANCIA DEL EMBARAZO, DEL PUERPERIO Y SUS
COMPLICACIONES, EN MEDICINA FAMILIAR
UNIDAD DE SALUD PÚBLICA
COORDINACIÓN DE SALUD REPRODUCTIVA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

NOMBRE Y CLAVE DEL DOCUMENTO


Lineamiento técnico médico para la vigilancia del embarazo, del puerperio y sus
complicaciones, en medicina familiar.
2730-013-001

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Revisó

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REVISION 1ª. 2ª. 3ª. 4ª. 5ª.
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LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA VIGILANCIA DEL EMBARAZO,


DEL PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES, EN MEDICINA FAMILIAR.

ÍNDICE

Página

1. ​INTRODUCCIÓN 7
2. ​OBJETIVOS 8
3. ​ÁMBITO DE APLICACIÓN 8

4. ​VIGENCIA 8

5. ​CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES 8

6. ​DEFINICIONES SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS 9


7. ​VIGILANCIA DEL EMBARAZO 11
7.1 ​Consideraciones generales 11

7.2 ​Consideraciones específicas 12

7.3 ​Criterios y procedimientos técnico médicos 12


7.4. ​Complicaciones durante el embarazo 18
7.4.1 ​Anemia 18
7.4.2 ​Infección de vías urinarias 19

7.4.3 ​Infección cervicovaginal 21

7.4.4 ​Preeclampsia-eclampsia 24
8. ​VIGILANCIA DEL PUERPERIO 28
8.1 ​Consideraciones generales 28

8.2 ​Consideraciones específicas 28


8.3 ​Criterios y procedimientos técnico médicos 29

8.4. ​Complicaciones durante el puerperio 29


8.4.1 ​Infección puerperal 29
8.4.2 ​Infección de vías urinarias 31

9. ​APÉNDICES 32
A. ​Medicamentos según riesgo fetal 33

B. ​Factores de riesgo obstétrico y perinatal 35

C. ​Técnica para la medición de la tensión arterial 37

D. ​Altura del fondo uterino según edad gestacional 38

E. ​Anemia según edad gestacional 39

10. ​LECTURAS RECOMENDADAS 40

LINEAMIENTO TÉCNICO MÉDICO PARA LA VIGILANCIA DEL EMBARAZO,


DEL PUERPERIO Y SUS COMPLICACIONES, EN MEDICINA FAMILIAR.

1. ​INTRODUCCIÓN

Desde la promulgación de la Ley del Seguro Social en 1943, la atención materno infantil se ha
considerado como una de las actividades preponderantes de los servicios médicos del Instituto
Mexicano del Seguro Social, motivo por el cual se actualiza la normatividad técnico médica que la
rige de manera permanente, aprovechando la experiencia acumulada y los nuevos conocimientos
científicos y tecnológicos.

En 1995 fue promulgada la Norma Oficial Mexicana para la “Atención a la mujer durante el
embarazo, parto y puerperio y del recién nacido” (NOM-007-SSA2), que fue la base para la
elaboración de la Norma técnica para la vigilancia materno infantil, en el Instituto, en 1995.

Con el fin de mantener una congruencia técnico médica y operativa con las Normas y los
Lineamientos vigentes en el Sistema Nacional de Salud y con la experiencia adquirida en la
aplicación de la Norma Técnica institucional para la vigilancia materno infantil, la Dirección de
Prestaciones Médicas, a través de la Coordinación de Salud Reproductiva, actualiza e integra en
un solo documento los criterios y procedimientos para realizar la vigilancia del embarazo y del
puerperio, así como el diagnóstico y tratamiento de sus complicaciones más frecuentes y
relevantes.

Su aplicación coadyuvará a elevar la calidad de la atención de la mujer en etapa grávido puerperal


y representará un apoyo eficaz para el personal de los servicios del primer nivel de atención
responsable del cuidado de uno de los grupos más vulnerables.
2. ​OBJETIVOS

▪ Actualizar y estandarizar los criterios y procedimientos técnico médicos para la


vigilancia del embarazo y el puerperio, así como para realizar el diagnóstico y
tratamiento de sus complicaciones.

▪ Adecuar los criterios técnico médicos institucionales para la vigilancia prenatal y


puerperal a los contenidos en la Norma Oficial Mexicana, 007-SSA2.

3. ​ÁMBITO DE APLICACIÓN

Los criterios y procedimientos establecidos en este Lineamiento Técnico Médico para la


Vigilancia del Embarazo, del Puerperio y sus Complicaciones, en Medicina Familiar, serán de
observancia obligatoria en todas las unidades de y con medicina familiar, del Instituto Mexicano
del Seguro Social.

4. ​VIGENCIA

Permanente a partir de su edición y difusión.

Abroga:

▪ La Norma Técnico Médica para la Vigilancia


Materno Infantil, editada en Febrero de 1995.

▪ Los criterios y procedimientos señalados en la


Norma Técnico Médica para la Prevención y Manejo de la
Preeclampsia-Eclampsia, editada en 1995, en el capítulo 5
“Clasificación de los estados hipertensivos asociados al
embarazo” y en los capítulos 8 y 9 en lo referente a la atención
que proporciona el médico familiar a las embarazadas con
preeclampsia leve.
5. ​CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES

Este Lineamiento Técnico Médico está de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana, con las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia.

​6. ​DEFINICIONES, SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS


Para efectos de estos Lineamientos se entiende por:

Aborto: Expulsión del producto de la concepción, de 21 semanas o menos de gestación o peso menor a
500 gramos.

Alumbramiento: Expulsión o extracción de la placenta y sus anexos.

Atención prenatal: Serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con alguno de
los integrantes del equipo de salud, en el primer nivel de atención, a efecto de vigilar la evolución del
embarazo, educar a la embarazada y a su pareja para que participen en el cuidado de la salud durante la
gestación y obtener así una adecuada preparación para el parto, el puerperio y el cuidado del recién
nacido.

Calidad de la atención: Grado en el que se obtienen los mayores beneficios de la atención médica con
los menores riegos para los pacientes, considerando los recursos con que cuenta la unidad médica y los
valores sociales imperantes.

Calidez de la atención: Trato atento, amable y respetuoso que el prestador de servicios provee a la
usuaria durante la vigilancia materna.

Cesárea: Intervención quirúrgica que tiene como objetivo extraer al producto de la concepción vivo o
muerto de 28 semanas o más de gestación, así como sus anexos ovulares, a través de laparotomía e
incisión de la pared uterina.

Edad gestacional: Tiempo transcurrido desde la concepción hasta el nacimiento. Para fines prácticos se
calcula desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento
gestacional en estudio. Se expresa en semanas y días completos.

Embarazo: Periodo comprendido desde la concepción (evidenciada por cualquier signo o


síntoma presuntivo de embarazo, como suspensión de menstruación o prueba positiva de
embarazo, médicamente aceptada) hasta la expulsión o extracción del feto y sus anexos.

Eutocia, parto normal: Cuando el feto se presenta de vértice y el proceso termina sin
necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto de la concepción.

Lactancia materna: Alimentación al recién nacido a través del seno materno.


Muerte fetal: Pérdida de vida del producto de la concepción, de 22 semanas o más de gestación o de 500
gramos o más de peso, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de la madre.

Muerte materna: Fallecimiento de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días
siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del
embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su
atención, pero no por causas accidentales o incidentales.

Muerte perinatal: Pérdida de la vida del feto de 22 semanas o más de gestación, hasta la
muerte del recién nacido, menor de 28 días completos de vida.

Nacimiento: Expulsión completa o extracción del organismo materno de un feto de 22 semanas


o más de gestación. El término se emplea tanto para los que nacen vivos, como para los que
nacen muertos.

Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos, que permiten la expulsión del feto de 22 semanas o más
de gestación, de la placenta y de sus anexos.

Periodo perinatal: Inicia el primer día de la semana 22 (154 días) de gestación y termina antes de los
veintiocho días completos después del nacimiento.

Promoción de la salud: Es la comunicación educativa dirigida a la embarazada y su pareja para conservar


y mejorar las condiciones de la salud durante el embarazo y el puerperio.

Puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento, durante el cual los órganos genitales maternos y
el estado general de la mujer vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación. Tiene una
duración de 6 semanas.

Puerperio inmediato: Periodo que comprende las primeras 24 horas posteriores al alumbramiento.

Puerperio mediato: Periodo que abarca del segundo al séptimo días después del alumbramiento.

Puerperio tardío: Periodo que incluye del día 8 al 42, después del alumbramiento.

Recién nacido: Niña o niño desde su nacimiento hasta antes de los 28 días completos de edad.

Recién nacido vivo: Feto proveniente de un embarazo de 22 o más semanas de gestación y con peso de
500 gramos o más que, después de concluir su separación del organismo materno, manifiesta algún signo
de vida.

Retardo del crecimiento intrauterino: Niño o niña que nace con un peso inferior a la percentil 10 para
su edad gestacional, implicándole una restricción patológica en su capacidad para crecer.

Urgencia obstétrica: Complicación médica durante la gestación, el parto o el puerperio, que incrementa
el riesgo en forma inminente de morbilidad o mortalidad materno perinatal.
Símbolos y
Descripción
Abreviaturas
Elisa Ensayo inmunoenzimático ligado a enzimas
FCF Frecuencia cardiaca fetal
IMC Índice de masa corporal
Rh Rhesus
VDRL Reacciones luéticas de enfermedades venéreas
VIH Virus de inmunodeficiencia humana
SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

7. ​VIGILANCIA DEL EMBARAZO


El embarazo es un proceso normal que en la mayoría de los casos transcurre sin complicaciones, sin embargo
existen enfermedades que de no detectarse a tiempo, ni de tratarse de manera oportuna y adecuada pueden
poner en riesgo la salud de la madre y de su hijo durante la etapa perinatal.

La mayoría de estas enfermedades pueden modificarse favorablemente o controlarse cuando se detectan con
oportunidad y se tratan con éxito mediante la aplicación de criterios y procedimientos normalizados para la
atención durante el embarazo, parto y puerperio; sobre todo, cuando la morbilidad y la mortalidad ocurridas
en la etapa perinatal están originadas por complicaciones como: la preeclampsia-eclampsia, las hemorragias
de origen obstétrico, las infecciones genitourinarias, la anemia, la prematurez y el bajo peso al nacer.

Bajo esta perspectiva la aplicación de este Lineamiento Técnico Médico para la Vigilancia del Embarazo y
del Puerperio representa una intervención eficaz que permite disminuir los riesgos y evitar o tratar
oportunamente las complicaciones. En otras palabras, la vigilancia prenatal que otorgue el personal de salud,
en medicina familiar, con apego a estos lineamientos, está dirigida a lograr que las embarazadas alcancen 37 o
más semanas de gestación y l@s niñ@s pesen al nacer 2,500 o más gramos, en su caso, a prevenir, atender
y/o enviar a otro nivel de atención, en forma oportuna y adecuada, a quienes presenten complicaciones, así
como educar a la embarazada y a su pareja para que participen en el cuidado de la salud durante el embarazo
y el puerperio.

6.1 ​CONSIDERACIONES GENERALES


▪ La vigilancia prenatal estará dirigida a
la prevención, detección y control de los factores de
riesgo obstétrico y perinatal, así como a la prevención,
detección y tratamiento de las enfermedades, más
frecuentes y relevantes, preexistentes e intercurrentes en
el embarazo, como: la anemia, las infecciones urinarias y
cervicovaginales, la preeclampsia-eclampsia, las
complicaciones hemorrágicas obstétricas anteparto y el
retraso del crecimiento intrauterino.

▪ La atención de la mujer durante el


embarazo será impartida con calidad y calidez.

▪ No se utilizarán medicamentos durante


▪ No se utilizarán medicamentos durante
el embarazo. Cuando su uso es indispensable debe
vigilarse estrechamente la prescripción y sus efectos en
el binomio madre e hijo. Consultar el Listado de
Medicamentos en el Apéndice A. Asimismo, se
promoverá que la embarazada se abstenga de utilizar
sustancias adictivas: tabaco, bebidas alcohólicas y
psicotrópicos.

▪ La atención de urgencias obstétricas


será prioritaria y deberá proporcionarse en cualquier
unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social. En caso
de ser necesario y una vez resuelto el problema
inmediato, sin poner en peligro la vida de la madre y de
su hijo, se efectuará la referencia a la unidad o institución
correspondiente.

▪ El médico familiar y, en general el


personal de salud involucrado en la atención de las
embarazadas otorgarán información, orientación y
educación a la pareja para lograr comportamientos
saludables durante el embarazo; así como orientación y
consejería en planificación familiar para la selección y

adopción de un método anticonceptivo posevento


obstétrico, de acuerdo a sus necesidades individuales y el
derecho a su libre decisión.

▪ En las unidades con medicina familiar


se dispondrá de un formulario en el expediente clínico,
MF-5/2000, que facilite la identificación, valoración y
calificación del riesgo obstétrico, en alto o bajo, en cada
consulta prenatal, el cuál servirá para realizar
específicamente la vigilancia prenatal, la referencia y la
contrarreferencia oportunas de cada caso en particular.

▪ Para establecer el diagnóstico de


embarazo no se deberá recurrir a estudios radiográficos
ionizantes, ni ministrar medicamentos hormonales.

▪ El diagnóstico de embarazo se
realizará por el método clínico, cuando se requiera
confirmar el diagnóstico se utilizará la cuantificación de la
fracción beta de gonadotropina coriónica (prueba
inmunológica de embarazo).

▪ Cuando una paciente acude, por


primera vez, a consulta con el médico familiar por un
probable embarazo y el médico no cuenta con los
elementos clínicos para establecer o confirmar el
diagnóstico de embarazo, solicitará una prueba
inmunológica de embarazo (PIE) y la citará en los
siguientes 3 a 5 días hábiles para descartar o
confirmar el diagnóstico de embarazo, en este último
caso (confirmación de embarazo), se iniciará en esta
consulta, la vigilancia prenatal.

▪ La vigilancia prenatal o del embarazo


la realizan el médico familiar, la enfermera materno
infantil (EMI) y/o la enfermera prenatal de hospital (EPH).
6.2 ​CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
La consulta en la que el médico familiar confirma clínica o paraclínicamente que la mujer está
embarazada corresponde a la primera consulta prenatal en la que se inicia la vigilancia del
embarazo:

▪ La primera consulta de vigilancia la recibirá, preferentemente, antes de la semana


14 de la gestación (primer trimestre del embarazo), en la que se ordenarán los
estudios de laboratorio iniciales.

▪ La segunda consulta prenatal se procurará otorgarla entre los 7 y 10 días


naturales posteriores a la primera, con el fin de que el médico familiar valore lo
más rápidamente posible los resultados de los exámenes de laboratorio, complete y
actualice la calificación del riesgo obstétrico.

▪ Posteriormente citará a la embarazada cada mes, la cita será más frecuente


ante la presencia de factores de riesgo, complicaciones o enfermedad

intercurrente.

▪ A partir de la semana 34-36 de gestación la cita será cada semana para realizar una
vigilancia prenatal más cuidadosa y dirigida a la detección de las complicaciones que hacen
su aparición al final del embarazo.

7.3 ​CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS TÉCNICO MÉDICOS


El personal de salud durante la vigilancia prenatal debe realizar:

La identificación,
valoración, calificación y registro de
los factores de riesgo por
antecedentes

En la primera consulta de vigilancia prenatal, se investigan y valoran los factores de riesgo


existentes en la embarazada, con la finalidad de identificar las características y
circunstancias que se asocian o aumentan la probabilidad de presentar uno o más daños a
la salud materna o perinatal durante el embarazo, el parto y el puerperio. Estos factores de
riesgo deben tomarse en cuenta para establecer una vigilancia más estricta e intencionada
y, en su caso, realizar las actividades de prevención y de atención al daño, así como
realizar la comunicación educativa dirigida a la gestante y su pareja para que participen en
el control o modificación de los factores de riesgo y en la prevención de los daños (consulte
el Apéndice normativo B).

La valoración, calificación y registro de los factores de riesgo por antecedentes se realiza


en el expediente clínico en la forma MF-5/2000 “vigilancia prenatal riesgo reproductivo y
riesgo obstétrico”, recuadro “antecedentes”.
La medición,
interpretación y registro del peso
corporal.

La medición del peso se obtiene con la paciente descalza y con la menor cantidad de
vestimenta, la valoración se realiza en cada consulta prenatal.

La medición del peso en cada consulta prenatal tiene el propósito de identificar desnutrición
u obesidad en la embarazada, la primera se traduce en bajo peso del producto para la edad
gestacional y la segunda se asocia a diabetes gestacional, a la presencia de preeclampsia.

Una regla sencilla y práctica para vigilar la curva ponderal es la ganancia de peso por
trimestre:

TRIMESTRE INCREMENTO

· ​Primero: 1.0 a 1.5 kg, durante todo el trimestre.


· ​Segundo: 1.0 a 1.5 Kg, por cada mes.
· ​Tercero: 1.5 a 2.0 Kg, por cada mes.
El total de la ganancia de peso será de 8.5 a 12 Kg durante todo el embarazo, en una paciente con estatura y
peso promedio.

El peso obtenido se registra en el expediente clínico en la forma MF-5/2000, “vigilancia


prenatal riesgo reproductivo y obstétrico” recuadro “evolución del embarazo”.

La medición,
interpretación y registro de la
tensión arterial.

La medición de la tensión arterial, se obtendrá en cada consulta de vigilancia prenatal,


previo a la toma, la gestante debe estar en reposo, en posición sentada, durante 10 a 20
minutos. (Para la técnica de medición consulte el Apéndice normativo C).

La medición, valoración y registro de la tensión arterial adquiere relevancia si tomamos en


cuenta que los estados hipertensivos del embarazo, sobre todo la preeclampsia-eclampsia,
constituyen una de las principales causas de morbilidad y de muerte materna. Con
frecuencia, se asocia con sufrimiento fetal crónico y retraso del crecimiento uterino (Capítulo
8: Complicaciones durante el embarazo).

Se considera hipertensión arterial cuando se detecta una tensión sistólica de 140 mm Hg o más o una
diastólica de 90 o más. También, se identifica a través del incremento de 30 mm Hg. en la cifra
sistólica o de 15 mm Hg. en la diastólica, sobre valores obtenidos previos al embarazo o antes de las
14 semanas de gestación.

En los casos en los que solamente está elevada la sistólica o la diastólica, se utiliza la
tensión arterial media (TAM). Se obtiene al sumar la cifra sistólica más dos veces la
diastólica, el resultado se divide entre 3. Una determinación de la tensión arterial media
(TAM) de 105 mm Hg o más, hacen el diagnóstico de hipertensión arterial.

Cuando la tensión arterial sistólica y diastólica presentan alguna de las alteraciones


mencionadas se investigará acuciosamente la presencia del síndrome vasculoespasmódico
(Capítulo 8: Complicaciones durante el embarazo).
La tensión arterial se registra en el expediente clínico en la forma MF-5/2000, recuadro
“evolución del embarazo”, en su caso, se anota en este mismo recuadro la presencia o no
de síndrome vasculoespasmódico y la tensión arterial media (TAM).

La medición,
interpretación y registro de la
temperatura, pulso, frecuencia
respiratoria materna.

Estos tres signos vitales, se obtendrán y valorarán con mayor detenimiento cuando se
sospeche que la embarazada presenta un proceso infeccioso, ejemplo: infección de vías
urinarias.

La medición, valoración y registro de estos datos se hará en la forma “nota de atención


médica” MF-6/2000, en donde también se hará la descripción complementaria de la
patología de que se trate (signos y síntomas, diagnóstico y tratamiento).

La medición,
interpretación y registro del edema.

El edema es la acumulación excesiva y generalizada de líquido en los tejidos (espacio


intersticial) y debe ser investigado en cada consulta.

El edema cuando es significativo se identifica con el signo de Godete, el cual se realiza aplicando un
dedo sobre el tercio inferior tibial por cerca de 30 segundos. El edema puede ser detectado cuando la
paciente refiere hinchazón de manos y manifiesta dificultad para ponerse o quitarse los anillos. En la
pared abdominal también se puede demostrar al observar la marca del estetoscopio de Pinard o del
transductor del Doptone); en el área sacra se detecta a través de las marcas que deja la ropa, sobre
todo al amanecer.

Puede ocurrir hasta en el 40% de pacientes normotensas pero puede ser el primer signo de
preeclampsia.

En el estado grávido puerperal el edema no se califica en relación con el espesor o signo de


Godete, se clasifica en cruces de acuerdo a la región o zona del cuerpo en las que se
localiza, con base en los criterios siguientes:

+ edema pretibial, maleolar o de pies.


++ edema de pared abdominal o región lumbosacra.
+++ lo anterior y/o edema facial y de manos.
++++ anasarca o ascitis.

La presencia o ausencia de edema se registra en el expediente clínico en la forma MF-5/2000,


recuadro “evolución del embarazo”.

La medición,
interpretación y registro de la altura
del fondo uterino.

La medición de la altura del fondo uterino se realiza en cada consulta, a partir de las 14
semanas de gestación, con la finalidad de evaluar el crecimiento fetal. Existen curvas o
gráficas para medir la altura uterina en función de la edad gestacional, en donde los
percentiles 10 y 90 marcan los límites de la normalidad. (Apéndice normativo D).
El retraso del crecimiento uterino (altura del fondo uterino inferior al percentil 10) se asocia a
una mortalidad perinatal 8 veces mayor que cuando el peso al nacer es adecuado para la
edad gestacional; los factores de riesgo que se asocian con esta circunstancia son: retraso
del crecimiento uterino en un embarazo anterior, hábito de fumar, desnutrición materna,
estados hipertensivos, diabetes con vasculopatía, infección de vías urinarias y
malformaciones congénitas.

La altura del fondo uterino superior al percentil 90 se asocia a una muerte perinatal 4.4 veces mayor
que en los niños con peso adecuado, a partir de la semana 35 de la gestación. Los factores de riesgo
que se asocian con esta circunstancia son la diabetes materna, la macrosomía fetal, el embarazo
múltiple y el polihidramnios.

La altura del fondo uterino se registra en el expediente clínico en la forma MF-5/2000,


recuadro “evolución del embarazo”; en su caso, se consigna en la “nota de atención
médica” MF-6/2000, la descripción de los hallazgos clínicos y/o la interpretación de los
resultados de los estudios que permitan descartar o diagnosticar la o las patologías que
afectan el crecimiento fetal.

La medición,
valoración y registro de la frecuencia
cardiaca fetal y de los movimientos
fetales.

Estos parámetros permiten identificar la vitalidad fetal.


Frecuencia cardiaca fetal: Se
realiza en cada consulta, a partir
de las 20 semanas de gestación.
El dato se obtiene a través de la
audición con un estetoscopio
obstétrico de Pinard. Cuando se
dispone de un detector
electrónico del latido cardiaco
fetal podrá realizarse antes de las
20 semanas de gestación. La
frecuencia fetal oscila, en
condiciones normales, entre 120
y 160 latidos por minuto.

Cuando la frecuencia cardiaca fetal se encuentra entre 110 y 119 latidos o 161 a 180 se
interpretan como bradicardia o taquicardia moderada respectivamente y pueden ser
expresión de hipoxia fetal intrauterina.

La frecuencia cardiaca fetal se registra en el expediente clínico en la forma MF-5/2000,


recuadro “evolución del embarazo”, en su caso, se consignan en la “nota de atención
médica” MF-6/2000 los datos clínicos relacionados con la anormalidad detectada.

▪ La
presencia de los movimientos
fetales se verifica, en cada
consulta, a través de la palpación
abdominal y de lo referido por la
embarazada a partir de la
semana 18 de la gestación.
· ​Palpaciónabdominal.- Con la gestante en decúbito lateral izquierdo, el
observador coloca la mano sobre el abdomen y estimula suavemente la pared uterina.

· ​
Percepción de la embarazada.- Se le pregunta a la embarazada si ha sentido los
movimientos de su hijo en las últimas 24 horas y cuánto se ha movido (mucho o
poco).

Cuando uno o los dos datos anteriores representan anormalidad, se consignan en la


forma “nota de atención médica” MF-6/2000.

La solicitud,
interpretación y registro de los
resultados de los exámenes de
laboratorio.

Los estudios de laboratorio permiten identificar o confirmar, durante la vigilancia prenatal, la


presencia de: anemia, infección de vías urinarias, bacteriuria asintomática, cervicovaginitis,
diabetes gestacional, sífilis, incompatibilidad a grupo sanguíneo o Rh y la infección por virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), circunstancias que afectan la salud materna y
perinatal.

En la primera consulta solicitar: biometría hemática, glucemia, examen general de orina,


VDRL (detección de sífilis), así como grupo sanguíneo y Rh cuando se desconocen. La
prueba de Elisa para VIH a las embarazadas con riesgo de haber adquirido esta
enfermedad. La interpretación de los resultados se realiza en la segunda consulta
prenatal, de preferencia entre los 7 y los 10 días de la primera, con el fin de valorar en
forma integral la magnitud del riesgo obstétrico.

En las consultas subsecuentes y de acuerdo a las semanas de gestación, ordenar y


valorar:

▪ Biometría hemática.- Entre la 18 y 20 y entre la 32 y 34 semanas de


gestación. En términos generales se considera que existe anemia cuando la
hemoglobina es igual o menor de 11 g o el hematocrito es menor a 33 %.
(Consultar el Apéndice E, para considerar la presencia de anemia según la
edad gestacional).

▪ Glucemia.- Entre la semana 24 y 28 de la gestación: Los resultados son


anormales cuando la glucemia basal es mayor a 100 mg/dl o de acuerdo al
estándar reportado por el laboratorio.

▪ Examen general de orina.- Entre las semanas 18 a 20 y entre la 32 y la 34 de


la gestación, a fin de identificar la presencia o ausencia de:

· ​Bacteriuria y leucocituria: Cuando el número es mayor a 10 por campo.

· ​
Proteinuria (albuminuria): Corresponde a preeclampsia leve cuando es mayor a
300 mg y menor de 2000 mg por litro.
Corresponde a preeclampsia severa, cuando es de 2 g o más por litro, de acuerdo a
los criterios de la Norma Técnico Médica para la Prevención y Manejo de la
Preeclampsia - Eclampsia. (ver capítulo 7.4.4 Preeclampsia-Eclampsia).

Cuando la medición se efectúa con tiras reactivas, debe tomarse en cuenta la marca
comercial, así: 300mg son ++ con Bililabstix y + con Rapignost-total-screen. Casi
todas las tiras comerciales expresan la cantidad de proteínas en mg/dl (miligramos por
decilitro) por lo que se debe multiplicar la cifra obtenida por 10 para obtener la
proteinuria por litro.

▪ Urocultivo: En los casos con antecedentes de infecciones urinarias crónicas o


en presencia de bacteriuria, se podrá indicar urocultivo, además del examen
general de orina.

▪ VDRL: Cuando el estudio se reporta “positivo”, otorgar tratamiento y realizar


el seguimiento de la embarazada de acuerdo a los criterios establecidos.

▪ Prueba de Elisa para VIH: Se solicita en las embarazadas con


factores de riesgo para VIH.

▪ Grupo sanguíneo y Rh: Cuando el examen de la embarazada


reporta Rh negativo, investigar el Rh del padre. Cuando el Rh del padre es
positivo solicitar la Prueba de Coombs Indirecta y repetirla entre la semana
33 - 35 de la gestación. Cuando el resultado de la prueba es positivo, en
cualquiera de los resultados, referir a la paciente al servicio de
ginecobstetricia.

La solicitud y
valoración de los estudios de
gabinete: Ultrasonido y cardiotocografía,
se solicitan de acuerdo a criterio médico.

La valoración y
calificación de los factores de riesgo
obstétrico y perinatal. La valoración de
los factores de riesgo obstétrico se realiza,
en cada consulta de vigilancia prenatal, a
través del interrogatorio, la exploración y la
evaluación de los resultados de laboratorio
y gabinete con el fin de identificar el alto o
bajo riesgo obstétrico en el embarazo.

Para realizar la valoración y ponderación de los factores de riesgo se utilizan los datos
registrados en la forma MF-5/2000 “vigilancia prenatal riesgo reproductivo y riesgo
obstétrico”.

Se considera embarazo de bajo riesgo cuando la calificación corresponde a menos de 4


puntos y de alto riesgo cuando la calificación corresponde a 4 y más (para mayor
información consulte el Apéndice normativo B).

Con fines de planeación de las características de la atención prenatal en casos particulares, el médico
familiar podrá utilizar otros criterios de ponderación del riesgo obstétrico.
En la medida en que la calificación del riesgo obstétrico se incrementa, la embarazada y su hijo tienen
mayor posibilidad de presentar un daño a la salud, de acuerdo con los factores de riesgo presentes, lo
que determinará la modalidad de atención que requiere, el tipo de personal de salud que la atenderá, el
número y periodicidad de las consultas prenatales a otorgarse, la orientación de la educación en salud
que debe recibir y el envío o referencia a otro nivel de atención, de acuerdo a estos Lineamientos
Técnico Médicos o al protocolo de atención implantado.

La calificación del riesgo obstétrico se registra en el reverso del formato MF-5/2000


“vigilancia prenatal riesgo reproductivo y riesgo obstétrico”, recuadro “diagnóstico y
tratamiento”, columna “riesgo obstétrico”.

La prescripción de
hierro y ácido fólico, a toda
embarazada desde el inicio de la gestación
hasta la terminación del embarazo, con el
propósito de prevenir (en el primer trimestre
del embarazo las enfermedades del tubo
neural) o corregir la anemia ferropriva y
megaloblástica, complicaciones asociadas
con el bajo peso al nacer. (ver capítulo
7.4.1 Anemia).

La aplicación de
toxoide tetánico y diftérico (Td). Se
aplica en cualquier semana de la gestación:

▪ Cuando
la embarazada no ha sido
vacunada o no tiene el esquema
completo, aplicar dos dosis, con
intervalo de cuatro semanas.

▪ Cuando
la embarazada tiene esquema
completo (dos dosis de toxoide
tetánico o Td, con intervalo de
cuatro a ocho semanas en los
últimos 10 años), aplicar una dosis
de refuerzo durante el embarazo.

▪ La
aplicación de una dosis de
refuerzo se hará en cada
embarazo. No aplicar a partir del
quinto embarazo.

La citología
exfoliativa cervical, cuando se
requiera. Se realiza durante el embarazo
cuando existen factores de riesgo y, en los
tres años previos a la gestación, no se le ha
practicado a la mujer una citología cervico
vaginal y no esta contraindicada su
realización.
La educación de la
embarazada y su pareja para el
autocuidado de su salud.

El médico familiar detecta las necesidades de educación para el cuidado de la salud


materna y perinatal y desarrolla actividades de comunicación educativa en cada consulta de
vigilancia prenatal. La enfermera materno infantil y la trabajadora social complementan y
refuerzan esta educación en salud.

El médico familiar, en la segunda consulta de vigilancia prenatal, con los resultados de


laboratorio actualiza la calificación del riesgo obstétrico. Cuando la embarazada es de bajo
riesgo la deriva con la enfermera de atención materno infantil y cuando es de alto riesgo la
envía con la trabajadora social.

La comunicación educativa que realiza y coordina el médico familiar y en la que participan


la enfermera materno infantil y la trabajadora social, estará dirigida fundamentalmente a los
factores de riesgo identificados, con el propósito de que la embarazada y su pareja
enriquezcan sus conocimientos que les permitan analizar su situación de salud y decidir
cómo y cuándo modificar sus actitudes y conductas para lograr que la embarazada:

▪ Acuda a las citas programadas para realizar su vigilancia prenatal, con


el propósito de prevenir, identificar, diagnosticar y/o tratar oportunamente las
complicaciones que ponen en riesgo la salud del binomio madre e hijo.

▪ Identifique los factores de riesgo obstétrico y perinatal, y desarrolle


actividades para disminuirlos o controlarlos, así como para prevenir las
complicaciones más frecuentes durante el embarazo.

▪ Identifique oportunamente los signos y/o síntomas de alarma de las


enfermedades más frecuentes y relevantes que complican el embarazo.

▪ Reconozca la importancia de amamantar a su hijo y de las actividades


que debe desarrollar para ello.

▪ Considere la adopción de un método de planificación familiar


posevento obstétrico.

▪ Desarrolle las acciones para el cuidado del recién nacido.

El envío de la
embarazada con complicaciones, a
otro nivel de atención, de acuerdo con
estos Lineamientos Técnico Médicos o el
protocolo de atención implantado.

7.4 ​COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO


Se describen las actividades para establecer el diagnóstico y el tratamiento de las
complicaciones más frecuentes y relevantes que complican el embarazo, que son
susceptibles de modificarse o controlarse durante la vigilancia prenatal, en el primer
nivel de atención.
​ NEMIA
7.4.1 A

Durante el embarazo el volumen de sangre se incrementa, su magnitud varia de acuerdo


con la talla de la mujer, el número de gestaciones previas y el número de fetos en el
embarazo actual; para fines prácticos el aumento promedio del volumen sanguíneo,
durante esta etapa, es de 45 a 50%. Al aumentar el volumen plasmático también aumentan
los eritrocitos y naturalmente, las necesidades de hierro para la formación de hemoglobina.

Aunado a lo anterior y considerando la posibilidad de mala nutrición en nuestro medio, la


anemia por deficiencias nutricionales es una complicación frecuente durante el embarazo.

Frecuencia:

De las formas de anemia, la ferropriva (deficiencia de hierro) es la causante de alrededor


del 95% de las anemias durante el embarazo. El 5% restante esta representado por la
anemia megaloblástica del embarazo (deficiencia de ácido fólico), la anemia aplásica, la
anemia hemolítica inducida por fármacos y más raramente la anemia perniciosa por
deficiencia de vitamina B12.

Trascendencia:

La anemia durante la gestación se asocia con mayor riesgo de hipovolemia e hipoxia


durante el parto y el puerperio, etapas en las que la mujer normalmente perderá sangre.
Cuando existe anemia crónica puede haber retraso en el crecimiento intrauterino y bajo
peso al nacer.

Factores de riesgo:

- Malnutrición materna.

- Multíparas con intervalo intergenésico corto.

- Embarazo múltiple.

Signos y síntomas:

Los síntomas y signos de la anemia, en general, son vagos e inespecíficos. Los más
frecuentes son: palidez de mucosas y tegumentos, fatiga con facilidad, palpitaciones,
taquicardia y disnea.

Diagnóstico:

El diagnóstico se precisa con los resultados de la biometría hemática:

▪ En lo general se considera que existe anemia cuando se reporta


hemoglobina igual o menor a 11 g o hematocrito menor a 33 %. (consultar
el Apéndice E, presencia de anemia según edad gestacional).
▪ Cuando existe leucopenia (disminución de leucocitos),
trombocitopenia (disminución de plaquetas), pancitopenia (disminución
generalizada de todos los elementos celulares de la sangre) o incremento
de los reticulocitos (hemólisis), se deberá investigar el tipo de anemia.

Tratamiento:

Educar a la embarazada y su pareja para mejorar los hábitos alimenticios, incorporando a


la dieta comestibles ricos en hierro como: cereal precocido, hojuelas de maíz, hígado de
res, carne seca o fresca de res, semilla de calabaza, garbanzo, soya, haba seca, alubia,
ostión, queso chihuahua, avena, molleja de pollo, huevo, chiles mulato, morita, guajillo y
pasilla.

Ministrar 200 mg de sulfato ferroso, una tableta tres veces al día por vía oral, a fin de lograr
más de 11 g de hemoglobina y más de 33% de hematocrito, es mejor indicarlo durante todo
el embarazo. Cuando no haya tolerancia gástrica al sulfato, prescribir fumarato ferroso.

El hierro por vía parenteral solamente esta indicado cuando existe franca intolerancia
gastrointestinal o existen problemas de absorción de hierro.

El seguimiento se hará mediante la determinación de hemoglobina y hematocrito a


intervalos mayores a un mes, tiempo en el que se observará la respuesta reticulocitaria.

De existir anemia megaloblástica prescribir adicionalmente ácido fólico tabletas de 5 mg,


una diaria, durante todo el embarazo.

Criterios de referencia y contrarreferencia:

El envío a otro nivel de atención se realiza cuando la anemia es refractaria al tratamiento o


cuando existen alteraciones en la formula blanca y en las plaquetas. En estos casos se
requiere de otros estudios para tipificar el tipo de anemia y la causa.

7.4.2 I​ NFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Durante el embarazo, en lo general, el músculo liso del aparato urinario manifiesta una
disminución de su actividad lo que ocasiona un incremento en la longitud del riñón de 1 a
1.5 cm, la pelvicilla se dilata de 10 ml a 60 ml, también los ureteros se dilatan, alargan y
amplían; aunado a lo anterior el útero grávido hace presión sobre los ureteros y la vejiga,
fenómenos que favorecen la hipotonía y la congestión, predisponiendo al reflujo
vesicoureteral y a la estasis urinaria (hasta 200 ml de orina residual), en el sistema colector
dilatado, lo que favorece la infección, generalmente, por bacterias gramnegativas.

Frecuencia:

Las más frecuentes durante el embarazo son: la bacteriuria asintomática 2 al 7 %, la cistitis


aguda 1%, y la pielonefritis aguda 2%. Como puede observarse la bacteriuria asintomática
es la más frecuente, y en las embarazadas diabéticas su frecuencia es de tres a uno en
relación con las no diabéticas.
El microorganismo patógeno más común en estas infecciones es la Escherichia coli, la cual
se encuentra en el 80% de los casos, seguida de otras bacterias como Klebsiella,
Enterobacter y Proteus.

Trascendencia:

Se estima que entre el 10 y el 20% de las embarazadas presenta infección de vías


urinarias, en cualquiera de sus variedades, que de no tratarse y erradicarse se asocian con
la amenaza de parto pretérmino y parto pretérmino.

Factores de riesgo:

- Limpieza inadecuada del ano, después de defecar.

- Aseo inadecuado de los genitales, tanto de la


embarazada como de su pareja.

- Cambio de ropa interior por periodos mayores a 24


horas y/o de material diferente al algodón.

Signos y síntomas:

Los síntomas de la cistitis son: polaquiuria, tenesmo vesical, disuria y malestar


suprapúbico.

La pielonefritis se caracteriza además de lo anterior por malestar general, hipertermia de


38º C o más en agujas, escalofríos, dolor lumbar, dolor a la puño percusión de la zona
renal (signo de Giordano positivo), en ocasiones se agregan náuseas, vómito y cefalea.

Diagnóstico:

El diagnóstico de bacteriuria asintomática se sospecha con la presencia de 10 o más


bacterias y/o leucocitos por campo, en los resultados del examen general de orina y se
confirma o descarta con los resultados del urocultivo, el que se considera positivo cuando
se reportan más de 100,000 colonias formadoras de bacterias.

El diagnóstico de cistitis y de pielonefritis se establece con la presencia de los datos


clínicos y los resultados anormales del examen general de orina y, preferentemente, con el
urocultivo positivo.

En la pielonefritis se señala bacteriuria importante, con piuria y cilindros de leucocitos en el


sedimento y el urocultivo con más de 100,000 colonias de bacterias, generalmente por
Escherichia coli.

Tratamiento:

Los fármacos que se proponen para el tratamiento de la infección de vías urinarias no


ofrecen peligro para la madre y el feto. La utilización de alguno de los esquemas queda a
ofrecen peligro para la madre y el feto. La utilización de alguno de los esquemas queda a
juicio del médico, de acuerdo con las características de la paciente:

▪ Para la bacteriuria asintomática y la cistitis, existen dos


esquemas de tratamiento:

1) ​Nitrofurantoína oral 100 mg, una cápsula cada 6 horas por 10 días.

2) ​Ampicilina oral 500 mg, una cápsula o tableta cada 6 horas por 10 días.
▪ Para la pielonefritis existen tres esquemas:

1) ​
Ampicilina oral 500 mg, una cápsula o tableta cada 6 horas durante 10 días,
seguida de Nitrofurantoína oral 100 mg, una cápsula cada 6 horas por 10 a 15 días.

Cuando no haya respuesta favorable a alguno de los esquemas descritos se puede


utilizar:

2) ​Amikacina 500 mg, una ampolleta o frasco intramuscular cada 12 horas por 5
días, continuar con Nitrofurantoína oral 100 mg, una cápsula cada 6 horas por 10
días.

3) ​Ceftriaxona frasco ámpula 1gr. Intramuscular profunda 1 a 2 gr cada 12 horas,


por 5 días y continuar con Nitrofurantoína oral 100 mg, una cápsula cada 6 horas por
10 días.

Dos semanas después de terminado el tratamiento solicitar un examen general de orina y un


urocultivo.

Cuando el resultado continúe positivo investigar: la adherencia de la paciente al


tratamiento otorgado, los cambios de hábitos y costumbres que practica para disminuir
los factores de riesgo e inicie un segundo tratamiento con otro(s) medicamentos de los
esquemas anteriormente propuestos.

Criterios de referencia y contrarreferencia:

El envío a otro nivel de atención se realiza cuando persiste infección de vías urinarias después de dos
esquemas de tratamiento o cuando la embarazada es portadora de una pielonefritis crónica.

7.4.3 I​ NFECCIÓN CERVICOVAGINAL

Durante la gestación los cambios hormonales incrementan la actividad secretora de las


glándulas mucosas del endocérvix, lo que aumenta la secreción vaginal. También, se
reducen las colonias de lactobacilos que normalmente se producen en la vagina, con
disminución de la acidez e incremento de bacterias, hongos, protozoarios o virus.

Frecuencia:
Las infecciones cervicovaginales representan el padecimiento ginecológico más común,
afecta a más de la mitad de las mujeres durante su vida, es decir que por lo menos en una
ocasión la mujer padecerá alguna de estas patologías. En las embarazadas el rango de
prevalencia de estas infecciones varía de 12 a 50%, dependiendo de los estilos de vida de
la población.

La cervicovaginitis puede ser de origen:

▪ Bacteriano (vaginosis bacteriana), se transmite por vía sexual, los agentes


etiológicos son: Gardnerella vaginalis, antes conocida como Haemophilus
vaginalis, Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasma hominis y
Ureaplasma urealitycum.

▪ Micótico: El agente causal más común es la Candida albicans.

▪ Protozoario: El más frecuente es la Trichomona vaginalis.

▪ Viral: Los agentes más frecuentes son los del herpes simple y el virus del
papiloma humano.

Trascendencia:

La erradicación de las enfermedades infecciosas cervicovaginales es fundamental ya que


se asocian con amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino secundario a ruptura
prematura de membranas corioamnióticas, entidades que tienen una influencia directa e

importante en el aumento de la morbilidad materna y perinatal. En el momento actual se


desconoce si las infecciones son la causa de la ruptura prematura de membranas o
simplemente se asocian.

Factores de riesgo:

- ​Relaciones sexuales de la embarazada o de su pareja con diferentes personas


condicionan una exposición más frecuente al riesgo.

- ​Limpieza inadecuada del ano, después de defecar.


- Aseo inadecuado de los genitales, tanto de la
embarazada como de su pareja.

- Cambio de ropa interior por periodos mayores a 24


horas y/o uso de material diferente al algodón.

- Práctica de irrigaciones vaginales.

- Presencia de diabetes mellitus.

Signos y síntomas:
Los síntomas de la cervicovaginitis están en relación con el germen que los produce, en lo
general se manifiestan por leucorrea abundante blanquecina, amarilla o verdosa; fétida;
con ardor y/o prurito; a la exploración el cuello del cérvix puede estar enrojecido o
edematoso.

Diagnóstico:

El diagnóstico se realiza a través del interrogatorio, la exploración ginecológica armada


(espejo vaginal) y cultivo del exudado vaginal, en donde se reporta la presencia del germen
causal (ver cuadro a pie de página):

▪ La cervicovaginitis bacteriana o
vaginosis se caracteriza por leucorrea en escasa
cantidad, blanquecina, grisácea o amarillenta,
fétida (olor a pescado), presencia discreta o leve
de ardor y prurito o ausencia de ellos. Con
frecuencia hay antecedentes de cronicidad.

En la exploración vaginal armada se confirman las características de la leucorrea, sin


presencia de cambios inflamatorios, en algunos casos se aprecia hiperemia exocervical
y vaginal leve.

▪ La cervicovaginitis de origen micótico se distingue por la presencia


de leucorrea escasa, blanquesina grumosa, prurito vulvovaginal de gran
intensidad, de inicio reciente, y en ocasiones disuria terminal secundaria a
inflamación del meato uretral.

La exploración vaginal muestra leucorrea escasa, blanca, adherente al epitelio vaginal y


exocervical, ambos se aprecian hiperémicos y con frecuencia se observan signos de
rascado vulvar.

▪ La cervicovaginitis por protozoarios se diagnóstica por la presencia


de leucorrea de inicio reciente, muy abundante, semilíquida, verde o
amarillenta, fétida, con ardor vaginal y en ocasiones presencia de disuria
terminal.

La exploración vaginal, permite confirmar las características de la leucorrea, la vagina y


el exocérvix con hiperemia intensa y “puntilleo” hemorrágico, frecuentemente
inflamación e hiperemia vulvares, sobre todo de los labios mayores y menores

▪ La cervicovaginitis por virus del herpes, se distingue por leucorrea


blanquecina, escasa o moderada, sin olor, acompañada de dolor ardoroso
intenso en la fase inicial o en la etapa de agudización de una infección
crónica. Él del herpes es el único virus que causa infección clínica.

A la exploración genital armada se observa en las paredes vaginales vesículas y ulceras


de 2 a 3 mm de diámetro con un halo eritematoso y doloroso al tacto.

CERVICOVAGINITIS INTERROGATORIO EXPLORACION VAGINAL


ARDOR PRURITO
LEUCORREA
VAGINAL VAGINAL

CANTIDAD COLOR OLOR EXOCERVIX VAGINA VULVA

Blanquecina
Grisácea Leve Leve Hiperemia (leve) Hiperemia (leve)
Bacteriana Escasa Fétida Sin datos patológicos
Blanquecina grisácea Ausente Ausente Sin datos patológicos Sin datos patológicos
Amarillenta

Escasa Hiperemia (leve) Hiperemia (leve)


Micótica Blanquecina grumosa Sin olor Ausente Intenso Signos de rascado
Ausente Sin datos patológicos Sin datos patológicos

Verde Inflamación
Moderado Leve Hiperemia (intensa) Hiperemia (intensa)
Protozoarios Amarillenta Fétida Ausente Hiperemia (sobre todo labios
Abundante Moderado Puntilleo hemorrágico Puntilleo hemorrágico
Verde amarillenta mayores y menores)

Escasa Leve Vesículas y ulceras con halo eritematoso


Herpes Blanquecina Sin olor Ausente Ausente
Moderada Moderado Dolor al tacto

La cervicovaginitis por virus del papiloma humano se diagnostica solamente por


citología exfoliativa cervicovaginal (Papanicolaou) y el tratamiento se realiza de acuerdo
con los criterios vigentes para el diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento:

▪ Cervicovaginitis por bacterias o Vaginosis bacteriana:

· Gardenella vaginalis.- A la
embarazada se le prescribe metronidazol óvulos de
500 mg, uno cada 24 horas, durante 10 días.
Continuar con Nitrofurazona óvulos vaginales de
6 mg, un óvulo diario durante 12 días.

Se prescribirá a su pareja Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una cada 12 hrs, durante
10 días.

En los casos de vaginosis bacteriana en los que no haya sido posible identificar la bacteria
causal, preescribir el mismo tratamiento que para Gardenella vaginalis a la embarazada y su
pareja.

· Clamydia trachomatis,
Micoplasma y Ureaplasma.- A la embarazada
se le indicará Nitrofurazona óvulos vaginales
de 6 mg, uno diario durante 12 días.

También, se prescribirá Ampicilina cápsulas de 500 mg. Una cada 6 hrs durante 10 días a ella
y a su pareja.

· Neisseria gonorrhoeae.-
Prescribir a la embarazada Eritromicina
cápsulas o tabletas de 500 mg, una cada 6
horas por 7 días o Ceftriaxona frasco ampula
1 gr. Intramuscular profunda 500 mg (medio
frasco), dos dosis, una cada 12 horas.
Simultáneamente, a su compañero se le prescribe Ceftriaxona 500 mg vía
intramuscular profunda, dos dosis, una cada 12 horas, seguida de Doxiciclina
cápsulas de 100 mg, una tableta oral cada 12 horas, durante 10 días.

▪ Cervicovaginitis de origen micótico (candidiasis).- A la embarazada


se le indica Nistatina óvulos de 100,000 U, uno diario durante 12 días.

▪ Cervicovaginitis por protozoarios (tricomonas).- A la embarazada


con menos de 14 semanas de gestación (primer trimestre) se le prescribe
solamente metronidazol óvulos de 500 mg, uno cada 24 horas, durante 10
días.

A partir del segundo trimestre de gestación además de los óvulos vaginales se le


prescribirá Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una cada 12 hrs durante 7 días.

En ambos casos, se le prescribe a la pareja Metronidazol tabletas orales de 500 mg. Una
cada 12 hrs, durante 10 días.

▪ Cervicovaginitis por herpes.- Realizar el envío a otro nivel de


atención.

Referencia y contrarreferencia.

El envío de la embarazada a la consulta externa de ginecobstétrica se realizará cuando


persiste infección cervicovaginal después de otorgar tratamiento, de preferencia confirmado
por exudado vaginal. También, se deberán referir a las embarazadas con cervicovaginitis
por virus del herpes o del papiloma humano, para tratamiento específico.

​ REECLAMPSIA - ECLAMPSIA
7.4.4 P

La preeclampsia - eclampsia es una enfermedad que se presenta a partir de las 20 semanas del
embarazo, durante el trabajo de parto, el parto o el puerperio. En los casos de embarazo múltiple o
enfermedad trofoblástica puede presentarse en la primera mitad del embarazo. Su etiología precisa se
desconoce.

La información científica actual señala que existe un sustrato fisiopatológico de hipoxia tisular que se
inicia con la lesión del endotelio vascular placentario, se generaliza particularmente con daño en la
microcirculación, ocasiona repercusión multisistémica que afecta principalmente al riñón, al hígado,
al sistema nervioso central y al vascular. Probablemente, la causa sea una reacción similar a la del
rechazo agudo del trasplante de órganos de origen inmunológico o genético.

La preeclampsia-eclampsia es una enfermedad sistémica, que tiene como base la hipoxia tisular
generalizada con daño a diferentes órganos, por lo que no se debe considerar a la hipertensión
arterial como el único problema que requiere tratamiento.
A la fecha, no existen recursos efectivos para la prevención de la preeclampsia-eclampsia, por lo que
la reducción de la morbilidad severa y la mortalidad materna por esta causa, dependen del
diagnóstico temprano y la interrupción oportuna del embarazo.

Frecuencia:

Se estima que su frecuencia es de aproximadamente 3 a 5 % de todos los embarazos.

La morbilidad hospitalaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social, en el periodo 2002-2003, fue
de 3.1% en relación con los partos atendidos, en el mismo periodo.

Trascendencia:

La preeclampsia - eclampsia es la principal causa de muerte materna en todo el mundo. En nuestro


país, además de ser la primera causa de muerte, es la responsable de más de la tercera parte de las
defunciones en el Sistema Nacional de Salud y en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

Factores de riesgo:

- ​Edad menor a 20 años.

- ​Edad de 35 años y más.

- ​Primer embarazo.

- ​Cinco embarazos o más.

- ​Embarazo múltiple.

- ​Enfermedad trofoblástica.

- ​Polihidramnios.

- ​Hipertensión arterial de cualquier origen.

- ​Diabetes mellitus.

- ​Enfermedad renal crónica.

- ​Enfermedades autoinmunes.
- Preeclampsia - eclampsia en un embarazo anterior.

- Antecedentes de preeclampsia en familiares, en línea


directa.

Signos y síntomas:

La preeclampsia-eclampsia ha sido descrita como un trastorno caracterizado por tres


manifestaciones clínicas básicas: hipertensión arterial, proteinuria y edema.

En la actualidad, la aseveración anterior es relativa ya que se ha descrito que hasta en el


40% de las mujeres con preeclampsia está ausente el edema y hasta un 60% de las
embarazadas sin preeclampsia pueden cursar con edema facial y de manos en el último
trimestre del embarazo.

Recordar que la afectación multiorgánica puede manifestarse por hipertensión arterial y/o
por otras alteraciones fisiopatológicas, actualmente pueden reconocerse por lo menos tres
grandes grupos de expresión clínica, en función del sistema u órgano de choque más
afectado:

a) ​
Preeclampsia, cuando existe predominio de compromiso renal que lleva a
proteinuria,

b) ​
Eclampsia, cuando se agregan las alteraciones en el sistema nervioso central que
desencadenan convulsiones,

c) ​
Síndrome de Hellp cuando el cuadro clínico se ve dominado por manifestaciones
hepáticas y hematológicas.

Clasificación de la Hipertensión Arterial:

▪ Preexistente: complica el embarazo, el parto y el puerperio.


Comprende a las pacientes que cursan con hipertensión arterial crónica de
cualquier etiología y que se embarazan (CIE 10: O10)

▪ Preexistente con preeclampsia sobreagregada: comprende a


las pacientes con hipertensión arterial crónica de cualquier etiología que,
durante el embarazo, desarrollan preeclampsia (se agrega esta
enfermedad), O11.

▪ Inducida por el embarazo: se divide en tres categorías

- Preeclampsia leve - Incluye a las


embarazadas con hipertensión arterial sin
proteinuria significativa (menor a 2g por litro). CIE
O13.
- Preeclampsia severa - Incluye a las
embarazadas con hipertensión arterial con
proteinuria significativa (2g o más por litro). CIE
O14.1.

- Eclampsia - Corresponde a las


mujeres que cursan con preeclampsia leve, severa
o hipertensión arterial preexistente y que presentan
convulsiones y/o coma durante el embarazo, el
trabajo de parto, el parto o el puerperio (O15)

La clasificación anterior es útil para orientar la información clínica y paraclínica hacia el


diagnóstico de certeza y al establecimiento de la terapéutica específica. Se trata de una
sola enfermedad con diferentes expresiones clínicas y de evolución frecuentemente
impredecible.

Diagnóstico:

El diagnóstico se elabora a partir de las expresiones clínicas, de su evolución y de la


aparición de las alteraciones en ciertos órganos de choque, así como del resultado de
algunos exámenes de laboratorio.

Preeclampsia leve.- El diagnóstico se realiza por:

a) Hipertensión arterial, definida como el incremento de la tensión


arterial a 140 mm Hg o más en la sistólica y 90 mm Hg o más en la
diastólica, pero menor a 160/90 mm Hg, o bien, el aumento de 30 mm Hg
en la sistólica o de 15 de mm Hg en la diastólica, en relación con cifras
anteriores al embarazo actual. Si se desconocen las cifras anteriores, se
podrá utilizar la tensión arterial obtenida en el primer trimestre del
embarazo.

La determinación de la tensión arterial media (TAM) de 105 mm Hg o más, también


significa hipertensión arterial, en la embarazada.

La medición se hará con la paciente sentada y los criterios y procedimientos del


Apéndice C.

b) Proteinuria o albuminuria de 300 mg por litro o más y menor de 2g


o su equivalente en tira reactiva.
En la preeclampsia leve puede haber proteinuria sin hipertensión arterial o hipertensión arterial
sin proteinuria.
c) Edema menor a + (pretibial, maleolar o de pies).

d) ​Ausencia de síndrome vasculoespasmódico (cefalea intensa y continua, visión


borrosa, amaurosis, diplopia, fosfénos y/o acúfenos).

Preeclampsia severa.- Se realiza el diagnóstico con uno o más de los datos clínicos y
paraclínicos enlistados a continuación:

a) Tensión arterial de 160/110 mmHg o más, con la paciente en


reposo, sentada o en cama, en dos ocasiones, con un mínimo de
diferencia de 30 minutos entre una toma y otra.

b) Proteinuria o albuminuria de 2 g o más por litro, en orina de 24


horas, o bien tres cruces (+++) a cuatro cruces (++++) en examen
semicuantitativo con tira reactiva, en una muestra de orina. (Consultar el
2º párrafo de la página 14).

c) Diuresis de 24 horas menor de 400 ml (menos de 17 ml por hora).

d) Trastornos cerebrales o visuales como: alteración de la conciencia


(sin llegar al coma) y síndrome vasculoespasmódico.

e) Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen (dolor


“en barra”) o hipersensibilidad hepática.

f) Edema pulmonar y cianosis.

g) Edema de ++ (pared abdominal o región lumbosacra) o de +++ (lo


anterior y/o edema facial o de manos) o ++++ (anasarca o ascitis).

h) Pruebas de funcionamiento hepático alteradas: transaminasa


glutámico oxalacética (igual o mayor a 70 U.I/L), transaminasa glutámico
pirúvica (igual o mayor de 50 U.I/L), deshidrogenasa láctica (mayor de
600 U.I/L) y bilirrubina total (igual o mayor de 1.2 mg/dl).

3
i) Trombocitopenia (menos de 100,000 plaquetas por mm ).

Eclampsia - Se diagnóstica por la presentación de convulsiones y/o coma, con o sin la


presencia de uno o más de los signos de hipertensión arterial y/o edema y/o
proteinuria, independientemente de las cifras existentes.

Tratamiento:

Como la preeclampsia- eclampsia tiende a la progresión y no es previsible su evolución, el


médico familiar efectuará el diagnóstico y la clasificará. De inmediato referirá a la paciente
al 2º o 3er nivel de atención para su tratamiento hospitalario, en su caso, se estabilizará
antes de trasladarla.
El único tratamiento definitivo sigue siendo la terminación del embarazo. El tratamiento
farmacológico permite la estabilización de la paciente pero no limita su evolución.

Referencia:

La Jefatura Delegacional de Prestaciones Médicas coordinará la elaboración y aplicación


de los criterios y procedimientos de referencia de las pacientes del 1er nivel de atención al
2º o al 3º, de acuerdo con el diagnóstico, la gravedad del caso y los recursos institucionales
disponibles.

▪ Las pacientes con preeclampsia y embarazo de menos de 28


semanas de gestación se enviarán directamente a la unidad de tococirugía
del tercer nivel de atención, con el propósito de disponer de servicios
adecuados para la protección perinatal. De no disponerse de un tercer nivel
accesible a la unidad de medicina familiar, se enviará a la embarazada al
hospital más cercano con mayor nivel resolutivo.

▪ Las pacientes con preeclampsia y embarazo de 28 semanas de


gestación o más se enviarán a la unidad de tococirugía o urgencias en el
segundo o tercer nivel de atención.

Antes de referir y trasladar a una paciente con preeclampsia severa o eclampsia se debe
estabilizar, para lo que se utilizarán sedantes, antihipertensivos y soluciones parenterales,
de acuerdo a la condición clínica y con un esquema terapéutico bien definido. El traslado
se hará en ambulancia suficientemente equipada y con personal médico, con el propósito
de reducir al mínimo posible el riesgo para la madre y el producto de la concepción.

Al respecto se sugieren las siguientes medidas terapéuticas:

▪ Sedación con: Fenobarbital una ampolleta I.M. cada 12 horas o 4 g de


Sulfato de magnesio I.M. (en concentración al 50%).

▪ Reducción de la tensión arterial:

Nifedipina sublingual en pacientes con cifra diastólica de 110 mm Hg o mayor. En


pacientes inconscientes se perforará la cápsula y se goteará el contenido debajo de la
lengua.

Nifedipina una cápsula oral cada 6 horas, para mantenimiento.

▪ Mantener la permeabilidad de las vías aéreas superiores y la


ventilación respiratoria, evitar la mordedura de la lengua.

▪ Vena permeable con solución glucosada al 5% (1,000 ml para 8


horas).
En todos los casos, se tendrá presente la importancia de la protección anticonceptiva pos
evento obstétrico por tratarse de pacientes que tendrán embarazos de alto riesgo.
8. V
​ IGILANCIA DEL PUERPERIO

El puerperio es un proceso normal posterior al parto durante el cual los cambios anatómicos y
funcionales retornan a su estado normal. En la mayoría de los casos transcurre sin
complicaciones; sin embargo, existen enfermedades del puerperio que al no detectarse a tiempo,
ni tratarse de manera oportuna y adecuada, pueden poner en riesgo la salud de la madre. Por lo
anterior, es importante identificar y valorar los cambios anatómicos y funcionales del puerperio y su
relación con las complicaciones médicas y quirúrgicas durante el embarazo y el parto.

La vigilancia puerperal se divide en:

- Puerperio inmediato: Corresponde a las primeras 24 horas después del alumbramiento,


durante el cual pueden ocurrir complicaciones posanestésicas o posparto.

- Puerperio mediato: Se refiere al lapso comprendido del 2º día al 7º día posparto.

- Puerperio tardío: Comprende del 8º día al 42º día posparto.

8.1 ​CONSIDERACIONES GENERALES


▪ La vigilancia puerperal está dirigida al diagnóstico y
tratamiento oportuno de las enfermedades más frecuentes y
relevantes, preexistentes e intercurrentes durante el puerperio, como
las infecciones de los órganos genitales internos (endometritis,
salpingitis, pelviperitonitis), las secundarias a heridas quirúrgicas
abdominal o perineal, las de las mamas, así como a entidades
nosológicas existentes durante el embarazo y no resueltas:
infecciones de las vías urinarias y/o cervicovaginales.

▪ La atención de la mujer durante el puerperio debe


brindarse con calidad y calidez.

▪ Evitar el uso de medicamentos durante la lactancia.


Cuando sea indispensable utilizarlos deben vigilarse estrechamente
los efectos adversos en la madre y su hij@. Consultar Apéndice A.

▪ El médico familiar y en general el personal de salud


otorgan información, orientación y educación a la puérpera y su pareja
para lograr comportamientos saludables durante esta etapa. En los
casos en que no egresó del hospital con un método de planificación
familiar promover la adopción de acuerdo a sus factores de riesgo y el
derecho a su libre decisión.

▪ La atención de urgencias deberá ser prioritaria y


proporcionarse en cualquier unidad del Instituto Mexicano del Seguro
Social. En caso necesario y una vez resuelto el problema inmediato sin
poner en riesgo la vida de la puérpera, se efectuará la referencia a la
unidad o institución correspondiente.
8.2 ​CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
El médico familiar otorga dos o más consultas durante el periodo puerperal:

▪ La primera consulta de
vigilancia se impartirá, preferentemente, antes
de terminar el puerperio mediato (entre el 2º y
el 7º día).

▪ La segunda consulta se
dará entre la segunda y la quinta semana del
puerperio.

8.3 ​CRITERIOS Y PROCEDIMIENTOS TÉCNICO MÉDICOS


El médico familiar durante la vigilancia puerperal, en cada consulta, debe identificar y valorar:

Los signos vitales y la somatometría.- En


especial la temperatura y la tensión arterial.

La involución uterina.- Inmediatamente después


del parto el útero disminuye su tamaño al nivel de la cicatriz
umbilical (se aproxima al de un embarazo de 20 semanas de
gestación). Al final de la primera semana posparto el útero se
palpa a nivel del pubis. La involución uterina es completa al

terminar los 42 días del puerperio.

Las características de los loquios.- En las primeras horas


se caracterizan por una secreción roja sanguinolenta que contiene
restos de tejido decidual. Posteriormente, los loquios se vuelven
serosos y más pálidos. En la segunda semana posparto los loquios
se vuelven más espesos, mucoides y de color blanco amarillento. A
partir de la 4ª semana prácticamente los loquios desaparecen. La
presencia de loquios o sangrado después de la 5ª semana debe
considerarse como anormal.

La condición de las mamas.- Presencia de signos


inflamatorios, de nódulos o de grietas en el pezón.

La presencia de dolor en miembros inferiores y/o


abdomen.- El enrojecimiento, el aumento de temperatura y la
hiperalgesia en los miembros inferiores pueden ser signos de
tromboflebitis superficial. La presencia de dolor terebrante en la
pierna, dolor franco en la pantorrilla o dolor sordo en el miembro
afectado se interpretan como tromboflebitis profunda. El dolor
afectado se interpretan como tromboflebitis profunda. El dolor
abdominal intenso acompañado de otros signos o síntomas pueden
ser las primeras manifestaciones de una complicación en la cavidad
pélvica.

El estado de la herida quirúrgica perineal o abdominal


(episiotomía o cesárea).- Evolución normal con bordes limpios, sin
signos de tumefacción o dolor local, aumento de volumen, exudado
purulento con olor fétido o dehiscencia de la herida.

8.4 ​COMPLICACIONES DURANTE EL PUERPERIO


Se describen las actividades para establecer el diagnóstico y el tratamiento de las
complicaciones más frecuentes y relevantes que complican el puerperio, susceptibles
de diagnosticarse y tratarse en medicina familiar y, en su caso, referirse al hospital.

Las infecciones más frecuentes en el periodo posparto son las infecciones puerperales y
genitourinarias.

8.4.1 I​ NFECCIÓN PUERPERAL

La operación cesárea, el trabajo de parto prolongado, la ruptura prematura de membranas


y la corioamnioítis aumentan el riesgo de infección uterina posparto. La operación cesárea
representa un factor de riesgo para infección en el posparto, la morbilidad y la mortalidad
es hasta 4 veces mayor en relación con el parto vaginal.

La presencia de la temperatura de 38º o más durante el puerperio debe considerarse como


un signo de infección del aparato genital, hasta demostrar lo contrario.

La endometritis puerperal es la infección de la mucosa uterina, la que se manifiesta entre el


segundo y el quinto día posparto. Es la principal causante de sepsis puerperal, esta última
corresponde a una de las cuatro causas más frecuentes de muerte materna en el mundo.

En el Instituto, de cada 1,000 partos atendidos 4.5 mujeres presentan sepsis puerperal. La
infección puede diseminarse por vía linfática al parametrio y al peritoneo pélvico,
ocasionando salpingitis, salpingooforitis o pelviperitonitis o por vía linfática
desencadenando choque séptico.

Factores de riesgo:

- Infección cervicovaginal crónica.

- Ruptura prematura de membranas de 6 o más horas de duración.


- Trabajo de parto prolongado con exploraciones vaginales repetidas.

- Extracción manual de placenta.

- Retención de fragmentos placentarios o membranas amnióticas.

- Técnicas inadecuadas de asepsia y antisepsia (parto o cesárea).

Signos y síntomas:

- Síndrome febril, temperatura de 38.0º C o más.

- Subinvolución uterina, con el órgano blando y


doloroso.

- Loquios abundantes, oscuros (achocolatados),


fétidos (bacterias anaerobias), purulentos.

- Loquios escasos, con o sin mal olor acompañados


de mal estado general por toxicidad bacteriana (estreptococo
b hemolítico).

- Dolor a la presión y movilización uterina.

- Irritación peritoneal, presencia o no de masas


anexiales fijas o móviles en hemiabdomen inferior y saco de
Douglas.

Diagnóstico:

Se establece ante la presencia de los signos y síntomas señalados anteriormente, y los


hallazgos de la exploración abdominal y ginecológica.

Tratamiento:

El tratamiento en todos los casos es hospitalario. En un inicio se realizarán los estudios de


laboratorio y gabinete que permitan precisar el diagnóstico y establecer el manejo médico
y/o quirúrgico.

Ante la sospecha de estas entidades, el médico familiar referirá a la paciente al servicio de


admisión de tococirugía y, en su caso, al servicio de urgencias del hospital de referencia
que le corresponde.
8.4.2 I​ NFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS

Después del parto se estima que el 17% de las embarazadas pueden cursar con
bacteriuria asintomática en las primeras 24 horas, la mayoría de ellas remite
espontáneamente después del tercer día posparto. La infección de vías urinarias
sintomática se presenta a partir del tercero o cuarto día de haber terminado el embarazo y
ocurre, durante el puerperio, en el 5% de las pacientes.

Trascendencia:

Las infecciones de vías urinarias no resueltas durante el embarazo y el puerperio, tienden a


la cronicidad y, a largo plazo, las mujeres pueden presentar insuficiencia renal.

Factores de riesgo:

- Aplicación de sonda vesical durante el trabajo de parto o durante la operación


cesárea.

- Laceraciones vaginales o vulvares.

- Trabajo de parto prolongado.

- Infección de vías urinarias durante el embarazo.

- Infección cervicovaginal crónica.

Signos y síntomas:

Infección de vías urinarias altas: Fiebre en agujas, escalofríos, mal estado general,
hipersensibilidad en el ángulo costovertebral.

Infección de vías urinarias bajas: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

Diagnóstico:

En las pacientes con antecedentes de bacteriuria asintomática durante el embarazo y en


aquellas que tienen signos o síntomas, el diagnóstico se confirma con un examen general
de orina y un urocultivo.

Tratamiento:
Prescribir antibióticos de acuerdo al agente causal. Consultar la sección “Infección de vías
urinarias” (7.4.2, tratamiento), recomendar la ingestión de abundantes líquidos y
evacuación de la orina tan pronto se aparezca la sensación o deseo.

9. ​APÉNDICES
​Apéndice A

MEDICAMENTOS SEGÚN RIESGO FETAL

Todos los fármacos poseen efectos colaterales, por lo que la prescripción y administración de
medicamentos a una embarazada debe valorarse tomando en cuenta los beneficios de la
administración de un fármaco y el riesgo de una reacción adversa.

Es conveniente recordar que la Administración Federal de Drogas y Alimentos de los Estados


Unidos de Norteamérica (Food and Drug Administration) ha determinado estándares para el
etiquetado de los fármacos en cuanto a su teratogenicidad. A la fecha se han establecido cinco
categorías con base en su potencial para causar defectos al nacimiento cuando las mujeres
utilizan fármacos durante la gestación.

CLASIFICACIÓN DE TERATOGENICIDAD *
CATEGORÍA DESCRIPCIÓN
A Estudios controlados en seres humanos no han descubierto ningún riesgo fetal
Los estudios en animales no han descubierto ningún riesgo fetal o han sugerido cierto riesgo no
B confirmado en estudios controlados en mujeres o no hay estudios adecuados en mujeres.

Los estudios en animales han detectado efectos adversos; no hay estudios controlados adecuados en
C mujeres.
Cierto riesgo fetal, pero los beneficios son mayores que el riesgo (por ejemplo: enfermedad que pone en
D riesgo la vida y no existe otra alternativa). Deberá informarse a la paciente y sus familiares.

Anormalidades fetales en animales y en humanos; el riesgo excede al beneficio. Contraindicado su uso


X durante el embarazo.

* Food and Drug Administration (FDA). U.S.A.

A continuación se describen en forma resumida los riesgos en relación con los


beneficios de algunos compuestos de uso en medicina familiar, durante el primer
trimestre de la gestación.

FÁRMACO EFECTOS REFERIDOS FÁRMACO EFECTOS REFERIDOS

I. EL RIESGO ES MAYOR AL BENEFICIO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

Acetazolamida Defectos en extremidades Meclicina


Transposición de vasos importantes, Metrotexato
Anfetaminas paladar hendido. (para psoriasis)
Anomalías múltiples

Cloropropamida Aumento de anomalías Parametadiona

Cloroquina Daño a la retina y al 8º par craneal. Podofilina


(en laxantes)
Anomalías esqueléticas, faciales, retraso Malformaciones de extremidades,
Dicumarol mental.
Talidomina aurículas, oculares y viscerales.
Adenocarcinoma de células claras de
Inhibición del crecimiento óseo,
Dietilestilbestrol vagina y cuello uterino, anomalías del Tetraciclina micromelia, sindactilia.
conducto genital
Daño 8º nervio craneal, micromelia,
Estreptomicina anomalías esqueléticas múltiples.
Tolbutamida Aumento de anomalías

Bocio congénito, hipotiroidismo, retraso


Fenitoína Anomalías múltiples. Yoduro mental.

​Apéndice A

MEDICAMENTOS SEGÚN RIESGO FETAL (continuación)

FÁRMACO EFECTOS REFERIDOS FÁRMACO EFECTOS REFERIDOS


II. EL RIESGO EN RELACIÓN A LOS BENEFICIOS ES INCIERTO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

Bocio, anomalías oculares, paladar


Barbitúricos Aumento de anomalías Litio hendido
Benzodiacepina Defectos cardiacos Propiltiuracilo Bocio, hipotiroidismo, retraso mental.

Diazóxido Aumento de anomalías Quinina Aumento de anomalías

Gentamicina Daño del 8º par craneal Tiuracilo Bocio, hipotiroidismo, retraso mental.

Daño del 8º par craneal


Trimetropim/ Paladar hendido
Kanamicina
sulfametoxazol

III EL BENEFICIO ES MAYOR QUE EL RIESGO DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE

Antiácidos Aumento de anomalías Imipramina Anomalías del SNC y de extremidades

Antidepresivos Malformaciones del SNC y de


Malformaciones esqueléticas
extremidades
Insulina
tricíclicos
Aumento de anomalías, defecto tubo
Clomifeno neural, Síndrome de Down.
Isoniacida Aumento de anomalías.

Glucocorticoides Paladar hendido, defectos cardiacos Rifampicina Espina bífida, paladar hendido.

Malformaciones del SNC, viscerales y


Hidralacina Aumento de anomalías Salicilatos esqueléticas.
Paladar hendido, defectos faciales y
Idoxuridina Aumento de anomalías Sulfonamidas esqueléticos.

​Apéndice B

FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO Y PERINATAL

Los factores de riesgo obstétrico son las características o circunstancias detectables en una
embarazada que se asocian con un incremento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar
expuesta ella o su hij@ a un proceso mórbido durante el embarazo, parto y puerperio.

Los factores de riesgo se pueden observar o identificar antes de que ocurra el hecho o daño que
predicen.

La combinación de varios factores de riesgo en la misma embarazada incrementa aún más la


probabilidad de experimentar un daño a la salud.

La identificación y valoración de los factores de riesgo presentes deben utilizarse para orientar y
mejorar la atención grávido puerperal y la educación para la salud.

Es fundamental considerar y valorar el o los daños a la salud para los que se identifica y valora un
factor o un grupo de factores de riesgo, así:
FACTOR DE RIESGO DAÑO A LA SALUD

Edad: menor de 20 años Incrementa la posibilidad de presentar preeclampsia- eclampsia, prematurez y


bajo peso al nacer.

Edad: 35 años o más Se asocia con mayor ocurrencia de formas letales de preeclampsia – eclampsia
y hemorragias de origen obstétrico (inserción baja de placenta y atonía uterina
en el posparto).

Peso habitual de 50 Kg. o Las mujeres con peso bajo tienen mayor posibilidad de tener niños con bajo
menos peso y partos pretérmino. Cuando el incremento de peso corporal es insuficiente,
durante el embarazo, se asocia con deficiencia nutricional de la madre y en
consecuencia la de su hijo.

Estatura menor a 150 cm. La estatura baja incrementa la probabilidad de desproporción fetopélvica, lo que
obliga a realizar la valoración cuidadosa de la pelvis.

Multigravidez El antecedente de cinco o más embarazos, incluyendo el actual, incrementa la


probabilidad de hemorragia obstétrica (inserción baja de placenta,
desprendimiento prematuro de placenta y atonía uterina).

Abortos: La historia de dos o más está relacionada con una probabilidad de recurrencia
de aborto de aproximadamente 50%. Tres o más abortos espontáneos
consecutivos se asocian con una probabilidad de repetición de casi 70%; con
estos antecedentes se establece el diagnóstico de aborto habitual.

Cesárea La presencia de cirugía uterina anterior se asocia con mayor riesgo de presentar
inserción baja de placenta, acretismo placentario y ruptura de la cicatriz uterina
durante el trabajo de parto. Este peligro se incrementa en forma exponencial
conforme es mayor el número de cesáreas previas.

Intervalo intergenésico El espaciamiento entre un embarazo y otro menor de dos años se asocia con
menor de dos años mayor probabilidad de prematurez y bajo peso al nacer.

Preeclampsia - eclampsia Esta complicación en un embarazo anterior, se asocia con mayor probabilidad de
recurrencia en una nueva gestación y se asocia con un incremento en la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal, es la primera causa de muerte
materna.
Apéndice B

FACTORES DE RIESGO OBSTÉTRICO Y PERINATAL (continuación)

FACTOR DE RIESGO DAÑO A LA SALUD

Hemorragias en la La presencia de una hemorragia en un embarazo anterior hace más probable la


segunda mitad del recurrencia de esta complicación en el embarazo actual.
embarazo

Muerte fetal Su ocurrencia en un embarazo anterior se asocia con mayor probabilidad de


repetición del evento, ya que generalmente se asocia a patología crónica de
base. Esta probabilidad es menor cuando el fallecimiento fetal ocurrió en el curso
del trabajo de parto.

Prematurez Un parto pretérmino espontáneo en un embarazo anterior se asocia con mayor


probabilidad de repetición.

Hipertensión arterial Su presencia en el embarazo incrementa los riesgos de: preeclampsia -


eclampsia, bajo peso al nacer y muerte fetal.

Diabetes Su presencia se relaciona con mayor probabilidad de preeclampsia - eclampsia,


aborto, defectos al nacimiento, bajo peso al nacer o macrosomía fetal, de
acuerdo con el grado de lesión vascular materna.

Cardiopatía La existencia de cardiopatía congénita o adquirida (frecuentemente reumática)


predispone a mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca materna en la segunda
mitad del embarazo o de productos de la concepción con bajo peso al nacer.

Nefropatía La enfermedad renal crónica, infecciosa o no, se asocia con mayor probabilidad
de parto pretérmino, bajo peso al nacer, preeclampsia - eclampsia y muerte fetal.

Malformaciones Los antecedentes familiares o personales en la pareja aumentan la probabilidad


congénitas de su ocurrencia, al tener patrones de herencia genética.

Tabaquismo Incrementa la frecuencia de bajo peso al nacer, de placenta previa y de


desprendimiento pretérmino de placenta; aún no se ha identificado cual es la
sustancia del humo del tabaco causante de los problemas placentarios.

Alcoholismo El alcoholismo crónico con ingesta importante durante el embarazo incrementa la


incidencia del “síndrome de feto alcohólico” que consiste en retraso en el
crecimiento, dismorfología facial característica (incluye microcefalia y
microftalmía). Existe una relación entre la dosis y efectos con la ocurrencia del
síndrome.

Anemia La existencia de anemia durante el embarazo se asocia con retraso en el


crecimiento intrauterino y parto pretérmino.

Infección de vías La presencia de esta infección durante el embarazo se asocia con amenaza de
urinarias parto pretérmino y parto pretérmino.

Infección cervicovaginal La presencia de cervicovagintis en el embarazo se asocia con una mayor


ocurrencia de ruptura prematura de membranas, amenaza de parto pretérmino y
parto pretérmino.

​Apéndice C
TÉCNICA PARA LA MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL

La medición de la tensión arterial es un procedimiento sencillo y práctico que se realiza con


frecuencia. Sin embargo los valores pueden ser incorrectos y el diagnóstico erróneo cuando no se
realizan los procedimientos de acuerdo a la técnica habitual o no se revisa periódicamente el
esfigmomanómetro para calibrarlo o conservar en buenas condiciones sus componentes
(brazalete, manguito, tubos, válvulas).

Técnica para la medición de la tensión arterial en la embarazada:

▪ Mantener a la paciente en reposo, sentada, durante 10 a 20 minutos antes de la toma.

▪ Medir la tensión arterial a la embarazada, sentada.

▪ Descubrir el brazo y antebrazo, extender y apoyar el antebrazo en un plano, a la altura del


corazón.

▪ Colocar el brazalete, desinflado, a dos centímetros por arriba del pliegue del codo, con la
porción inflable cubriendo la cara interna del brazo.

▪ Localizar por palpación, con los dedos índice y medio, el latido arterial en la parte interna del
pliegue del codo y apoyar en ese sitio la cápsula del estetoscopio, evitar que la cápsula
toque el brazalete y no colocarla debajo de él.

▪ Insuflar el brazalete hasta la desaparición de los ruidos y continuar 20 mmHg más.

▪ Aflojar el tornillo de la pera insufladora, dejar salir el aire lentamente. El primer ruido (latido)
que se escucha corresponde a la presión máxima (sistólica), leer en la columna del
esfigmomanómetro la cifra, continuar la salida del aire, el último latido (ruido) que se
escucha corresponde a la presión mínima (diastólica).

▪ Anotar las cifras de la tensión arterial y retirar el brazalete.

▪ Si tiene dudas de las cifras obtenidas, realice nuevamente la medición.

No olvidar que periódicamente se deben calibrar y revisar los componentes del esfigmomanómetro
con el fin de evitar errores en la medición.
​Apéndice D
ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGÚN EDAD GESTACIONAL

Existen varios procedimientos para medir el crecimiento uterino (altura del fondo uterino) con los
que se obtienen valores diferentes, por lo que es indispensable normatizar la técnica de medición a
utilizar y el patrón de comparación o referencia. Para fines institucionales se utiliza la Gráfica de
Fescina.

Cuando la medición del fondo uterino y el número de las semanas de gestación (por amenorrea o
ultrasonido) es confiable, el diagnóstico de retardo del crecimiento intrauterino (descartado feto
muerto) tiene una especificidad de 91% y una sensibilidad de 56%. El diagnóstico de macrosomía
fetal (excluido polihidramnios y embarazo múltiple) tiene una especificidad de 72% y una
sensibilidad de 92%.

TABLA: ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGÚN EDAD GESTACIONAL *

SEMANAS DE GESTACIÓN ALTURA DEL FONDO UTERINO (CM)


Límites: Mínimo (P.10) Máximo (P.90)

13 8.6 14.5
14 9.5 15.0
15 11.5 17.0
16 12.5 18.0
17 13.5 19.0
18 14.0 19.5
19 15.0 21.0
20 15.5 21.5
21 16.5 22.5
22 17.5 23.0
23 18.5 24.0
24 19.5 25.0
25 20.0 25.5
26 20.5 26.5
27 21.0 27.0
28 22.5 28.0
29 23.5 29.0
30 24.0 29.5
31 25.0 30.0
32 25.5 31.0
33 26.0 32.0
34 26.5 33.0
35 27.5 33.0
36 28.5 34.0
37 29.5 34.0
38 30.5 34.5

39 31.0 34.5

* Fuente: Fescina, CLAP-OPS/OMS


Apéndice E

ANEMIA SEGÚN EDAD GESTACIONAL

En términos generales se considera que existe anemia cuando la hemoglobina es igual o menor de
11 g o el hematocrito es igual o menor a 33 %. Con la finalidad de hacer un diagnóstico más
preciso es pertinente identificar la anemia según la edad de la gestación.

PUNTOS DE CORTE PARA CONSIDERAR ANEMIA SEGÚN EDAD


GESTACIONAL*

SEMANAS DE GESTACIÓN HEMOGLOBINA g/100 ml HEMATOCRITO %

12 12.2 37
16 11.8 35
20 11.6 35
24 11.6 35
28 11.8 36
32 12.1 36
36 12.5 37
40 12.9 39

Una cifra menor a las asentadas en las columnas hemoglobina y/o hematocrito se interpretará
como anemia.

* ​
Fuente.- Adaptada de: CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. MMWR
1989; 38:400-404. (Criterios para anemia en niños y mujeres en edad de procrear)

10. ​LECTURAS RECOMENDADAS

1. ​Frank R, Pelcastre B, Salgado de Snyder VN, Frisbie WP, Potter JE, Bronfman-Pertzovsky
MN. Low birth weight in Mexico: new evidence from a multi-site postpartum hospital survey.
Salud Pública Mex. 2004;46(1):23-31.

2. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, Rising SS, Klima C, Reynolds H,


2. Ickovics JR, Kershaw TS, Westdahl C, Rising SS, Klima C, Reynolds H,
Magriples. Group prenatal care and preterm birth weight: results from a
matched cohort study at public clinics. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1):1051-
7.

3. ​
Callaghan WM, Berg CJ. Pregnancy-related mortality among women aged 35 years and
older, United States, 1991-199. Obstet Gynecol. 2003;102(5 Pt 1):1015-21.

4. ​Lamont RF. The role of infection in preterm labour and birth. Hosp Med. 2003;64(11):644-7.

5. ​
Geisel J. Folic acid and neural tube defects in pregnancy: a review. J Perinat Neonatal
Nurs. 2003;17(4):268-79.

6. ​
Bryson CL, Ioannou GN, Rulyak SJ, Critchlow C. Association between gestational diabetes
and pregnancy-induced hypertension. Am J Epidemiol. 2003;158(12):1148-53.

7. ​
Doggrell SA. Recurrent hope for the treatment of preterm delivery. Expert Opin
Pharmacother. 2003;4(12):2363-6.

8. ​
Da Silva AA, Simoes VM, Barbieri MA, Bettiol H, Lamy-Filho F, Coimbra LC, Alves MT.
Young maternal age and preterm birth. Paediatr Perinat Epidemiol. 2003;17(4):332-9.

9. ​
Reyes MH, Pérez CR, Trejo PJA. Guías de práctica clínica para medicina familiar. 2004,
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10. ​Yayla M. Maternal mortality in developing countries. : J Perinat Med. 2003;31(5):386-91.

11. ​
McLaughlin SP, Carson CC. Urinary tract infections in women. Med Clin North Am.
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12. ​
Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome.
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13. ​
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14. ​
Atención prenatal en medicina familiar. Guía diagnóstico-terapéutica. Rev Med IMSS
1998;36(1):45-60.
7 de 40
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2730-013-001 Octubre, 2004