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Edmundo Granda Ugalde

La salud y la vida
Varios autores

V O L U M E N 3

Quito, noviembre 2011


Índice
La salud y la vida Presentación .......................................................................................................................................... 9
Edmundo Granda Ugalde
Varios autores Artículos
VOLUMEN 3 Políticas públicas saludables
Edmundo Granda ................................................................................................................................... 13
Quito, Ecuador Nicaragua: revolución y salud
Primera edición: noviembre 2011 (Aporte de la defensa de un pueblo agredido por el imperialismo)
Edmundo Granda ................................................................................................................................... 23
1.000 ejemplares
¿Quo Vadis Salud Pública?
Edmundo Granda ................................................................................................................................... 41
Ministerio de Salud Pública del Ecuador Otra salud es posible
David Chiriboga, Ministro Roberto Passos Nogueira ....................................................................................................................... 65
Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS
Mauricio Torres-Tovar ............................................................................................................................ 77
Celia Riera, Representante Ecuador
La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales,
Consejo Nacional de Salud del Ecuador - CONASA aproximaciones iniciales
Irina Almeida, Directora Zaida Victoria Betancourt Aragón ......................................................................................................... 93

Universidad de Cuenca La salud – bien público concebido en lo “glocal”


Fabián Carrasco, Rector David Acurio Páez ............................................................................................................................... 129
Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa
Universidad Nacional de Loja Ketty Vivanco Criollo, Rosa Rojas Flores ............................................................................................. 139
Gustavo Villacís, Rector
Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud
Mario Rovere ...................................................................................................................................... 153
Asociación Latinoamericana de Medicina Social - ALAMES
Nila Heredia, Mario Rovere, Coordinación General Edmundo Granda, educador
Margarita Velasco Abad ...................................................................................................................... 169
Editoras
La influencia (política, estratégica y técnica ) del pensamiento de
Zaida Betancourt y Martha Rodríguez Edmundo en la cooperación técnica de la OPS
Jorge Luis Prosperi ............................................................................................................................... 177
COMITÉ EDITORIAL
Zaida Betancourt, Mauricio Torres, Hugo Noboa, Oscar Betancourt, Roberto Sempértegui, ALAMES La salud como derecho humano y la salud integral de las mujeres:
Martha Rodríguez, OPS/OMS ¿mandatos aún invisibles?
César Hermida, Universidad de Cuenca Yolanda Arango Panezo ....................................................................................................................... 187
Abriendo caminos en salud pública, educación e interculturalidad.
Diseño e ilustración de portada: Liliana Gutiérrez, Lápiz y papel Una experiencia en Colombia
Impresión: Imprenta Noción María Clara Quintero, Olga Patricia Torrado, María del Carmen Urrea ............................................. 199
Impreso en Ecuador Los verbos esenciales de la salud pública
Saúl Franco A. ..................................................................................................................................... 211
Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas, denominaciones empleadas y datos Encuentro de dos peregrinos. Edmundo y Miguel (1958-2008)
presentados en esta publicación no reflejan necesariamente los criterios o las políticas de las Miguel Márquez .................................................................................................................................. 235
instituciones auspiciantes.
María Isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda
La información de esta obra puede ser utilizada siempre y cuando se cite la fuente. Fernando Borgia ................................................................................................................................. 247
Semblanza, Edmundo de la vida ....................................................................................................... 257
La salud y la vida 9

Presentación
Con este tercer volumen de “Edmundo Granda Ugalde. La salud y la vida. Varios autores” cumplimos
con el propósito original del Comité Editorial, de compilar y publicar su producción intelectual, y
fomentar la lectura, análisis y recreación de su obra.

Este volumen, además de compilar algunos artículos de Edmundo, recoge un conjunto de voces de
América Latina que han hecho un esfuerzo interpretativo de diversos tópicos del pensamiento de
quien fuera, un maestro de la medicina social en la región.

De la producción de Edmundo Granda se expone el artículo “Políticas públicas saludables”, que brinda
luces para avanzar en el desarrollo de acciones públicas emancipadoras, pues busca trascender el
mercado de salud y el proteccionismo social, rutas por las cuales no es posible superar las inequidades
sociales y sanitarias en los países latinoamericanos.

Se incluye el artículo “Nicaragua, revolución y salud” sobre la experiencia de construcción de una


política de salud en el contexto revolucionario de la Nicaragua sandinista, que fue, sin lugar a dudas,
un laboratorio donde confluyó en ese momento el pensamiento progresista de salud latinoamericano,
para aportar solidariamente a la construcción de este sueño libertario.

En los volúmenes anteriores no se había incorporado el artículo “¿Quo Vadis Salud Pública?”, por
considerar que sus ideas principales están en otros documentos de Edmundo. Sin embargo, se incluye
en este volumen por ser un documento de alta referencia y que tiene la virtud de desencadenar
diálogos en diversos escenarios presenciales y virtuales.

Luego de la presentación pública del segundo volumen de esta compilación de la obra de Edmundo
Granda, que tuvo lugar en Bogotá en noviembre de 2009, en el marco del XI Congreso Latinoamericano
de Medicina Social y Salud Colectiva, el comité editorial hizo un llamado a más de un centenar de
compañeras y compañeros latinoamericanos para que realizaran un ejercicio dialógico e interpretativo
con el pensamiento de Edmundo, para configurar el tercer volumen de la serie. Afortunadamente se
recibió material suficiente y de calidad, que permite entregar este tercer volumen:

t Otra salud es posible, Roberto Passos Nogueira


t Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública, Mauricio
Torres-Tovar
t La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones inicia-
les, Zaida Betancourt Aragón
t La salud - bien público concebido en lo “glocal”, David Acurio Páez
t Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa, Ketty Vivanco Criollo y Rosa Rojas
Flores.
10 Presentación La salud y la vida 11

t Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud, Mario Rovere. Esperamos que este esfuerzo editorial, recogido en los tres volúmenes de La Salud y la Vida, sea un
t Edmundo Granda, educador, Margarita Velasco Abad. contribución para no olvidar el legado de pensamiento y obra de un intelectual y militante de la salud
t La influencia (política, estratégica y técnica) del pensamiento de Edmundo en la cooperación colectiva-medicina social latinoamericana, que contribuya a que este pensamiento siga madurando
técnica de la OPS, Jorge Luis Prosperi. y aportando en la construcción del quehacer sanitario desde la vida, con la participación de sujetos
t La salud como derecho humano y la salud integral de las mujeres: ¿mandatos aún invisibles?, sociales, profundizando la democracia desde la salud y los procesos de emancipación social y sanitaria
Yolanda Arango Panezo. que requiere nuestra patria grande latinoamericana.
t Abriendo caminos en salud pública, educación e interculturalidad. Una experiencia en Colombia,
María Clara Quintero, Olga Patricia Torrado y María del Carmen Urrea.
t Los verbos esenciales de la salud pública, Saúl Franco Agudelo.
t Encuentro de dos peregrinos: Edmundo y Miguel (1958-2008), Miguel Márquez. Quito, noviembre 2011
t María Isabel Rodríguez habla sobre Edmundo Granda, Fernando Borgia.
Ministerio de Salud Pública
Los artículos presentados, desde diversos enfoques y temáticas, dialogan, debaten, reflexionan, Consejo Nacional de Salud
enfatizando la necesidad de seguir construyendo un quehacer sanitario que impulse “un movimiento Universidad de Cuenca
de salud de la mano de diversos sujetos de salud y vida”, así como “volver” a las fuentes de la medicina Universidad de Loja
social, a reconocer que debemos actuar sobre el complejo entramado de la determinación social de la
Asociación Latinoamericana de Medicina Social
salud, comprometiéndonos con la construcción de políticas públicas saludables.
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud.
Representación Ecuador
Cabe destacar que la rupturas de Edmundo con el pensamiento determinista abrió puertas al
entendimiento de la complejidad de la realidad en su temporalidad, diversidad y construcción
permanente, lo cual es profundizado en este libro desde Argentina, Brasil, Colombia, Cuba. El
Salvador, Panamá, Uruguay y por supuesto Ecuador.

Queda una amplia satisfacción por la ¨minga latinoamérica¨ que posibilitó que la palabra de Edmundo
no deje de ser oída. Solamente la recreación de su pensamiento, el debate, la coincidencia y el disenso
pueden permitir profundizar el diálogo con un compañero que perteneció a este tiempo y que vivió
en la larga noche neoliberal, con la luz de los movimientos sociales que complejizan las demandas y
explican los movimientos sur sur.

Agradecemos a los articulistas, al comité editorial y a los compañeros y compañeras salubristas de


la patria grande -que no se nombran en este libro- y que estuvieron prestos para facilitar contactos,
comentar artículos, realizar entrevistas. Siendo que la producción de Edmundo fue eminentemente
para el hacer colectivo, no podíamos sino construir este libro con múltiples voces, muchas de ellas
invisibles.

Estamos conscientes que su legado exige en un futuro próximo, mayor profundización para
comprender desde la acción práctica sus mayores contribuciones, entre las cuales se destaca: a)
su mandato de descentrar la enfermedad del quehacer de la salud pública, b) la complejización del
pensamiento sanitarista, para emprender acciones más integrales desde el mundo de la vida, esto
es con todos-as los seres vivos, c) la promoción de acciones articuladas e incluyentes que propicien
procesos emancipatorios que desmercantilicen la enfermedad, la salud y la vida, y d) la actitud de
servicio y afecto en todos los actos cotidianos vitales.
La salud y la vida 13

Artículo 1 Políticas públicas saludables


Edmundo Granda1

E l Dr. César Viera ha propuesto el siguiente


ordenamiento para el abordaje de las políti-
cas públicas saludables – PPS: sugiere analizar
los efectos de la enfermedad sobre los órganos,
tejidos y células.

los conceptos, revisar los roles o papeles que La ganancia en capacidad explicativa de las cau-
deben cumplir las políticas públicas, estudiar sas de la enfermedad y de la muerte empobre-
los impactos y revisar los instrumentos. Por cen, en cambio, las potencialidades para inter-
esta razón, la Representación de OPS/OMS en pretar la vida y la salud. 
el Ecuador propone los siguientes elementos de
reflexión: Por las razones antes indicadas, es posible suge-
  rir que para estudiar las políticas saludables es
necesario iniciar con una reflexión sobre la vida
Conceptos y la salud, antes de dar paso a la reflexión sobre
  las políticas3. los que trabajamos en salud tene-
Es de inmensa importancia la reflexión filosófi- mos una convicción fuerte de que alcanzaremos
co - teórica sobre la salud, la vida y el bienestar, esa ansiada salud por descuento de la enferme-
temas que no han sido propios de los interesa- dad, y para sustentar esta propuesta nos basa-
dos en el campo de la “salud”, porque la preocu- mos en los grandes avances de la medicina clíni-
pación ha estado centrada en la enfermedad. Es ca y de la salud pública, que siempre estuvieron
importante recordar que, desde la organización sustentadas en el paradigma de la enfermedad. 
del pensamiento clínico2 con Bichat y Morgagni,
la salud y la vida dejaron de tener la importan- Es obvio que la salud es ausencia de enfermedad,
cia que tenía para la medicina de ese entonces pero es posible alcanzar salud por el propio de-
y se dio paso al estudio de la enfermedad y la sarrollo de las fuerzas que la propician y no solo
muerte. Bichat hace esta selección ante la gran por descuento de enfermedad.  Si no criticamos
posibilidad que ofrece el cadáver para explicar esa convicción, nos parece que es bastante difí-

1 Este documento fue trabajado en conjunto con el Ingeniero Diego Victoria, Representante de
OPS/OMS en el Ecuador y la Licenciada Gloria Briceño, asesora en Promoción de la Salud, para la
Reunión de Gerentes OPS/OMS, octubre 2001.
2 La clínica surge como ciencia positiva a finales del siglo XVIII. Anteriormente existían diversos tipos
de medicinas no positivas que no integraban el método científico que ya se encontraba en vigencia
en la física. La clínica logra por primera vez hacer una coherente propuesta sobre la enfermedad y
sus causas con grandes posibilidades demostrativas, es decir, que sus hallazgos podían ser confirma-
dos en otros sitios y en otros tiempos. 
3 Esto es importante, porque para lograr una proyección ética, es indispensable imbricar el qué (vida-
salud) con el cómo (política). Este procedimiento nos ayuda a superar aquel encuadre utilitarista
que da un peso desmedido a los medios en detrimento de los fines u objetivos. Para nuestro modo
de ver, los fines son los que deberían dar la direccionalidad fundamental, razón por la que requeri-
mos entregar luz y claridad al concepto salud, que tiene serias nebulosidades entre nosotros.
14 Políticas públicas saludables La salud y la vida 15

cil avanzar en la constitución de nuevas teorías, de la salud y vida. Nos referimos a las lógicas re- una deuda un tanto conflictiva y de difícil solu- carácter tan interventor y solamente basado
métodos, técnicas y acciones para la promoción cursivas4 que han sido levantadas por la biología ción. Al respecto, los trabajos de Ulrich Beck y en evidencias científicas. 
de la salud.  teórica que estudia los procesos autopoiéticos, Antony Giddens son muy interesantes, porque t "MSFDPOPDFSMBSFBMJEBEDVMUVSBMFOMBDPOT-
o por la teoría física del caos, o por las ciencias proponen que deberíamos pasar a una nueva trucción humana de la vida, es mandatorio
Lo anterior no hace únicamente relación a la sa- sociales que estudian los procesos complejos. Al modernidad reflexiva.  para el pensamiento sobre políticas saluda-
lud, sino que también tiene que ver con la cons- respecto, creemos que para el estudio de la vida y bles partir desde la interpretación de dicha
titución del resto de ciencias humanas, las mis- salud, los aportes que hace la Escuela de Santia- Las políticas saludables tendrían, entonces, que realidad cultural con el grupo humano al que
mas que durante los últimos treinta años han go (Maturana, Varela y colaboradores), Von Gla- partir desde la interpretación de las caracterís- se intenta llegar. En otras palabras, la políti-
vivido un proceso de crítica.  sarfeld, Fridjof Capra, constituyen importantes ticas siempre cambiantes de los seres vivos. Lo ca saludable entraña un proceso de construc-
elementos que posibilitan comprender la salud primero que debería hacer una política saluda- ción de saber mutuo, con la participación de
Por esta razón nos permitimos sugerir que se no únicamente como descuento de enfermedad.  ble es comprender cómo se da la autopoiesis de la ciencia y la cultura, donde la cultura esta-
inicie el abordaje de las políticas por la reflexión esos procesos vitales.  blecerá las características del bien común,
“Salud: calidad de vida y bienestar”.  Las reflexiones anteriores posibilitan encon- mientras que la ciencia aportará con sus
trar que la salud tiene realidad propia y que está Ahora bien, cuando las políticas saludables ha- “verdades” demostrables y universales: “los
Una vez que asumimos la necesidad de reflexio- profundamente imbricada con la vida. En otras cen referencia a la vida humana, aparecerían seres humanos proponen los fines y la ciencia es
nar sobre la vida y la salud, nos parece que es palabras, la salud es una forma de andar por la algunas características muy importantes y espe- nada mas que un medio”, nos dice Prigogine.
fundamental entender que este binomio ocupa vida, como nos diría Canguilhem, o una capaci- ciales:  t "MTFSMBTQPMÓUJDBTTBMVEBCMFTVOJOUFOUPEF
un espacio y tiempo distintos a los que ocupan la dad de romper las reglas existentes y crear nue- construcción de un bien común y verdadero,
enfermedad y la muerte. Estas últimas aparecen vas, como sugiere el mismo autor, o la posibi- t -B EPCMF SFBMJEBE CJPMØHJDB Z DVMUVSBM EF MB las políticas saludables siempre son políti-
como cuestiones dadas o producidas, mientras lidad de constantemente  autoinventarse, como vida humana obliga a que las políticas sa- cas públicas, en la medida en que lo público
que la vida y salud se encuentran en el dándose. sugeriría la Escuela de Santiago con su concepto ludables tengan algunas características “in- constituye una propuesta de bien común. En
En otras palabras, es muy difícil para nosotros, de autopoiesis.5  variantes” o reversibles y de más fácil pre- otras palabras, parece que no puede haber
los “enfermólogos”, comprender la salud, por- dicción, propias del desarrollo filogenético políticas saludables no públicas.    
que nosotros somos personas que entendemos Las características anteriores obligan a la gente y ontogenético de la especie humana; pero t 4JTFUPNBOFODPOTJEFSBDJØOMBTSFnFYJPOFT
los hechos como sustantivos o cuestiones con- que está preocupada por la salud a no interve- también tendrá características totalmente anteriores, es entonces posible ensayar una
geladas o cristalizadas, pero tenemos mucho nir antes de interpretar, porque la salud siempre “variantes” o reversibles y de difícil predic- definición sobre políticas públicas saluda-
problema en entender los verbos, los movimien- entrañaría características diversas, muy propias ción, propias de la realidad cultural del grupo bles como todo pensamiento y acción que
tos, o los procesos.  del momento de autopoiesis en que se encuen- humano y del comportamiento individual.  impulsa el desarrollo de la vida en cuanto
tra el individuo o grupo que está construyendo t &O CBTF BM QVOUP BOUFSJPS  UPEB QPMÓUJDB TB- bien común y verdadero (si la verdad se con-
La reflexión anterior nos conduce, entonces, a la su salud. En otras palabras, parece que es fun- ludable es biopolítica y tiene como fin pro- cibe como ciencia, es obvio considerar que
necesidad de encontrar lógicas diferentes a las damental en este nuevo milenio tratar de com- mover y proteger el desarrollo biológico de esta definición trae conflicto y tensión implí-
dominantes. Estos últimos cincuenta años han prender la realidad antes de intervenir sobre la especie, pero en el caso específico humano citos no eliminables, propios de los dilemas
dado cuenta del nacimiento de nuevas lógicas ella, porque las intervenciones basadas en una también es social, en la medida en que tiene de los que nos habla Fernando Lolas). 
que tratan de entender la temporalidad propia supuesta ciencia que conoce todo, está dejando necesariamente que interpretar la realidad
cultural que posibilita al grupo construir sus
formas de vida y de salud.  La vida humana Rol de las políticas públicas saludables
tiene esa conflictiva y compleja realidad de (PPS) en la reducción de la inequidad
vivir y crear dos mundos: un mundo biológi-
co y un mundo cultural, que en muchas oca- Para abordar el rol de las políticas públicas sa-
4 La lógica dominante ha sido una lógica instrumental que busca comprender cómo los efectos son siones entran en conflicto.  ludables, se debe comprender la forma en que
producidos por una causa (lógica causal), o cómo un medio conduce a un fin (finalista), o cómo un t -BTQPMÓUJDBTTBMVEBCMFTUSBEJDJPOBMFTFOUSF- las PPS actúan a nivel local y sobre los “deter-
hecho existe en función a una norma (funcionalista). Otras lógicas aparecieron en el siglo XIX, como
garon gran peso e importancia a la realidad minantes”. Pero también es posible, en el nivel
por ejemplo la lógica dialéctica, pero en estos últimos tiempos se han forjado nuevas propuestas
lógicas que intentan explicar la forma en que ocurren los procesos autonómicos, como por ejemplo biológica invariante y consideraron que era de abstracción en el que nos hallamos, intentar
la vida en su constante autogeneración. Estas lógicas son conocidas como lógicas recursivas: por posible establecer una política de salud hu- comprender cómo las políticas públicas actúan
ejemplo, el vivir produce vida y la vida producida posibilita vivir.      mana al margen de las características socia- a nivel de la acción social y a nivel de las estruc-
5 Autopoiesis quiere decir “auto-inventarse”. Los seres vivos se caracterizarían por esa capacidad de les variantes del ser humano. Por esto las turas, sobre todo en este momento, en el que
producir vida, al mismo tiempo producir los “instrumentos” (órganos, tejidos, células) que generan políticas de salud tradicionales tienen un se han producido grandes avances en el campo
la vida, y constantemente cambiar en ese autoproducirse.
de las ciencias sociales. En efecto, las ciencias
16 Políticas públicas saludables La salud y la vida 17

sociales han comenzado a dar una importancia t 0SHBOJ[BMBTQSÈDUJDBTDPUJEJBOBT salud se halla fundamentada en las formas diferente a la que jugaron las tradicionales
muy grande a la acción social en cuanto activi- t 'PSKBSFMBDJPOFTEFQPEFSDPOTVTDPOHÏOFSFT de organización social de la vida (autopoie- políticas de salud. En la definición de las po-
dad humana, categoría que no tuvo mucho peso y con el mundo que le rodea.  sis colectiva) y que la técnica puede apoyar líticas de salud han jugado tradicionalmente,
en el pensamiento social anterior, el cual entre- dicha dinámica vital, pero la técnica en sí no como determinantes fundamentales, tres
gó mucho peso a la estructura o al sistema.  Las políticas públicas saludables requieren, en- es saludable.  Las PPS, al así obrar, conciben fuerzas: a) el poder del conocimiento b) el
tonces, interpretar la acción social en su inte- que la acción en salud es una acción sapiente, poder administrativo  (mundo de las cosas
Las ciencias sociales y políticas convencionales gralidad. Solo así se podrá: donde obra el saber y querer colectivo con- y del dinero) y c) el poder político (volun-
consideraron que el mundo social (la acción so- juntamente con el apoyo de la ciencia, nor- tades). Las PPS intentan forjar fuerzas un
cial) sería redimido por las normas estatales y t 3FBMJ[BSVOBCVFOBiMFDUVSBwEFMBTOFDFTJEB- mas y recursos. En  otras palabras, las PPS tanto diferentes que puedan también jugar
los recursos fundamentados en la razón científi- des sociales.   establecerían que es fundamental que la po- un papel distinto a nivel del Estado y de la
ca (estructura) y que todo pensamiento o acción t 'PSUBMFDFS MBT QSPQJBT BDDJPOFT TPDJBMFT RVF blación proponga los fines, mientras que la sociedad civil.
que no respondiera a la norma y a la razón sería apoyan los literales anteriores. intervención de los recursos, ciencia y nor-
barrido por la historia. Esta predicción resultó t 5SBEVDJSMPTSFRVFSJNJFOUPTEFNFEJBDJØOP mas sean nada más que medios. Las PPS intentan crear un poder técnico dis-
un tanto equivocada. El experimento del socia- cuidado sobre la salud. tinto. En la medida en que proponen abogar
lismo real así lo confirmó.  t .PWJMJ[BS BEFDVBEBNFOUF MPT DPOPDJNJFO- Las PPS, entonces, son en sí  saludables, al por una conceptualización diferente de la
tos, normas y recursos (estructura) existen- interpretar la vida, apoyar su desarrollo y salud, pretenden crear propuestas metodo-
Similar pensamiento dominó a la salud pública tes y crear otros capaces de responder a las buscar que la propia vida marque el camino lógicas y técnicas consecuentes, que puedan
del siglo XX, según el cual la salud la alcanza- necesidades diagnosticadas. de la acción individual y colectiva. Las PPS criticar y al mismo tiempo complementar los
ríamos a través del cumplimiento de las nor- t 3FSFHVMBSFMBQBSBUPEFM&TUBEPDPONJSBTB no se centran solo en los medios exteriores conocimientos, métodos y técnicas tradicio-
mas fundamentadas en la ciencia positiva que forjar un Estado democrático y promotor de para lograr salud, sino que concentran su in- nales utilizados por las ciencias de  la “salud”
mueve recursos tecnológicos. Aquella propues- salud.  terés sobre las potencialidades internas de dominantes. 
ta, a pesar de los grandes logros, parece que las colectividades; no dan mucho énfasis a
también es un tanto unilateral, ya que, como se Los puntos anteriores obligan a tomar en consi- la intervención sobre la población, sino a la Las PPS deben crear un poder administra-
ha dicho anteriormente, esto nos condujo a un deración algunos aspectos fundamentales:  comprensión y cuidado de su autodesarrollo. tivo diferente, mediante la forja de  teorías
pensamiento fundamentado en la enfermedad De esta manera, las PPS analizan e impulsan administrativas que comprendan y realcen
y a una intervención basada en una ciencia que t -BiMFDUVSBwNFODJPOBEBTPMPQVFEFQSPEV- las relaciones del ser humano con sus ámbi- lo diverso y posibiliten la introducción del
supuestamente sabe todo y que no requiere de cirse si la aproximación a los actores se da tos de consumo y producción. En el ámbito poder de los propios actores en el diagnós-
interpretación previa del cambiante mundo hu- desde métodos interpretativos no tradicio- de consumo, estudian y buscan el cambio tico y elaboración de las respuestas adminis-
mano. Si sustentamos que las políticas humanas nales. La hermenéutica, la fenomenología, de las relaciones de: a) consumo simple: ali- trativas. 
saludables son pensamientos y acciones que im- la filosofía del lenguaje y otras metodologías mentación, vivienda, vestido, recreación; b)
pulsan el desarrollo de la vida en cuanto bien co- apoyan en este empeño.        consumo ampliado: consumo del arte y la Las PPS deben configurar un poder político
mún y verdadero, tanto los pensamientos cuan- t &M GPSUBMFDJNJFOUP EFM BDDJPOBS TPDJBM FO ciencia; c) formas de trabajo; d) relación con diverso, donde el mundo de la vida se im-
to las prácticas jugarían un papel fundamental salud podrá darse siempre cuando puedan la naturaleza física, biológica y social.   brique con el mundo del sistema y donde el
en la acción social y en la estructura.  compatibilizarse las PPS con la cultura, etni- mundo sistémico no colonice al mundo de la
cidad, personalidad, prácticas y poderes so- Las PPS no solo juegan un rol a nivel de la vida, de la manera como ha venido haciendo. 
El rescate por parte de las políticas públicas sa- ciales.  En esa medida, las políticas públicas acción social, sino que también intervienen
ludables del bien común en tanto creación de la saludables rescatan las realidades y valores sobre la estructura o sistema. Al centrar su La creación o dinamización de unos poderes
acción individual y social, requiere interpretar del mundo de la vida de las colectividades preocupación en fortalecer la naturaleza sa- técnico, administrativo y político distintos
el mundo de la vida como espacio donde el ser como bases fundamentales para la propia ludable de la acción, buscan además tradu- posibilitaría, a su vez, dinamizar y cambiar
humano:            acción comunitaria en salud y como puente cir las necesidades del mundo de la vida en la manera en que se movilizan los recursos,
               fundamental para la organización de las res- respuestas adecuadas, movilizar recursos y movilización que debería responder en parte
t $POTUSVZFBRVFMMPRVFTVTUFOUBDPNPWFSEB- puestas estatales en salud.  re-regular el Estado. Analicemos estos ele- a la propia lógica de los recursos, pero que
dero. t -BT QPMÓUJDBT QÞCMJDBT TBMVEBCMFT SFDPOP- mentos. recibe la dirección de los poderes humani-
t &OHFOESB MPT QMBOUFBNJFOUPT ÏUJDPT RVF MF cen que la posibilidad de la acción en salud zados y fortalecidos, con lo cual estaríamos
posibilitan construir su socialidad. ocurre siempre y cuando se pueda crear un La labor de traducción de las necesidades hablando de una movilización con miras al
t $POTUJUVZFTVTWFSBDJEBEFT GVOEBNFOUPTEF saber mutuo sobre  salud entre la colectivi- humanas en normas y recursos estructurales cuidado (ver Heidegger: El ser y el tiempo).
la personalidad. dad y los actores. Las PPS reconocen que la que deben cumplir las PPS, es de naturaleza El fortalecimiento de los mencionados pode-
18 Políticas públicas saludables La salud y la vida 19

res posibilitará revisar y crear leyes y reglas sectores sociales y económicos del Estado. Por El sector “enfermedad” tiene sus actores, que pugna el reconocimiento de la autonomía y la
constructoras de salud y vida a nivel del apa- ejemplo, el sector de bienestar social, es parte luchan por su existencia y ampliación, siendo subjetividad, que alimenta pensamientos cen-
rato estatal, donde es fundamental estable- del sector virtual salud; la educación, que en uno de los actores más importantes, el complejo trados en  lo autopoiético. La descentralización
cer una ampliación del campo de visión y ac- cierta medida hace parte del sector virtual sa- médico - industrial - medicamentoso.  Es posible y el concomitante reclamo de una atención a la
ción, a través de acciones interdisciplinarias, lud; igual que el sector trabajo, y, por qué no, el pensar que el fortalecimiento de las PPS a nivel salud más relacionada con lo local. El recono-
interinstitucionales e intersectoriales.  sector económico.  de los Ministerios de Salud se encuentra en el cimiento de la importancia del “cliente” como
empuje que podrían dar las nuevas identidades propulsor de su propia salud. En otras palabras,
Las PPS buscarían, por otro lado, respuestas La reflexión que hemos llevado a cabo sobre las o nuevos movimientos sociales que proponen vivimos un momento en que las PPS podrían
del Estado forjadoras de la equidad, con el PPS es una reflexión que intenta partir desde la defender la salud como parte de la conformación ser impulsadas, y a su vez lo que ocurre podría
fin de que éste pueda producir efectos dis- salud en tanto expresión de vida individual y so- de sus propósitos.  El movimiento ecologista ha ser dirigido para fortalecer las PPS, con miras a
tintos ante necesidades diversas y logre dis- cial. En esa medida, las PPS irrespetan sectores jugado un papel importante en la conformación producir grandes cambios en el sector “enferme-
minuir las diferencias injustas y evitables.  Si ya constituidos y reclaman un espacio para el de “políticas públicas saludables para la natura- dad”. 
no se parte de una conceptualización de que ejercicio del cuidado a la salud. Las PPS tienen leza”; las mujeres han luchado por la conforma-
la salud es una forma de caminar por la vida, que jugar un papel importante en el sector “en- ción de PPS relacionadas con la salud del género Las PPS también podrían impactar importan-
no es posible disponer de respuestas diferen- fermedad”, obligándole a ver otros contenidos y la no violencia intrafamiliar; los movimientos temente sobre los otros sectores al brindar ele-
ciales ante formas de vida distintas  que con- que habían sido dejados de lado en su constitu- étnicos han cumplido un importante papel en mentos de relación de su quehacer con el avance
ducen a niveles de salud también variables. ción, originar cambios importantes en los cono- la recuperación de medicinas ancestrales más humano. Todos los sectores, ya sean sociales o
Las PPS, al haber partido desde la compren- cimientos, normas, recursos del sector (estruc- centradas en la salud que en la enfermedad, los económicos, supuestamente desarrollan su ac-
sión de la vida y la salud, se aproximan en tura) y también podría obrar sobre el cambio municipios y poderes locales han conducido pro- ción para beneficio de su población. La confor-
mejor forma a la producción de respuestas de las formas del mismo. Deberá, por otro lado, puestas que intentan dar cuenta de la salud de mación de un sólido conjunto de políticas públi-
constructoras de equidad.  obrar sobre el “sector virtual salud” que, como los habitantes de sus territorios.  cas saludables podría crear un punto de referen-
hemos dicho, se halla “regado” en los otros sec- cia de importancia para el quehacer de todos los
tores, obligándolo a adquirir una “realidad más Si los actores fundamentales de la PPS se en- sectores. 
Impacto de las políticas públicas real”.  cuentran por fuera del sector “enfermedad” y
saludables en el sector salud afincados en la sociedad civil, es fundamental Las PPS tienen una posibilidad muy grande de
En lo que hace relación a los servicios de salud, reflexionar sobre los necesarios cambios a nivel transformarse en puntos de referencia de los
En el acápite anterior hemos establecido el rol éstos podrían ser ampliamente reorientados del poder administrativo existente los servicios, otros sectores, toda vez que la vida y la salud tie-
que podrían jugar las PPS sobre la acción social a través de la visualización de la vida y no solo de los que habíamos hablado antes, con el fin nen una amplia fuerza de convocatoria. Al fin y
y sobre la estructura. En esta parte parece que de la enfermedad. En esa medida, las PPS valo- de acoger la influencia de estas fuerzas socia- al cabo, la cotidianidad está relacionada con la
es importante considerar el papel que podrían rarían la tecnología frente a la vida: la cultura les para apoyar la ampliación del horizonte de vida y la salud, mientras que la enfermedad y
cumplir las PPS a nivel del sector salud, en los institucional frente a la vida; los derechos del visión y acción de este sector. Pero las fuerzas la muerte constituyen accidentes o momentos.
otros sectores y en los municipios. El plantea- paciente; la ética y la vida; los entornos y la vida, del cambio no se encuentran solamente en los Por otro lado, la vida y la salud no han sido tan
miento invita a salir del nivel de abstracción en en una aproximación más allá de los determi- poderes políticos externos al sector “enferme- medicalizadas o “disciplinadas” como es la en-
el que nos hemos movido para tratar de analizar nantes técnicos. dad” sino que también existen en tanto poderes fermedad, cuyo tratamiento constituye respon-
el Estado en su conformación por sectores.  de nuevo conocimiento sobre la salud que deben sabilidad de elites científico-técnicas. La salud,
Para lograr una paulatina transformación desde ser importados por parte del sector “enferme- en cambio, pertenece al mundo de la vida, es vi-
Si reflexionamos por un momento, nuestro un sector “enfermedad” hacia un sector salud, dad”. La reflexión sobre la salud y la creación de vida por legos y tratada por múltiples profesio-
sector de la “salud” se halla delimitado por las es importante establecer un peso mayor de las propuestas metodológicas e instrumentos téc- nes: la abordan los antropólogos, los sociólogos,
responsabilidades y funciones que cumplimos políticas públicas saludables dentro del concier- nicos para dar cuenta de la salud y las PPS son los curas, las amas de casa, las abuelas. 
con relación a la enfermedad. Basta recordar to de políticas de “salud” existentes en nuestros de urgente necesidad. 
que más del 90% del presupuesto está dedicado Ministerios de Salud. Para que aquello ocurra,
a la enfermedad: atención médica en hospita- deberán crearse los mecanismos adecuados para A más de las fuerzas políticas, técnicas y admi- Instrumentos de las políticas públicas
les y   ambulatorios. Muy pequeña cantidad de que puedan surgir actores o sujetos por la salud nistrativas abordadas, es importante reconocer saludables
recursos se dedican a la promoción de la salud. que actualmente son muy débiles o inexistentes, que vivimos una época de grandes cambios en
En otras palabras, el sector “salud” es el sector es decir que es necesario pasar a conformar  “Pú- todos los rubros de la vida social, los mismos Al definir las políticas públicas como “todo pen-
de la “enfermedad”. El verdadero sector salud es blicos por la Salud”. que podrían apoyar el fortalecimiento de PPS. samiento y acción que impulsa el desarrollo de la
virtual y se encuentra “regado” en los diferentes Nos referimos a esa corriente libertaria que pro- vida en cuanto bien común y verdadero”, es ob-
20 Políticas públicas saludables

vio que requerimos de una serie de instrumen- La comunicación social cumple, por otro lado,
tos que posibiliten su construcción  y ejercicio. un papel importante en la ampliación y forta-
Por otro lado, al haberse ubicado la fuerza prin- lecimiento del proceso de aprendizaje de nue-
cipal de la salud en las potencialidades de vida vas formas de convivencia, empoderamiento
autónoma y solidaria, es lógico considerar que la de la población y participación en la definición
fuerza más grande para la definición y desarro- y construcción de las PPS, pero un aspecto fun-
llo de las PPS se encuentra radicada en la propia damental constituye aquel proceso de cambio de
población y en su capacidad participativa.  las normas estructurales y procedimentales que
                            viabilicen el desarrollo de las PPS; los avances en
La población debe participar en la definición de la acción social deben necesariamente acompa-
las políticas por las razones que habíamos ex- ñarse de transformaciones normativas y de re-
plicado anteriormente: la característica siempre cursos (estructura). 
diversa del proceso bio-humano y el carácter ac-
tivo y consciente de la construcción social de su Las PPS son políticas dinámicas, políticas “con
salud. En esa medida, la posibilidad de interpre- vida”, que requieren la constante alimentación
tar la vida y salud, solamente puede concretarse de la población para su supervivencia y desarro-
a través de aquella investigación que posibilita llo. En esa medida, este tipo de política necesi-
la construcción de un saber mutuo, realizada ta constante control social y el rendimiento de
conjuntamente entre la población y sus institu- cuentas por parte del sistema responsable de
ciones. implementarlas. 

Es entonces fundamental establecer que la par- Las PPS tienen su impacto, pero este es un tanto
ticipación social debe darse desde el propio pro- diferente de otras políticas, ya que intentan me-
ceso de investigación y definición de las políti- dir los efectos positivos que expresan la salud,
cas; no se diga en el proceso de implementación, tales como convivencia ciudadana, construcción
seguimiento y evaluación.  de ambientes y comportamientos solidarios y
seguros, etc.
Al ser la participación un eje fundamental para
la definición de las políticas  para su implemen- Las PPS requieren acumular evidencias que po-
tación y control, las PPS deben buscar el empo- sibiliten su aplicación en distintos ámbitos y
deramiento de la población en este campo, para tiempos, pero las evidencias son obviamente va-
lo cual uno de los instrumentos fundamentales lórico - científicas, es decir, hablan de los valores
es la educación, en su calidad de proceso que verdaderos o verdades buenas. 
apoya el cambio de las formas de convivencia de
la población. Si la salud es una forma de andar Muchos otros aspectos son de importancia pero
en la vida, puede mejorarse en la medida en que no han sido abordados para este documento, en
se cambien las  formas de convivencia, y aque- tal sentido se espera el debate propuesto por el
llo no se puede dar sino solamente a través del Dr. César Viera.
aprendizaje de las mismas. 
La salud y la vida 23

Artículo 2 Nicaragua: revolución y salud1


(Aporte a la defensa de un pueblo agredido por el imperialismo)

Edmundo Granda

Presentación El poder popular y la amplificación del


horizonte de la ciencia
Más allá del pragmatismo de los tecnócratas y
de la deformada óptica mercantil de la medicina El arte y la ciencia se alimentan de la realidad
lucrativa, la lucha de los pueblos por la salud y la social. A través de la pintura, Genero Lugo2 res-
vida cobra las más diversas formas. cata, de entre los escombros de la agresión, el
éxtasis del amor existente en esta Nicaragua
La revolución social opera como un vasto y pro- “tan violentamente dulce”3, mientras que el Co-
fundo instrumento de salud, proceso que ha rati- mandante Morales Avilés expresa poéticamente
ficado la afirmación histórica de la política como la contradictoria unidad del dolor-amor en que
medicina a gran escala. Por las mismas razones viven él, su pueblo y Doris María-camarada en la
que la revolución produce la emancipación eco- búsqueda de la liberación4. La guitarra de Mejía
nómica y la desenajenación político-ideológica, Godoy se torna fusil y dispara consignas musi-
desencadena también hondas modificaciones en cales5. La pintura, la literatura-poesía y la mú-
las potencialidades del bienestar, vida y salud. sica se renuevan, crecen, cambian, tratan de dar
Revolución, salud y sobrevida son procesos es- cuenta, mediante la estética, de una Nicaragua
trechamente enlazados, del mismo modo que la que se transforma, que busca forjar al hombre
explotación económica, la dominación política y nuevo, al hombre revolucionario para revolucio-
la coerción ideológica, se alimentan mutuamen- nar la vida. Viejos y nuevos artistas descubren, a
te con la enfermedad y la muerte. través de notas musicales, colores, formas escul-
tóricas y letras, esa nueva realidad de Nicaragua
Este documento fue realizado como un home- y, construyen a su vez, la realidad sandinista del
naje a la inmensa tarea de rescate de la vida contemporáneo arte de este país.
que lleva adelante Nicaragua y que cumple en
estos días su octavo aniversario, y como una La ciencia también se sitúa en esta encrucijada.
expresión de rechazo al ejercicio destructivo de Los objetos científicos se conforman y delimi-
la fuerza imperialista que pretende obstruir las tan en el fragor de la lucha. El Frente Sandinista
conquistas que, como la de la salud, Nicaragua produce nuevas realidades que deben ser regis-
ofrece a los países hermanos como testimonio tradas en el quehacer teórico-práctico. La revo-
de lucha y esperanza de libertad para los pueblos lución posibilita la ampliación del horizonte de
sometidos de América y el mundo. visibilidad de la ciencia porque, como lo diría el

1 Trabajo realizado por Edmundo Granda y un colectivo nicaragüense, en el marco del proyecto
nicaragüense de salud perinatal, CEAS, julio, 1987
2 Lugo, G. Transmutación (pintura), Managua, 1986.
3 Cortázar, J. Nicaragua tan violentamente dulce. Edit. Nueva Nicaragua. Managua, 1985.
4 Morales Avilés, R. Prosa política y poemas. Edit. Nueva Nicaragua. Managua, 1985.
5 Mejía Godoy, E. Guitarra armada. (Música), San José, 1978
24 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 25

comandante Borge, “el infinito proceso de desarro- La historia del desarrollo de la ciencia en general, celaria del hombre, quien es considerado como de la contradicción capital-trabajo, lo cual era
llo de la ciencia coincide con el punto de vista de los y del quehacer científico en salud en particular, una fuerza de trabajo, como máquina corporal, imposible, toda vez que las opciones históricas
revolucionarios que es el proceso de desarrollo infi- no constituye otra cosa que la historia de la lu- como productor de riquezas. El objeto hom- son opciones de poder político, y en ese enton-
nito de los hombres”6. cha por la definición de objetos de investigación bre nunca es observado en su integralidad. Se ces, el pueblo, el proletariado, no lo detentaba
y de métodos científicos dirigidos a dar cuenta toma parte del mismo, es su valor de uso el que en ninguna sociedad.
Se plantea para los hombres de ciencia de Ni- de los procesos que se priorizan en un espacio se privilegia, porque el valor de uso de la fuer-
caragua desarrollar su creatividad para reflejar y tiempo históricos determinados. La dialéctica za de trabajo significa acumulación de capital, La ciencia en salud afirmó entonces, su fidelidad
subjetivamente la intrincada realidad objetiva. entre las fuerzas sociales y la propia consolida- constituye posibilidad de ganancia, factibilidad a los requerimientos del capital. Más tarde, se
Constituye para los trabajadores científicos un ción de la teoría definen las prioridades científi- de plusvalía. El valor de cambio de la fuerza de encontrará atareada en buscar el máximo ren-
reto de similar naturaleza al que se propone para cas. Frente al desarrollo de las fuerzas produc- trabajo solamente es tomado en consideración dimiento del obrero en su trabajo intensivo de
los artistas. En efecto, Álvaro Gutiérrez7 en el tivas, el poder dominante establece los reque- si es que impacta en la aplicación de la misma. jornada corta, resultante del incremento de la
uso de los colores logra, con su pincel, plasmar rimientos científicos, delimita los problemas a composición orgánica del capital11. Después la
en el lienzo aquella mirada serena y llena de es- ser dilucidados. La teoría, en cambio, determina Las ciencias de la salud al servicio del capital se encontraremos apuntalando la conquista co-
peranza en el futuro de su gente. Parece como las posibilidades de acogerlos, de interpretarlos. constituyeron y desarrollaron al unísono con los lonialista de África, Asia y América Latina por
que el mensaje que transmite consiste en la pro- Un problema no adquiere el estatuto científico requerimientos de acumulación. En sus inicios, parte del capital12. En todas las etapas, la cien-
yección, en la continuación en el tiempo históri- si no encuentra la madurez teórica suficiente el capital se enraizó en las fábricas y fructificó cia médica ha laborado conjuntamente con las
co, de las posibilidades revolucionarias. ¿Utiliza para poder dar cuenta de sus regularidades, de con la sangre de los obreros, madres y niños fuerzas dominantes para, a través del quehacer
las mismas técnicas o son éstas diferentes? Lo sus relaciones y determinaciones8 pero, por otro que entregaron sus vidas en ese dantesco afán en salud, apuntalar el requerimiento legitima-
que importa es que la pintura denota distintos lado, la teoría en salud no puede avanzar, no productivista9. El consumo desmedido de esa dor de los Estados capitalistas: que la ideología
contenidos y propone nuevas acciones. La revo- puede desarrollarse si, desde la sociedad, desde fuerza de trabajo generador de riqueza obliga- de la salud actúe como excelente neutralizador
lución crea el futuro, reconstituye la dialéctica la realidad material, no se concretan presiones y ba a los empresarios a reflexionar sobre el valor de tensiones sociales, y mediante la distribución
del tiempo, abre horizontes desconocidos, res- propuestas. de cambio. El capital se percató de que no podía de acciones de salud, se construya la imagen de
tablece la humanidad, es dialéctica, es búsqueda expoliar en esa forma tan irracional su propia Estados “benefactores” que supuestamente se
de horizontes más amplios para la realización Las clases dominantes tienen mayores opciones fuente productora de riqueza. Por otro lado, los preocupan por repartir la “salud”.
del ser humano, y aquí radica el cometido del in- de hacer propuestas, de plantear problemas de obreros, a través de sus luchas reivindicativas,
vestigador en la revolución; es decir, encontrar investigación, de realizar pedidos a la ciencia. La alcanzaron reformas tendientes a conservar su Las crisis del capital permitieron elaborar plan-
la identidad entre ciencia y revolución, descu- formulación de los problemas u objetos de in- vida. La contradicción capital-trabajo, en esta teamientos alternativos. Virchow y Neuman
brir cómo la revolución es desarrollo de la cien- vestigación es, entonces, en gran medida, una primera etapa, incidió determinantemente so- propusieron en 1848 una visión más democrá-
cia, y la ciencia vivificación de la revolución. problemática política. Aún más, los pedidos tie- bre el pensamiento en salud10. El capital impuso tica sobre la salud, mientras que Stern, Sigerist,
nen un cometido, un valor de uso, deben servir a la salud pública la implementación de medidas Rosen y Molina, encontraron alternativas popu-
En el plano especifico de las ciencias de la salud, para un fin determinado. En esa medida, y aquí convenientes para la conservación de la salud lares en la gran crisis de 1930. La actual deba-
los investigadores se ven en el compromiso de radica el problema más grave, los objetos son productiva de los trabajadores, así como el cui- cle del capital y el avance revolucionario de los
encontrar el sendero para lograr la comprensión delimitados en función a su interés específico, dado y preparación de la fuerza potencial de tra- pueblos también han impulsado la construcción
de los nuevos aportes brindados por el proceso al servicio que prestaran más tarde. Especiales bajo de sus hijos. El trabajador, en cambio, ha de nuevas teorías explicativas. América Latina
revolucionario para la consecución de la salud características constitutivas de los objetos son demandado al Estado, desde entonces, el cuida- constituye un crisol en donde se funden nuevas
colectiva y, al mismo tiempo, emprender en la privilegiadas mientras que otras son dejadas de do de su salud integral. La alternativa de obser- formas de práctica científica. Cuba y Nicaragua
búsqueda de medios para impulsar el logro de la lado. var integralmente la salud del obrero había exi- pasan a constituir la confirmación de ensueños
salud como una parte integrante de la construc- gido a la ciencia médica el plantear la abolición populares madurados en la larga noche de la do-
ción revolucionaria. La historia de la investigación en salud por parte
del capital es la historia de la investigación par-

9 Marx, K. (1976). El capital, libro 1, Cap. XIII. México, Siglo XXI, 3ra ed.
10 Breilh, J. (1977) La Medicina Comunitaria, ¿Una nueva policía médica? Revista Mexicana de Ciencias
6 Borge, T. Discurso ante la III Jornada Científica Nacional de Salud y Primer Coloquio de Ciencias Políticas y Sociales (84) 79-82, México.
Médicas Nicaragüense – Norteamericano. Bol. Nic, de Hig. Y Epid., 1(1): 91-98. Enero, marzo de 11 Breilh, J. (1986) Epidemiología: Economía, Medicina y Política. Editorial Fontamara, México, 3ra ed.
1984 12 García, J. C. (1981). The Laziness disease. History and Philosophy of the Life Sciences, 3(1): 21-59. Este
7 Gutiérrez, A. Ventana 1 (pintura), Managua, 1980. trabajo constituye una excelente demostración de la articulación de las ciencias médicas y la produc-
8 Kedrov, B. (1971). Acerca de las leyes del desarrollo de la ciencia. La Habana, Ciencias Sociales. ción algodonera en América.
26 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 27

minación imperialista. El avance de la organiza- comandada por las transnacionales y afrontada Este hecho histórico no solamente produce la ta capacidad creativa y factibilizando su realiza-
ción popular en los distintos países sacude la es- por los Estados burgueses dependientes. negación de la alienación del hombre común, ción individual en función a la realización social.
tructura social y despierta la creatividad científi- sino que, consecuentemente, se produce la po-
ca. Diferentes grupos democráticos de investiga- En la Nicaragua somocista la investigación en sibilidad de la desalienación de la ciencia. En
ción descubren en las madejas agnosticistas de salud colectiva se esterilizó, se cortaron los in- efecto, el poder popular libera al objeto cientí- Poder popular y salud
la ciencia burguesa hilos de objetividad, los que tentos de reformulación. La ciencia debió cami- fico. El pensamiento científico en salud nicara-
son rescatados para construir la nueva trama de nar en este campo, unida al afán de lucro o a los güense puede, en este momento, conceptualizar Las “categorías no solamente tienen un significado
una interpretación renovada sobre la salud. requerimientos de control y legitimación estata- al hombre como una posibilidad cada vez más objetivo sino una historia objetiva y subjetiva. Una
les, y sobrevino la noche para el pensamiento en cercana de realización integral. A pesar de que historia objetiva que presupone un estado definido
De todas maneras, en etapas de consolidación salud. La aparición del poder popular que abrió en el momento actual persisten diferencias so- de evolución del movimiento de la materia y una
de la dominación burguesa o en sus momentos nuevos derroteros, que iluminó los senderos ciales en la población y todavía se encuentran historia subjetiva, producto de su descubrimiento y
de crisis, la ciencia experimenta algunos desa- construidos por el nuevo pensamiento en sa- expresiones económicas en que priman las leyes aprehensión por parte del hombre, por su concien-
rrollos, y aquello es posible porque al mismo lud forjado en la clandestinidad15, organizó una del valor, sin embargo, la revolución pavimen- cia”.17
tiempo se desenvuelven las fuerzas productivas, práctica en salud conduciendo una reflexión más ta el camino hacia la abolición de la mercancía
porque el gran desarrollo tecnológico permite a científica en este campo. La revolución sandinis- humana. Lo anterior presupone que las categorías se
la ciencia descubrir con mayor facilidad las leyes ta creó esta posibilidad. Estableció por primera construyen, es decir, ganan forma, adquieren
de los procesos y construir un arsenal teórico, vez en Nicaragua la factibilidad de pensar en la La revolución como que permite la desaliena- contenido, a través del esfuerzo que hace la con-
que inmediatamente facilita dar nuevos pasos salud del hombre integral, de no verla interme- ción más rápida del objeto científico que del ob- ciencia humana para aprehender la cambiante
en el manejo de la técnica. Pero el desarrollo de diada por su valor de uso acumulador, de no su- jeto real. Dicho en otras palabras, el investigador realidad. Las categorías tienen entonces vida,
la ciencia choca con las relaciones sociales de su peditar dolorosamente el pensar al servicio del puede, en el momento actual, conceptualizar su tienen historia, cambian, se modifican. En algu-
uso y con la pobreza de los métodos para abordar poder dominante, de no trastocar lo que se sien- objeto como un ser autárquico y participar en la nos momentos se delimitan con singular clari-
la salud colectiva. Los inmensos adelantos de la te, de poder ejercitar lo que se cree, de apoyar la planificación de una sociedad nicaragüense más dad, y en otros se oscurecen y se embarcan en
química, biología, psicología, física, cibernéti- construcción consciente del futuro, de buscar en justa, así como apuntalar aquel proceso necesa- nebulosas ideológicas. La realidad está siempre
ca y ciencias sociales, no pueden ser utilizados. el pasado lo que es bueno para el hombre, de ha- rio de transformación humana. presente ante la conciencia social, pero ésta dis-
Mac-Mahon y Pugh13 declaran que la ciencia epi- cer lo que el Comandante Borge diría: “impulsar pone, de acuerdo a las distintas coyunturas, de
demiológica es limitada, y Leavel y Clark14 mani- el desarrollo, restaurar la sabiduría popular, reco- Al producirse la liberación del objeto científico, diversas cuotas de poder para descubrirlas, para
fiestan que la epidemiología no puede llegar más nocer la posibilidad de que la ciencia y la técnica se sus métodos de abordaje cambian y al reconsti- encontrar sus relaciones y determinaciones.
allá de las apariencias. La administración en sa- pongan al servicio físico y espiritual multilateral de tuirse la dialéctica del tiempo el futuro gana ma-
lud se niega a salir del quehacer funcionalista y los hombres”.16 yor importancia. En este sentido, los investiga- La larga noche de la dominación somocista
no permite que la dialéctica amplíe su horizonte dores en la revolución se ven en el compromiso atentó contra la vida, encadenó al hombre y al
de visibilidad. La educación en salud repite los La revolución sandinista, al tomar el poder el 19 de crear nuevos caminos teóricos e instrumen- pensamiento, conculcó la libertad que no con-
mismos contenidos ideológicos, reproducien- de julio de 1979, destruye el Estado burgués y tos para interpretar los procesos que se desarro- stituye otra cosa que la “conciencia de la necesi-
do con singular perseverancia la formación de crea una alternativa concreta, el Estado popu- llan multilateralmente y en libertad. Los viejos dad de las leyes que rigen los procesos naturales y
un personal de salud no deliberante, dispuesto lar. La creación del Estado popular significa la postulados de la epidemiología agnosticista ya sociales”,18 y concomitantemente creó brumas
a cumplir, en lo particular, las viejas consignas negación política del contradictorio fin acumu- no pueden dar cuenta del nuevo hombre sandi- alrededor de la categoría salud.
del capital. El saber popular es dejado de lado y lador–legitimador del poder estatal burgués y el nista: deben ser criticados y reformulados. Así
solamente se lo toma en cuenta cuando, en la consiguiente direccionamiento de su afán hacia mismo, la convencional administración en salud El triunfo revolucionario, la conquista del poder
práctica, el pueblo puede ser utilizado para dis- el logro de la libertad e infinito desarrollo hu- no posee los elementos teórico-metodológicos popular a través de las armas-amor-razón por
minuir los costos de la cara atención de salud mano. para abarcar los requerimientos organizativos parte del sandinismo, abre una nueva etapa para
en salud. La revolución desaliena al objeto, al el quehacer en salud en Nicaragua y dibuja con
método y al investigador, movilizando su infini- mayor nitidez la categoría salud.

13 MacMahon, B. y Pugh, T. (1970) Principios y Métodos de la Epidemiología. México, La Prensa Médica


14 Leavell, H. y Clark, E. Preventive Medicine for the doctor in his community.
15 Borge, T. “…las revoluciones científicas hay que construirlas en la clandestinidad”, en Discurso
ante... Ibid. 17 Lukacs, G. (1985) Historia y conciencia de clase. Orbis, España, 1985.
16 Borge, T. Ibid. 18 Borge, T. Ibid.
28 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 29

En el acápite anterior se explicó que el poder po- Las transformaciones que se implementan des- sión latifundaria, se “fue” para la montaña, para de neonatos de bajo peso, paridos por madres
pular desaliena al objeto, al método y al inves- de un inicio se identifican con este propósito. El el Atlántico, zonas que no son ecológicamente desnutridas y en constante huida. Nacieron en
tigador. De lo que se trata en esta parte, es de poder popular define sus principios e implementa adecuadas y, cuando se rompió con las posibili- espacios miserables, rodeados por la ira de un
analizar cómo ocurre en el plano particular de cambios en las áreas de la producción, distribu- dades ecológicas, las tierras se “enfermaron”, se pasado truncado y por la infinita soledad creada
la salud, este proceso, es decir, cómo se produce ción, intercambio y consumo. En el ámbito de la erosionaron y se negaron a producir. El somo- por una sociedad cada vez más competitiva.
la ampliación del horizonte de visibilidad y de producción, y más específicamente, en el espacio cismo, por otro lado, no solo había usado inade-
acción, cómo se potencian las fuerzas naturales agrario, el sandinismo elabora las políticas ten- cuadamente el suelo: también la tecnología; no El 1º de julio aparece una nueva partera: la Re-
y sociales para que surja aquel camino de infini- dientes a la reconquista de la salud del trabaja- había desarrollado el riego, ni se había preocu- volución determina devolver la tierra a los cam-
to desarrollo del hombre o de su posibilidad de dor agrícola y de la naturaleza que lo rodea. Se pado de depositar los insumos indispensables pesinos, tres millones y medio de manzanas son
salud. encuentra, de inicio, con una relación hombre- para elevar la productividad de la tierra, lo que distribuidas a los agricultores, se restauran sus
naturaleza completamente trastornada por el produjo nuevamente el deterioro de la naturale- laboratorios naturales, se les devuelve su piel,
La revolución sandinista constituye la determi- somocismo. La forma concentradora de produc- za por la vía del inadecuado uso de la tecnología, se reconstruye su vida comunitaria en un nivel
nación del pueblo nicaragüense de organizar la ción anterior había quebrado la relación racional o por falta de su uso. cualitativo más alto a través de las Cooperativas
sociedad bajo los postulados de la racionalidad del hombre con la tierra; se lo había excluido de y las Áreas Propiedad del Pueblo, y, con esto se
humana. Sandino delinea el camino, Fonseca su propiedad, y eso significaba que se había cor- El somocismo, al separar al campesino de la tie- restaura su futuro y se instala la posibilidad de
lo actualiza y, a través de la lucha del pueblo, se tado la posibilidad de que la conciencia humana rra, de su laboratorio natural, le quitó su piel, que el fin, el objetivo de su trabajo individual
inicia la conquista de esa ansiada racionalidad. transformara libremente la naturaleza, rom- le produjo una infinita inseguridad, le obligó a sea parte del objetivo general, porque la conse-
Pero el acceso a formas más altas de humanidad piendo, al mismo tiempo, la característica gre- desplazarse, a romper con su entorno conoci- cución de los objetivos generales son idénticos
se ejecuta a través del asalto al poder, porque so- garia, genérica del hombre, su vida comunitaria. do, a enfrentar nuevos y desconocidos medios; a los personales y, en esta forma, se rescata la
lamente con éste es posible delinear y organizar o le encaminó a vender su fuerza de trabajo, a tranquilidad y se los extrae de la soledad de la
un nuevo modo de vida que permita al hombre El somocismo había generado en Nicaragua la organizar irracionalmente su proceso laboral y, vida competitiva. No solamente le devuelve al
producir su ser, su subjetividad, al mismo tiem- enfermedad de la naturaleza y del agricultor. La sobre todo, le robó el futuro, le impidió dar un campesino la tierra sino que le facilita el acce-
po que produce su objetividad, su entorno. El naturaleza había sido sujetada a las irracionales fin concreto a su actividad y aquella que desa- so a la tecnología y al crédito20 para aumentar
sandinismo decide quebrar el anterior modo leyes de producción capitalista dependiente, se rrollaba su familia, o le obligó a emigrar a las su productividad, con miras a satisfacer las ne-
de vida comandado por Somoza, en el que se había irrespetado el uso científico e histórico del ciudades para engrosar las columnas de la mi- cesidades de los nicaragüenses y no de los que
encontraba una brutal contradicción entre el suelo. “Las mejores tierras de Nicaragua, las que seria subproletaria. El somocismo produjo o transformaron el país en una hacienda de otros,
hombre y la economía, en el que la producción son estrictamente para la agricultura – como decían acentuó la enfermedad campesina, incrementó en una de las haciendas del imperialismo.
de la objetividad, esto es, la consecución de los los españoles, las tierras de pan llevar, óptimas para los riesgos perinatales existentes o creó nuevos.
objetivos económicos del gobierno, significaban producir maíz, frijol y sorgo, se encuentran, desde Desarticuló la vida comunitaria en donde el par- El Estado sandinista, por vía de la Reforma Agra-
el sacrificio de todas las posibilidades humanas antes del triunfo de la revolución, ocupadas pri- to es un hecho natural, y en donde la sabiduría ria, devuelve la salud al campesino y devuelve la
mayoritarias y aun el deterioro de las riquezas mordialmente por cultivos de agroexportación. Los popular acumuló, a lo largo de milenios de ob- “salud” a la naturaleza, la beneficia con el riego,
naturales del país. El sandinismo decide, el 19 campesinos indígenas, quienes habían ocupado servación empírica, conocimientos sobre este le adjudica la función para la que ecológicamen-
de julio del 79, tomar el poder para organizar tradicionalmente las mejores tierras de Nicaragua, hecho vital, comunidad que graduó a cientos te está preparada. Se propone bajar los granos
una sociedad en donde el desarrollo de la eco- fueron desplazados por los terratenientes. Estos, de comadronas especializadas en traer al mun- básicos al Pacífico y transformar a esta zona en
nomía signifique al mismo tiempo el desarrollo alentados por la oportunidad de mejores condicio- do la nueva vida con singular prolijidad, amor productora de bienes agrícolas para la exporta-
del hombre. Esto es, establece como fin último nes de precios, se dedicaron, según la época, a pro- y saber. La expansión latifundaria y las huestes ción y la obtención de productos de consumo
la consecución de la salud del pueblo, porque la ducir café, caña de azúcar o algodón, para obtener represivas quebraron la unión y desbarataron nacional, de todo ello a través de la organización
salud del pueblo significa el desarrollo social. riquezas inmediatas”.19 la universidad vital, estancaron el desarrollo de formas intensivas de producción, con el obje-
Con el sandinismo la categoría salud se redefine, del conocimiento, destruyeron la solidaridad to de, como lo dice el Comandante Wheelock21
salud es revolución y revolución es inmediata- El maíz tuvo que salir de la zona del Pacífico, se y posibilitaron el incremento de la muerte y la “tener dos veces la tierra”. Se define que la Re-
mente salud. fue con los campesinos que huían de la expan- enfermedad. Un signo inequívoco de la degrada- gión Húmeda Central Norte reciba al café y se
ción humana producida lo constituye la cadena siembren hortalizas y frutales, mientras que en

20 La revolución forjó el Programa de Asistencia Técnica Dirigida y el Programa de Crédito dirigido


como parte del Sistema Financiero Nacional.
19 Wheelock, J. Entre la crisis y la agresión. Editorial Nueva Nicaragua, Managua, 1985. 21 Wheelock, J. Ibid.
30 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 31

la Zona Atlántica se desarrollen las leguminosas dolor, pero que generan esa ira necesaria para te el espacio de la producción de los bienes ma- momento, es de ratificar el criterio de la interre-
y se cultive el caucho, el cacao, los plátanos, etc. mantener la patria libre y para parir nuevos hi- teriales; creada por la revolución, es generadora lación existente entre el modo de trabajar y el
La Revolución resuelve, entonces, rescatar la re- jos que cumplirán la función de cuidarla. de vida, y solamente a través del conocimiento modo de enfermar y morir.
lación racional-natural del hombre con la tierra de sus leyes, de sus regularidades, se asegura su
e imprimir a través de la ciencia aún mayor ra- La nueva organización del trabajo y de la produc- desarrollo. El Estado sandinista se alimenta con Ahora bien, como se dijo antes, el proceso salud-
cionalidad para incrementar la producción. Pero ción en el área rural es generadora de salud. La el pensamiento crítico para su avance, el somo- enfermedad no solamente es condicionado por
esto es posible hacerlo porque Nicaragua recon- revolución libera una fuerza que antes producía cismo lo encadenaba para evitar su destrucción, la forma de trabajar y por las relaciones que el
quista la propiedad de su ser, lo que significa, al cada vez más enfermedad. El trabajo alienado y a través de este encadenamiento secuestraba hombre establece con la naturaleza, sino que
mismo tiempo, la reconquista de la salud, de su en el tiempo del somocismo engendraba enfer- el quehacer en salud alrededor de los servicios, también está determinado por las formas y con-
tierra, y de sus hombres. medad y muerte. La producción y trabajo en esa que se ofrecían como una panacea manejada por tenido de su consumo. En el momento produc-
era se alimentaba con la vida de obreros, madres el dictador y sus secuaces. Para ellos, la salud so- tivo el hombre es objetivo en su mundo circun-
La revolución se introduce en la casa del campe- y niños, mientras que la organización producti- lamente podía obtenerse a través de las incoor- dante y entrega productivamente su fuerza de
sino, le prodiga más cantidad de alimento22 pro- va en el sandinismo impulsa la reproducción de dinadas acciones de veintitrés instituciones que trabajo para dar la característica social a la na-
ducto de su trabajo, y amplía el mercado para el más vida. imprimían un carácter caritativo a su quehacer turaleza transformándola. En cambio, en el mo-
acceso a una amplia gama de productos, lo cual y reconstruían diariamente la ideología necesa- mento de consumo, la naturaleza es subjetiva,
asegura un mejor consumo de nutrientes que re- Esta realidad impacta sobre la conceptualiza- ria para la dominación. La represión era pintada se interioriza en su humanidad y permite la re-
percuten en el desarrollo materno-infantil más ción de la salud; en efecto, la salud no puede con un barniz de beneficencia y se pretendía en producción de la energía perdida en el momento
armónico y en el nacimiento de vástagos con continuar interpretándosela como un bien que esta forma disfrazar sus auténticas característi- productivo. En el ámbito del consumo ocurren
mayor peso, atendidos por parteras preocupa- se alcanza únicamente a través del consumo de cas. similares problemas a los que se analizaron para
das por rescatar el saber de sus antepasados y de acciones brindadas por los servicios, sino que el el momento productivo; aún más, en este cam-
sintetizarlo con aquel que pone a su disposición pueblo la forja, la produce en el propio proceso Hasta aquí, el análisis de la Reforma Agraria ha po, el análisis se complejiza, porque el consumo
el Estado Popular a través del MINSA. Se empie- racional de trabajo. La categoría salud conquista permitido hacer un abordaje de la relación pro- de los bienes para la reproducción de la fuerza
za nuevamente a reconquistar la solidaridad, y un nuevo espacio, se hace más integral, deja su ducción-salud. Se debe considerar que se ha par- de trabajo se halla intermediado por la distribu-
la vida comienza a tomar forma en un ambiente lecho unilateral y gana una connotación multi- tido de generalizaciones del proceso. No todas ción y el intercambio de los mismos. La distri-
en donde el presente es construcción inmedia- lateral. El problema ya no radica solamente en las expresiones particulares de la producción bución es una problemática de poder general, y
ta de futuro, y al mismo tiempo rescate de los cómo organizar acciones para la salud, sino en agrícola determinarían iguales repercusiones el intercambio se liga tanto con el poder general
pedazos de humanidad que fueron brutalmente cómo apuntalar un modo de producción de sa- en la salud de los trabajadores del campo. Diver- como con la particular posibilidad individual de
arrebatados por el somocismo. El nacimiento de lud. El pensamiento ya no se redime solamente sas formas de organización productiva generan extraer, desde el mercado, los bienes para el con-
un nuevo producto biológico constituye la espe- en los servicios; el poder sandinista lo lleva hacia distintos perfiles de reproducción de la fuerza sumo a través de la cuota que recibe el individuo
ranza de una nueva fuerza para llevar a cabo las los espacios que antes se hallaban vedados por de trabajo, y a su vez éstas establecen el apa- como pago de su trabajo.
transformaciones necesarias y para defenderlas, la ideología dominante, la misma que había im- recimiento de diferentes condiciones de salud-
porque defendiéndolas, al mismo tiempo se ase- pedido que la conciencia científica nicaragüen- enfermedad. Pero la conformación de un modo Se puede percibir, de inicio, que existen modali-
gura el desarrollo de nuevos y mayores logros. se la acoja. La inquisición somocista impedía al de producción en donde el fin último constituya dades de organización social en las que la distri-
pensamiento en salud, reflejar subjetivamente la realización humana, tiñe con diferente inten- bución, las leyes de intercambio y las formas de
En este ambiente de salud que va conquistando la realidad objetiva de su modo generador de sidad las distintas particularidades productivas, consumo son más patogénicas que otras. La or-
el sandinismo, solo existen las nubes de la agre- enfermedad y muerte, porque ésta constituía la ya sea por vía de las transformaciones que se lle- ganización somocista era, sin lugar a dudas, una
sión del imperialismo que oscurecen el panora- esencia de su ser, porque el descubrimiento de van a cabo en el momento del trabajo o del con- forma organizativa patogénica, creaba enferme-
ma, que cortan la vida23 y que impiden mantener esa verdad significaba la negación de su existen- sumo de los grupos sociales, y ocasiona distintas dad por la sencilla razón de que las leyes de la
el flujo de las transformaciones, que destruyen cia. El poder popular, en cambio, crea la fuerza dosis de posibilidades de salud. distribución se asentaban sobre la necesidad de
hospitales e incendian escuelas; que producen objetiva para que la reflexión científica conquis- acumular más riqueza alrededor de la burguesía
Un análisis más pormenorizado de las otras for- y del imperialismo. El somocismo utilizaba to-
mas de producción (sector ganadero, industrial, dos los aparatos de poder estatales para viabi-
minero, pesca, energía, transporte, servicios, lizar la mayor ganancia para él y su camarilla y
22 A través de la Empresa Nacional de Abastecimiento (ENABAS), además de establecer los precios sector informal, etc.) llevaría a buscar las parti- para cumplir con los mandatos del gobierno de
a los productores, subsidia la venta de granos básicos para garantizar el consumo de los estratos cularidades de calidad de vida de cada grupo hu- los Estados Unidos. El somocismo abandonaba
de más bajos ingresos. Por otro lado, el Programa Alimentario Nicaragüense (PAN) garantiza el mano y las especiales repercusiones en su perfil el pueblo a su suerte: expulsados de sus tierras,
autoabastecimiento nacional de alimentos. de salud-enfermedad. De lo que se trata, en este los campesinos debían subsistir a través del cul-
23 Entre 1982 y 1985, la agresión imperialista cobró la vida de dos mil niños.
32 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 33

tivo minifundista; mientras que los obreros de- vida social sin el comando popular. La revolu- desmesurado en la defensa25 e imposibilita man- ma de relacionarse con el mercado: a través del
bían, con su magro salario, extraer del mercado ción comprende que la vida social debe ser re- tener el proceso redistributivo. El imperialismo dinero del que disponían, y debían soportar to-
los bienes para su subsistencia; los artesanos, constituida a través de un intenso esfuerzo; que genera, por esta vía, enfermedad y muerte. dos los caprichos de las leyes del capitalismo.
pequeños comerciantes y agricultores debían la reconstrucción de la característica genérica del
enfrentar formas de intercambio inequivalentes, hombre, su esencia comunitaria, solo se logra a Es conveniente que se insista sobre la naturale- El Estado sandinista, en cambio, extrae el arroz,
compitiendo de manera desigual en el mercado, través de un trabajo diario y constante, el que le za “saludable” del modelo distributivo. La revo- el azúcar, el aceite, la sal y el jabón y los entrega
en donde la aparición de mercancías produci- devuelve su humanidad y al mismo tiempo per- lución humaniza por múltiples vías el proceso directamente a los demandantes en base a cuo-
das en forma industrializada dependiente les mite crearla, así como asegurar el ejercicio del de distribución. Extiende el mercado, lo disemi- tas, es decir, hace que estos productos circulen y
obligaba a establecer precios inferiores al valor auténtico poder transformador de la sociedad, na por todo el país y controla en esta forma la entiendan otro lenguaje, aquel de la necesidad.
depositado en sus productos. Por otro lado, las poder necesario para establecer el redirecciona- determinación abusiva de la demanda. El merca- Estas mercancías adquieren su precio en base a
capas medias debían aceptar el reto de adquirir miento de la distribución y el necesario control do, en el somocismo, se concentraba alrededor las posibilidades de pago por parte del pueblo.
los productos vitales con sueldos cada vez más de las leyes del mercado, en un momento en que de aquellos que tenían posibilidad de compra. Si su valor excede al precio, el gobierno lo sub-
deficientes. Solamente podía adquirir los bienes todavía no es posible abolirlas porque las condi- Las mercancías solamente eran accesibles para venciona y no permite que estos bienes entren
necesarios, y con gran holgura, el empresariado ciones objetivas así lo reclaman. las capas más pudientes. Al ampliar el espacio al baile de la oferta y demanda, y los protege de
pro-imperialista, Somoza y su aparato represi- de circulación de los bienes producidos, el san- la especulación. Estos productos se humanizan,
vo. El subproletariado debía realizar el milagro La revolución comprende que la irracionalidad dinismo corrige parcialmente esta distorsión son cuidadosamente manipulados para que se
de sobrevivir en condiciones infrahumanas. La del mercado debe todavía mantenerse porque distributiva. En este momento, los artículos de transformen en vida humana, en peso del neo-
organización distributiva somocista era, por esa las condiciones objetivas lo determinan, porque primera necesidad pueden ser adquiridos por la nato, en leche materna y en salud general. Estos
razón, brutalmente patogénica; el poder había la situación de desarrollo de las fuerzas pro- población nicaragüense, en donde quiera que se productos pasan inmediatamente a ser salud.
sido organizado para engendrar la miseria y la ductivas es una carga del pasado y no puede ser encuentre. Es lógico suponer que una más am-
enfermedad del pueblo. abolida por la simple voluntad de hacerlo, sino plia gama de bienes se concentran alrededor de El Estado sandinista, por otro lado, controla los
que debe cambiar paulatinamente, conforme Managua y en los espacios que históricamente precios de los cincuenta y dos productos indis-
El Estado sandinista organiza una forma dis- madura el propio proceso de transformación de adquirieron más importancia económica, pero la pensables para la reproducción social del pue-
tributiva diferente; su fin último radica en la la materia. Pero también decide que el mercado subsistencia básica está asegurada por la revolu- blo. Con esta medida, establece el precio en base
consecución de la unión del pueblo, y la orga- no impacte negativamente en la salud del pue- ción en todo lugar a pesar de la guerra. También al valor del producto, en base al trabajo social
niza con el propio pueblo, porque es el que ha blo, y crea Centros de Abastecimiento al Traba- la Revolución interviene en el mercado, impide depositado en él, y protege esta medida a través
tomado el poder. El objetivo de la revolución es jador – CAT para asegurar el abastecimiento de que las leyes del valor y de la oferta y demanda del control social de la especulación y median-
asegurar que el pueblo acceda a la riqueza gene- arroz, azúcar, aceite, sal y jabón, los que circulan determinen fríamente los precios. El mercado es te una participación en el mercado con produc-
rada para permitir su reproducción y, por otro por la vía territorial en base a cuotas. Para llevar brutalmente inhumano, no conoce otro lengua- tos similares que han sido recolectados por los
lado, acumular parte del excedente para generar a cabo este objetivo, es indispensable crear los je que aquel del valor y no se mueve sino al rit- organismos de acopia de ENABAS. Cuida, en
la riqueza del mañana o, dicho de otra forma, mecanismos de acopio de los bienes producidos, mo de la relación oferta-demanda-especulación. esta forma, la “salud” del proceso productivo,
asegurar la salud presente y preparar la posibili- y ENABAS24 es la medida más adecuada y cons- Una mercancía adquiere su precio en base a la así como la salud de la población. En efecto, la
dad de la salud futura. tituye el mecanismo para la distribución de los cantidad de trabajo social medio acumulado y en producción puede mantenerse siempre y cuando
mismos. Los productos deben llegar a los consu- función a su propia existencia cuantitativa en el retornen las inversiones hechas con una tasa de
Para realizar su cometido, fortalece el poder po- midores, y la revolución se ve en la necesidad de mercado. Si los especuladores la esconden, ad- ganancia adecuada y eso se logra en el momento
pular y lo hace en todos los ámbitos: conforma abrir nuevas carreteras, incrementar el parque quiere un precio superior a su valor. Si es produ- en que las mercancías sean vendidas. Pero por
la Unión de Cooperativas Agrícolas Sandinistas, automotor, asegurar los recursos energéticos. cida con una tecnología sofisticada en los países otro lado, los compradores, el pueblo, no pue-
impulsa las Cooperativas de Crédito y Servicio, Todo el país se cohesiona en una intrincada red centrales y si, además, es indispensable para la den pagar un precio más alto para reproducir su
da forma a los Consejos de Producción, las Co- de donde se persigue sin descanso la salud, la reproducción de los compradores, su precio se fuerza de trabajo más alto que lo que permite
misiones de Abastecimiento, Consejos Popula- felicidad, el desarrollo humano; en donde todos eleva muy por encima de su valor. su bolsa.
res de Salud, los Comités de Defensa del Sandi- colaboran y solamente el imperialismo se opone:
nismo, los Centros Populares de Cultura, etc.; es impide el normal funcionamiento de ENABAS, Los campesinos, obreros y capas medias, en el El somocismo se preocupó solamente por ob-
decir, no deja ninguna de las expresiones de la bombardea las cooperativas, ocasiona un gasto tiempo de Somoza, únicamente tenían una for- tener las más altas tasas de ganancia para los

25 En 1986 Nicaragua invirtió más del 50% de las divisas generadas por las exportaciones en la defen-
24 ENABAS: Empresa Nacional de Abastecimiento. sa de sus fronteras.
34 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 35

empresarios y comerciantes y no se preocupó han conquistado sus armas, pero también está La educación no solamente se dinamiza y gana La naturaleza saludable del programa de vivien-
del pueblo. El sandinismo, en cambio, a través labrada por sus muertos que ganan nuevamente nuevos contenidos, sino que se extiende, se de- da – agua potable y alcantarillado del sandinis-
de las políticas de precio, factibiliza la salud de vida, que enseñan, en singular coloquio, la his- mocratiza, busca al niño, al joven, al adulto en mo radica en el enfrentamiento democrático a
los que producen, de los que venden y de los que toria de lucha de este país. Sandino resucita y donde quiera que se encuentre ubicado y rom- esta problemática, en el carácter popular de la
compran. Carlos Fonseca deambula organizando al pueblo pa con el encuadre elitista de la educación so- misma, es decir, en la distribución de condicio-
con ira y ternura y el Comandante Marcos con- mocista. Para esto capta cuarenta y nueve mil nes habitacionales para los grupos más necesita-
El poder sandinista desarrolla una política sa- tinúa enseñando, continúa como comandante profesores que toman a cargo la tarea de inte- dos, en la ruptura de la concentración de recur-
larial dirigida a asegurar la reproducción de la escuela, como comandante libro. Los muertos grar, a través del saber, a los nicaragüenses con sos y comodidades para pocos, en la factibilidad
vida de los habitantes de este país. A pesar de se introducen con vida y fuerza en las escuelas, su Nicaragua y se plantean el cometido de que de que más nicaragüenses controlen la violencia
la guerra, el gobierno mantiene constantes alzas en los talleres de pintura y se transforman en el pueblo conozca su ser biológico y social, su de la naturaleza a través de la vivienda para con-
salariales dirigidas a compensar el aumento del pinceles y se pasean entre los músicos arrancan- funcionamiento y sus leyes para poder transfor- gregarse a nutrir y educar a sus hijos y disfru-
costo de la vida. Es decir, lucha contra los efec- do notas musicales y entonando canciones que marlos, para alcanzar la salud. La revolución en tar de la riqueza de la revolución a pesar de la
tos de la inflación con miras a factibilizar la con- recatan el pasado y lo transforman en felicidad la educación es también revolución en salud. pobreza de elementos materiales forzada por la
secución de la salud mínima del pueblo; su pen- de un presente encargado de construir el futu- agresión imperialista.
samiento radica siempre en el retorno, a través ro; y se integran en las manifestaciones, en los El Estado popular también acumula riqueza para
del salario, de esa energía que los nicaragüenses actos culturales y se embarcan en las guitarras introducirla en la vivienda del pueblo. Tiene que El Estado revolucionario no solamente acumula
están entregando en la producción de maíz, de de los cantores y activan a las masas y empujan redimir la historia y al mismo tiempo facilitar la la riqueza para redistribuirla al pueblo en forma
viviendas, de conocimientos, de sueños de liber- a los “cachorros”26. Es una Nicaragua que vive conformación de un microambiente físico ade- de educación, cultura, habitación, agua, alcanta-
tad, de nueva vida, de música y de fusiles. con toda su gente, “aquí no ha muerto nadie”, cuado. La relación del hombre con el ambiente rillado, tecnología productiva, crédito, sino que
tiene la fuerza inaudita de la historia para hacer siempre está intermediada, en el ámbito del también decide apoyar directamente la procrea-
El sandinismo acumula el excedente de produc- ahora sí su propia historia, y es por esto que no consumo, por la vivienda. Esta permite contro- ción de los hijos. Considera que estos son los hi-
lar socialmente la naturaleza; en efecto, la vi-
ción y dirige el apoyo internacional con el fin de tiene miedo al ingreso de cualquier tipo de co- jos de la revolución, de la sociedad nicaragüense,
vienda no constituye otra cosa que un pedazo de
organizar un poderoso aparato de Estado que nocimientos, puede procesarlos y tomar los que que la responsabilidad de convertirlos en hom-
naturaleza a la que el hombre la somete a su vo-
activa la reconquista de la vida. Implementa una le sirvan y, sobre todo, enseñar al mundo entero bres nuevos también es responsabilidad del Es-
luntad. En el tiempo de Somoza, la construcción
inmensa estructura educativa que se propone y cómo su cultura restituye la dialéctica del tiem- tado, razón por la cual crea Centros de Desarro-
del microambiente estaba bajo la responsabili-
logra exorcizar el demonio del analfabetismo. El po y crea la vida. llo Integral - CDI, a través de los cuales enseña a
dad del individua, lo cual permitió la conforma-
poder popular comprende que no puede elevar los vástagos el camino de la vida y hace posible
ción de barrios miserables en donde moraban
la calidad de vida del pueblo si éste no integra En efecto, el movimiento cultural-educativo de para la madre integrarse al quehacer productivo
los individuos más depauperados, así como el
los conocimientos que la humanidad ha venido Nicaragua es un movimiento vital, es el movi- y, a través de su trabajo y participación, apoyar la
aparecimiento de barrios para los pudientes, en
desarrollando; comprende que el hombre no miento saludable que crea salud, y esto es así donde las viviendas adquirían características de construcción de la nueva sociedad, dinamizando
logra ser tal si no se universaliza, si no integra porque, como se ha venido sosteniendo, la salud suntuosidad y al mismo tiempo recibían toda la su ser biológico-social de mujer y madre. El po-
el saber producido en las diferentes latitudes, y se la produce, y para poder producirla es necesa- dotación infraestructural por parte del Estado. der popular amplía la proyección materna, per-
por esto transforma a Nicaragua en una inmen- rio conocerla. Es necesario conocer que la salud A través de la revolución, el pueblo se apropia de mitiendo que su ser productivo-biológico gane
sa universidad en donde se procesan los nuevos es historia, es necesario conocer que salud es las mansiones del somocismo y las transforma estatuto social más definido en la construcción
conocimientos adquiridos. Cientos de interna- producción, que salud es distribución, que salud en espacios funcionales; es allí donde se elabo- multilateral de la patria nueva, es decir, imprime
cionalistas se prestan a brindar sus experien- es revolución, que salud es transformación, que ran los programas revolucionarios, se reúne el un carácter transformador a su realidad de mu-
cias, numerosas universidades extranjeras se salud es cuerpo biológico determinado por leyes pueblo con sus comandantes y se depositan los jer, que antes se hallaba confiscada en un espacio
hacen presentes, el mundo entero es captado sociales, porque organización social racional es productos culturales e históricos. Además, el más reducido de madre servidora. La revolución
por Nicaragua que enseña y aprende. Las fron- salud, porque transformación es salud, porque Estado emprende en la construcción de nuevos brinda salud al niño y a la madre y, a la vez, éstos
teras se abren a la cultura sin miedo, los extran- revolución es salud, y así infinitamente, en esa espacios para la unión de la familia, proceso que transforman a la primera en un proceso tierno al
jeros caminan libremente aprendiendo entre la posibilidad infinita que ofrece la conquista de la todavía no logra dar una respuesta adecuada de- concederle la capacidad de dejar a cargo la fun-
sencillez del pueblo su inmensa revolución. Es humanidad que más levanta a los muertos para bido a la necesidad de dirigir los recursos hacia ción de cuidado maternal de los que nacen.
una Nicaragua abierta y libre. Esa apertura la que vivan eternamente. la defensa del país. De todas maneras, este pro-
grama se objetiva en siete mil nuevas viviendas Por último, vale la pena hacer una reflexión so-
por año y en un trabajo de dotación de agua po- bre el espacio de recreación que crea el sandinis-
table y alcantarillado que ha tenido moderada mo. El Estado revolucionario hasta el momen-
26 “Cachorros”: expresión cariñosa con la que el pueblo de Nicaragua se refiere a sus jóvenes que expansión por las razones ya anotadas. to ha construido pocos espacios recreacionales
luchan en el Ejército Popular Sandinista.
36 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 37

dotados de recursos físicos sofisticados, pero han hecho presentes en Nicaragua y éstas deben tica o acción revolucionaria, de cómo el Sistema lud popular, obteniendo, pese a la persistente
en cambio, ha conquistado la seguridad de un ser descubiertas por la conciencia sandinista. Nacional Único de Salud – SNUS implementa su agresión del imperialismo norteamericano, que
presente que se asienta en la fuerza, y que, en quehacer transformador. con su estrategia de guerra limitada ha logrado
un pasado inmediato, produjo la caída de un sis- Al dinamizarse la realidad objetiva, también se forzar a Nicaragua a emplear militarmente más
tema de opresión, fuerza que es capaz de pro- dinamiza la realidad subjetiva. El reto para el La revolución plantea la solución integral de los del 50% de las divisas generadas por las expor-
yectarse en el futuro con carácter constructivo pensamiento en la revolución es construir una problemas sociales para beneficio de todas las taciones, logros importantes en corto tiempo.
y liberador, que obviamente tiene que enfren- realidad subjetiva que sea el reflejo de la nueva clases. No busca la acumulación de capital para (Ver cuadro inferior)
tarse con la agresión, pero que se sintetiza en realidad. La categoría salud debe tener la diná- la burguesía y el imperialismo, como sucedía en
una disyuntiva expresada en la consigna “Patria mica y extensión de la objetividad salud, debe el tiempo de Somoza, sino que plantea un ob- El Servicio Nacional Único de Salud o, si se quie-
Libre o Morir”. El Estado sandinista conquista ser una categoría viva que permita observar su jetivo de beneficio integral. Para alcanzarlo, se re, el poder popular en su expresión particular
el pasado y el presente y ofrece el futuro como dinámica y al mismo tiempo apoyar su transfor- apropia del poder político y centraliza todas las técnico-administrativa encargada de la reflexión
posibilidad objetiva, real, de patria libre. Este mación. Debe posibilitar la sensopercepción del fuerzas y el potencial de las distintas institucio- y acción alrededor de la salud, se ha propuesto
hecho amplía el espacio de relación: todos los fenómeno salud, así como la interpretación de nes hacia el logro de racionalidad general que conocer y transformar las miserias heredadas
nicaragüenses son hermanos en una común em- su esencia; debe posibilitar la comprensión de fuera negada por la irracionalidad somocista. del somocismo; conocer y buscar soluciones en
presa que la construyen con alegría y esperanza cómo la salud es producción, pero es también el campo de la salud para resolver los problemas
en los ámbitos del trabajo, de reposición vital y distribución y es consumo, de cómo es cultura De ese modo, la trasformación de la calidad de que generan las nuevas contradicciones que apa-
de defensa. Todas las actividades son recreati- y educación, vivienda, camina como ley y bus- vida, como sustrato de la salud, se ha visto po- recen en el presente, y dibujar el camino futu-
vas porque todas ellas tienen un fin claro que lo ca la estética para adoptar la forma de arte, y se tenciada por la transformación de las entidades ro para apuntalar, como revolución, la forja del
ratifica el triunfo del 19 de julio; todas las activi- embarca en la política e ideología para ofrecerse estatales que, liberadas de las contradicciones nuevo hombre de Nicaragua.
dades recrean. La recreación en la revolución, se como discurso de los comandantes o como ple- antagónicas, se han puesto al servicio de la sa-
proyecta más allá del espacio del ocio para em- garias de los religiosos comprometidos. Serrano
barcarse en todas las expresiones de la práctica Caldera ratifica este reto: “A un nuevo concepto
social, y Nicaragua se transforma en un jardín de sociedad debe corresponder un nuevo concepto Logros comparativos en países centroamericanos seleccionados 1960-‐1985
de recreación que produce salud, o más bien de salud, entendida no solo como ausencia de en- Indicadores Años
dicho, que es salud. Así también, la recreación fermedad sino como un estado de bienestar, el que 1960 1985
pierde su carácter de mercancía: en este país depende de un conjunto de factores sociales ligados
Mortalidad en < 5 años
todo el mundo puede gozar sin pagar. La recrea- estructuralmente al tipo de sociedad que correspon- Nicaragua 210 104
ción, en sus componentes más importantes, sale de y entre los que cabe mencionar aquellos relativos Honduras 232 116
del mercado, su oferta es ilimitada. a la alimentación, higiene, medio ambiente, educa- Guatemala 230 109
ción sanitaria y, por supuesto, políticas e infraes-
Mortalidad infantil
En este momento, es necesario retornar al plan- tructuras adecuadas a la realidad.”27 Nicaragua 140 69
teamiento inicial, a través del cual se sustenta- Honduras 144 76
ba que las categorías no solamente tienen un La categoría teórica no solamente debe refle- Guatemala 125 65
significado objetivo sino una historia objetiva y jar el movimiento de la materia, sino que debe,
Esperanza de vida
subjetiva. Una historia objetiva que presupone además, indicar el camino para transformarla,
Nicaragua 62
el estado definido del movimiento de la materia porque cada teoría sobre el objeto tiene incor- Honduras 61
y una historia subjetiva, producto de su descu- porados el método para su conocimiento y las Guatemala 61
brimiento y aprehensión por parte del hombre, pautas para su transformación. Si se revolu-
Tasa de escolarización enseñanza
por su conciencia. ciona la realidad, se revolucionan la teoría y el
primaria masc./fem.
método, así como la teoría y el método revolu-
Nicaragua 113 118 (*)
El Estado revolucionario ha permitido una acele- cionarios guiaron la transformación social. Es Honduras 101 101
ración en el movimiento de la materia y ha libera- conveniente que en este momento se analice la Guatemala 78 67
do múltiples procesos que antes se hallaban en- forma cómo la categoría teórica surgida de la
Analfabetismo
cadenados por el somocismo. Nuevas fuerzas se práctica social revolucionaria vuelve como prác-
Nicaragua 12.9%
Honduras 40.5%
Guatemala 45.0%
27 Serrano Caldera, A. Salud en la Constitución de Nicaragua. MINSA-OPS, Managua, 1987 *Resultado obtenido entre 82 y 84. Aun habiendo sido asesinados 176 educadores entre 1983-85.
38 Nicaragua: revolución y salud La salud y la vida 39

El SNUS se compromete a resolver en el espacio adquiridos en universidades extranjeras que de- En el nivel general (el ámbito de la ley), el poder planificación de salud, sistema regionalizado.
las contradicciones campo-ciudad y concentra- terminaban el estudio de enfermedades exóticas sandinista define un nuevo concepto de salud Además, en programas y actividades de cober-
ción-exclusión en salud. Se propone enfrentar inexistentes o de baja prevalencia en Nicaragua; en el que explicita que “es un derecho de toda la tura extendida pero de calidad diferente, de ca-
la desigual distribución de los servicios entre las era, en resumen, el “poder de las cosas”, movi- población – sin distingo alguno – y es también una lidad popular, la misma que es activada desde el
clases sociales y dar cuenta de la contradicción das por el poder bastardo, el que comandaba a responsabilidad tanto del Estado como del pueblo SNUS a través de Consejos Populares de Salud
conocimiento-desconocimiento en salud. los hombres; era la irracionalidad que creaba organizado”28; legisla sobre el derecho a la vida: y Jornadas Populares, lo que significa la entre-
programas y proyectos de salud desvergonzados El derecho a la vida es inviolable e inherente a ga de conocimientos y responsabilidades en la
El compromiso del SNUS es inmenso: construir y anticientíficos que recibían la bendición de la la persona humana. En Nicaragua no hay pena planificación y ejecución de acciones de salud al
la racionalidad en el tiempo, el espacio, la pobla- asesoría tecnicista del positivismo y empirismo de muerte29 y existe el derecho a la libertad per- pueblo. La revolución comprende que algunos
ción y el saber, en los ámbitos de la producción, yankee; era realmente la “enfermedad” adminis- sonal,30 a la integridad física, psíquica y moral,31 procesos particulares pueden ser activados para
distribución, intercambio y consumo. Es la revo- trativa, científica y técnica que quería generar y a la seguridad social,32 al deporte y recreación,33 avanzar más rápidamente que el cambio global,
lución misma hablando un lenguaje particular, apoyar la consecución de salud; era el requeri- a la vivienda34 y al amor: “El matrimonio y la entre ellos el desarrollo bio-psíquico individual,
el lenguaje de salud, que al mismo tiempo par- miento de represión, de control, de legitimación unión de hecho están protegidos por el Estado; que puede transformarse con mayor velocidad a
ticipa en la construcción de la revolución social. el que pavimentaba su camino. descansan en el acuerdo voluntario del hombre través de la concentración de recursos técnico-
Es la coherencia, es la racionalidad, en donde lo y la mujer y podrán disolverse por el mutuo con- materiales, que al subjetivarse en la población se
universal se expresa en todas sus relaciones y La revolución, revoluciona los servicios de sa- sentimiento o por la voluntad de una de las par- transforman en humanidad y vida. Los servicios
determinaciones multilaterales en lo particular. lud, define que el poder político popular los con- tes. La ley regulará esta materia”35; y a la igual- de salud apoyan la organización popular y el de-
duzca, que las cosas no determinen a los hom- dad entre todos los conformantes del núcleo sarrollo de la salud de los nicaragüenses, los que,
El SNUS tiene que llevar a la práctica sus propósi- bres, que ellas no bailen al ritmo impuesto por familiar, igualdad entre pareja, patria potestad, a su vez, presionan el desarrollo de la organiza-
tos con total coherencia, y la coherencia práctica las transnacionales, que se supediten a la fuerza igualdad de los hijos, protección de los menores, ción de los servicios y el desenvolvimiento del
solamente puede ser alcanzada cuando se orga- vital humana, que el hombre comande al poder de la paternidad, derecho a la adopción, patri- conocimiento científico.
nizan las fuerzas disponibles en forma racional. de los recursos y del conocimiento, que éstos monio familiar36 y a la gratuidad de la atención y
Entonces tiene que poner vida a la organización también se humanicen y respondan a las necesi- sobre el trabajo y salario37 “prohibiendo el traba- La revolución activa el desarrollo de la materia y
de su aparato administrativo, usa el poder po- dades del trabajador, del campesino, del comer- jo de los menores en labores que puedan afectar al mismo tiempo amplía el horizonte de visibili-
lítico existente y al mismo tiempo lo desarrolla ciante, del empresario, de la madre, del niño, del su desarrollo normal o su ciclo de instrucción”38. dad del pensamiento, agilitando su capacidad de
en el campo particular de la salud, subsumiendo viejo, del hombre, de la mujer; que éstos lleguen aprehensión, pensamiento que luego se sinteti-
al poder técnico y al poder administrativo para a todos los lugares, que enfrenten las miserias El poder popular se toma todos los espacios de za en práctica. El poder popular genera nuevas
que se desarrollen bajo su comando. Aquí radica heredadas, que corrijan las contradicciones del la vida social, reconociendo que la salud está formas de pensar y de ver en salud, y luego el
la revolución administrativa que lleva a cabo el presente, que busquen el futuro; que vayan al profundamente imbrincada con la producción pensamiento regresa como leyes, como políti-
Estado sandinista. campo, que se queden en la ciudad; que se trans- del nuevo hombre nicaragüense que lucha por cas, como estrategias, como programas, como
formen en saber en salud; que se introduzcan al crear una nueva Nicaragua, y a través de la ley acciones que se cristalizan nuevamente como
En el somocismo, el quehacer en salud estaba hogar para que el amor familiar pueda ser rea- ratifica el compromiso adquirido. poder que avanza: tanto en el plano general
organizado bajo el comando de fuerzas dispares lidad, que se desplacen a las zonas de combate como revolución sandinista, cuanto en el plano
y contradictorias que producían una incoordina- para transformarse en cirugía de los combatien- En el plano particular, en cambio, la revolución particular como revolución en la salud, y todo
ción administrativo-técnica total, y esto ocurría tes y en alivio de los comandantes; que se trans- se sintetiza en políticas y estrategias: accesibi- esto en una dialéctica infinita.
porque era el poder del imperialismo el que se formen en planes y programas, en regionaliza- lidad, servicios integrales, trabajo en equipo,
hacía presente al interior de los servicios de sa- ción; que se expresen en conocimientos de las
lud. Era el poder de la burguesía dependiente el verdaderas necesidades de salud de este pueblo;
que dirigía el quehacer. El imperialismo se ha- que alimenten a los investigadores y que mue- 28 Constitución Política del Estado Nicaragüense. Managua. Art. 60
cía presente a través de las transnacionales de van a los burócratas. 29 Ibid. Art 23.
medicamentos y de insumos que comandaban 30 Ibid. Art 25.
31 Ibid. Art. 36.
la dotación de recursos de los servicios. Eran Para cumplir con estos propósitos, el sandinis-
32 Ibid. Art. 82
las necesidades de las empresas de construc- mo articula su programa de salud al poder ge- 33 Ibid. Art. 65
ción y de comercialización de instrumentos las neral y particular. En el nivel general, la salud 34 Ibid. Art. 64
que disponían los niveles de complejidad; era se transforma en ley, mientras que en el nivel 35 Ibid. Art. 72
el poder técnico de los hijos de la burguesía el particular se sintetiza en estrategias, programas 36 Serrano Caldera, A., op.cit.
que se expresaba en conocimientos sofisticados y actividades. 37 Constitución, Ibid. Art. 82
38 Ibid. Art. 84
La salud y la vida 41

Artículo 3 ¿QUO VADIS Salud Pública?1


Edmundo Granda

En abril de 1999, la Alcaldía Mayor de Santa merables seguidores, parece que sería posible
Fe de Bogotá, la Secretaría Distrital de Salud y derribar las puertas del nuevo siglo y visualizar
la Organización Panamericana de la Salud, me el comportamiento de la salud pública en el fu-
invitaron a participar en el Foro: Modelos de turo, pero considero que aquella propuesta no
Desarrollo, Espacio Urbano y Salud, con el tema es tan viable para el que les habla, por algunas
“Salud Pública en el Siglo XXI”. En esta ocasión, razones:  
los organizadores del presente evento me han
convocado a indagar sobre una cuestión pareci- 1. Los cambios que actualmente ocurren en el
da, “¿Quo Vadis Salud Pública?” razón por la que mundo son sumamente violentos, globales,
algunas de las cuestiones que habíamos aborda- y desordenan rápidamente las relaciones
do en ese entonces pueden ser traídas ahora a económicas, políticas, sociales y culturales
colación.   dentro de las que nos habíamos acostum-
brado vivir. Antes considerábamos que, por
Había indicado en esa ocasión que ante el he- complejas que fueran las circunstancias,
cho de encontrarnos a las puertas del siglo XXI, siempre era posible predecir el futuro a tra-
constituía para nosotros una cuestión de interés vés de la ciencia, pero ahora, ésta se abro-
muy especial intentar abrir esas puertas para ga únicamente una capacidad previsiva. En
visualizar el devenir de nuestras vidas en los otras palabras, la ciencia solo nos podría
próximos cien años y en el milenio que comen- ayudar a prever lo que posiblemente ocurri-
zamos a caminar. Ese afán agorero –decíamos- ría en el futuro con la salud pública, pero no
no es raro; siempre el ser humano ha intentado a predecirla.
conocer el futuro y siempre se ha preocupado
por asegurar el mañana ante las contingencias 2. La salud pública es una práctica social/mul-
de su existencia; por eso creó espacios llamados tidisciplina/acción estatal joven que intenta
cielos, nirvanas, lugares del retorno al absoluto interpretar y actuar sobre los públicos o co-
y también construyó caminos místicos, mágicos lectivos humanos con miras a promover su
o “científicos” para alcanzarlo. En efecto, el Si- salud, prevenir las enfermedades y apoyar
glo de las Luces constituye un lapso en el que el tratamiento y rehabilitación de sus enfer-
la capacidad predictiva, oficialmente entregada medades haciendo uso de los conocimientos,
a los exégetas de la revelación divina, pasa a ser saberes, prácticas y tecnologías disponibles.
ejercida por los científicos, dueños de la razón, En esa medida, las transformaciones con-
capaces de leer los eventos, descifrar sus causas ceptuales, tecnológicas, sociales, políticas,
y recordar el mañana.   culturales que actualmente ocurren en el
mundo, producen grandes “desórdenes” al
Acompañados de esta extraña capacidad pre- interior de las disciplinas aplicativas como la
dictiva que heredamos de Descartes y sus innu- salud pública. Por esta razón es muy difícil

1 Ponencia presentada en el Foro de la Sociedad Civil en Salud, II Conferencia Nacional en Salud,


Lima 9-11 agosto de 2004.
42 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 43

visualizar sus nuevos límites y característi- por la modernidad revolucionaria o liberal, al espacio actual” y otros “huían hacia un espacio luntades que posibiliten dar cuenta de los pro-
cas multidisciplinarias, no se alcanza a en- se ha estrellado con realidades que han de- potencial”. Los primeros intentaban eficientizar blemas de la salud colectiva. 
tender cómo se reconfiguran sus potenciali- mostrado su terquedad y rechazo a supedi- los mismos contenidos de la salud pública con-
dades y limitaciones prácticas y cómo podrá tarse a las racionalidades instrumentales de vencional, cambiando algunas formas, indagan- Al fin de la década del noventa e inicios del nue-
dar respuesta ante las nuevas demandas que diverso tipo. En este momento no tenemos do nuevas relaciones funcionales, aumentando vo siglo y luego de tantos ajustes y reformas, la
se generan desde el Estado y la sociedad. una idea clara del futuro, pero sí sabemos insumos, integrando elementos. Los segundos situación económica y social de la mayor parte
Esta situación conflictiva fue calificada por que la construcción del mismo se basa en las irrumpían, conquistando nuevos espacios, dia- de países parece ser peor; las condiciones de
la Organización Panamericana de la Salud, a potencialidades del acuerdo que logremos lectizando el tiempo y adjudicando nuevos sen- salud y de servicios dejan mucho que desear, y
inicios de la década de los noventa, como la las resistencias globalizadas3 alrededor de al- tidos. Estas últimas propuestas desgarraban y la mayoría de sociedades continúan manifestando
“crisis de la salud pública”2 ternativas democráticas y diferentes de la desgarran la seguridad de la salud pública e in- su incapacidad para promover y proteger su salud
perspectiva globalista4. vitaban a visitar nuevos paradigmas que, para el en la medida que sus circunstancias históricas re-
Ante la supuesta indefinición de esta mul-   pensamiento positivo, aparecen como peligro- quieren8, conforme se había definido como la ca-
tidisciplina práctica y dependiente, es bas- Sobre la base de las disquisiciones anteriores, sas. El reto para la salud pública, -se había inter- racterística fundamental de la “crisis de la salud
tante difícil predecir su comportamiento permítanme recordarles a ustedes que duran- pretado en ese momento- era como un peligroso pública”. Ante esta realidad, es posible que volva-
futuro. Aquello no ocurre con otras ramas te las discusiones relacionadas con la supuesta caminar en un desfiladero, entre el “escila” de lo mos a retomar aquellas inquietudes levantadas
del saber y prácticas dominantes que se ligan crisis de la salud pública, llevadas a cabo duran- mismo y el “caribdis” de lo desconocido.   a inicios de los noventa y cumplamos ahora un
con la producción de bienes materiales; por te los primeros años de la década de los 90 del itinerario consistente en recordar algunos ras-
ejemplo, en este momento en que se ha for- anterior siglo, se adoptó el concepto de crisis En septiembre de 1993, en la Reunión Andina gos de la constitución de la salud pública como
talecido la tecnología digital y también se ha propuesto por André Bégin5 como “el momento sobre la Teoría y la Práctica de la salud pública disciplina positiva encargada de la prevención
consolidado el “capitalismo informatizado” a de verdad (en el que el objeto se aferra al espa- desarrollada en Quito, se consideró que el reto de los riesgos. Este primer paso es fundamental
escala mundial, es posible prever que la cien- cio actual) y la emergencia evolutiva (hacia un para la salud pública en América Latina ante el para comprender si esta multidisciplina – prácti-
cia de la computación avanzará y se introdu- espacio potencial). Los participantes del “Grupo ingreso avasallador del neoliberalismo, era de ca social – función estatal, llamada salud pública,
cirá en todos los resquicios de la vida social, de Consulta sobre el Desarrollo de la Teoría y naturaleza eminentemente política y tenía que puede continuar dando cuenta de los nuevos
económica, política y cultural de los grupos Práctica de la Salud Pública en la Región de las ver con la sobrevivencia física de nuestra gen- requerimientos que propone esta sociedad sig-
humanos hegemónicos que se encuentran Américas”, reunidos en Nueva Orleans en octu- te y la defensa del valor de la vida humana. Por nada por el cambio, lo cual, a su vez, nos posibi-
conectados a la red internacional.   bre de 1991 consideraron que la noción “crisis” otro lado, se recomendaba llevar a cabo cambios litará reflexionar sobre algunos requerimientos
podía actuar como una idea puente que enlaza metódicos en la salud pública que posibilitaran teóricos y prácticos para nuestro quehacer en
3. El problema puede no radicar en las carac- el presente de crisis con el pasado cargado de sus interpretar al ser humano como sujeto, como este campo, apoyando la forja de una salud pú-
terísticas contextuales generales ni en las determinantes, que produjeron dicha crisis, y el ser determinante y determinado, como produc- blica comprometida con la vida y la solidaridad. 
características propias de la salud pública, futuro como opción de “riesgo y oportunidad”6.  tor y producto. No solo demostrar hipótesis sino
sino en las limitadas potencialidades para encontrar el camino pertinente para viabilizar Las reflexiones que presento son parte del tra-
imaginar el futuro en la misma forma en Por otro lado, la noción crisis permitió leer las la acción. No solo desarrollar técnicas, sino que bajo desarrollado con las maestrías de salud pú-
que estuvimos acostumbrados a proponerla interpretaciones sobre la realidad construidas éstas tengan sentido. No únicamente procurar blica del Ecuador y algunas del Área Andina, con
y a hacerla. Aquella idea de que el mañana por los expertos que participaban en esta re- conocimientos, sino también construir concien- algunos compañeros de la OPS/OMS, y más es-
de la salud pública evolucionaría totalmente flexión. Encontramos, conforme define el mis- cia. Se consideraba que lo fundamental radicaba pecíficamente con la Maestría de la Universidad
supeditado a los grandes relatos propuestos mo Bégin, que algunos pensadores se “aferraban en un planteamiento de unión entre muchos ac- Nacional de Loja - UNL, la misma que interpreta
tores para crear públicos por la salud7. En otras que la coyuntura actual reclama de la salud pú-
palabras, no se consideraba en ese momento blica un pensamiento lo suficientemente amplio
que era posible definir el camino, sino que se para interpretar y explicar la situación actual de
2 Organización Panamericana de la Salud, La Crisis de la Salud Pública- OPS, Washington, 1993. proponía buscar ámbitos de unión y espacios de salud y de los servicios, apoyar el avance de las
3 Amin Samir y Houtart Francois (editores). Globalización de las resistencias. Barcelona: Iaria, 2003. conjugación de teorías, métodos, técnicas y vo- condiciones de vida y salud cada vez más dete-
4 Por globalismo Beck entiende “la concepción según la cual el mercado mundial desaloja o sustituye el
quehacer político; es decir la ideología del liberalismo”. Beck Ulrich.¿Qué es la globalización? Barce-
lona: Editorial Paidós, 1998.
5 Béjin André. y Morín Edgar. El concepto de crisis- traducción de Communication, No 25, 1979, Bue-
nos Aires, Argentina. Mencionado por Ferreira José Roberto. Discurso de Apertura de la Reunión
“Grupo de Consulta sobre el Desarrollo de la Teoría y Práctica de la Salud Pública en la Región de las 7 Escuela de Salud Pública del Ecuador - OPS/OMS en el Ecuador.- Salud Pública: Ciencia, Política y
Américas”- New Orleans, Luisiana, Estados Unidos, OPS/OMS, 1991. Acción- ESP, Quito, 19993.
6 OPS/OMS.- “Salud Pública: Hacia un espacio Potencial” En. La crisis de la Salud Pública- Op.cit. 8 OPS/OMS.- La crisis de la Salud Pública- Op. Cit.
44 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 45

rioradas de las mayorías poblacionales, promo- les para el Estado o para el mercado; en ocasio- que la participación política generadora de de- de la integración de la muerte, en el pensamiento
ver y fortalecer las expresiones individuales y nes también entraba a conversar con el mundo mocracia, fraternidad e igualdad era la principal médico, ha nacido una medicina que se da como
colectivas progresistas que impulsen la salud y de la vida sin lograr entenderlo y balbuceaba al- fuerza para transformar la situación de salud ciencia del individuo”.13 
apoyen la construcción de un Estado democrá- gunas propuestas no siempre coherentes, mien- de la población10. Similares aspiraciones fueron
tico coherente con estas necesidades y derechos, tras que en otras ocasiones adoptaba remilgos reinstaladas en los decenios de los sesenta y El “éxito” de la medicina clínica, que sin lugar
el mismo que a su vez, debe ser capaz de tejer cientificistas. De todas maneras, también se ochenta en América Latina con el Movimiento a dudas ha sido bastante notorio, ha depen-
redes de cooperación internacional en este cam- visualizaban avances disciplinarios impulsados de la Medicina Social.   dido del logro de su positividad a través de su
po. En un ámbito más restringido, la Maestría desde algunos centros de educación superior engarce con la enfermedad y la muerte. De esta
de Salud Pública de la UNL se mueve alrededor que intentaban hilvanar aproximaciones más El movimiento europeo dejó como impronta un manera, una buena parte de los problemas de la
de la pregunta sobre cómo desarrollar las mejo- abarcativas y contextualizadas. En resumidas rico arsenal doctrinario e ideológico que no fue “máquina corporal” ligados con desarreglos de
res ideas y acciones para apoyar la forja de una cuentas, pensábamos que la salud pública ya no integrado por la Enfermología Pública. Tampoco su estructura y función por “causas” externas
salud pública que pueda interpretar y mediar era lo que había sido, pero tampoco llegaba a ser produjeron grandes reformulaciones las distin- e internas, han podido ser explicados, neutrali-
con conocimiento y eficacia en el mejoramiento otra, sino que se mantenía en una situación un tas propuestas reconocidas por Arouca como zados o abolidos, con lo cual se ha logrado pro-
y cuidado de los niveles de salud de la población tanto informe.   preventivistas11; por el contrario, fortalecieron ducir “máquinas corporales” menos enfermas y
ecuatoriana. En esa medida, existe la idea de que ese paradigma o metáfora12; me refiero a las ini- que tardan más en morir.  
la salud pública tradicional tiene muchas limita- Al mirar hacia inicios de siglo XX, pudimos de- ciativas de cambio de los departamentos univer-
ciones pero que algunos conceptos, métodos y finir algunas características de la salud pública sitarios de higiene por los de medicina preven- Ante el “éxito” de la medicina clínica sobre la
técnicas pueden ser utilizados críticamente, con convencional a la que la denominamos enfermo- tiva; las propuestas de medicina comunitaria enfermedad individual, también se consideró
miras a forjar una propuesta acorde con los re- logía pública9, que son: forjadas en Estados Unidos y algunos países de a principios del siglo XX, que era posible cons-
querimientos actuales.    América Latina, y la iniciativa de atención pri- truir una “enfermología social” llamada “salud
t El presupuesto filosófico – teórico de la en- maria de salud.   pública”, supuestamente capaz de dar cuenta
A inicios de la década de los 90, la Universidad fermedad y la muerte como punto de partida de la enfermedad colectiva o pública, como su-
Nacional de Loja se unió al esfuerzo latinoame- para la explicación de la salud; La permanencia y relativo éxito de la metáfora matoria de enfermedades particulares. La salud
ricano por indagar el pasado con miras a dar res- t El método positivista para explicar el riesgo de la salud pública basada en el mencionado trí- pública no debía encargarse del tratamiento del
puesta a la “crisis de la salud pública”, e interpretó de enfermar en la población y el estructural pode posiblemente se deben a la coherencia en- cuerpo enfermo que correspondía a la medicina
que la salud pública en el Ecuador había perdido - funcionalismo para comprender la realidad tre los sustentos ideológicos, sus concepciones clínica, sino que se responsabilizaría de las cau-
su identidad, quedando reducida a una colección social; y, y acciones técnico – políticas, y su proyección sas que se encuentran por fuera de la maquina
de acciones parciales, desordenadas e ineficaces, t El reconocimiento del poder del Estado sobre la sociedad.  corporal. En esa medida, la salud pública podría
desarrolladas por un Estado en retirada de sus como fuerza privilegiada para asegurar la salirse del cuerpo humano y encontrar las causas
obligaciones sociales. Como práctica social ha- prevención de la enfermedad. Con miras a comprender la salud pública con- que podrían causar las enfermedades en los ani-
bían aparecido algunas fuerzas vicariantes que   vencional, recordemos que la medicina clínica males, plantas, cosas y relaciones entre indivi-
desarrollaron importantes propuestas, algunas Para nuestro modo de ver, estas características constituyó  su mirada, su saber, sus métodos y duos. La salud pública ocupa, entonces, un espa-
de ellas exitosas, mientras el mercado había fi- filosóficas, teóricas, metodológicas y prácticas técnicas alrededor de la enfermedad y la muerte. cio distinto de aquel que es ocupado y dominado
jado su atención únicamente en la posibilidad de la salud pública convencional explican sus Foucault, en el “Nacimiento de la Clínica” afirma por la clínica, tomando a su cargo el riesgo y la
de transformar la gerencia de los servicios de fortalezas y debilidades, definen los ámbitos de lo siguiente: “El hombre occidental no ha podido prevención de la enfermedad. 
atención a la enfermedad en buenos prospectos crítica y dan luces para proponer su cambio.   constituirse a sus propios ojos como objeto de cien-
de acumulación de capital, dejando de lado la cia... sino en la apertura de su propia supresión: de Ahora bien, la medicina clínica tiene como fin
prevención de la enfermedad y la promoción de No intentamos decir que esas características la experiencia de la sinrazón han nacido todas las fundamental curar, y en esa medida acepta -al
la salud por su carácter no rentable. En el plano han estado siempre presentes en la salud públi- psicologías y la posibilidad misma de la psicología; constituirse como disciplina científica-, centrar
disciplinario, la salud pública adoptaba varios ca, sino que han tenido mayor fuerza durante el
rostros: en algunos momentos aparecía como siglo XX, oponiéndose a otras propuestas, como
un arreglo de ideas pobremente hilvanadas que por ejemplo aquella generada por el movimien-
10 La propuesta de Virchow consistía en una reforma social radical que, en términos generales, com-
respondía a planteamientos funcionalistas úti- to europeo de la Medicina Social, que reconocía prendía “democracia completa e irrestricta, educación, libertad y prosperidad” . En: Rosen George. Da
policía Médica a Medicina Social. Rio de Janeiro: Editorial Graal, 1979.
11 Arouca Sergio. O dilema preventivista: contribuicao para a comprensao e crítica da medicina preventiva.
UNICAMP (Tesis de dotorado)
9 Granda Edmundo. La Salud Pública y las Metáforas sobre la Vida. Revista de la Facultad Nacional de 12 Passos Nogueira Roberto. Perspectivas da Qualidade em Saúde. Rio: Qualitymark Editora Lta. 1994.
Salud Pública. 18(2):83-100, julio - diciembre de 2001 13 Foucault Michael. El Nacimiento de la Clínica. México: Siglo XXI, 1966, p. 276.
46 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 47

su preocupación alrededor de la enfermedad. La salud pública organiza, de esta manera, su riesgos de enfermar de la población a su cargo. fermar de la población a su cargo; debía obser-
Sin lugar a dudas, la enfermedad de la persona base de sustento sobre el mencionado trípode La salud pública pasa a ser una buena expresión var a la población pero a través de los cristales
sería exorcizada y su muerte sería evitada a tra- constituido por el pensamiento centrado alrede- de una disciplina científica moderna, una forma de la norma estatal y de la razón instrumental;
vés de la intervención sabia del pensamiento y dor de la enfermedad y la muerte, el método po- de orden del mundo, y a su vez la enfermedad y debía intervenir sobre la población transfor-
bisturí manejados por la mirada y la mano del sitivista o naturalista para el cálculo del riesgo de la población es transformada en objeto de la mada en objeto, la misma que no solo debe ser
médico. Pero para la salud pública, el problema de ocurrencia de enfermedades en la población, ciencia, pasible de intervención, de transformación, intervenida con la ciencia y la técnica, sino que
es más complejo y debe contestar la pregunta el estructural - funcionalismo como teoría de de modelación, de “producción”18.  tiene, además, que aprender a olvidar su cultura
¿Dónde se encuentran el pensamiento y bisturí la realidad social, y la preeminencia del Estado particular, siempre riesgosa. Esa es la salud pú-
públicos para explicar el riesgo y prevenir o exor- como asiento para la organización de las accio- A través de su accionar interventor técnico – nor- blica que heredamos del siglo XX, la misma que
cizar la enfermedad y muerte que ocurren en los nes preventivas y el apoyo a la gestión de los ser- mativo, el salubrista requiere:  parece no tener la fortaleza para dar cuenta de
grupos humanos? La salud pública los ubica en vicios de atención médica.   los retos actuales. Esa salud pública supervive
la tecnología positivista manejada por el Estado. t Integrar y acumular conocimientos, habili- con problemas y busca nuevos derroteros, pero
Al igual que la medicina transforma al médico Los presupuestos funcionalistas ahorran a la dades y experiencias depositadas en los cá- aquellos se configurarán de manera distinta, de-
en el mago que explica la enfermedad y que al salud pública la preocupación por el sujeto in- nones científico-técnicos, con los cuales el pendiendo de la forma como engarcemos nues-
mismo tiempo la cura, así también la salud pú- dividual y colectivo: es suficiente interpretarlo salubrista puede llevar a cabo el cálculo del tras voluntades, conocimientos y prácticas para
blica transforma al Estado en el mago que expli- como objeto individual u objeto colectivo que exis- riesgo; en este sentido, debe saber aplicar las criticarla, conservarla y superarla. En otras pa-
ca el riesgo y lo previene.  te y se reproduce en función de la estructura o metodologías de investigación positivas es- labras, parece que se han esfumado los modelos
sistema social de la que es parte determinada, pecíficas para cada situación. únicos, científicamente probados, políticamente
Esta metáfora del Estado mago y exorcista sobre y sobre la que puede hacer una aproximación   sancionados o económicamente perfectos para
el riesgo y la enfermedad públicos es plenamente naturalista o positivista. La aproximación po- t Apoyar la elaboración y hacer cumplir las construir la salud pública soñada, parece más
coherente con la concepción social dominante sitivista permite leer la realidad de esos objetos normas dictaminadas por el Estado referidas bien que nos hallamos en un momento en que
durante el siglo XIX y a inicios del XX. Es tam- a través de la razón tecnológica15 o razón instru- a la enfermedad pública y a las respuestas es posible diseñar propuestas alternativas que
bién coherente con las utopías reinantes en ese mental16 conforme corresponde a cualquier cosa sociales organizadas sobre ésta. tengan sabores culturales particulares pero que
momento. Recordemos que hemos vivido dos u objeto que no es autopoiético17, es decir, que no   rescaten e integren los productos universales
siglos con la idea que la razón (instrumental) genera en su diario vivir ni sus normas, ni sus t Organizar, desarrollar y cuidar los servicios científico-tecnológicos para utilizarlos con mi-
y el Estado nos entregarían la solución a todos productos, ni sus mecanismos de reproducción. encargados de prevenir las enfermedades y ras a mejorar las condiciones de salud y vida,
nuestros problemas económicos, sociales, polí- Ante un objeto que existe como un producto de apoyar la administración de aquellas institu- así como para prevenir y curar la enfermedad.
ticos y culturales. También hemos creído que la las causas del ayer, no es necesario comprender ciones destinadas a tratarlas. Ante la pregunta de ¿Quo vadis salud pública?
razón posibilitaría establecer un contrato, a tra- la acción social -que se da en el aquí y ahora-, y   generada por los organizadores de este Foro,
vés del cual organizaríamos un centro o Estado además es lícito que el Estado intervenga desde t Educar a la población para que adquiera los parece que la contestación radica en las posibi-
soberano, el mismo que, fundamentado en el fuera con la tecnología científica para lograr la conocimientos y técnicas que permiten cal- lidades de engarce de nuestras ideas y acciones
conocimiento científico, podría acumular todo salud por descuento de enfermedad.   cular sus riesgos, prevenir las enfermedades individuales y particulares para construir res-
el poder necesario para comandar la producción y, al mismo tiempo, sustituir sus saberes y puestas generales en el campo de la salud. Nos
de bienes materiales y espirituales, distribuir El salubrista, entonces, se constituye en un prácticas tradicionales (por tanto irraciona- encontraríamos, por lo tanto, en un momento
igualitariamente la riqueza producida, instituir agente del Estado y de la técnica: un interventor les y riesgosos). de volver los ojos hacia las prácticas humanas,
la ley, asegurar la libertad de los individuos, técnico-normativo, quien, a través de su accionar,   hacia la ética y derecho humanos para construir
brindar la felicidad a todos; y, en el campo de la logra efectivizar en las instituciones de aten- t Velar por la sistematización y desarrollo de aquella disciplina/práctica/función estatal llama-
salud, explicar los riesgos, prevenir las enferme- ción médica y en la población el propio poder los conocimientos y normas necesarios para da salud pública, entregando menos importan-
dades colectivas y organizar los servicios para la del Estado y ejecutar la verdad de la ideología el avance de la ciencia y el fortalecimiento cia a la idea de que la razón instrumental y la
curación de las enfermedades.14   científico-tecnológica, con el fin de prevenir los del Estado. ciencia nos dibujará el camino, o que la total su-
  peditación de la sociedad a la política definirá la
El salubrista del siglo XX estaba encomendado, única alternativa para cruzar el río de la irracio-
entonces, a velar por la salud del Estado y de la nalidad, o que la supuesta razón instrumental
14 Granda, E. Sujeto, Etica y Salud. Salud Pública Experiencias y Reflexiones 1997; 3:46-61. ciencia-técnica, actuando sobre el riesgo de en- del mercado propiciará la única vía para llegar
15 Ayres José Ricardo. Epidemiologia e Emancipacao. Rio de Janeiro: Hucitec - Abrasco, pp. 67 -85
16 Habermas Jurgen. Teoría de la Acción Comunicativa. Madrid: Taurus, 1992
17 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del Conocimiento (novena edición). Santiago de
Chile: Editorial Universitaria, 1993. 18 Luz Madel. Natural, Racional, Social. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997, p.32
48 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 49

al cielo saludable. Parece que, ante tanto peso y acuerdos-desacuerdos con los poderes supra les y multilaterales y los poderes regionales necesidad de una nueva teoría del Estado
devoción entregados a lo estructural o sistémi- e infranacionales. y locales descentralizados. Daniel Bell dice: que posibilite la reconstitución de su auto-
co, ahora nos encontramos empeñados en ana-   “La nación parece como muy pequeña para re- nomía y su soberanía. Al respecto, Beck25,
lizar y comprender la acción individual y social Una primera pregunta se refiere a la posibili- solver los problemas grandes y muy grande para al igual que Soros26 -hasta hace poco tiempo
para estructurar propuestas que abran un juego dad de que en este momento de globalización y resolver los pequeños”, mientras que David exégeta del globalismo-, consideran necesaria
dinámico entre acción y estructura. La nueva neoliberalismo triunfante se avance hacia dicha Held sostiene que: “...la capacidad de los Es- la inmediata implementación de medidas
salud pública deberá ser construida, como dice propuesta. Parece que aquello es viable, ya que tados en un entorno internacional que se torna regulatorias internacionales que impidan la
Jairnilson Paim, como “proyectos, luchas, sueños, sub- cada vez más oímos que: a) no es posible lograr cada vez más complejo cercena estas dos cosas: expoliación del Estado y la sociedad por par-
jetividades, ingenio, trabajo y arte”19 y no como un epi- la salud únicamente por el descuento de la en- la autonomía estatal (en algunos ámbitos de te de las empresas transnacionales.  
fenómeno de la verdad científica y del poder del fermedad; b) la aproximación positivista y fun- manera radical) y la soberanía estatal”22.
Estado.   cionalista que excluye al sujeto como generador Con todos estos cambios a nivel de la políti-
de su propio conocimiento y de la acción tam- Parece que el poder ha desaparecido, pero ca, cabe preguntar: ¿Dónde queda la acción
Consideramos que la construcción de una pro- bién ha sido grandemente criticada; c) el Estado, no es así; ha estallado y se ha afincado en la estatal en el ámbito del bienestar social y la
puesta alternativa en el campo de la salud públi- supuesto mago y exorcista sobre el riesgo y la en- cultura, diluyendo o debilitando las formas salud? Para el globalismo, el Estado debe re-
ca debe criticar las características anteriormente fermedad públicos, ha debilitado grandemente su organizativas anteriores: partidos políticos, tirarse del bienestar social porque pertenece
indicadas. En otros términos, debería estudiar autonomía y soberanía, transformándose en un gremios clasistas y expresiones ideológicas. al ámbito de lo privado: la familia, la comuni-
la potencialidad de construir una salud pública intermediario de intereses distintos y por lo ge- De la época en que el poder fluía desde las dad y las organizaciones de la sociedad civil.
fundamentada en una metáfora que reconoce neral contrapuestos; d) nuevas fuerzas sociales instituciones políticas, vamos pasando a un El Estado solo debe hacerse cargo de lo públi-
los siguientes presupuestos:   y políticas aparecen en el horizonte; y, e) impor- mundo donde el poder está en el propio flu- co, ahora interpretado como lo que tiene ex-
tantes innovaciones teóricas y prácticas ocurren jo, el mismo que puede ser capitalizado para ternalidades, y brindar servicios únicamente
1. Presupuesto filosófico–teórico de la salud y en la ciencia en general y en la investigación en bien o para mal, por líderes que entienden para los comprobadamente indigentes. 
la vida, sin descuidar la prevención de la en- salud en particular.   su movimiento y pueden, al mismo tiempo,
fermedad. interpretar la cultura de las masas.   El neoliberalismo propone, entonces, remer-
2. Métodos que integran diversas metáforas, y Estos hechos han sido abordados con más de cantilizar los servicios de salud y fundamen-
proponen variadas hermenéuticas (incluida detenimiento en trabajos anteriores20. Tan solo El poder instrumental del Estado de la pri- ta sus razones, como indica Cristina Laurell,
la científica positivista) capaces de dar cuen- recordemos dos elementos importantes:   mera modernidad se ve minado por el glo- en la “escasez de los recursos públicos, en la in-
ta de la acción social y de las estructuras. balismo económico, la globalización de la equidad e ineficacia del sector público... y en el
3. Prácticas sociales que integran diversos ac- 1. El Estado entra en una profunda crisis; su comunicación y la globalización del crimen. ataque a los grupos organizados de la sociedad,
tores y poderes a más del poder del Estado: autoridad y legitimidad son cuestionadas y También se halla debilitado por el juego vica- en especial a los sindicatos o a las corporaciones,
el accionar del individuo, de los públicos o se debilita su carácter soberano. El Estado riante ejercido por las organizaciones, even- con el argumento de que ejercen una presión ile-
movimientos sociales que promueven la sa- tiene problemas en ser el representante de la tos, comunidades y estructuras transnacio- gítima sobre los gobiernos para apropiarse de
lud, controlan socialmente el cumplimien- Nación, para más bien transformarse en un nales23 y por los requerimientos del multila- una parte desproporcionada de los fondos públi-
to de los deberes encomendados al Estado, intermediario estratégico21 entre el capital teralismo ante el incremento de la tecnología cos y generar así la inequidad ”27 
luchan por su democratización y entran en globalizado, las instituciones internaciona- de guerra24, así como por el fortalecimiento
de los gobiernos locales y las identidades de La pregunta actual es: ¿el Estado nacional
diversa naturaleza. Es por esta razón que, está ineludiblemente condenado a desapare-
desde diferentes ámbitos, se habla sobre la cer o a transformarse en un intermediario de

19 Comunicación personal.
20 Granda Edmundo. Salud: globalización de la vida y de la solidaridad. Saúde em Debate. 24(56):83-101.
Granda Edmundo y col. Salud pública: hacia la ampliación de la razón. En: La medicina al final del
milenio. Guadalajara: Universidad de Guadalajara, 1995. 22 Held David. Cosmopolitan Democracy. Mencionado por Beck, Ulrich.¿Qué es la globalización?
21 Hirst y Thompson sostienen que las formas emergentes de gobierno de los mercados internacionales Barcelona: Editorial Paidós, 1998, p.65.
y otros procesos económicos envuelven la mayor parte de gobiernos nacionales pero en un nuevo rol: los 23 Rosenau James. Turbulence in World Politics. Brighton: Harvester, 1990, p 17.
Estados pasan a funcionar no tanto como una entidad “soberana” y más como componentes de la “política” 24 Castells Manuel. The Information Age: Economy, Society and Culture, volume II, The Power of
internacional. La función central del Estado - nación llegará a ser aquella de proveer legitimidad y asegurar Identity. Oxford: Blackwell, 1997, pp.262 - 266.
el buen funcionamiento (acountabílity) de los mecanismos de gobierno supra - nacionales y sub – naciona- 25 Beck Ulrich.¿Qué es la globalización?…Op. Cit.
les. En: Hirst P. and Thompson G. Globalization in Question: the International Economy and the 26 Soros George. La crisis del capitalismo global. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, 1999
Possibilities of Governance. Cambridge: polity Press, 1996. 27 Ibid
50 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 51

las empresas transnacionales? O en su defec- vez sea de esperarse más y más violencia. La mientos obreros que hacen propuestas orga- El globalismo engendra sus propios retos y
to, ¿es posible reconstruir su poder en una banalización y cotidianidad de la violencia, el nizativas y políticas más autónomas.   sus opositores en la forma de identidades de
versión democrática? Ya que la única forma acostumbramiento de los actores a matar y del resistencia o proyectivas. De esta manera,
de alcanzar una razonable globalización ra- conjunto de la de la sociedad a ver matar…”31. Los nuevos movimientos sociales buscan se forja un nuevo tipo de poder que ya no se
dica, según Beck, radica en crear “procesos en   construir sujetos que puedan integrar en su halla únicamente localizado en los viejos re-
virtud de los cuales los Estados nacionales so- Los dos extremos: una sociedad totalmente vida su yo con todo su recuerdo cultural, pero ceptáculos representados por el Estado y las
beranos se entremezclen e imbriquen mediante organizada por obra y gracia de la racionali- también puedan ver al otro, construir un no- instituciones tradicionales, sino que se halla
actores transnacionales y sus respectivas proba- dad instrumental y la informática, el “Mun- sotros y luchar contra la opresión32. Plantean en las propias redes de relaciones que con-
bilidades de poder, orientaciones, identidades y do Feliz” de Huxley, y en el otro extremo los integrar lo subjetivo con lo racional, unir la forman los movimientos sociales a través de
entramados varios”28. Personalmente, consi- claros signos de un total desenfreno y pér- cultura y la ciencia para la vida, mientras no los que se expresan las identidades. En esta
dero que lo segundo aparece como el come- dida de humanidad. Pero también es posible aceptan el dominio de la vida por la ciencia y forma, el poder ya no fluye de contenedores,
tido que desde todos los planos -incluido el encontrar otras expresiones de identidad la técnica. Oponen la cultura dominante de sino que el poder se halla en el flujo. Pero el
de la salud pública- debe ser impulsado, para que se han formado a través de la resisten- la realidad virtual con su propio recuerdo y flujo que al mismo tiempo es poder, radica
disminuir los estragos del globalismo econo- cia y que actualmente pasan a conformar experiencias; definen y defienden su espacio en la propia vida de las poblaciones y en sus
micista neoliberal y encontrar alternativas identidades proyectivas que intentan orga- contra la lógica de la ausencia de espacio que imaginarios, razón por la que las identidades
más democráticas para la sociedad y para la nizar nuevas relaciones de poder y nuevas caracteriza esta época y usan la información que, por lo general, tejen relaciones entre la
salud pública.  propuestas de globalidad. Hablo de los movi- tecnológica para la comunicación horizontal naturaleza, la historia, la geografía y la cul-
mientos de resistencia feministas que ahora mientras se niegan a desarrollar una nueva tura, producen procesos duraderos aunque
2. El poder de la identidad. “El espacio social se proyectan como movimientos genéricos idolatría alrededor de la tecnología.   silenciosos, batallas que en muchas ocasio-
y político se vacía o se desploma, dominado por que proponen formas generales de vida más nes no se sellan con éxitos sino con mayores
un lado por las realidades técnicas y económicas humanas, que luchan porque las diferencias Parece que en este momento hablan y gritan y más amplia dosis de vida.  
y, por el otro, por la presión de los nacionalismos de género no se transformen en inequida- con más fuerza las “tribus” excluidas que
o los integrismos y los problemas de la vida dia- des. Movimientos genéricos que proponen intentan transformarse en sujetos sociales, Después de 1999, fecha del Otro Davos y de
ria”, nos dice Touraine29. A primera vista da políticas de carácter personal, donde lo pri- públicos organizados o movimientos socia- Seattle, la globalización de las resistencias
la impresión de que lo que plantea el autor vado y lo público borran fronteras. También les. “Tribus” que en un comienzo oponen y han tomado mucha fuerza. La constitución
no fuera verdad; parece más bien que esta- me refiero a movimientos nacionalistas que resisten la agresiva exclusión por parte de del Forum Mundial Social de Porto Alegre es
ríamos viviendo en un mundo hecho exclu- caminan hacia la construcción de institucio- la Red, más tarde construyen su identidad una de las manifestaciones más importan-
sivamente de “mercados, redes de individuos y nes políticas y nuevas formas de soberanía. al margen de esa red excluyente y, por últi- tes, pero no dejan de tener gran visibilidad
organizaciones estratégicas, aparentemente go- Movimientos étnicos que, habiendo nacido mo, muchas de ellas proponen y convocan a los Forums continentales de Bamako, Quito,
bernados por patrones de ‘expectativas raciona- desde la resistencia a la opresión, convo- buscar salidas más solidarias. Siempre par- Florencia, India, Manaus. A través de todas
les’, excepto cuando estos ‘individuos racionales’ can más tarde a otras identidades también ten del reconocimiento de sentidos diversos, estas convocatorias, es posible sugerir que la
inesperadamente disparan a su vecino, violan dominadas. Medio-ambientalistas que se hablan lenguajes distintos y, se mueven con sociedad civil de abajo, conforme la denomina
una niña o lanzan gases tóxicos en una estación engarzan en luchas ecológicas más amplias racionalidades diferentes, pero todos esos Francois Houtart33, profundiza y amplía sus
de metro”30. O lo que cuenta Saúl Franco en y plantean la integración de la humanidad sentidos, lenguajes, racionalidades y accio- resistencias. En otro campo, la globalización
su libro sobre la violencia en Colombia “El con la naturaleza. Movimientos religiosos nes surgen de su experiencia inmediata vul- de la oposición ante la guerra desatada por
Quinto: No Matar: Merece destacarse el hecho que buscan la realización individual en el ab- nerada, de su mundo comunal amenazado, Estados Unidos contra Irak, también consti-
de una especie de autogeneración de la violen- soluto, pero también intentan ver al otro y de su vida diaria conflictuada, de sus identi- tuye una muestra de profunda oposición a la
cia, de una inercia muy fuerte que hace que cada comprender sus aspiraciones. Nuevos movi- dades desgarradas.   renovada propuesta de dominio imperial.  

28 Beck Ulrich.¿Qué es la globalización?, Op. Cit.


29 Touraine Alain. ¿Podremos vivir juntos? La discusión pendiente: El Destino del Hombre en la Aldea Glo-
bal. México: Fondo de Cultura Económica, 1998, p.297
30 Castells Manuel. The Information Age: Economy, Society and Culture, volume II, The Power of 32 Touraine Alain. ¿Qué es la democracia? Madrid: Atenea, 1994.
Identity...Op.Cit. 33 Houtart Fracois. La Dimensión Social. En: Globalización de las Resistencias. Barcelona: Icaria Edito-
31 Franco Saúl. El Quinto: No matar. Santa Fé de Bogotá: Tercer Mundo, 1999. rial, 2002.
52 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 53

Me parece que desde la salud pública, ante el de- tras que la salud pública alternativa requiere cas necesarias para la prevención deben ser di- t Si se considera que la propia vida engendra
bilitamiento del Estado pero con la insurgencia mirar cómo los sujetos individuales y colectivos señadas y ejecutadas por el Estado, el que, en su salud, se requiere interpretar la vida a través
de los nuevos movimientos sociales y globaliza- crean o generan su salud en el diario vivir, y al labor igualmente civilizadora ayudará a superar de lógicas recursivas y aproximaciones on-
ción de las resistencias, se abre un reto diverso. mismo tiempo construyen instituciones para las prácticas y poderes locales necesariamente tológicas que privilegian al organismo como
Debemos comprender que nuestra potenciali- apoyar la promoción de la salud, prevenir y aten- irracionales; las colectividades, en palabras de eje del conocimiento, el aprendizaje y la ac-
dad actual para apuntalar el fortalecimiento de der la enfermedad.  Foucault, habrían sido suprimidas o transforma- ción de cambio38; de otra forma ocurre lo que
la salud de las colectividades, el fortalecimiento das en objetos con vida35. Almeida y Silva Paim critican: “la salud se ubi-
de las instituciones debilitadas y el propio de- Bajo este requerimiento, interpretamos que la ca en el punto ciego de las ciencias de la salud”.39
sarrollo de nuestra disciplina, radica en la ne- mirada de la salud pública alternativa está  cam-  
cesidad de transformarnos en intérpretes – me- biando y buscando ampliar su horizonte, para La vida y el sujeto. Para la salud pública alter- Reflexionemos sobre los puntos anteriores: 
diadores de esas nuevas fuerzas que surgen en avanzar desde:  nativa, lo anterior es profundamente contradic-
este momento de globalización. La salud pública torio porque:  El Método: Si la salud es la capacidad de auto-
del siglo XX requirió de interventores salubristas a) su preocupación por ver solamente la en- normatizar el buen funcionamiento corporal y
técnico-normativos, y no podía ser de otra for- fermedad y la muerte, hacia la necesidad de t No pueden existir objetos conscientes con psíquico, entonces podremos hablar de una nor-
ma, ya que pensábamos que la razón científica y reflexionar y entender la salud y la vida, sin vida; estos, necesariamente son sujetos; matividad biológica común para la especie, pero
tecnológica organizada bajo el poder del Estado descuidar las primeras t Los objetos siempre son alopoiéticos, mien- también existirá una normatividad cultural pro-
era la única que podría sujetar, desde afuera, el b) su costumbre de ver objetos, hacia el intento tras que los seres vivos son autopoiéticos36, pia del mundo epistémico, social, de prácticas y
irracional comportamiento humano y desarro- por mirar sujetos es decir, producen sus propias normas y es- poderes en los que aprendió la población a ser
llar un mundo de salud y racionalidad. La salud, c) su compromiso con la función sanitarista tructuras de autoproducción; en especial las humana. Existirá además una normatividad in-
entonces, la alcanzaríamos mediante nuestra del Estado, hacia la comprensión de otras poblaciones humanas; dividual propia de cada persona, producto de su
intervención salubrista fuerte y sapiente sobre formas de accionar saludables que a su vez t El vivir genera la salud y esta no se da úni- especial historia de vida, personalidad y acopla-
una población transformada en objeto. A los ini- construyen organizaciones e instituciones camente por descuento de la enfermedad; miento al medio ambiente. Si es así, la salud pú-
cios del presente milenio y desde hace un buen públicas para la salud. “salud es una forma de vivir autónoma y soli- blica alternativa comienza a preguntarse sobre
rato ya no podemos sustentar aquello, y recono-   daria, consustancial con la cultura humana, de- cómo proceder para transformarse en intérpre-
cemos que más vale interpretar las acciones vi- Para la medicina clínica, el saber del paciente no pendiente y condicionante de las relaciones que te de las especiales circunstancias particulares
tales humanas diversas, aprender de ellas para forma parte del conocimiento científico acumu- se establecen con la naturaleza, la sociedad y el de vida de la población, donde se encuentran las
organizar una acción mediadora con la ciencia, la lado (es decir la evidencia) sobre la enfermedad, Estado”37 mayores potencialidades de salud.  
economía y la política, con miras a impulsar la ni su libre voluntad juega en la curación, sino t Si en el diario deambular, las poblaciones
salud poblacional.   que el individuo tiene que supeditarse, tanto producen su salud, entonces, la fuerza o po- Lo anterior está  llevando a la salud pública a
en el ámbito de la comprensión cuanto en su der fundamental para alcanzarla se encuen- pensar que el método científico positivista ba-
En otras palabras, el contexto social, cultural y accionar, a los dictámenes del médico, represen- tra en las poblaciones mismas y en su vida. sado en la idea de la verdad universal a través de
político actual abre una perspectiva de cambio tante del conocimiento y del método científicos; No es posible confiar únicamente en el poder la mathesis o comparación de las cosas en el mun-
para la salud pública convencional. Al mismo en esta forma, en palabras del Foucault, “el in- del Estado y en el poder de la ciencia positiva do40 deberá dar paso a una propuesta metódica
tiempo, el debilitamiento de la metáfora que dividuo es suprimido, es barrido como evidencia; para alcanzar la salud; que también considere las verdades particulares
sustenta la eficacia de la enfermología pública o, como dice Madel Luz, la cuestión de la vida… es
también reclama nuevas formas de mirar y ac- transformada en metafísica”34 Así también, con
cionar. la enfermología pública, los colectivos tienen que
  supeditarse al conocimiento sobre el riesgo sus-
tentado por la ciencia epidemiológica, y en esa
La mirada: medida, ni la cultura local ni las diversidades 35 Granda Edmundo. La Salud Pública y las Metáforas…Op. Cit.
humanas históricamente constituidas pueden 36 Maturana, H. y Varela. El árbol del… Op. Cit.
37 Maestría de Salud Pública de la UNL 1997-1999. Plan de Estudios. Loja: Universidad Nacional de
La salud pública convencional miró  a la pobla- jugar ningún papel; son ellas las que supuesta-
Loja, 1997.
ción como objeto a ser intervenido por parte de mente se rendirán ante la presencia civilizadora 38 Nietzsche, Wiener, Von Glaserfeld, McCulloch, Von Foerster, Maturana, Heiddeger, Varela, Eche-
la norma funcional y la ciencia positiva, mien- de la razón y la moral. Por otro lado, las prácti- verría, Foucault, Habermas y muchos otros elaboran propuestas epistemológicas y ontológicas
distintas que ofrecen alternativas interesantes para tratar esta problemática.
39 Almeida Filho Naomar. y Silva Paim Jairnilson. La Crisis de la Salud Pública y el Movimiento de
Salud Colectiva en Latinoamérica. Cuadernos Médico Sociales; 75:5-30.
34 Ibid, p. 88 40 Ayres José Ricardo. Epidemiología y emancipación…Op. cit.
54 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 55

y diversas, ya que la salud ocurriría en la medida oferta cuanto en la demanda de las acciones de toda la supuesta verdad, y en un Estado o cen- natural, conforme lo sustentan Varela y Matura-
en que el organismo social y el cuerpo humano salud, mientras que a través de la aproximación tro intérprete y legislador de toda normatividad na47, mientras que la sociedad parece “que sigue
conservan su capacidad de instituir nuevas nor- explicativa, intentará dar cuenta del funciona- necesaria para lograr la salud; sino que la acción un camino más allá de la gente y que es necesario
mas. Esta forma de ver complejiza los métodos miento estructural constituido por normas y fundamental radica en la constante e infinita deshacerse de esa idea de una dirección consciente y
de investigación tradicionales utilizados por la recursos43.   normatividad que elabora el propio organismo de un total dominio sobre nuestro destino, tal como
epidemiología y fundamentados en una visión viviente en su acoplamiento estructural y en su lo contemplaban los sociólogos clásicos”48. Esto es
de riesgo, al verse obligados a diferenciar la sus- El Tiempo y el Sujeto: La salud pública alter- acoplamiento consensual45, acción que la salud importante, porque cada día aparece con más
ceptibilidad grupal e individual y la acción de los nativa también está repensando sobre el tiempo pública debería constantemente interpretar y fuerza la idea de primero mirar el presente para
factores asociados al problema que se intenta en forma muy diferente a aquella que tradicio- reinterpretar. Recordemos con Touraine que “el interpretar la vida de los organismos y poblacio-
estudiar41. Al respecto, Naomar Almeida, desde nalmente hemos pensado, esto es, en una su- sujeto, no constituye sino aquel esfuerzo del indi- nes y explicar la forma en que emergen las pro-
la epidemiología, hace aportes importantes para puesta eternidad en las leyes. El interés por dar viduo por ser actor, por obrar sobre su ambiente y pias normas de la sociedad, del organismo o del
dar cuenta de esta y otras problemáticas, al in- cuenta de la salud y vida, y no solo de la enfer- crear de este modo su propia individuación”46. La cuerpo.  
troducir tres dimensiones: la dimensión de las medad, recomienda más bien que se piense en construcción del sujeto es, entonces, la cons-
instancias, la dimensión de los dominios y la di- la salud como la capacidad de romper las nor- trucción de la propia personalidad, y al mismo Si la norma se halla ubicada en la vida misma
mensión de los niveles de complejidad42, mien- mas impuestas y construir nuevas normas bajo tiempo la constitución de la socialidad y politi- del organismo y en la acción o vida social, es di-
tras que Roberto Passos Nogueira insiste en los requerimientos de adaptación al cambiante cidad del mundo objetivo en el que vive, que es fícil recomendar que el presente se supedite a
actualizar aquella idea illichiana constante en la mundo44. Al respecto, Humberto Maturana in- tal por la objetivación y subjetivación del indivi- una imagen del futuro elaborada con cualquier
Némesis Médica, de que la salud constituye “una terpreta que el organismo, para sobrevivir, re- duo. En otras palabras, el actor es tal, no porque teleología de tipo cientificista, porque para una
capacidad autónoma de lidiar, una capacidad de ha- quiere acoplarse a sus especiales requerimientos pertenece a un grupo u organización cualquiera, proyección donde se pone como eje la vida, to-
cer con autonomía, en una lid permanente contra organizativos que establecen su propia identi- sino porque, a través de su individuación, puede das las predicciones se transforman en previ-
las dificultades del propio organismo y del medio dad, para lo cual en ocasiones tiene necesidad de construir un puente entre el mundo instrumen- siones relativizadas por la fuerza de las normas
ambiente. La salud tiene que ver, por un lado, con cambiar sus relaciones con el medio: “Todo lo que tal y su identidad, dando un especial tinte a su que emergen en el presente por la dinámica de la
los ajustes que cualquier animal opera en relación a en los seres vivos ocurre no responde a especificacio- subjetividad y a la objetividad. La salud pública materia o por la capacidad autopoiética natural
su medio, y, por otro lado, con la creatividad espon- nes del medio, sino a sus propias determinaciones podrá ganar efectividad en la medida en que sea o social. Entonces la seguridad del futuro úni-
tánea del ser humano socializado que es siempre estructurales. Lo único que el medio puede hacer es no solamente un producto científico, sino en la camente será posible construirla a través de la
capaz de inventar formas de vivir mejor”.  ‘gatillar’ determinadas reacciones definidas por la medida en que sea un producto de la objetiva- acción que se desarrolla aquí y ahora,49 propo-
estructura del ser vivo.”   ción humana, pero al mismo tiempo apoye la niendo una visión de futuro diferente.
La investigación relacionada con el accionar en propia subjetivación individual y social.  
salud pública demanda así también una aproxi- La salud pública alternativa tendría que nece- El Espacio: La salud pública alternativa, cree-
mación interpretativa y al mismo tiempo expli- sariamente aceptar la temporalidad, y en esa La salud pública alternativa también requiere mos, debe proponer una interpretación diferen-
cativa. A través de la aproximación interpretati- medida, está compelida a entender que los interpretar el futuro en forma distinta a la clá- te no solo del tiempo, sino también del espacio.
va, la salud pública intentará descubrir las diver- planteamientos requeridos para la superación sicamente estatuida: es decir, no puede aceptar La expresión aquí y ahora considera la noción de
sas formas de comportamiento humano de los de la salud no se encuentran únicamente en la la evolución como un hecho necesario, previa- lo local como ámbito privilegiado para el pensa-
individuos y grupos que participan tanto en la construcción de una ciencia representativa de mente establecido por las leyes objetivas dentro miento y la práctica. En la localidad sería más
de un universo cerrado. Si la propia vida tiene factible descubrir los rasgos característicos de
una capacidad autonormativa o autopoiética, la vida que se teje como acción social. La rein-
entonces el universo siempre es abierto y la terpretación del espacio obliga a la salud pública
evolución es más bien el resultado de una deriva a poner especial consideración sobre la descen-
41 Castiel David. O buraco e o avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994, p.
158.
42 Almeida Filho Naomar. La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la epidemiología. Buenos Aires:
Lugar Editorial, 2000.
43 Granda Edmundo, Puente Eduardo, Mayorga José, Segovia Rocío. Salud Pública: Acción, Vida Y
Conocimiento: Taller de investigación en Salud Pública. Quito, Poligrafiados de UCE/UNL, 2001. 45 Maturana Humberto. y Varela Francisco. El árbol… Op. Cit.
44 Estar sano no es solamente ser normal en una situación dada, sino también ser normativo en esa 46 Touraine Alain. Igualdad y Diversidad: las Nuevas Tareas de la Democracia. México D.F: Fondo de
situación y otras situaciones eventuales. Lo característico de la salud es la posibilidad de superar la Cultura Económica, 1998.
norma que define momentáneamente lo normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma 47 Ibid.
habitual e instituir nuevas normas en situaciones nuevas. Canguilhem George. Ideología y Raciona- 48 Giddens, A. Entrevista...
lidade nas ciencias da vida. Liboa: Edicoes 70. 49 Rovere Mario. Planificación Estratégica de Recursos Humanos en Salud. Washington: OPS/OMS, 1993.
56 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 57

tralización como una alternativa para acercar mientos autopoiéticos biológica y culturalmente recurso de la ética en cuanto propuesta de auto- La sociedad del riesgo: Los riesgos manufac-
al sujeto individual y social al ejercicio de ma- desarrollados por las propias poblaciones en su nomía, de justicia individual y social, de benefi- turados no solamente se relacionan con la na-
yor poder sobre la planificación y ejecución de diario accionar, con lo cual el carácter civilizato- cencia, de no maleficencia, como un importante turaleza; también se extienden a la vida social,
las acciones en este campo. Un especial cuida- rio o mesiánico de la ciencia occidental perdería requerimiento para defender aquí y ahora los impactando las bases culturales de nuestra exis-
do deberá entregarse en prevenir la ruptura de su poder omnímodo para compartir conoci- derechos de hombres y mujeres, de niños y vie- tencia. Actualmente es posible registrar grandes
la integralidad del quehacer en salud que suele mientos, saberes y prácticas con otras cultu- jos.  cambios en los roles del hombre y de la mujer;
suscitar algunas experiencias de descentraliza- ras54. La ampliación de la razón nos lleva, por importantes transformaciones en las relacio-
ción, así como el descuido por parte del Estado otro lado, a reconocer que la verdad científica no La globalización del riesgo: La manera como nes de pareja, que cuestionan al matrimonio y
central hacia las áreas descentralizadas, o la do- es necesariamente buena, sino que lo adecua- nos hemos relacionado con la naturaleza duran- a la familia tradicionales, y conceptos y prácti-
minación del espacio de la salud descentraliza- do tiene que siempre ser juzgado por la ética (a te el industrialismo y la forma en que estamos cas distintas alrededor del trabajo, la economía,
do por parte de intereses económicos o poderes través del acuerdo intersubjetivo, establecemos procediendo en el globalismo genera grandes pe- la moral, el arte, la comunicación, (los mismos
extraños. que es bueno para la vida), con lo cual se estaría ligros de destrucción para los procesos vitales que obligan a las personas a vivir en constante
  justificando el requerimiento de una reflexión naturales y sociales: piénsese en la catástrofe de riesgo y a enfrentar futuros mucho más abier-
La ampliación de la razón: La salud pública fuerte sobre este tópico55. Chernobyl, el hueco en la capa de ozono, el ca- tos que antes). Juntamente con las transforma-
alternativa da un énfasis grande a la acción   lentamiento del globo terráqueo, etc. ciones del mundo familiar, se suma en nuestro
que había sido dejada de lado por el peso La Ética y los Derechos Humanos: Si la razón   cuarto mundo la necesaria migración de la fuerza
avasallador del cogito cartesiano. Además, las instrumental creada por el pensamiento occi- Parece que con la ciencia y la técnica hemos de trabajo en busca de sustento, con lo cual se
dicotomías teoría – práctica y sujeto – objeto dental ya no es aceptada como la única verdad triunfado y ahora vivimos la muerte de la natu- rompe aún más los lazos de solidaridad y apoyo
son cuestionadas y se plantea que “todo conocer sino como una explicación de la realidad, la raleza; es decir, mucho de lo que antes era to- tradicionales. 
es hacer y todo hacer es conocer”50 con lo cual misma que es más factible de ser descubierta talmente natural, ahora no lo es. Como afirma
se reconoce que el “pienso, luego existo” es por el accionar humano diverso, local, comple- Giddens: “...muy recientemente, en términos histó- Pero además, las relaciones de producción en
posterior al “acciono, luego existo”, conforme jo y temporal, se desprende que para encontrar ricos, comenzamos a preocuparnos menos por lo que este nuevo mundo del capital han cambiado,
propone Heidegger51, o al “distingo, luego la verdad sobre la salud es fundamental volver la naturaleza puede hacer de nosotros y más por lo conduciendo a un notable incremento de la des-
existo” del que habla Von Glaserfeld52.   sobre la identidad, sobre el sujeto, sobre el orga- que hemos hecho con ella”.56 El problema radica en ocupación y fragmentación del trabajo, en un
nismo. Por otro lado, el surgimiento de nuevas que la acción humana siempre ocurre en medio momento en que también se debilitan o desapa-
La salud pública alternativa nos lleva a recono- identidades o actores sociales cuya identidad se del desconocimiento de algunas condiciones re- recen los espacios e instituciones solidarias y la
cer y dar importancia a otras racionalidades, encuentra más íntimamente relacionada con su queridas para esa acción, y tampoco es posible protección ante el desempleo.  
y en esa empresa, también se reconoce que el ser, con su cultura, con su presente y con su re- controlar todas las consecuencias no deseadas
obrar se acompaña de una conciencia práctica53 y cuerdo, diferenciándose del ciudadano moderno de nuestro accionar. De allí, que en este mo- El globalismo no solo genera desocupación, sino
por lo tanto, también es racional aún antes que cuya identidad se hallaba mayormente relacio- mento vivamos lo que Ulrich Beck denomina la que también produce inmensos bolsones de ex-
la conciencia discursiva se haga presente. Si es nada con el hacer y con el futuro, entonces la “Globalización de los efectos secundarios o con- clusión social e indigencia que, como Castells
así, entonces, la salud se produce dentro de la salud pública tiene necesariamente que compro- secuencias no intencionadas”57.   afirma, constituyen verdaderos “agujeros ne-
propia racionalidad del accionar, con lo cual la meterse con el derecho de cada uno de adquirir y gros” que son completamente innecesarios den-
noción de promoción gana una fuerza inusita- mantener el control sobre su propia existencia. La salud pública Alternativa tiene necesaria- tro de la red productivista y competitiva. Las
da, pero no solo como una concepción de pro- La salud pública alternativa ya no requiere a la mente que tomar en consideración este hecho; estadísticas son espantosas: “el quintil más pobre
mocionar los comportamientos y estilos de vida filosofía de la historia, puesto que ya no dispone tiene que cambiar su forma de mirar a la natura- del mundo ha reducido su participación en el pre-
racionales y universalmente reconocidos por la de una imagen de mundo mejor construida con leza no como objeto a ser intervenido, sino como supuesto mundial del 2,3 al 1.4 en los últimos diez
epidemiología occidental, sino como comporta- la razón instrumental, sino que requiere tomar sujeto dialogante, con el fin de descubrir su ra- años; el quintil más rico ha incrementado en cambio
cionalidad inherente y diversa. De la aproxima- del 70 al 85% en el mismo tiempo”;58 mientras que
ción únicamente explicativa y utilitaria, tiene en algunos países de América Latina el 10% más
necesariamente que pasar a una aproximación rico de la población recibe 84 veces los ingresos
50 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del... Op. Cit.
interpretativa.  
51 Heidegger, M. El Ser y el Tiempo. México: Fondo de Cultura Económica, 1997.
52 Von Glaserfeld. Distinguishing de Observer- http://www.oikos.org/vonobserv.htm, 1999.
53 Giddens Anthony. Central Problems in Social Theory. Berkeley: University of California Press, 1979.
54 González Max. Educación, Universidad y Postmodernidad- Poligrafiados de la UNL, Loja, 1999.
55 Los trabajos de Berlinguer y Garrafa sobre ética son de gran importancia. El Programa de Bioética de 56 Giddens Antony. Globalization. Op. Cit.
la OPS han apoyado grandemente el tratamiento de este tema. El que escribe, también ha realizado 57 Beck Ulrich. The Reinvention of Politics. Cambridge: Blackwell, 1997
un módico aporte en el artículo El Sujeto, la Ética y la Salud. 58 Giddens Antony. Globalization, Op.Cit.
58 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 59

recibidos por el 10% más pobre59. Conjunta- época de increíble desarrollo científico es que, salud pública convencional. Tampoco puede ver La salud pública alternativa manifiesta su com-
mente con esta problemática, en el capitalismo como habíamos dicho anteriormente, existen la estructura únicamente desde la acción, por- promiso de impulsar la estructuración de prác-
informatizado cada día aparecen nuevas redes condiciones de la acción humana desconocidas que terminaría interpretando que la estructura ticas saludables con la participación de los dis-
de comercio criminal que cubren más áreas y y consecuencias de la acción no deseadas, debi- es solamente un epifenómeno de la acción.  tintos actores sin dejar de lado el estudio del
poblaciones, por lo cual es posible hablar de una do a lo cual es más complejo calcular los riesgos sistema en tanto normas y recursos que apoyan
globalización de la violencia, de la corrupción y manufacturados, siendo necesario que todos La salud pública alternativa requiere entender o perturban el desarrollo de acciones saludables.
del delito. construyamos la acción a través del acuerdo la estructuración de las prácticas sociales salu- Es por esto que habíamos dicho que la labor del
  intersubjetivo, opuesto siempre al poder glo- dables y deteriorantes, esto es, comprender y salubrista se centra alrededor de la interpreta-
El nuevo mundo del que estamos hablando, balista que más amenazas trae para la salud.  explicar “cómo la estructura es constituida por la ción de las acciones vitales que generan salud
está  produciendo sin lugar a dudas un incre-   acción, y recíprocamente, cómo la acción es consti- y al mismo tiempo la mediación promotora de
mento de la inequidad, polarización de las po- La estructura y la vida. En los párrafos ante- tuida estructuralmente”60 En esa medida, podre- normas y recursos que factibilizan dicha labor,
blaciones y creciente exclusión social, reemer- riores enfatizamos en la necesidad que tiene la mos interpretar que la vida saludable es cons- pero en ningún momento creemos que es con-
gencia de enfermedades antiguas que se suman salud pública de aproximarse primero a la vida truida diaria y activamente por sujetos diestros veniente solamente centrarse alrededor de las
a las nuevas. La salud pública tiene necesaria- y al sujeto, con el fin de liberarse de aquella ata- y calificados, pero que al mismo tiempo esa funciones estatales. Si bien las “Funciones Esen-
mente que comprender que el riesgo que ante- dura que la obligaba a mirar nada más que obje- construcción lo hacen como actores histórica- ciales de la Salud Pública” preconizadas por la
riormente se ubicaba en la naturaleza externa, tos alopoiéticos cifrados por la enfermedad y la mente situados y “no bajo condiciones de su propia Organización Panamericana de la Salud63 con-
hoy claramente es el propio producto de la razón muerte, los mismos que debían ser exorcizados elección”61. Así, las conductas saludables pueden ducen a visualizar las obligaciones de un Esta-
y de la organización globalista dominante. La sa- por una salud pública cientificista y normativa ser interpretadas tanto como acciones inten- do que había dejado de lado el quehacer en este
lud pública está en la obligación de entender que montada sobre el aparato estatal.  cionales generadas por el sujeto, pero al mismo campo, no dan cuenta de los cambios urgentes
su posibilidad de apuntalar la salud y la vida ya tiempo habilitadas o constreñidas por las regu- que deben llevarse a cabo en las maneras de
no depende tanto de mejorar los medios, sino de El imaginar que la salud ocurre por el propio he- laridades estructurales en las que se desenvuel- ver, interpretar y accionar en la salud pública,
apoyar la reorganización de los fines. La salud cho o acción de vivir, es sin lugar a dudas refres- ve dicho comportamiento.   ya que, al centrar la preocupación alrededor del
pública se encuentra ante la necesidad de cues- cante, porque realza el carácter autopoiético del quehacer gubernamental, las prácticas sociales
tionarse si el eje de su preocupación radica en las ser vivo, pero es al mismo tiempo peligroso que Los mencionados procesos de estructuración de que pueden apuntalar la salud y la vida son con-
intervenciones más o menos racionales que pue- este pensamiento libre de toda atadura nos lleve las prácticas sociales saludables o deteriorantes ceptualizadas con bastante profundidad, pero
de llevar a cabo, o en su potencialidad de apoyar a generar imágenes de organismos particulares deberán necesariamente ser entendidos en base luego pasan a ser operacionalizadas en cuanto
el empoderamiento de los individuos y grupos que supuestamente existen al margen del siste- a la interacción de marcos significativos consti- función estatal. En otras palabras la propuesta
que pueden apoyar aquella reorganización de los ma social, cuando sabemos que la salud públi- tuidos por los propios actores sociales, marcos de las “Funciones Esenciales de la Salud Pública”
fines humanos. ca, al intentar comprender la salud como hecho que se sustentan en criterios de verdad, eticidad, parece, paradójicamente, interpretar que la vida
social, tiene necesariamente que interpretar el veracidad, los que a su vez se desenvuelven vehi- y la salud solo son posibles de lograr a través del
Es interesante reconocer que salud pública al- vivir como acción biológica y social. Pero aque- culizados por los poderes que se reproducen en fortalecimiento del control por parte del Estado,
ternativa requeriría comprender la salud pública llo no es suficiente, porque la salud pública, en esa interacción. Al respecto, Giddens opina que en un momento de inmensa debilidad del mis-
desde la vida misma y no solo desde el cálculo cuanto multidisciplina, no puede comprender “todo orden cognoscitivo y moral es al mismo tiem- mo. Quién sabe, la posibilidad de que el Estado
del riesgo que ocurre por fuera y antes de que la solamente las acciones sociales que generan po un sistema de poder, que incluye un horizonte no disminuya aún más sus obligaciones sociales
máquina corporal enferme. El riesgo se internali- salud, sino que también requiere interpretar y de legitimidad”62. De esta forma, la salud pública alrededor de la salud radica en que las nuevas
zaría y se encontraría ubicado en la propia vida obrar sobre las estructuras que potencian o res- podría resistirse a la receta reduccionista de la fuerzas o movimientos sociales puedan ampliar
del individuo y del grupo, con lo cual la salud pú- tringen el desarrollo de esas acciones sociales. razón instrumental que intenta ver la acción hu- la democracia, pero al mismo tiempo fortalez-
blica se imbricaría con el afán de construcción En esa medida, la salud pública tiene que mirar mana como una simple función de la estructura, can su capacidad de control social, vigilancia y
de la identidad individual y colectiva. Una de las la acción y la estructura. Ahora bien, no puede para más bien rescatar las prácticas sociales con presión sobre los deberes del Estado en el ámbi-
maneras de promover la salud radicaría en que ver la acción de vivir únicamente desde la es- sus potencialidades emancipadoras. 
la población aprenda a conocer y manejar los tructura, porque terminaría traduciéndola en
riesgos, más que querer dominarlo todo, porque una simple función, tal como hizo el pensamien-
lo que con seguridad hemos aprendido en esta to funcionalista sobre el que se fundamentó la
60 Giddens Anthony. New Rules of Sociological Method (2nd edition). Stanford: Stanfor University Press,
1993.
61 Marx Carlos. El Dieciocho Brumario. México: Editorial Cartago. 1972.
59 Organización Panamericana de la Salud. Disparidades de Salud en América Latina y el Caribe. Was- 62 Giddens Anthony. New Rules…Op. Cit. p. 193.
hington D.C.: OPS/OMS, 1999. 63 OPS/OMS. Las funciones esenciales de la Salud Pública. Washington: OPS/OMS, 2002.
60 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 61

to de la salud colectiva. Como dice Amelia Cohn requerido. Para hacerlo, el salubrista debe com- eticidades, veracidades, prácticas y estrategias biológico para comprenderlo, sino que también
“…continuamos condenados(as) a buscar descifrar prender y explicar el mundo de significado con de organización de su poder.  comprenda que el actor sociobiológico debe
las nuevas formas de construcción y mediación en- el que se encuentra, y que por lo general se con- lograr su constitución en cuanto tal durante la
tre intereses particulares y universales, sin caer en solida en cuanto estructura, pero a su vez busca El salubrista requiere conocer – accionar en ese propia interrelación. Este último requerimiento
las artimañas de retomar la vieja antinomia entre construir el mundo del mañana con un sentido doble mundo de lo dado y del dándose. La com- es abordado por Ayres72, quien a su vez reco-
Estado y sociedad civil, y tampoco confundir lo pú- definido. El juego de sentido-significado-deter- plejidad de la acción - investigación por parte mienda una aproximación regida por el concep-
blico con lo estatal… no ceder los preceptos y valores minación-constitución es un juego complejo ca- del salubrista radica en que se aproxima en el to cuidado para alcanzar aquello que él denomi-
éticos comprometidos con la democracia sin perder paz de caminar con algún éxito entre el scila del mundo de lo dado a un objeto que aparece como na logro práctico, en contraposición al éxito téc-
la perspectiva crítica que tal opción exige”.64 subjetivismo y el caribdis del objetivismo.   biopsicología individual, que también es social nico que aparece como unilateral e incompleto;
en razón del acoplamiento estructural y consen- mientras que Testa nos habla de la necesidad de
Bajo este requerimiento, Mario Testa reconoce sual del que nos habla Maturana68; por lo tan- una aproximación amorosa. En otras palabras,
La interpretación -‐ acción: la necesidad de una doble hermenéutica reco- to, el salubrista lidia con un objeto que siempre la salud colectiva o salud pública alternativa es-
mendada por Habermas y Giddens. Al respecto, es sujeto. Pero no solo es social sino que está taría buscando que “aquel camino trágico para la
Es fundamental que comprendamos los lengua- las ciencias sociales, como hemos dicho ante- constantemente dándose, es decir, es una biop- humanidad, -del que nos habla Madel Luz- en que
jes de la vida natural, y en este campo tanto la riormente, han avanzado notoriamente, y plan- sicología individual que está dándose por propia verdad y pasión, razón y emoción, sentimientos y
ecología como la biología han avanzado noto- tean la necesidad de llevar a cabo una doble her- autopoiesis individual y por la interrelación so- voluntad, belleza y sentidos se dieron el adiós”, se
riamente en la comprensión de la vida como au- menéutica. Una primera hermenéutica a través cial. En otras palabras, trabajamos siempre con vuelvan ahora a encontrar73.
topoiesis, relación en redes autodependientes, de la inmersión directa del cientista social con la objetos que son sujetos y con individuos que son  
sistemas complejos, etc., avances que en alguna población y en su mundo de la vida, con lo cual sociales, pero que nunca pierden su carácter in- Ante la complejidad de la acción-conocimiento
medida van integrándose a la salud colectiva y se defiende el carácter siempre calificado que dividual por su característica autopoiética, con- por parte del salubrista, es fundamental, enton-
que nos brindarán nuevos elementos para una detenta todo miembro poblacional para forjar forme indica Castiel69.  ces, recurrir a aquella doble hermenéutica de la
mejor comprensión del complejo mundo de la sus propias verdades, eticidades, veracidades, que nos habla Mario Testa, comenzando por una
vida65.  prácticas y estrategias de organización de su Esta situación complica aún más la “efectividad hermenéutica 0 (cero) centrada en el lenguaje,
poder. Pero además, las ciencias sociales defien- operacional en el dominio de la existencia”70 (co- para luego pasar a una hermenéutica 1 (uno)
Pero además, es fundamental que recordemos den la necesidad de una segunda hermenéutica, nocimiento) del salubrista, porque no solo debe donde las distintas lógicas científicas dan buena
que el accionar en el campo de la salud pública, con miras a enriquecer aquella vida social con dar cuenta de un objeto-sujeto que está dándose cuenta de los requerimientos del conocer-hacer.
conforme lo reconoce Mario Testa,66 se desarro- el aporte de las posibilidades explicativas de la en cuanto actor social, sino que debe también En otras palabras, parece que salud pública al-
lla en un doble movimiento de determinación - ciencia.  dar cuenta de un actor socio-biológico. En otras ternativa nos está enseñando que no es posible
constitución y de significado - sentido. En otras palabras, debe imbricar la aproximación que supeditar todo el conocimiento de la compleja
palabras, es fundamental que la acción en salud El mundo en el que se mueve el salubrista es propone Testa con aquella mirada del epide- problemática a modelos explicativos matemáti-
pública obre con un criterio de búsqueda de las un mundo que está  dado67 y que también está miólogo, conforme reclama Almeida Filho72 en cos, sino que es fundamental su simbiosis con
determinaciones de su objeto de estudio, esto dándose. Está dado como estructura en la que es su obra “La ciencia tímida”. Pero no es suficien- modelos comprensivos que posibiliten la recu-
es, descubra las “fuerzas positivas que establecen posible encontrar recursos físicos, ecológicos, te que el salubrista se aproxime al actor socio- peración de lo humano ante su naturalización
los límites dentro de los cuales puede ocurrir el fenó- biológicos, financieros, tecnológicos, etc., por
meno”. Además, en la acción en salud pública, el un lado, pero también normas: leyes, reglamen-
salubrista se construye en cuanto sujeto, pasan- tos, directivas reconocidas e institucionalizadas.
do por sujeto de la vida, sujeto epistémico, suje- Está además dándose (ocurriendo) como la au-
to público, para, por último, reconstituirse como topoiesis vital, individual y social, y como pro-
sujeto de la vida comprometido con el cambio ducto del accionar de la gente con sus verdades, 68 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Arbol del... Op. Cit.
69 Castiel David. O Buraco e o Avestruz: A singularidade de adoecer humano. Campinas: Papirus, 1994.
70 Maturana Humberto y Varela Francisco. El Árbol del... Op. Cit.
71 Las teorías contemporáneas de la planificación – gestión en salud son cada vez más basadas en el con-
cepto práctica, todavía se las aplican sin el instrumental de la epidemiología, como si la epidemiología no
64 Cohn Amelia. Estado e sociedad e as reconfiguracoes do direito a saúde. Ciencia e Saúde Coletiva. tuviera nada que decir a los planificadores de las escuelas de Carlos Matus o Mario Testa… Almeida-Filho
8(1):9-32, 2003. Naomar. La ciencia tímida: ensayos de deconstrucción de la Epidemiología. Buenos Aires: Lugar
65 Los aportes de Humberto Maturana, Francisco Varela, Fritjof Capra, etc. son posiblemente los que Editorial, 2000.
más apoyan para establecer una potencialidad interpretativa diversa para la Salud Pública. 72 Ayres José Ricardo. Conceptos y prácticas en salud pública: algunas reflexiones. Revista Nacional de
66 Testa Mario. Saber en Salud: la construcción del conocimiento. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997. Salud Pública. 20(2):7¿67-82, 2002.
67 Zemelman Hugo. Los horizontes de la razón (tomo 1). México: Antropos, 1992. 73 Luz Madel. Op. cit. p. 8.
62 ¿QUO VADIS Salud Pública? La salud y la vida 63

llevada a cabo por los discursos de la medicina fermología pública se relacionaba con una ima- ¿Quo Vadis Salud Pública? pública ha constituido un proceso complejo
y de la salud pública tradicional, o la supresión gen del salubrista interventor técnico-normativo; para la Universidad Nacional de Loja, al igual
del sujeto individual y social ante la necesidad mientras que el momento actual reclama, como El reto de criticar, conservar y superar la salud que para cualquier actor que quiere enfrentar
de supeditarlo a la supuesta verdad de ciertos hemos dicho, un sujeto intérprete - mediador, es pública convencional, no solo radica en la po- este reto con responsabilidad. En el ámbito dis-
discursos científicos sociales y políticos. decir: intérprete de las maneras cómo los ac- tencialidad de ampliar los horizontes de visión, ciplinario, la imbricación de la planificación y la
  tores individuales y sociales, en su diario vivir, sino al mismo tiempo en cambiar las prácticas gestión con la epidemiología constituye posible-
La propuesta de la epidemiología de los modos construyen sus saberes, desarrollan las acciones que buscan únicamente éxito técnico, hacia el mente el problema metodológico más complejo,
de vida, los modelos de fragilización y la etnoepi- relacionadas con la promoción de su salud y cui- compromiso por alcanzar logro práctico, es decir, sobre el que ya brillan algunas luces a través de
demiología que presenta Naomar Almeida en La dan su enfermedad; y, mediador estratégico con ejercer el deber y derecho de cuidar nuestras po- las propuestas de síntesis producidas en el área.
Ciencia Tímida, posibilitaría a la salud pública los poderes científico, político y económico, para blaciones. Y al hacerlo, desarrollar ese cuádru- El diálogo entre las ciencias de la salud, domina-
alternativa interpretar la enfermedad en la po- apoyar la elevación de los niveles de salud y vida.   ple movimiento que nos recomienda Testa, de das por el discurso médico y de la enfermedad, y
blación como un proceso “histórico, complejo, construcción de sentido y significado, de cons- el discurso de las ciencias sociales ha avanzado,
fragmentado, conflictivo, dependiente, ambi- Con el primer punto, la formación del salubris- titución y determinación, comprendiendo ade- pero debe seguir adelante superando los múl-
guo e incierto”, conforme propone el autor, per- ta intentaría dar cuenta de aquel descuido de la más que aquello podrá darse siempre y cuando tiples problemas, como por ejemplo aquellos
mitiendo al mismo tiempo la proyección de una salud pública por la salud y aportaría elementos los actores individuales y sociales se constituyan apuntados por María Cecilia Minayo y colabora-
acción más previsional que predictiva. filosóficos, teóricos, metódicos y técnicos para la igualmente en sujetos que construyen su salud, doras76. La ampliación y complejización del cam-
  interpretación de la salud, pero, al mismo tiem- enriqueciéndose con el aporte científico que po también asusta a muchos y causa reacción ne-
En este campo, la salud pública alternati- po, estaría reconociendo la necesidad de apoyar traen las ciencias de la salud, y al hacerlo, ejer- gativa de otros, en la medida en que provenimos
va también nos está llevando a pensar que es la comprensión por parte de los estudiantes de zan su poder y derecho como ciudadanía.   de un área tradicional de la salud pública, donde
fundamental superar las formas de validación que una fuerza fundamental para la producción la repetición de más de lo mismo constituye por
reductoras en las que se “atribuye la realidad de la salud y para controlar socialmente el ejer- A más de preocuparse por reconceptualizar y cam- lo general la norma. La formación de recursos
fundamental y la eficacia causal al mundo de las cicio económico, técnico y político del sistema, biar la interacción interventora técnico-normati- humanos en este ámbito interdisciplinario cho-
matemáticas, identificado como el reino de los se encuentra en la propia forja de los públicos va en el campo de la enfermología pública, la salud ca contra la forma utilitarista y tecnicista de la
cuerpos materiales que se mueven en el espacio por la salud.  pública alternativa tiene que necesariamente es- educación tradicional.  
y en el tiempo73, que entrega, como dice Ayres, tablecer una proyección y relación distinta con las
un inmenso peso al ser de los objetos y a la tras- Con la segunda característica, la formación del políticas, estructuras e instituciones existentes En resumen, considero que la posibilidad de
cendencia del conocimiento, negando al mismo profesional intentaría dar una respuesta dife- en el campo, con miras a lograr mayores dosis de construir una presencia fuerte por parte de la
tiempo el ser del hombre y la trascendencia del rente ante los cambios que vivimos, esto es: es- democracia, eficacia y equidad. Ahora bien, esto salud pública parece no radicar en escoger un
mundo. Propondríamos, conforme sustenta el tablecer como eje la vida y el accionar poblacio- no puede ser alcanzado a través de versiones in- camino que lo lleve una supuesta verdad; es por
autor, que la verdad y pertinencia del quehacer nal para entender y movilizar los conocimientos terventoras de viejo o nuevo cuño, sino a través esto que al intentar cambiar como práctica so-
de la salud pública sea juzgada en base a la “con- científicos y no científicos existentes, viabilizar de la construcción de públicos que protegen y cial/disciplina/función estatal, es fundamental
figuración de proyecto sociales para el conoci- las fuerzas políticas, y encaminar los recursos desarrollan sus instituciones, controlan el cum- que reconozca que a) las prácticas deben relacio-
miento y transformación de la realidad que se necesarios para el mejoramiento de la salud y plimiento de las obligaciones estatales en salud y narse con la vida en su complejidad, diversidad
construyen y se transmiten intersubjetivamen- vida poblacional. Esta acción mediadora obliga, tejen redes de apoyo mutuo internacionales, opo- y eterna temporalidad; b) su teorías, métodos
te en forma de normas que logran tornarse váli- por otro lado, a las instituciones formadoras de niéndose como resistencias globalizadas, a las vie- y técnicas vendrán de diversas disciplinas (epi-
das para el conjunto de la sociedad”74.   salubristas a mantener una posición ética de de- jas y nuevas formas de dominación. Nuevamente, demiología, gestión y ciencias sociales); y, c) su
fensa de la vida, la equidad y la construcción de las experiencias vividas por gerentes y gobernan- accionar no es ni podrá ser únicamente estatal,
La salud pública alternativa que se intenta desa- una nueva ciudadanía. Requiere, también, adop- tes procedentes de la medicina social latinoame- sino muy ligado al mundo de la vida individual y
rrollar, requiere transformaciones en el ámbito tar una actitud reflexiva sobre nuestras propias ricana y de la salud colectiva son de gran interés.  colectiva, con miras siempre a forjar públicos o
de la formación del personal. La formación del capacidades de conocer y actuar, y sobre el uso identidades por la salud que guíen y ejerzan con-
salubrista adecuado para la metáfora de la en- de la ciencia y la tecnología. El intento de emigrar desde la enfermología pú- trol social sobre el Estado para el cumplimiento
blica hacia una propuesta alternativa en salud de sus deberes. 

73 Burtt E. A. (org). The English Philosophers from Bacon to Mill. Mencionado por Ayres José Ricardo.
Epidemiología e Emancipacao. Op. Cit. p.74. 76 Minayo María Cecilia y col. Posibilidades e dificultades nas relacoes entre ciencias sociais e epidemiologia.
74 Ayres José Ricardo. Epidemiología e… Ibid. p. 79. Ciencia e Saude Coletiva. 8(1): 97 – 107, 2003.
La salud y la vida 65

Artículo 4 ¡Otra salud es posible!


Roberto Passos Nogueira1

I el texto de Iván Illich que trata del arte perdi-


do de sufrir y de morirse. Coincidentemente, en
Acerca de Edmundo 1974, con gran curiosidad, ambos fuimos testi-
gos de las conferencias de Illich en el Instituto.
A Edmundo lo conocí cuando éramos estudian- En el mismo año tuvimos la valiosa oportuni-
tes en el Instituto de Medicina Social de la Uni- dad de escuchar a Michel Foucault hablar sobre
versidad del Estado de Río de Janeiro, en 1974. el nacimiento de la medicina social y sobre las
Vivíamos en el mismo bloque de apartamentos, maquinaciones del biopoder.
cerca del Instituto, en el barrio bohemio de Vila
Isabel. Gracias a esta circunstancia favorable, De hecho, como neófitos marxistas, deseo-
no nos faltó el tiempo necesario de forjar una sos de que la medicina se interpretara desde la
amistad marcada por enorme complicidad inte- perspectiva de El Capital, en ese momento no
lectual y existencial. disfrutamos mucho del pensamiento de estos
dos autores. Pero, al pasar de los años, apren-
Este cuencano de ascendencia indígena y su que- dimos a dejar a Marx vivir dentro de nosotros
rida compañera Clara tenían enorme capacidad junto con otras voces, no solo Foucault e Illich,
para hacer amigos leales. Estoy muy feliz y orgu- sino también otros heterodoxos y postmo-
lloso de haber sido amigo de Edmundo durante dernos. Creo que Habermas fue fundamental
más de cuatro décadas, a pesar de haber man- para la madurez intelectual de Edmundo en
tenido solo una docena de encuentros al azar, las últimas décadas de su vida, como Heide-
después de la fase de estudiantes de maestría en gger lo ha sido para mí. Como un homenaje al
medicina social. filósofo Edmundo, y manteniéndome en la ins-
piración historicista de Marx, en el siguiente
Sin embargo, nuestra complicidad existencial breve texto busco crear un tejido común entre
profunda continuó hasta el último día de su en- el pensamiento crítico de Foucault, de Illich y
fermedad mortal, cuando me escribió desde el de Heidegger, para ayudar a interpretar los te-
hospital de Cuenca para pedirme que le enviara mas contemporáneos de la salud y la medicina.

1 Roberto Passos Nogueira. Brasileño. Doctor en medicina por la Universidad Federal de Ceará.
Maestro y doctor en salud colectiva por el Instituto de Medicina Social de la Universidad del Estado
de Río de Janeiro. Investigador del Instituto de Investigación Económica  Aplicada –IPEA de Brasília
y del Núcleo de Estudios en Salud Pública de la Universidad de Brasilia. Artículo original en portu-
gués. Traducción Realizada por el propio autor.
66 ¡Otra salud es posible! La salud y la vida 67

Más allá del colesterol: el riesgo de infarto de miocardio y del sida son Todo esto ya muestra la razón de ser del mo- siva a la tecnología médica, que a menudo puede
¿Es posible una medicina del hombre? ejemplos de la auto-normalización de la vida delo de responsabilidad. Pero, además, ha de hacer más daño que bien a sus pacientes. En La
cotidiana que se impone como un imperativo ser mencionado que la investigación científi- Némesis de la Medicina, Illich describe la salud
La biopolítica promovida por el Estado moderno moral. Con la presupuesta responsabilidad de ca puede producir señales contradictorias en como una virtud con estas palabras:
en el campo de la promoción de la salud funcio- cada uno, lo que se requiere no es una sumisión el tiempo, de acuerdo con lo que llega a probar
na de acuerdo con principios que tienen la na- pasiva a la regla de control, sino una conducta en sus nuevas investigaciones. Con nuevos da- “La salud es una tarea y, como tal, no es compara-
turaleza de un imperativo moral. Ella impone que evita conscientemente los factores de ries- tos científicos, el huevo puede dejar de ser una ble con los estados de equilibrio fisiológico de los
una responsabilidad personal y obligatoria que go evidenciados por el conocimiento médico. fuente de colesterol dañino, y la sal ya no apa- animales. El éxito personal en este trabajo es en
no admite ser debatida. Esto se debe al hecho de rece como un factor terrible de inducción de la gran parte el resultado de la auto-conciencia, au-
que tal biopolítica se basa en la autoridad de la En este modelo pseudo-autonómico no hay lu- hipertensión. Las evidencias de la ciencia son to-disciplina y los recursos internos por medio de
ciencia médica y en los resultados de sus inves- gar para el aprendizaje a partir del error. No se siempre provisionales, y lo que fue certifica- los cuales cada persona regula su ritmo diario de
tigaciones, que se convierten en normas porta- supone que el individuo va a encontrar progre- do como perjudicial para la salud, ahora puede vida y sus acciones, su dieta y su actividad sexual.
doras de una verdad universal, transmitidas por sivamente un término medio entre opciones ser mostrado incluso como un factor positivo. (...) Estándares de salud largamente comproba-
los médicos y los medios de comunicación en extremas, poniéndose en el camino de la virtud ¿Cómo se puede tener fe en la ciencia para guiar dos dependen en gran medida de una autonomía
términos que sean comprensibles a todos. (moral aristotélica). Tampoco que se comporte el comportamiento de uno, si la variabilidad de política sostenida por mucho tiempo. Depende
según la obediencia a las normas que cada uno sus resultados es el sello del espíritu científico, de la difusión de la responsabilidad por los hábi-
Cuando alguien se siente obligado a comer ali- libremente impone a sí mismo, al evidenciar ra- que nunca puede estar contento con los hechos tos saludables y por el ambiente socio-biológico.
mentos que contienen menos colesterol, no está cionalmente lo que es su deber (moral kantiana). previamente establecidos? Pero la biopolítica Es decir, depende de la estabilidad de la cultura.”3
haciendo una elección real, sino solo siguiendo de la promoción de la salud no puede ser rela-
la voz de la autoridad científica. No le está facul- Siendo un imperativo en sí mismo, la salud se tivista - su deber es prescribir las evidencias ac- En su carrera intelectual posterior, en la déca-
tado emitir ningún juicio - si esto le conviene y ha vuelto parte de innumerables productos tuales, las que se ofrecen mediante las recientes da de 1990, Illich, después de haber sido decep-
por qué. Este imperativo moral ha de ser cumpli- para la venta. La etiqueta sin colesterol es algo investigaciones epidemiológicas y biomédicas. cionado con el avance gradual de la biopolítica
do, ya que aparece validado por el bien supremo que equivale a la salud. Por lo tanto, cuando y su pseudo-ética, dijo que ahora uno tendría
de nuestra sociedad - la salud. Todos aceptan fá- alguien encuentra un amigo, ya no le pregun- que renunciar a las nociones de salud y respon-
cilmente esta norma, porque su objetivo decla- ta “¿cómo estás?” o “¿cómo estás de salud?”, II sabilidad, puesto que ellas ya no pueden justi-
rado es evitar una u otra terrible enfermedad, o sino “¿cómo está tu colesterol?”. El conteni- ficar cualquier tipo de virtud. La biopolítica de
garantizar la salud. do de colesterol en la sangre pasa a simboli- ¿Cómo es posible que el colesterol se haya con- la salud se convirtió en algo tan profundamente
zar a la salud misma y, por lo tanto, esta pre- vertido en sinónimo de salud? Respuesta: por- comprometido con una rendición de cuentas au-
En su curso sobre los anormales en el Colegio gunta puede recibir la siguiente respuesta: “mi que en el mundo actual, de alta tecnología mé- to-impuestas, que nada más virtuoso puede ser
de Francia entre 1974 y 1975, Foucault detec- nivel de colesterol estaba malo, pero ahora dica, la salud ya nada tiene que ver con la con- hecho en nombre de la salud:
ta dos modelos de control en la historia de la está mejor: me metí en una dieta muy rígida”. dición del hombre en su relación existencial con
lucha contra las enfermedades desde la Edad el mundo. La salud es ahora entendida como un “En el siglo XIX y principios del siglo XX, la salud
Media2. Surge originalmente el modelo de ex- Así que el concepto de mi salud (algo que tengo conjunto de sustancias, de condiciones del cuer- y la responsabilidad eran ideales en los que se po-
clusión, aplicado al control de la lepra, y después y soy) fue reemplazado por la idea de “mi” coles- po y de comportamientos que son evaluados día creer. Hoy en día son elementos de un pasado
el modelo peculiar de la peste, que no excluye terol, un objeto que está en mí y que no sé lo que como objetos anormales y factores de riesgo. La perdido, para los que no hay retorno. La salud y la
a los individuos pero normaliza su vida, apli- es, pero sobre lo cual soy responsable. De hecho, capacidad de disfrutar de salud depende de con- responsabilidad son conceptos normativos que ya
cándoles un conjunto de normas de relaciona- pocas personas saben qué es el colesterol y cómo ductas obligatorias que, irónicamente, son con- no proporcionan ninguna dirección. Cuando trato
miento. Podemos decir que estos dos modelos, ello afecta su subsistencia y la salud. En general, sideradas como una responsabilidad personal. de estructurar mi vida de acuerdo a esos ideales, és-
que ocuparon un lugar destacado en las técni- se ignora que la ciencia médica distingue el “co- tos se muestran nocivos - yo me enfermo. Para vivir
cas de intervención social en salud por muchos lesterol bueno” del “colesterol malo”, de modo En la década de 1970, un ex sacerdote austriaco- decentemente, uno debe decididamente renunciar a
siglos, fueron superados en el siglo XX por el que la pregunta científicamente correcta sería americano, Iván Illich, escribió un libro que fue la salud y a la responsabilidad. Renunciar, digo yo,
modelo de rendición de cuentas a los riesgos esta - “¿cómo está tu colesterol malo?”. ampliamente celebrado debido a su crítica inci- pero no ignorar - no uso la palabra para denotar in-
de la salud. La promoción de medidas contra

3 Illich, I. (1982). Medical Nemesis, The Expropriation of Health. Pantheon Books. New York. pp. 273-
2 Foucault, M. (2004) Abnormal. Picador, London. 275.
68 ¡Otra salud es posible! La salud y la vida 69

diferencia. Debo nada más que aceptar mi falta de ciertas normas establecidas por las ciencias mé- CIE-10 - Clasificación de la Organización Mun- de la naturaleza, o sea, tenemos la pretensión de
poder, lamentarme por lo que se fue, renunciar a lo dicas básicas. Así, por ejemplo, el colesterol en el dial de la Salud - OMS): determinar la esencia particular del hombre con la
irrecuperable.”4 suero sanguíneo es medido para que el médico ayuda de un método que no fue diseñado para eso.“5
sepa si está ubicado en el rango de valores esta- 1. Debe haber ocurrido un período de al menos 6
Según Illich, debemos reemplazar los imperati- blecidos como normales. meses de tensión importante, preocupación y sen- Lo que la medicina y la biopolítica tienen bajo
vos de la biopolítica de la responsabilidad con timientos de aprensión acerca de los eventos y los su mirada no es la salud humana, sino la salud
la salud por la afirmación de ciertas libertades Sin embargo, las sustancias bioquímicas son problemas diarios. objetal. La determinación objetal de la salud y
esenciales: solo una clase de objetos que la medicina evalúa 2. Deben estar presentes al menos cuatro de de la enfermedad expresa una voluntad de po-
según la variación de lo normal a lo anormal. los síntomas enumerados a continuación [sigue der, en el sentido de Nietzsche. Lo que se quie-
t La libertad de declararse enfermo. Hay muchos otros objetos que pueden ser exa- una lista de veintidós síntomas divididos en ti- re obtener es el conocimiento de algo a fin de
t La libertad de rechazar cualquier tratamien- minados de la misma manera: la condición ana- pos físicos y mentales, tales como síntomas que controlarlo, y controlarlo para poder intervenir.
to médico en cualquier momento. tómica del pulmón, la composición celular del afectan el pecho y el abdomen, dificultad para Intervenir significa introducir cambios en los
t La libertad de tomar cualquier medicamen- tejido hepático, los gradientes de la función re- respirar, sensación de conmoción, dolor de pe- objetos biológicos anormales y en el comporta-
to o someterse a cualquier tratamiento de nal, etc. El proceso de evaluación va más allá del cho o malestar, náuseas o malestar abdominal]. miento humano que se identifica como anormal.
acuerdo a su propia elección. cuerpo físico normal y se extiende a la conducta En resumen, la biopolítica expresa la voluntad
t La libertad de morir sin diagnóstico. humana, entrando en el campo de la psiquiatría, Este tipo de definición del objeto anormal como de poder de la ciencia al servicio del gobierno de
porque también hay parámetros para juzgar si equivalente a lo que es la enfermedad se aplica la vida, y la voluntad de poder del Estado al ser-
En diciembre de 2002, en Bremen, Alemania, alguien tiene o no un trastorno mental. O sea, a cualquier ser vivo. El hombre es considera- vicio de la ciencia.
junto a un grupo grande de amigos y discípulos, el comportamiento diario es también considera- do solo en su constitución y función biológica,
Illich asumió por completo este tipo de autono- do como un objeto observable. En este sentido, siendo que el comportamiento diario también Por todas estas razones, nos interrogamos aquí
mía civil y de moral estoica que había llegado a la evaluación general de que alguien está bien, se puede transformar en una función biológica si aún es posible una medicina del hombre. Cree-
reclamar en los últimos años de su vida: puso sano, es siempre provisional, ya que es imposi- para que pueda ser observada y medida, como mos que es posible, pero en el futuro, cuando
en práctica el arte de morir sin haber recibido ble examinar, para cada paciente, todos los obje- lo demuestra la citada definición de ansiedad sea posible ir más allá de la salud objetal al se-
ningún diagnóstico médico. tos propensos a sufrir un cambio anormal. Esta generalizada. guir las indicaciones filosóficas que Heidegger
comprensión históricamente específica de la sa- nos ha dejado.
lud puede ser llamada de determinación objetal Estos rasgos no solo describen una tendencia
de la salud. Usase aquí el neologismo objetal a epistemológica de la ciencia médica. Lo que
III fin de evitar la expresión determinación objeti- pasa es que nosotros existimos bajo el impe- IV
va, porque, para la ciencia moderna, lo que es rio de la determinación objetal que fundamen-
La dimensión humana de la salud se convirtió, objetivo es también lo verdadero. ta todas las teorías y todas las prácticas de las En los Seminarios de Zollikon, Heidegger in-
por la medicina biotecnológica moderna, en el ciencias naturales, entre las cuales se incluye terpreta que la salud y la enfermedad son fe-
resultado de una evaluación cuantitativa de la Véase como se define la linfocitopenia como una la medicina. La determinación objetal es algo nómenos ontológicos que se refieren a dos
condición de ciertos objetos, ya que, como Hei- anomalía objetal de la sangre (Manual Merck): muy sencillo y parece muy familiar hoy: todo modos fundamentales de ser del hombre que
degger nos enseña, es característico de la ciencia lo que hay de experimentable en el mundo son se pertenecen mutuamente. La enfermedad es
natural moderna considerar a todo lo que hay “Linfocitopenia es el recuento total de linfocitos objetos, representados de modo seguro y cier- la privación de la salud, así como la sombra es
en el mundo (“los entes en su totalidad “) como <1000/µL en adultos o < 3000/µL en niños < 2 to por el sujeto del conocimiento. Acerca de la la privación de la luz. Para Heidegger, “la enfer-
objetos de observación y medición. En la medi- años”. determinación del objeto en la medicina, se- medad es una privación de la libertad de apertura
cina, la condición de los objetos que se obser- ñala Heidegger con gran claridad y agudeza: que caracteriza al Dasein como ser en el mundo”.
va es distinguida a través del par de conceptos Más compleja, por ser susceptible de una mayor ¿Por qué nos es difícil entender esto? porque vi-
normalidad y anormalidad. El paciente es exa- variación en sus parámetros, es la definición “A partir de esta proyección de las ciencias natura- vimos bajo la égida de la metafísica de la deter-
minado clínicamente para identificar los objetos objetal de un trastorno mental, por ejemplo, les, solo podemos ver al ser humano como una cosa minación objetal de la salud y de la enfermedad.
que puedan ser así considerados, de acuerdo con el trastorno de ansiedad generalizada (F41.1

4 Illich, I. (1990). Health as one’s responsibility – no, thanks! - http://www.davidtinapple.com/ 5 Heidegger, M. (2001) Zollikon Seminars: Protocols – Conversations – Letters. Northwestern University
illich/1990_health_responsibility.PDF Press Evanston, p. 26.
70 ¡Otra salud es posible! La salud y la vida 71

Los conceptos de salud y enfermedad dependen ral de las virtudes: mediante la búsqueda de la y clínica, la enfermedad queda determinada por Teniendo en cuenta lo que viene a su encuentro
de tres determinaciones históricas que han sido medida mediana (Ética a Nicómaco, Aristóteles). el método de la medicina anatómica y clínica, en el mundo, el Dasein responde y se comporta
desarrolladas por los filósofos en respuesta a la creado por Auenbrugger, Corvisart, Bichat y de un modo u otro, libremente. Su comporta-
pregunta: ¿que son los entes del mundo en su A su vez, la teología cristiana está marcada por Laennec. El concepto anatómico-clínico de la miento es libre porque no es causado por un he-
totalidad? Cada una de estas tres respuestas la distinción entre la salud física y la salud del enfermedad se vuelve victorioso en la primera cho, como ocurre con los animales, que depen-
parte de un concepto fundamental: alma. La segunda se identifica con la posibilidad mitad del siglo XIX, y la determinación objetal den de los estímulos del medio ambiente. Como
de la salvación. Ya en los primeros siglos de la de la salud y de la enfermedad se desarrolla de si escuchara la voz que proviene de las mismas
1. Physis, la naturaleza, en el sentido griego, lo que Iglesia, con las obras de Tertuliano sobre el bau- modo extraordinario en todos los ámbitos de la cosas, el hombre siempre responde a las deman-
surge y se manifiesta por sí mismo (Antigua Grecia, tismo, la salvación del alma llegó a ser vista en medicina en los siguientes dos siglos. das que a él se dirigen a partir del mundo. El Da-
pero el concepto fue desarrollado filosóficamente so- analogía con la cura de enfermedades corporales sein es solicitado y responde a estas peticiones,
bre todo por Aristóteles); descritas en los evangelios como parte de la pre- La comprensión heideggeriana de la salud del que son, a su vez, razones para comportarse de
2. Criatura, todo lo que fue creado por Dios y se dicación de Jesús. Si no consideramos tales as- Dasein, que se describe brevemente a continua- un modo u otro, libremente, de acuerdo a su de-
mantiene en relación con su Creador (teología cris- pectos que se refieren a la curación y la salvación ción, tiene como propósito fundamental esta- cisión. Según los términos de Heidegger, todo
tiana); del hombre, se nos escapará entender un impor- blecer una ruptura con el imperio de la deter- esto es posible porque el hombre, por el don del
3. Objeto, algo representado por el sujeto del cono- tante capítulo en la historia de la medicina, que minación objetal de la salud y, de modo general, lenguaje, goza de la “comprensión del ser”; en
cimiento de modo seguro y cierto (Descartes y Kant, son los hospitales construidos y mantenidos por pretende dejar atrás la famosa distinción meta- otras palabras, sabe qué es lo que encuentra en
y toda la filosofía y ciencia modernas). la Iglesia desde la Edad Media. física entre sujeto y objeto. el mundo.

Es fácil demostrar, aunque nuestra intención no Para complementar estas breves observaciones Lo que se anuncia en la medicina fenomenológica Solo podemos pensar en otra medicina y otra sa-
sea hacerlo aquí con pormenores, que los con- sobre la salud del ser humano según la teología de inspiración heideggeriana es el estudio de la lud, si asumimos que el hombre no es un animal
ceptos de salud y enfermedad están de modo on- cristiana, se debe citar la Summa Theologica de salud del hombre como Dasein o ser en el mun- más (animal racional) y que la enfermedad no
tológico subordinados a estas determinaciones y Tomás de Aquino, que concibió el pecado origi- do. El Dasein jamás puede ser entendido como un es un objeto natural, con formato biológico. Por
que, por tanto, tienen un fundamento metafísico. nal en analogía con la desarmonía de las enfer- ente sensible, aquí y ahora. El Dasein es una po- medio de los ejemplos citados de Aristóteles y
medades corporales: sibilidad esencial de aprehender y estar relacio- Santo Tomás de Aquino, y que pertenecen a la
En la medicina griega de la época de Hipócra- nado con todo lo que encuentra, en el tiempo y historia de la metafísica, se sabe que la enfer-
tes, la enfermedad se entendía como el modo “... El pecado original es un hábito. Porque es una el espacio. Relacionarse es lo mismo que concer- medad solía ser entendida como una privación
de ser de la naturaleza que surge y se manifiesta disposición desordenada, debido a la destrucción de nirse con las cosas, con los demás y con sí mismo. y como una falta de armonía, o sea como desor-
por sí misma. Bajo la influencia de los filósofos la armonía, que fue esencial en la justicia original, den y desproporción. Esas son las dos determi-
presocráticos y, más tarde, de Aristóteles, la de la misma manera que la enfermedad del cuerpo El concepto del Dasein puede apreciarse mejor naciones filosóficas que deben ser rescatadas
enfermedad humana se considera una mani- es una disposición desordenada del órgano, debido a en su dimensión ontológica si tenemos en cuen- para caracterizar el ser-enfermo del Dasein.
festación de la physis, la naturaleza, lo que está la destrucción de este tipo de equilibrio que es esen- ta las posibilidades esenciales del hombre de es-
en constante cambio a través de su aparecer, cial para la salud.”6 tar desde siempre abierto, en el sentido de estar El Dasein tiene la libertad de apertura al mundo.
desaparecer y reaparecer por sí mismo. Se creía relacionado con todo lo que se encuentra en el La libertad es lo que le garantiza estar abierto,
que la enfermedad provenía de una composi- Mucho más tarde, en el siglo XVII, la fase espacio y el tiempo. Este es un comportamiento es antecedente y fundamenta la apertura. Por lo
ción desequilibrada perjudicial de los humores de la determinación objetal de los entes en que difiere radicalmente de los animales. Consi- tanto, se puede decir que el Dasein es ser-libre-
con sus características, que correspondían a su conjunto fue inaugurada brillantemente dérense situaciones cotidianas como estas: en- abierto. Solo lo que es abierto se puede cerrar
los cuatro elementos naturales (fuego, agua, por Descartes. Este fue el filósofo que sentó tro en un restaurante, veo una mesa vacía, me frente a lo que encuentra y a los demás. La en-
aire, tierra). El concepto de humor implica- las bases ontológicas necesarias para que la siento y llamo al camarero (orientación espacial fermedad, la embriaguez, el duelo, la depresión,
ba un dinamismo de flujos, mezcla, retención enfermedad fuera entendida como un objeto; en el contexto inmediato); manejo el coche de el trastorno mental y la adicción a “vicios”, son
y eliminación. Pero la magnitud natural de la más concretamente, un objeto anormal. mi lugar de trabajo a mi casa (orientación en el diferentes modos de cierre existencial del Da-
salud podría y debería ser cultivada de mane- Desde la segunda mitad del siglo XVIII, con la contexto espacial no-inmediato: hacerse presen- sein, que ocurren con restricción de su libertad.
ra similar a lo que sucede en el ejercicio gene- aparición progresiva de la medicina anatómica te junto con lo que está lejos); pienso en las co-
sas que tengo para hacer mañana en mi trabajo El ser-libre-abierto del Dasein es lo que caracte-
(orientación en el tiempo). Estas son formas de riza a la salud del hombre como un estar en casa
estar en el mundo que seguramente son inacce- en el mundo. Por el contrario, la enfermedad se
sibles a las bestias. caracteriza por una pérdida (privación) de la li-
6 Tomas de Aquino. Suma Teológica, primera parte de la segunda parte, cuestión 82, artículo 1.
72 ¡Otra salud es posible! La salud y la vida 73

bertad y la apertura al mundo. Esto puede ser La suposición que hemos adoptado desde el de la libertad, el hombre enfrenta constantes con los demás. Esta ayuda al enfermo no puede
expresado de la siguiente manera por el paciente pensamiento de Heidegger es que el hombre en- dificultades de lidiar con los requerimientos del obedecer al modelo tradicional de intervención
- “me gustaría hacer lo que hacía todos los días, pero fermo constituye una imagen negativa del Da- mundo. En este sentido, el hombre se caracteri- médica dirigida a la operación o la restauración
ya no puedo; si hago caso omiso de mis limitaciones, sein como ser en el mundo. El ser saludable del za por estar menos adaptado a las condiciones de un objeto dado. Tampoco puede ajustarse al
me siento mal e inseguro, no puedo hacerlo bien; Dasein es el estar en casa en el mundo cotidiana- de vida que los animales, no debido a una cues- modelo de la auscultación psicoanalítica, que
luego me agoto y me doy por vencido”. La relación mente, porque la cotidianidad es un modo esen- tión biológica, sino por una condición existen- tiene como objetivo lograr la cura mediante el
con el mundo, a condición de estar enfermo, se cial de la temporalidad del Dasein. Estar en casa cial que tiene que ver con la capacidad de disfru- habla catártica del paciente. La curación se lleva
altera, es distorsionada. Se sabe que en algunas en el mundo es igual a la relación libre y abierta tar de su libertad con apertura al mundo, algo a cabo en el sentido fenomenológico de la supe-
enfermedades mentales como la esquizofrenia, con las cosas y las personas. Por lo tanto, la afir- que le pesa sobre las espaldas como una carga ración de una cierta forma o fase de cierre de la
la relación distorsionada con el mundo a menu- mación “estoy bien” significa “estoy en casa en el que debe llevar cotidianamente. persona, de alguien que se encogió ante el mun-
do toma la forma de la alucinación. mundo”, que es también un estar bien con otros, do y se retiró a la condición de sufrimiento. La
porque el Dasein es esencialmente ser-con-otros. La libertad humana no tiene razón de ser, no cura fenomenológica es siempre una reapertura
Podemos analizar a la enfermedad como el mal está fundamentada en nada. La libertad está agradable, y ésta es un ponerse en una disposi-
del Dasein, en dos sentidos distintos de la tem- suspendida sobre un abismo (Ab-Grund, en ale- ción afectiva favorable a la totalidad del mundo,
poralidad. Hay el mal que se manifiesta en la V mán), que es la falla de nuestra existencia libre que se funda en una visión inspirada e instantá-
aparición momentánea de algo que me molesta en el espacio-tiempo. Así, Heidegger dice que la nea de posibilidades futuras en la relación con
(como la migraña) o por algún tiempo perturba Luego, para completar esta breve introducción, esencia humana es imperfecta. Pero esta imper- uno mismo y con los demás.
mi relación con el mundo (como en el caso de la reproducimos y comentamos dos pasajes im- fección esencial, contradictoriamente, es lo que
embriaguez). Pero por otro lado está el mal del portantes de Heidegger en los Seminarios de Zo- ofrece la libertad del Dasein. La medicina fenomenológica, que nace del pen-
ser-enfermo, que es una manera privativa de ser llikon. samiento de Heidegger, no es una nueva versión
más duradera. Se podría decir que el enfermo Acerca de cómo ayudar al hombre: “Practicamos del psicoanálisis, a pesar de que su enfoque exis-
demora en su mal, en el doble sentido de demo- La necesidad esencial de ayuda: “El hombre es la psicología, la sociología y la psicoterapia para tencial del “dejar ser” la hace comparable a las co-
rar y morar. Todo morar es también un demorar. esencialmente necesitado de ayuda porque siem- ayudar a los seres humanos alcanzar la meta de rrientes del psicoanálisis, cuyos métodos por lo
Quién está mal en el sentido de estar enfermo, pre está en peligro de perderse y al punto de no dar ajuste y la libertad en el sentido más amplio. Esta es general no son intervencionistas, pero permiten
también por lo general está en la cama. Estar en cuenta de sí mismo. Este peligro tiene que ver con la una preocupación conjunta de médicos y sociólogos, que el paciente, en su auto-inspección analítica,
la cama ya muestra un mundo de privaciones libertad del hombre. Toda la cuestión del poder-ser- porque todos los disturbios sociales y de la salud conduzca un viaje personal de curación. Una de
experimentado por el enfermo, su incapacidad enfermo se refiere a la imperfección de su esencia. humana son disturbios de libertad y de adaptación. las principales diferencias es que la medicina fe-
para moverse libremente en su vida cotidiana y Cada enfermedad es una pérdida de libertad, una (...) Cualquier ajuste solo es posible y significativo nomenológica no se ocupa de fenómenos psico-
adaptarse a lo que encuentra en el mundo. limitación de la posibilidad de vivir.” 7 a la base del ser-con-otros. En cuanto a la voluntad lógicos, sino del conjunto de los fenómenos de la
de ayudar por parte del médico, se debe estar alerta salud del Dasein. Es una medicina del hombre,
En muchas enfermedades, incluida la mental, se Hay una falla originaria en el hombre, una “bre- al hecho de que eso siempre implica una manera de es decir, una medicina centrada en el Dasein que
encuentra el temor del mundo cotidiano, pues cha” en su fundamento existencial de libertad existir y no el funcionamiento de algo. Al atentar tiene mundo con el cuerpo “hasta la fibra mus-
está limitada la capacidad humana de adaptarse, con apertura. El hombre está siempre en peli- solo a este punto, no se ayuda al Dasein. Esto perte- cular pasado”, como lo dijo Heidegger. En el fu-
de comprender y lidiar con las cosas y las perso- gro de perder su relación con el mundo, siempre nece a la meta.”8 turo, esta otra medicina será capaz de ayudar a
nas. Lo que se entiende por el mal de la enferme- está a punto de sucumbir a las formas de pri- los pacientes con esquizofrenia, como también
dad en el sentido fenomenológico es un modo vativas o cerradas de existir que se manifiestan Ayudar no es recuperar la funcionalidad de la a aquellos que sufren de cáncer, o cualquier otro
de sufrimiento con dos caras: 1) “no poder hacer en situaciones como la enfermedad mental, el persona, pero es un dejar-ser, para que el Dasein problema que la medicina actual identifica como
esto o aquello”; 2) “estar confundido, disgusta- aislamiento, la depresión y la adicción a drogas sea capaz de mantenerse relacionado de forma una patología del cuerpo. ¿Qué métodos y me-
do, inseguro” para vivir la vida cotidiana. En úl- de todo tipo. No solo el paciente, sino cualquier abierta y libre con su mundo, o para recobrar dios terapéuticos serán utilizados entonces? No
tima instancia, el ser-enfermo del hombre apa- persona, está en necesidad de ayuda, ya que, de- gradualmente tal modo de relación. La ayuda se sabe y tampoco conviene anticiparse median-
rece como una limitación de la libertad de vivir. bido a este falla originaria en la esencia humana solo puede ser significativa para la persona en te propuestas detalladas que traen el riesgo de la
la medida en que ésta se decide sobre la conve- reanudación de la ontología objetal inherente a
niencia de hacerse libre y abierta a la convivencia la medicina tecnológica moderna.

7 Zollikon Seminars, p. 157 8 Zollikon Seminars, p. 154-157


74 ¡Otra salud es posible!

Bibliografía

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York.
t 5PNBT EF "RVJOP Suma Teológica, primera
parte de la segunda parte, cuestión 82, artí-
culo 1.
La salud y la vida 77

Artículo 5 Necesidad de una nueva epistemología


para una nueva práctica de salud pública
Mauricio Torres-Tovar1

“...Estamos secos, y por eso decidí escribir un Una de las labores a la que Edmundo Granda de-
ensayo sobre la ceguera. Usamos perversamente dicó una buena parte de su trabajo intelectual,
la razón cuando todos los días humillamos la vida fue a entender y pensar la forma como se estruc-
y la dignidad de los seres humanos, por eso el turó epistemológicamente la salud pública con-
hombre debe respetarse a sí mismo, debe exorcizar vencional y porqué vías era posible avanzar en
sus monstruos engendrados por la ceguera de la una salud pública diferente, alternativa. Y para
razón. Hoy lo más importante para la humanidad eso, como Saramago convocó, Edmundo volvió
es procurarse otra razón… Es urgente volver a la y se apoyó en la filosofía para sus reflexiones,
filosofía y a la reflexión” articulándolas con saberes de la sociología, la
José Saramago administración, la gerencia, la epidemiología y
la ciencia política.
“…no necesitamos alternativas, sino un
pensamiento alternativo de alternativas” Este artículo, de un lego2 en las materias de
Boaventura de Sousa la filosofía y la construcción de pensamiento,
simplemente pretende evidenciar los aspectos
“La salud pública, en los momentos actuales, propuestos por Edmundo para reconocer las ba-
tiene que ofrecer respuestas diferentes a las ses epistemológicas y metodológicas sobre las
que tradicionalmente ha organizado. No puede cuales se estructuró la salud pública y las nue-
seguir interpretando la población y la naturaleza vas metáforas que planteó para construir esa
como objetos, sino que tiene necesariamente que salud pública alternativa propuesta y colocada
comprenderlos como sujetos y proponer nuevas en práctica por el enfoque de la medicina social
formas de diálogo. El saber en salud pública requiere – salud colectiva.
cambiar, desde un conocimiento comandado por
la razón indolente o tecnológica hacia un diálogo Sin lugar a dudas, Edmundo tuvo claro que el
multicultural que reconoce las potencialidades de camino para poder hacer tránsito del paradig-
otros saberes” ma de la salud pública convencional a uno de la
Edmundo Granda salud pública diferente, pasaba por el reconoci-
miento de las bases epistemológicas del para-

1 Mauricio Torres-Tovar. Colombiano. Médico, especialista en Salud Ocupacional. Master en


Estudios Políticos. Se desempeña como asesor de  la Dirección de Participación Social y Servicio a la
Ciudadanía en Salud de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Miembro del Movimiento Nacio-
nal por la Salud y la Seguridad Social y de ALAMES. El autor agradece a la querida compañera Dra.
Zaida Betancourt por el estímulo para concretar este escrito y por sus aportes que lo enriquecieron.
2 Aunque hay que decir, dado el planteamiento de Edmundo, que lo lego vinculado con el sentido
común, es una de las bases de la reconfiguración epistemológica en el campo de la salud pública.
78 Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública La salud y la vida 79

digma, y al entenderlas, buscar sus fisuras, sus El texto se basa principalmente en la revisión tió construir una “enfermología social” al decir que explica el riesgo y lo previene. Esto, por su-
rupturas, sus líneas de quiebre, para aportar en de varios de los escritos de Edmundo, que per- de Edmundo, a la cual llamaron salud pública, puesto, derivó de la razón instrumental impues-
el proceso de transición a otro paradigma3. miten evidenciar el itinerario reflexivo, consis- capaz de dar cuenta de la enfermedad pública, ta por el pensamiento positivista.
tente, apasionado y persistente hecho por él en como sumatoria de enfermedades individuales.
Un aspecto que en este punto llama la atención, los aspectos epistemológicos de la salud pública. El trípode teórico-metodológico sustento de lo tra-
es que Edmundo no utilizara permanentemen- Van del texto “Algunos elementos sobre el de- Esto trajo como consecuencia, según el análisis dicional y hegemónico
te el término salud colectiva (término acuñado sarrollo de la salud pública en América Latina”, de Edmundo “que los espacios donde se mueven los
por la medicina social latinoamericana, espe- que presentó en La Habana en 1990, hasta el animales, cosas y otros individuos capaces de pro- Estos análisis hechos por Edmundo, apoyados
cialmente desde los desarrollos hechos en Bra- texto “El saber en salud pública en un ámbito de ducir enfermedad son mirados a través del prisma en las reflexiones y perspectivas críticas epis-
sil para lograr una denominación distinta a la pérdida de antropocentrismo y ante una visión de la clínica y no solo con sus mismos lentes sino, en temológicas de diversos filósofos y sociólogos,
disciplina de la salud encargada de los públicos, de equilibrio ecológico”, presentado en noviem- muchas ocasiones, con los mismos métodos y técni- le permitieron sintetizar que la salud pública
de las colectividades), sino que en sus reflexio- bre de 2007 en Medellín, el cual se constituyó en cas positivas”. organizó su sustento teórico-práctico sobre un
nes, se refiere la mayoría de las veces a una sa- su última reflexión presentada en un escenario trípode constituido por:
lud pública diferente, o alternativa. Con esto público internacional4. Es por esta comprensión de cómo se construye
podría pensarse que no quiso, a pesar de contar el pensamiento de la salud en occidente, que 1. El presupuesto filosófico-teórico de la enfer-
con un término distinto, ceder la denominación Edmundo planteó que lo que se configuró des- medad y la muerte como punto de partida
de salud pública, de un lado por considerarla Las bases epistemológicas de la salud de este paradigma epistemológico positivista para la comprensión de la salud.
adecuada y de otro para no cedérsela al campo pública tradicional no fue una salud pública sino una enfermología 2. El método positivista como base explicativa
positivista, y más bien dar la “pelea lingüísti- pública5, al ubicarse por “fuera” y en un antes de de la “verdad” sobre el riesgo.
ca” por conservarlo, pero a partir de concebirla Edmundo retomó los análisis hechos por Mi- que el sumatorio de maquinas corporales enfer- 3. La aceptación del poder del Estado como
y desarrollarla desde las bases del materialismo chael Foucault en el “Nacimiento de la Clínica”, men, ubicándose en el espacio y el tiempo del fuerza privilegiada para asegurar la preven-
histórico y dialéctico. para plantear que la forma como la medicina riesgo, para cumplir su práctica fundamental re- ción.
constituyó su mirada, su saber, sus métodos y lacionada con prevenir las acciones de posibles
También, como lo señala Zaida Betancourt, por- técnicas, fue alrededor de la enfermedad y la entes patógenos, ya que cuando éstos anidan en
que su ejercicio no fue eminentemente académi- muerte. Este asunto estructural epistemológico el cuerpo de la persona y la enferman, ese espa- Metáforas para una salud pública
co, sino político, es decir que él recorrió el ca- le ha generado un impedimento a la medicina y cio pasa a ser ocupado por el médico. alternativa
mino de lo real y posible desde lo existente y no al conjunto de ciencias de la salud, para enten-
desde el deber ser, lo cual le permitió el camino der y ver la dinámica de la vida y sus relaciones Reconoció que las acciones humanas, bajo esta Esta mirada crítica de cómo se había construido
de vivir la realidad, sufrirla e intentar encontrar con el medio e instalarse solo en el individuo, su perspectiva, son vistas como riesgosas cuando la salud pública, lo llevó en un primer momento
resquicios de libertad. máquina corporal, y en el aquí y ahora, con lo contravienen la “verdad” científica positiva o a plantear la necesidad con base en el aporte del
cual despoja a las procesos biológicos de su his- irrespetan las normas establecidas: las palabras vector pasado-presente, de proponer, en el pla-
De tal suerte, podemos decir que Edmundo ha toricidad y de sus relaciones y determinaciones enfermedad-muerte, verdad científica positiva no teórico-metodológico:
sido uno de los militantes de la medicina social– sociales. y norma, son las que han guiado hasta ahora el
salud colectiva del continente latinoamericano, pensamiento y el accionar de la enfermología a) Superar el encuadre flexneriano-biologicista
que aportó e insistió, de manera consistente y Paradójicamente, estas bases epistemológicas pública. de la salud pública tradicional, integrando
coherente, en trabajar en lo epistemológico para que definieron una práctica especifica, genera- los avances de la epidemiología crítica.
entender lo actual, y poder avanzar en la pers- ron éxitos de la medicina clínica, al lograr pro- Se preguntó ¿dónde se encuentran el pensa- b) Superar el método empírico-positivista para
pectiva crítica anhelada. Este es uno de sus lega- ducir máquinas corporales menos enfermas y miento y bisturí públicos para explicar el ries- dar paso a un planteamiento dialéctico y
dos, que este escrito busca poner en evidencia. que tardan más en morir; situación que permi- go y prevenir y exorcizar la enfermedad y las participativo en la interpretación de la pro-
muertes públicas? Para él, éstos se ubicaron en blemática de salud.
la tecnología positivista manejada por el Estado, c) Posibilitar el avance de la administración
creando la metáfora de que el Estado es un mago tradicional en salud a través del abordaje de

3 Muy seguramente, Edmundo leyó y retomó los planteamientos hechos por Thomas Kuhn en su
libro “La estructura de las revoluciones científicas”.
4 En este ensayo tomo textualmente diversos planteamientos hechos en estos artículos, pero, para no 5 Acá tal vez hay otra razón que explica por qué Edmundo insistió en utilizar el término de salud
saturar con citas a pie de página, referencio al final los textos trabajados. pública, en tanto lo que se ha desarrollado en la práctica es una enfermología pública.
80 Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública La salud y la vida 81

la planificación y administración estratégi- Al construir su propuesta desde unas nuevas y en su construcción y fortalecimiento; y por úl- nocimiento y arte de la interpretación. Retomó
cas que presentan importantes aportes en metáforas, entendía que no era más que una in- timo una excesiva confianza en el poder del Es- la propuesta de Mario Testa de acudir a una
América Latina. terpretación entre muchas, no era la verdadera, tado para el logro de la salud. doble hermenéutica trabajada por Habermas y
d) Superar la concepción bancaria y anquilo- en tanto no creía que existiera una única inter- Giddens: una que implica una inmersión direc-
sada de la educación tradicional con miras a pretación verdadera; en esta medida aceptó que Esto le llevó a plantear que se requiere interpre- ta del cientista social con la población y en su
generar una propuesta más ágil, moderna y visualizamos varias realidades, en tanto no las tar la vida a través de lógicas recursivas y aproxi- mundo de la vida; la otra con miras a enriquecer
comprometida con las necesidades naciona- vemos a través de nuestros ojos, sino que a tra- maciones ontológicas que privilegian al organis- aquella vida social con el aporte de las posibi-
les. vés de ellos únicamente logramos reproducir la mo como eje del conocimiento, el aprendizaje lidades explicativas de la ciencia. Es decir, una
realidad construida biológica y culturalmente. y la acción de cambio; aspecto que demanda hermenéutica que reconoce y valora la interpre-
Esta mirada crítica y alternativa la fue maduran- reconocer y apoyarse en propuestas epistemoló- tación del mundo cotidiano con la sistemática
do con los años de trabajo, llevando el análisis gicas y ontológicas diferentes, que permiten in- del investigador, sin jerarquías entre ellas.
y propuestas a configurarlas a través de metá- 1. La metáfora del “poder de la vida” terpretar la vida y, desde allí, comprender cómo
foras, entendidas como planteamientos críticos engendra salud8. En este sentido, el método científico positivista
con diversas aristas, siendo una primera la que La medicina clínica no se conecta con la dinámi- basado en la idea de que la verdad es universal,
critica al enamoramiento de la salud pública por ca de la vida, al desconocer el saber de la persona Entonces, la metáfora del “poder de la vida” pro- debe dar paso a una propuesta metodológica
la enfermedad y la muerte, por lo que propuso e impedir su libre voluntad como aspectos sus- pone y obliga a la salud pública a que reflexione que también considere las “verdades” particu-
avanzar por la vía de una metáfora del “poder tanciales en los procesos de curación, descono- sobre la salud y busque aproximaciones filosó- lares y diversas, ya que la salud ocurriría en la
de la vida”. Una segunda arista se refiere al li- ciendo a la vez que la gente, en sus relaciones ficas alternativas a la dominante, lo que lleva medida en que el organismo social y el cuerpo
mitado conocimiento y tecnología de la salud sociales cotidianas, produce salud. Convierte a a apoyarse en propuestas teóricas y metodoló- humano “instituyen nuevas normas”.
pública, aspecto que articula con la metáfora del los sujetos en objetos de estudio, quitándoles la gicas diversas, más allá de la epidemiología y la
“poder del conocimiento”; y una tercera arista condición de seres vivos autopoiéticos, es decir administración en salud. Igualmente, generar Y en el mismo camino, el método de la salud
critica la forma de ejercicio del poder y habla seres que producen sus propias normas y estruc- una ruptura epistemológica en la aproximación pública también tendrá que entender a la salud
acerca de la posibilidad de que la salud pública turas de autoproducción6. a la realidad en salud y ejercer una hermenéutica como la capacidad de romper las normas impues-
avance a través de la construcción de la metáfora diferente sobre la vida, por lo cual la salud públi- tas y construir nuevas normas bajo los requeri-
del “buen poder político”. Esta situación entraña una serie de peligros, ca tendría que cumplir un papel de intérprete de mientos de adaptación al mundo cambiante, re-
que para él estaban referidos a que no es con- las especiales circunstancias particulares de vida conociendo la autopoiesis de los seres humanos.
Esta forma de comprensión y de mirada crítica veniente que se intente intervenir sobre la vida de la población, donde se encuentran las mayo-
definió una ruta de construcción de propuestas y la salud al margen de la misma: Una excesiva res potencialidades de salud. Sintetizó que la salud pública, en el marco de
alternativas que expresó a través de este grupo confianza y uso de teorías y métodos de cono- la metáfora del “poder de la vida”, tiene que
de metáforas. cimiento construidos para explicar e interve- Acá Edmundo retomó la idea planteada por Boa- necesariamente aceptar la temporalidad, y en
nir sobre cuerpos inanimados, que son diame- ventura de Sousa Santos, que a su vez la tomó de esa medida está compelida a entender que los
Se puede pensar que recurrió al planteamiento tralmente distintos a los cuerpos animados y Bachelard. Santos ubica unos problemas y limi- planteamientos requeridos para la superación
de las metáforas (del griego metá o metastas, sobre todo a los humanos; las disciplinas que taciones causados por la ruptura bachelariana, de la salud no se encuentran únicamente en la
más allá, después de; y phorein, pasar, llevar), sustentan la “enfermología pública”7 y la forma pero a pesar de esto no recomienda su abando- construcción de una “ciencia” representativa de
porque buscaba ir más allá, llevar más allá, re- de organización institucional del sector salud, no, sino la necesidad de un nuevo reencuentro toda la supuesta verdad y en un Estado o cen-
curriendo al poder de las imágenes metafóricas separada de otros sectores, con dificultades de de la ciencia con el sentido común, sentencian- tro intérprete y legislador de toda normatividad
para generar cambios internos en la visión. Al integrar diversos enfoques disciplinares, pue- do que una vez hecha la ruptura epistemológi- necesaria para lograr la salud, sino que la acción
usarlas él sabía que iluminaban ciertos campos den explicar los riesgos de enfermar y apoyar ca, el acto epistemológico más importante es la fundamental radica en la constante e infinita
pero que oscurecían otros, constituyéndose en la normatización y acción preventiva por parte ruptura con la ruptura epistemológica. normatividad que elabora el propio organis-
paradoja “al mismo tiempo que ayudan a ver, lle- del Estado sobre la “máquina corporal”, pero no mo viviente en su acoplamiento estructural y
van implícitamente a no ver”. aportan en la interpretación de la vida y la salud Por el mismo camino, Edmundo planteó recu- consensual, acción que la salud pública debería
rrir a la hermenéutica, entendida como el co- constantemente interpretar y reinterpretar.

6 En esta reflexión, Edmundo retomó desarrollos hechos por Humberto Maturana, médico, biólogo y
epistemólogo chileno. 8 Edmundo convocó a aproximarse a los desarrollos en esta dirección hechos por Nietzsche, Matura-
7 Se refería principalmente a la epidemiología y la administración en salud. na, Varela, Heiddeger, Echeverría, Foucault, Habermas, entre otros.
82 Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública La salud y la vida 83

Recuperó y reafirmó la importancia de lo terri- 2. La metáfora del “poder del conocimiento” desde este aspecto, la salud pública debía com- cia de los servicios de salud. Se avanzaría en la
torial en el campo de la vida y la salud pública, prometerse a utilizar los conocimientos y las profundización de la teoría y la práctica de la sa-
al plantear que la imagen del “poder de la vida” La salud pública, al constituirse sobre los postu- tecnologías adecuadamente, al servicio de lo lud pública; se lograría un mayor control social
propone una interpretación diferente, no solo lados de la ciencia positivista, con sus desarro- humano, y no de la acumulación del capital, en y se construiría ciudadanía en salud, al mismo
del tiempo, sino también del espacio. La expre- llos tecnológicos, dice Edmundo, generó el mito tanto no es el conocer por el conocer, sino el en- tiempo que se avanzaría en la forja de un Estado
sión “aquí y ahora” considera la noción de lo local de que la ciencia solucionaría todos los proble- tender para actuar. que brinde beneficios equitativos.
como ámbito privilegiado para el pensamiento y mas, en todo lugar y en todo tiempo, y en el te-
la práctica. En la localidad sería más factible des- rreno específico de la salud, haciendo creer que Acá también surge la pregunta de cómo avanzar Esto, según Edmundo, posibilitaría producir de
cubrir los rasgos característicos de la vida que se esta se lograría por descuento de la enfermedad. en el sentido de la “metáfora del poder conoci- manera diversificada y ampliada importantes
teje como acción interindividual; donde la con- miento”, en tanto los poderes hegemónicos del aportes en todos los campos de la salud pública:
cepción de “espacios saludables” posiblemente La metáfora sobre el “poder del conocimiento” conocimiento imponen su mirada, forma de co- en el ámbito de la epidemiología se avanzaría en
tiene como fundamento esta aproximación. implica acabar con la fe ciega en que la ciencia nocer y de actuar, desconociendo y subordinan- el estudio de los determinantes sociales, econó-
positivista y la tecnología resolverán todos los do las otras metáforas de conocer, por lo cual se micos y políticos sobre las enfermedades; y en
Por último, como ventaja de asumir esta “me- problemas existentes en el mundo. En ese sen- hace necesario potenciar desde los conocimien- el ámbito de las políticas y acciones en salud, se
táfora del poder”, vio que la noción de promo- tido planteó, a partir de reconocer que el poder tos no reconocidos, o no oficiales, una metáfora establecerían sus limitaciones cuando están su-
ción podía ganar una fuerza inusitada, pero no para hacer depende, en mucho, del poder del co- contra hegemónica que dispute el terreno epis- peditadas al patrón de acumulación dominante
solo como una concepción de promocionar los nocimiento y de la tecnología, que para variar el temológico, aun cuando no tenga el interés de en el capitalismo, o a las formas de dominación
comportamientos y “estilos de vida” universal- quehacer de la salud pública es necesario reco- desplazar y subordinar otras formas de inter- vigentes.
mente reconocidos por la epidemiología, sino nocer que éste depende también de otros pode- pretar.
como comportamientos autopoiéticos biológica res que han sido tomados en consideración por Con la crisis económica de la década de los 80,
y culturalmente desarrollados por las propias otras metáforas. se posibilitó la aparición de una metáfora re-
poblaciones. Con esto, el carácter “civilizatorio” 3. La metáfora del “buen poder político” novada, la del “buen poder del mercado”, sos-
o mesiánico de la ciencia occidental perdería su Frente a los actuales desarrollos de la tecnolo- teniendo que el mercado era la solución para la
puesto, para compartir conocimientos, saberes gía, planteó que para la “enfermología pública” Algunas de las críticas provenientes del campo crisis porque constituía el espacio que mejor sa-
y prácticas con las otras culturas, posibilidad se estaban abriendo inmensas potencialidades de la izquierda ubicaron que la problemática tisfacía las necesidades y redistribuía la riqueza.
que puede llevar a reconocer y dar importancia a en el ámbito del poder hacer: por ejemplo, con fundamental está en la forma de ejercicio del po- Esto atentó contra la metáfora del “Estado como
otras racionalidades. los desarrollos de la biotecnología y la informá- der. Mientras tanto, para otras posturas, las li- mago y exorcista sobre el riesgo y la enferme-
tica, pero reconociendo el riesgo de profundizar mitaciones también tienen que ver con la pobre- dad públicas”, al debilitar el estado social de de-
Es indudable que esta metáfora de la vida da la su crisis, en el sentido de que tales adelantos za de la teoría epidemiológica y las limitaciones recho, propinándole un golpe a la enfermología
posibilidad de descentrarse de la enfermedad y pueden ahondar las exclusiones presentes en el conceptuales relacionadas con la organización pública, reduciendo lo público a las externalida-
de la muerte, reconocer diversas formas de in- capitalismo globalizado. de la respuesta social en el campo de la salud. des9 y dejando la responsabilidad del descuento
terpretación y conocimiento de la vida y recu- Por esta razón, se requiere un abordaje desde la de la enfermedad a los propios individuos y sus
perar conceptos tan valiosos como el de promo- En este sentido, para Edmundo, desde la “me- determinación social. familias, lo que hoy se conoce más claramente
ción de la salud, no solo como un aspecto indivi- táfora del conocimiento”, lo que debe abrirse es como manejo social del riesgo.
dual, sino como un nuevo paradigma que junta un camino, de un lado para el reconocimiento Dadas estas consideraciones, emerge la “metá-
la perspectiva de los determinantes sociales con de los diversos conocimientos y la posibilidad fora del buen poder”. Si el poder pasara de los Es indudable que, en relación a la “metáfora del
la acción intersectorial y con la acción de sujetos de diálogos y construcciones conjuntas entre dueños del capital a los representantes de la buen poder político”, la apuesta de manera clara
de derecho diversos. El asunto de cómo avanzar ellos; y de otro, transformar el campo del hacer voluntad de las clases subalternas, posibilitaría es la apuesta a una “metáfora del buen poder po-
hacia allí no es tan claro, en un contexto donde que posibilite la aplicación real de los adelantos una ampliación de coberturas, eficiencia y efica- lítico socialista”, retomando los aportes hechos
prima la antítesis de la “metáfora de la muerte”, científico-técnicos, de manera justa y equitativa.
en tanto la vida se ha subordinado a la acumu- Igualmente, reconociendo que los adelantos en
lación del capital, a lo material; talvez, como la informática podrían ser usados para inter-
igualmente lo expresó Edmundo, acá debemos conectar experiencias diversas, temporales, lo- 9 Término tomado de la economía y que, en el campo de la salud, según explicaba Edmundo, serían
recurrir a la ética, para que la sociedad valore lo cales, que persigan la forja de normas basadas aquellas enfermedades que no son del ámbito personal y que pueden producir problemas a otras
que es más adecuado. en la vida en sus variadas expresiones. Para él, personas, como las enfermedades infecciosas; o en lo público serían bienes que al ser consumidos
por una persona no se agotan, como el aire. Este concepto hoy ha contribuido a trasformar profun-
da y negativamente la acción de la salud pública en los países que han estructurado sus políticas de
salud desde la lógica de la economía neoclásica.
84 Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública La salud y la vida 85

desde la teoría crítica de la medicina social lati- 3. El poder de la identidad, que se refiere al po- La propuesta de Edmundo:
noamericana, en contraposición a la “metáfora der del individuo, de la “tribu” de los públi- De un trípode positivista a un trípode hermenéutico-‐dialéctico
del poder político capitalista” o, más actualiza- cos o movimientos sociales que promueven
da, la “metáfora del buen poder del mercado”, la salud, y que conminan al Estado a cumplir De Hacia
planteamiento que estaría aportando a la con- su deber y entran en acuerdos-desacuerdos
Presupuesto filosófico-teórico de la Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la
figuración de una contrahegemonía, potencián- con los poderes supra e infranacionales; y a
enfermedad y la muerte vida
dose mutuamente con la “metáfora de la vida” la vez pluraliza las identidades sin miedo.
y la “metáfora del poder de los conocimientos”. Método positivista Un método que integra diversas metáforas,
Y al plantear este tercer aspecto del trípode al- que hace variadas hermenéuticas
terno, buscó conectar y reconocer la necesidad Aceptación del poder del Estado como fuerza El poder de la identidad: el poder del
El trípode teórico-metodológico sustento de lo de escuchar con más atención las voces de los privilegiada para asegurar la prevención individuo, de la “tribu” de los públicos o
alternativo y contrahegemónico movimientos sociales para reconstruir la salud movimientos sociales que promueven la
pública con mayor pertinencia; porque entendió salud, conminan al Estado a cumplir su deber
Analizada la perspectiva de la salud pública tra- que, al hacerlo, se podría conformar una res- y entran en acuerdos-desacuerdos con los
dicional y sus posibles salidas desde la ruta de puesta diferente, quizás cercana a la metáfora poderes supra e infra nacionales
las metáforas, Edmundo planteó que la salud fundamental que propuso, del “poder de la vida”.
pública alternativa surgiría desde lo local, del
mundo del presente, respetaría lo temporal, in- Edmundo, al pertenecer al mundo andino, se
tentaría comprender lo complejo, no desecharía acercó a las formas diferentes de ver el mundo
El rol de las y los salubristas públicos
lo diverso, daría un gran valor a lo autopoiético, que en él existen. Tal vez el Sumak Kawsay, que
reconocería varias racionalidades, y entre ellas aunque él no lo retomó explícitamente en sus
Edmundo entendía que la salud pública aborda- partir del análisis crítico que había hecho, hacia:
la científica. Tendría un eje ético muy fuerte, con escritos, es un concepto clave para avanzar en
ba tres esferas: práctica institucional/discipli- práctica social/transdisciplina/potencial poder
lo cual apoyaría el fortalecimiento de los movi- la salud pública alternativa, en tanto se inscribe
na/acción estatal, pero que ésta debía migrar, a en el flujo10.
mientos sociales con los que, a su vez, podría en un concepto integral de buen vivir, distinto a
presionar con más fuerza al Estado intermedia- la vida buena, más cercano a un equilibrio armó-
dor estratégico, y enfrentaría las presiones de nico entre la vida humana y todas las formas de
los poderes supra y subnacionales, para vivir un vida de la naturaleza, con unos tiempos circula-
mundo más humano y no necesariamente para res y no lineales, lo que rompe con el paradigma
tomar el poder del Estado. instrumental de la racionalidad positivista. Esta La propuesta de Edmundo:
cosmovisión andina puede aportar a entender el De un contenido tradicional de la salud pública a uno alternativo
Para hacer realidad esa salud pública alterna, mundo de manera más integral, sin desligar la
planteó que se debía construir sobre un trípode salud de la vida, y la vida del equilibrio y respeto Categorías De Hacia
teórico-metodológico diferente: por la naturaleza. Práctica Institucional Institucional + Social
Disciplinar Monodisciplinar Transdisciplinar
1. Presupuesto filosófico-teórico de la salud y la
vida. Acción Estatal normativa Estatal como intermediadora en el flujo del
2. Un método que integra diversas metáforas, poder supranacional y subnacional
que hace variadas hermenéuticas, pero con Control social.
un importante peso de la metáfora del “po-
der de la vida”.

10 Dado el cambio del papel del Estado en la globalización neoliberal, donde, en el contexto actual,
según Edmundo, debería jugar un papel intermediador en el flujo del poder supranacional y subna-
cional.
86 Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública La salud y la vida 87

Al caracterizar y analizar críticamente la salud a la población, pero a través de los cristales de tener una posición ética de defensa de la vida complementación entre saberes y prácticas dis-
pública tradicional, entendió la necesidad tam- la norma estatal y de la razón instrumental; e natural y social, la equidad y la construcción tintas de construcción de vida y salud.
bién de afectar la formación y el rol de los y las intervenir sobre la población, transformada en de una nueva ciudadanía; y, a la vez, demanda
salubristas públicas. objeto, que no solo debía ser intervenida con la adoptar una actitud reflexiva sobre las propias Para Boaventura de Sousa hay una necesidad de
ciencia y la técnica, sino que tenía, además, que capacidades de conocer y actuar, y sobre el uso nuevos procesos de producción y de valoración
Entendió que el salubrista se había constituido aprender a olvidar su cultura particular siempre de la ciencia y la tecnología y sobre el compromi- de conocimientos válidos, científicos y no cien-
en un agente del Estado y de la técnica, un in- riesgosa. so de desarrollar formas de conocimiento pru- tíficos, y de nuevas relaciones entre diferentes
terventor técnico-normativo, quien, a través de dente para una vida decente. tipos de conocimientos, a partir de las prácticas
su accionar, lograba hacer efectivo en las insti- La salud pública alternativa entonces, sin lugar de las clases y grupos sociales que han sufrido de
tuciones de atención médica y en la población el a dudas, –planteó- necesita transformaciones Aquí hay que mencionar que, dado el acerca- manera sistemática las injustas desigualdades y
poder del Estado y ejecutar la verdad de la ideo- en el ámbito de la formación del personal, para miento que en su último periodo de trabajo in- las discriminaciones causadas por el capitalismo
logía científico-tecnológica, con el fin de preve- pasar de una formación del salubrista adecua- telectual hizo Edmundo con el pensamiento de y por el colonialismo. A esto, Santos lo deno-
nir los riesgos de enfermar de la población a su do para la metáfora de la enfermología pública Boaventura de Sousa Santos, podría incluirse mina “Epistemología del Sur”, que se apoya en
cargo. Y para cumplir este accionar interventor relacionada con una imagen del salubrista in- como un rol adicional del y la salubrista públi- dos ideas centrales, la “Ecología de Saberes” y la
técnico-normativo, el salubrista requería: terventor técnico-normativo, a una de sujeto ca el de la traducción intercultural, entendida “Traducción Intercultural”.
intérprete-cuidador y mediador. Intérprete de como un procedimiento que permite crear in-
t Integrar y acumular conocimientos, habili- las maneras cómo los actores individuales y so- teligibilidad recíproca entre las experiencias del En este sentido, desde la salud pública alterna-
dades y experiencias depositadas en los cá- ciales, en su diario vivir, construyen sus saberes, mundo, tantos las disponibles como las posi- tiva también habría un rol del y la salubrista
nones científico-técnicos, con los cuales el desarrollan las acciones relacionadas con la pro- bles. La traducción iría más allá de la interpre- pública como traductor intercultural, pero re-
salubrista podía llevar a cabo el cálculo del moción de su salud y cuidan su salud y enfer- tación, incluyéndola, y, para el campo específico conociendo que ejercer este rol implica necesa-
riesgo, lo que le demandaba saber aplicar las medad; y mediador estratégico con los poderes de la salud púbica, implicaría, por ejemplo, un riamente la articulación con otros actores del
metodologías de investigación positivas es- científico, político y económico, para apoyar la trabajo de traducción entre diversas medicinas campo social de la salud que existen en las co-
pecíficas. elevación de los niveles de salud y vida. (occidental, tradicionales populares, indígenas, munidades, para que se pueda dar la traducción
t Apoyar la elaboración y hacer cumplir las orientales, entre otras), que permita reconocer- intercultural al generarse los vínculos necesa-
normas dictaminadas por el Estado referidas Con la tarea de sujeto intérprete-cuidador, sos- las y entenderlas para establecer procesos de rios para lograr la inteligibilidad de los diversos
a la enfermedad pública y a las respuestas tuvo que la formación del salubrista debía dar conocimientos y prácticas.
sociales organizadas sobre ésta. cuenta del descuido de la salud pública por la sa-
t Organizar, desarrollar y cuidar los servicios lud, y aportaría elementos filosóficos, teóricos,
encargados de prevenir las enfermedades y metódicos y técnicos para la interpretación de La propuesta de Edmundo:
apoyar la administración de aquellas institu- la salud. Pero, al mismo tiempo, estaría recono- De un rol tradicional a uno alternativo del salubrista público
ciones destinadas a tratarlas. ciendo la necesidad de apoyar la comprensión,
t Educar a la población para que adquiriera los por parte de los estudiantes, de que una fuerza De Hacia
conocimientos y técnicas que permitirían fundamental para la producción de la salud y Interventor técnico: para llevar a cabo el Sujeto intérprete-cuidador: Intérprete de
calcular sus riesgos, prevenir las enfermeda- para controlar socialmente el ejercicio económi- cálculo del riesgo; organizar, desarrollar y las maneras cómo los actores individuales y
des y, al mismo tiempo, sustituir sus saberes co, técnico y político del sistema, se encuentra cuidar los servicios encargados de prevenir sociales, en su diario vivir, construyen sus
y prácticas tradicionales (irracionales y ries- en la propia forja de los públicos por la salud. las enfermedades y apoyar la administración saberes, desarrollan las acciones relacionadas
gosos). de aquellas instituciones destinadas a con la promoción de su salud y cuidan su salud
t Velar por la sistematización y desarrollo de Y, con la tarea de mediador, sostuvo que la for- tratarlas; educar a la población para que y enfermedad.
los conocimientos y normas necesarios para mación del profesional debía dar una respuesta adquiera los conocimientos y técnicas
el avance de la ciencia y el fortalecimiento diferente ante los cambios que vivimos, esta- que permitan calcular sus riesgos, velar
del Estado. bleciendo como eje la vida y el accionar de la por la sistematización y desarrollo de los
población, para entender y movilizar los cono- conocimientos y normas.
En este sentido, Edmundo sostuvo que, bajo este cimientos científicos y no científicos existentes, Interventor normativo: para ayudar Mediador: estratégico con los poderes
paradigma, la y el salubrista del siglo XX estaban viabilizar las fuerzas políticas, y encaminar los a elaborar y hacer cumplir las normas científico, político y económico para apoyar la
encomendados a cuidar la salud del Estado y de recursos necesarios para el mejoramiento de la dictaminadas por el Estado. elevación de los niveles de salud y vida.
la ciencia-técnica, actuando sobre el riesgo de salud y vida poblacional. Esta acción mediadora Traductor intercultural: lograr la
enfermar de la población a su cargo; observando obligaría a las instituciones formadoras a man- inteligibilidad de los diversos conocimientos.
88 Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública La salud y la vida 89

Hacia metodologías y métodos tiples y no solo en su valoración como mundo- multitud de experiencias del mundo; por lo cual Un legado que deja retos para
alternativos máquina. Santos propone ampliar el presente, dando a co- profundizar
nocer más experiencias sociales, proponiendo la
Para Edmundo, la salud pública como disciplina, Desde esta doble hermenéutica propuesta por construcción de otra racionalidad que denomina Este artículo espera haber dejado claros algu-
a más de encontrar nuevos derroteros filosófi- Habermas y llevada al campo de la salud pública Sociología de las Ausencias. nos de los postulados hechos por Edmundo
cos, tenía que encontrar métodos posibles para por Edmundo, se daría cabida al renacimiento para entender las bases epistemológicas de la
poder entrar en un proceso de transición para- de una naturaleza no objetualizada, base epis- Por esta vía, Edmundo planteó que la monocultu- salud pública tradicional y su implicaciones en
digmática. En este sentido, planteó la necesidad temológica para colocar en acción la “metáfora ra del saber y del rigor del saber ganaba multicul- la formación y la práctica; las fisuras-rupturas
de llevar el debate filosófico y teórico al campo de la vida”. turalidad, en la medida en que la metodología que él ubicó para proponer nuevas metáforas,
del método, para lo cual propuso apoyarse en la podía ser corregida por la metódica; la monocul- con la pretensión clara de generar una teoría y
propuesta de Habermas sobre la “doble herme- Desde la doble ruptura propuesta por Boaventu- tura del tiempo lineal, criticada, ante la posibili- una práctica alternativas de la salud pública, que
néutica” y de Boaventura de Sousa Santos sobre ra de Sousa, Edmundo retoma la comprensión dad de que saberes supuestamente atrasados demandan necesariamente cambios en la for-
la “doble ruptura”, y proponer la posibilidad de de que el proyecto de modernidad se propone entraran a confrontar con el saber supuesta- mación y en el quehacer de las y los salubristas
encontrar una doble ruptura en la investigación- dos formas de conocimiento, el conocimiento- mente superior; y la lógica de la escala dominante públicos, y en su relación con la sociedad y sus
acción en salud pública con miras a alcanzar, regulación, cuyo punto de ignorancia se designa perdía fuerza, ante la posibilidad de que saberes expresiones organizativas.
conforme propone el último autor, un “conoci- por caos y cuyo punto de saber se designa por particulares tuvieran presencia y pudieran diri-
miento prudente para una vida decente”. orden, y el conocimiento-emancipación, cuyo mir las acciones. Edmundo murió en un nivel muy alto de su
punto de ignorancia se designa por colonialismo comprensión y producción intelectual, que le
Estas propuestas podrían contribuir a organi- y cuyo punto de saber se designa por solidari- Otro aspecto abordado por Edmundo para revi- había permitido retomar la producción de la
zar el proceso de conocimiento para dar paso dad; en donde lo característico de la modernidad sar la metódica fue el aspecto del tiempo; plan- medicina social-salud colectiva latinoamericana
a ecologías de saberes que posibiliten escuchar ha sido que el conocimiento-regulación ha do- teando, por un lado, que la metodología mar- en los aspectos referentes al análisis epistemo-
silencios o visualizar no existencias producidos minado al conocimiento-emancipación. xista se había centrado en abordar el vector pa- lógico de la salud, y colocarlos en diálogo con la
por la ciencia hegemónica, como lo plantea Boa- sado-presente, para dar cuenta de lo dado, y de producción de otras disciplinas, especialmente
ventura. Por tal razón, entonces, según este planteamien- comprender e interpretar lo determinado; pero, de la filosofía y la sociología, pero llamativa-
to, la alternativa consiste en encontrar la forma sin desestimarla, trascendió este postulado al mente acudiendo también a desarrollos desde la
Desde el planteamiento de Habermas se inicia de fortalecer el conocimiento que conduzca a la constituir e iniciar el énfasis en lo que él llamaba biología, la ecología y la física, para plantear un
por una hermenéutica 0, referida a la propia solidaridad, para lo cual Boaventura recomienda el vector presente-futuro, para entender y pro- camino por la vía de unas nuevas metáforas para
precomprensión de los actores, o sentido co- un conjunto de requisitos que van desde pasar fundizar en lo que se está dando, cambiando, la salud pública.
mún, para luego pasar a una hermenéutica 1 del monoculturalismo al multiculturalismo, del transformando; en la búsqueda del uso de cate-
que busca una validación racional o científica, peritaje heroico al conocimiento edificante, y de gorías que asumieran la circularidad del tiempo Acá están el legado y el reto dejados por Edmun-
o la ampliación y profundización de las razones la acción conformista a la acción rebelde. para tomar la fuerza del pasado y construir des- do, que hace necesario que la medicina social-
precomprendidas, pudiéndose establecer la va- de las fuerzas presentes un sujeto político. salud colectiva no los abandone, bajo la claridad
lidación a través del acuerdo intersubjetivo de Edmundo retomó estos desarrollos y los puso
los actores. Para Edmundo, esta doble herme- en juego en los procesos en que participó, de
néutica propuesta por Habermas posibilitaría construcción de varias maestrías de salud pú-
La propuesta de Edmundo:
romper la dictadura de la razón instrumental, blica, donde pretendió hacer la desconstrucción
De método/metodología tradicional a una alternativa
ante el requerimiento de que se consideren hermenéutica de los momentos investigativos
otros discursos representados por las verdades, referidos a la delimitación del problema, marco
teórico e hipótesis, criticando algunas de las ló- De Hacia
veracidades y eticidades de los objetos-sujetos
de investigación; entendiendo que los actores, gicas productoras de “ausencias”. Conocimiento-regulación Conocimiento-emancipación
con sus culturas propias, traen interpretaciones Monocultura Multicultura
distintas sobre la naturaleza, muchas de ellas Este concepto también lo retomó de Boaventu-
Conocimiento científico Sentido común + conocimiento científico
más vitales que aquella defendida por la razón ra de Sousa, el cual se refiere a la invisibilidad
instrumental, en donde la naturaleza podría proveniente de la racionalidad indolente, positi- Vector pasado-presente Vector pasado-presente-futuro
aparecer y tener presencia en expresiones múl- vista, eurocéntrica, que no reconoce ni valora la Acción conformista-subordinada Acción emancipadora
Éxito técnico Logro práctico
90 Necesidad de una nueva epistemología para una nueva práctica de salud pública La salud y la vida 91

que, de no producir rupturas epistemológicas y construye la vida y la salud; reconocer que la sa- Bibliografía Otros textos:
metódicas, no será posible recomponer un saber lud pública también se ha innovado en los pro-
contrahegemónico en salud pública, y a la vez pios movimientos de mujeres, de derechos hu- Textos de Edmundo Granda revisados: Boaventura de Sousa Santos. De la crítica del
una formación y una práctica contrahegemóni- manos, de defensa del ambiente, en las comuni- pensamiento crítico al pensamiento alterna-
ca. dades autónomas (hoy claramente reveladas en t "MHVOPTFMFNFOUPTTPCSFFMEFTBSSPMMPEFMB tivo. Ponencia presentada en el conversatorio
experiencias como la de los servicios autónomos salud pública en América Latina. Ponencia “Globalización, diversidad y pensamiento crí-
Como militante de la medicina social latinoa- de salud de las comunidades zapatistas en Chia- presentada en La Habana, 1990. tico”, Jornadas preparatorias del Foro Social
mericana, considero que tenemos el deber de pas), y reconocer y conectar la sabiduría popular t &TDVFMBEF4BMVE1ÞCMJDBVOFTQBDJPQBSBMB Américas, Universidad Andina Simón Bolívar,
no dejar empolvar y olvidar los desarrollos teó- y experiencias producidas por los pueblos origi- lucha en salud. Discurso pronunciado en la Quito, 4 de marzo de 2004.
rico-metodológicos legados por Edmundo, que narios (que pueden hoy darnos claves como la inauguración de la Escuela de Salud Pública
al mismo tiempo conminan a esta corriente de de Sumak Kawsay), en la vía de encontrar allí las de la Facultad de Ciencias Médicas de la Uni- Boaventura de Sousa Santos. Refundación del
pensamiento a implementar la doble hermenéu- bases para construir las necesarias nuevas epis- versidad Central del Ecuador. Quito, 1991. Estado en América Latina. Perspectivas desde
tica propuesta por él. temes y elaborar renovadas explicaciones que t "MHVOBTSFnFYJPOFTTPCSFMBDPODSFUJ[BDJØOZ una epistemología del sur. Siglo XXI Editores.
posibiliten acumular para la construcción de la contextualidad de la realidad en la investiga- Universidad de los Andes. Bogotá, 2010.
Hermenéutica que nos llama a hacer una inmer- contrahegemonía en el campo de la salud, a la ción-acción en salud colectiva. Documento
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La salud y la vida 93

Artículo 6 La construcción de salud en el Ecuador desde los


movimientos sociales, aproximaciones iniciales
Zaida Victoria Betancourt Aragón1

“La posibilidad de construir una presencia fuerte to diverso, la salud pública hizo lo propio: desde
por parte de la salud pública parece no radicar en es- diferentes espacios fue construyendo formas de
coger un camino que lo lleve a una supuesta verdad; entender y accionar sobre la salud. Este proceso
es por esto que al intentar cambiar como práctica contó con pensadores como Edmundo Granda,
social/disciplinada/función estatal, es fundamen- quien, desde su participación en algunos co-
tal que reconozca que a) las prácticas deben rela- lectivos, brindó elementos de comprensión que
cionarse con la vida en su complejidad, diversidad surgieron desde la acción política diversa, sobre
y eterna temporalidad; b) sus teorías, métodos y la cual no se ha escrito ni reflexionado lo sufi-
técnicas vendrán de diversas disciplinas (epidemio- ciente. Una de las explicaciones de esta insufi-
logía, gestión y ciencias sociales); y, c) su accionar ciencia es que la riqueza de este movimiento en
no es ni podrá ser únicamente estatal sino muy li- salud, diverso y disperso, no ha permeado los
gado al mundo de la vida individual y colectiva con grandes eventos del sector salud, de defensa le-
miras siempre a forjar públicos e identidades por la gítima institucional: su quehacer tradicionalista
salud que guíen y ejerzan control social sobre el Es- se ha centrado en la atención de la enfermedad.
tado para el cumplimiento de sus deberes” (Granda,
2004b) Considero importante caminar este sendero
dialógico, no solo en memoria del compañe-
ro que estuvo inmerso en algunos procesos de

L a Constitución Ecuatoriana del Sumak Kaw-


say2 sintetiza la dinámica de los movimien-
tos sociales que en tiempos neoliberales poten-
salud y vida, sino, ante todo, por los retos que
enfrenta el país, y la necesidad de construir un
movimiento político que aglutine desde la diver-
ciaron su resistencia en acciones y pensamien- sidad, descentre la enfermedad y camine por la
tos que trascendieron el enfoque desarrollista y salud desde la vida, y no solo desde los servicios
economicista para vivir bien. En este movimien- (Granda, 1997, 1999a, 2000, 2007).

1 Zaida Victoria Betancourt Aragón. Ecuatoriana. Médica especializada en Investigación y Admi-


nistración en Salud. Diploma Superior en Ciencias Sociales, Género, Gestión y Políticas Públicas.
Magíster en Ciencias Sociales con Especialización en Género y Desarrollo (FLACSO). Ha realizado
estudios antropológicos. La autora agradece a Marcia Elena Álvarez, Oscar Betancourt, Patricia
Costales, Virginia Gómez De la Torre, Soledad Guayasamín, Sandra Jaramillo, Pablo Jiménez, Raúl
Mideros, Hugo Noboa y Mauricio Torres, quienes revisaron el texto y lo enriquecieron con sus
sugerencias.
2 Ariruma Kowi establece que el Sumak Kawsay “Es una concepción andina ancestral de la vida que
se ha mantenido vigente en muchas comunidades indígenas hasta la actualidad. Sumak significa lo
ideal, lo hermoso, lo bueno, la realización; y kawsay es la vida, en referencia a una vida digna, en ar-
monía y equilibrio con el universo y el ser humano, en síntesis el sumak kawsay significa la plenitud
de la vida. es vivir en armonía”. (Kowi, 2011. Disponible en http://www.uasb.edu.ec/padh_conteni-
do.php?cd=3272&pagpath=1&swpath=infb&cd_centro=5&ug=pu. Visitado 5 de marzo de 2011).
94 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 95

Desarrollo este artículo en tres momentos. En es, como algo que emerge como un campo de po- a) La crisis de la modernidad, que colocó en la fico-técnica sobre el cuerpo individual
el primero, realizo una breve explicación de sibilidades (De Souza, 2003). ciencia y en la razón uno de sus instrumen- y la acción científico-estatal sobre los
los presupuestos de este trabajo; en un segun- tos centrales para comprender la totalidad y cuerpos colectivos transformados en
do momento me detengo para caracterizar la Coincido con Edmundo,3 pues me concibo mes- servir a la promesa de un progreso que re- objetos asegurarían el éxito” (Granda,
construcción de la salud en el Ecuador desde los tiza, ecuatoriana, mujer y por tanto con raíces solvería todos los males. La promesa no se 1997: 98).
movimientos sociales, y cierro con algunas re- indias, intentando mirar la salud y la vida con cumplió y exigió la caída del Angeles Novus
flexiones como retos de asunción mínima para lo que creo conocer4, y con lo interactuado no que, sumergido en el pasado, en medio de b) El convencimiento de que el quehacer en
el gobierno y sus cuadros sanitaristas, para em- solo con pensadores, sino con el privilegio de los horrores de la modernidad, debe tomar salud debe articular movimientos, saberes,
prender un camino emancipador. haber compartido la construcción de la utopía la “energía necesaria para volar de nuevo” actores y enfoques. Se trata de intercultura-
sanitaria ecuatoriana con diversos sujetos y ac- (De Souza, 2003: 67) a través de la acción de lizar el conocimiento, incluso las creencias;
Algunas ideas que esbozo están contenidas en tores, comprendiendo mi propia salud y vida, los movimientos sociales y la inclusión de lo interdisciplinar el quehacer, para transdisci-
los artículos de Edmundo; en tal sentido, este de la mano con mi familia, mis amigos y ami- diverso. plinarlo al servicio de la vida.
documento es una invitación a profundizar la gas, compañeros y compañeras de profesión, y
potencialidad de su pensamiento y, ante todo, algunos de los grupos organizados de mi país. Esta crisis se evidencia en la salud. El desa- En ese sentido, la promoción de la salud5
recordar e indagar en el aporte de los movimien- Parafraseando a Maturana, diría que mi salud rrollo científico y tecnológico no ha resuelto se vislumbra como un nuevo paradigma en
tos sociales para la salud como un derecho hu- no está fuera de mí, sino que se construye desde las emergencias sanitarias, no solo porque construcción, que exige para su concreción
mano integral e indivisible. mi cuerpo y mi subjetividad corporal en interre- existe un acceso inequitativo a los avances potencialidades articuladoras, para dar
lación con lo social, lo cultural, lo político, y con científicos, sino también porque estos pro- vida al mandato constitucional ecuatoriano
las posibilidades de este tiempo y espacio con- blemas emergen de determinantes, condi- (2008), rico en preceptos de salud, y brindar
I. Presupuestos creto (Granda, 1992, 1998a). La salud no es la cionantes y relaciones sociales (violencia, posibilidades de realidad a sueños y utopías.
categoría social a la que puedo verla extraña a mi desnutrición, enfermedades infecciosas, Cabe destacar que en algunas experiencias
Pretendo acercarme y dar pasos iniciales para ser, como cuando manipulábamos cadáveres en VIH, accidentes, depresión, suicidios, etc.) ecuatorianas, insuficientemente indagadas,
mirar la salud desde la complejidad (Morin, el anfiteatro en nuestra formación médica, con- que complejizan nuestras formas de com- la promoción de la salud fue un instrumento
1997) de los movimientos sociales, porque asu- vencidos de que esos cuerpos no se relacionaban prender y de resolver los problemas. emancipador para recorrer “espacios y fron-
mo que la salud “no es solamente lo que ha suce- con nuestra propia corporalidad y existencia. teras, hacia caminos y horizontes saluda-
dido y que se ha coagulado o cristalizado como “Nuestros sueños de salud fueron tam- bles”6.
estructura, sino que es además, aquello que se La salud del Ecuador confronta profundamen- bién sueños científicos. Pensábamos
presenta como opción…/…/…como posibilidad te mi propio proceso de estar sana, y desde allí, que la razón-ciencia-técnica daría to- c) La defensa de lo público, pues los intentos
de que exista la aparición de fuerzas nuevas intento colocar la salud en movimiento en el tal cuenta de nuestros problemas. El neoliberales han resquebrajado lo públi-
por el accionar social que hoy y mañana pueden Ecuador, en los últimos treinta años. Los otros extraño matrimonio de la ciencia con co, en una tensión entre la defensa la salud
producir los hombres (añadiría mujeres) orga- presupuestos que sustentan esta aproximación la enfermedad produciría, paradójica- como un derecho humano, en desmedro de
nizados” (Granda, 1992: 3). Significa, entonces, son: mente, la salud; la intervención cientí- una tendencia de mirarla como una mercan-
mirarla como una serie de acontecimientos, esto cía.

3 Edmundo Granda decía: “…ahora que hablamos de utopía –como un término heredado de la cultura euro- 5 El origen de la promoción de la salud en un continuo proceso de construcción, se remonta a la
pea y necesario para abrir nuevas posibilidades de soñar y luchar-, ésta hace referencia al futuro. Este futuro medicina social de Wirchow, Peter Frank o incluso, en tiempos más lejanos, en las formas de vivir,
se identifica en nuestra circunstancia de dominación con una necesidad de mirar hacia atrás con miras a sanar y curar de pueblos milenarios orientales, occidentales y andinos. Su importancia para los
rescatar lo nuestro para construir la libertad que siempre se ubica en el ahora y en el mañana… Extraña Estados se inicia con la Declaración de Alma Ata (1977), el informe de Lalonde (1974), el estableci-
situación, queremos encontrar el futuro en el pasado. Como indios que somos, con una distinta concepción miento de Estrategias de Acción en la Declaración de Ottawa (1986) y con la Conferencia de Santa
sobre el absoluto y sobre el individuo, o si ustedes quieren, sin una concepción sobre el individuo sino sobre lo Fe de Bogotá (1992), que posicionó como desafío la transformación de las relaciones excluyentes
colectivo, la conceptualización del tiempo varía notablemente y, quien sabe, contradictoriamente con aquella “conciliando los intereses económicos y los propósitos sociales de bienestar para todos” y el forta-
Marxiana herencia del Romanticismo Alemán” (1992: 8). lecimiento de la “solidaridad, la equidad social” como condiciones indispensables para la salud y el
4 Edmundo insistía en la necesidad de integrar nuevos elementos para asumir otros niveles de com- desarrollo. Emergió el rostro latinoamericano que no puede centrar su mirada en los estilos de vida
prensión, es decir, entender que “no vemos que no podemos ver, que no comprendemos que no podemos o la mejora de lo urbano, sin dar cuenta de la equidad y la igualdad.
comprender”, lo cual conlleva el riesgo de no hacer nada nuevo ante la propia limitación del hacer 6 Título de la sistematización de la experiencia del Proyecto Desarrollo de Espacios Saludables (OPS,
monótono, rutinario (1997: 226). 2003), que se realizó en la provincia de Loja entre 1996 y 2003.
96 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 97

Se trata de una tensión constante que difi- “es una distinta manera de concebir el arte de vi- permea el Ministerio de Salud, el sector salud y logía tradicional dio paso a la multicausalidad
culta una consecuencia en el discurso de la vir” (Cáceres, 1995: 81), esto me lleva a encon- los centros de formación; la potencia de algunas para explicar la enfermedad, y esta visión de
defensa de lo público, pues persisten muchas trar nuevas aristas de construcción de la salud organizaciones no gubernamentales; la dinami- múltiples factores se consolidó en la Tríada Eco-
decisiones de política pública de privatiza- desde los movimientos sociales, en donde los zación de redes nacionales e internacionales que lógica de Leavell y Clark, que explican la pérdida
ción. Esto se fortalece por una tensión social sujetos sociales organizados, sus intelectuales y convergen a la construcción de otros mundos de salud por un desequilibro en el agente, hués-
existente entre procesos de medicalización organizaciones, configuran diversas entradas de posibles. ped o ambiente (Breilh, 1995).
que proliferan, y otros de resistencia que abordaje, al constituirse desde sus identidades y
posicionan la idea de que la salud pasa por necesidades como sujetos de derecho7. En otras El punto de partida es mi formación médica en Hasta ese momento, la salud pública en el Ecua-
un cuerpo individual-social, cuyo eje de cu- palabras, los repertorios de acción colectiva se los años 80, que coincide con el auge de los mo- dor había desarrollado un enfoque hegemónico,
ración es un espacio de autonomía y autode- han realizado desde las tradicionales actividades vimientos de izquierda estudiantiles, obreros, biologicista, pretendiendo homogenizar y es-
terminación. directas como movilizaciones y denuncias, hasta barriales, populares y campesinos. En salud, re- conder las diferencias; esforzándose por mos-
los más modernos métodos de negociación con salto la presencia de la Coordinadora de Equipos trar un mundo en donde el ideal de la salud se
el Estado, que han permitido reformas jurídicas, de Salud Popular (CESAP) que aglutinaba a nivel supone único, y hacernos creer que el mecanis-
II. La construcción de la salud institucionales y resarcimiento de derechos con nacional, a trabajadores de salud popular (médi- mo por el cual los seres humanos se enferman y
en el Ecuador, desde los diversos el apoyo de diferentes organizaciones de la so- cas, enfermeras, promotores) y organizaciones curan es uno solo, el cual se realiza a través de
movimientos sociales ciedad civil y el Estado. populares vinculados a proyectos de desarrollo una “máquina perfecta” que es el cuerpo (Gran-
rural, que en 1987, desde un compromiso con los da, 1997, 1999ª, 2001, 2007).
“Hablan y gritan con más fuerza las “tribus” exclui- Edmundo, citando a Heidegger afirmó que “ac- excluidos y con “óptica de renovación de la práctica
das que intentan transformarse en sujetos sociales, cionar es conocer y existir” (1999b, 2000a) y cier- médica, convocaron a la formación de una red de in- El CEAS contribuyó con la idea marxista de de-
públicos organizados o movimientos sociales. “Tri- tamente que los movimientos sociales se cons- tercambio y autoformación” (CESAP, 1989). terminación económica-social y geográfica, en
bus” que en un comienzo oponen y resisten la agre- tituyen y/o emergen en la acción política, pues la forma de enfermar, vivir y morir de las per-
siva exclusión por parte de la red, más tarde cons- responden a un “comportamiento conflictivo que A la par emergía la medicina social, que tenía sonas en tanto pertenecen a una clase social es-
truyen su identidad al margen de esa red excluyente no acepta los roles impuestos por las normas insti- núcleos diferenciales de desarrollo en la región. pecífica. Este planteamiento moderno denunció
y, por último muchas de ellas proponen y convocan tucionalizadas, anula las reglas del sistema político México profundizó en la salud laboral, Ecua- la injusticia social, y con énfasis en lo social más
a buscar salidas más solidarias. Siempre parten de y/o ataca la estructura de las relaciones” (Melucci dor mostró la relación entre la clase social y el que en lo individual y lo biológico -coincidiendo
sentires diversos, hablan lenguajes distintos y se citado en Ledesma, 1994). proceso salud enfermedad, Brasil trabajó en las con los movimientos de izquierda (organizacio-
mueven con racionalidades diferentes, pero todos relaciones sociales y en el entendimiento del Es- nes, partidos, sindicatos),- impregnó, desde la
esos sentires, lenguajes, racionalidades y acciones Entonces, con los movimientos sociales ecua- tado, y Argentina abordó los procesos mentales. acción colectiva, de sentido a las personas. El
surgen de su experiencia inmediata vulnerada, torianos, elaboro este mosaico sanitarista con énfasis fue económico y lo que más interesaba
de su mundo cultural amenazado, de su vida dia- la emergencia de diversos sujetos sociales que La intencionalidad de la medicina social fue sin era disminuir la brecha de los empobrecidos.
ria conflictuada, de sus identidades desgarradas” reivindican la salud y la vida. No pretendo ago- duda trascender de una salud individual, asis-
(Granda, 2000: 143-4) tar el tema, sino más bien establecer aproxima- tencialista y preventivista, que entendía la salud Este primer momento de la medicina social
ciones iniciales que dan cuenta de: nuevas con- como mercancía. En el Ecuador, el Centro de coincidió con la estructuración de ALAMES, que
Canguilhem establece que la “salud y la enfer- ceptualizaciones del proceso salud-enfermedad; Estudios y Asesoría en Salud - CEAS8 fue más aglutinó hace 25 años a pensadores que abrieron
medad son formas de caminar por la vida” (Pas- avances jurídicos internacionales y nacionales; allá de la epidemiología tradicional, que en sus espacios de formación integral en algunos países
sos, 1997; Granda, 1997). Si asumo que la salud la creación de una nueva institucionalidad que orígenes sustentó una teoría unicausal, que re- de Latinoamérica, y cuyo bagaje de conocimien-
conoció a la enfermedad con una causa única to no ha permeado suficientemente las políticas
ubicada por fuera del cuerpo y que es la base de públicas de salud de los diversos países9, excepto
la microbiología. Posteriormente, la epidemio- experiencias como Brasil y México D.F.
7 Este sujeto social se construye en movimiento, y en criterio de Touraine establece tres componentes
para formar la conciencia de sujeto: “En primer lugar, una relación del ser individual consigo mismo,
como portador de derechos fundamentales, lo que marca una ruptura con la referencia a principios
universalistas o incluso a una ley divina. El sujeto es su propio fin. En segundo lugar, el sujeto no se 8 Organismo no gubernamental, fundado por Edmundo Granda y Jaime Breilh. Se considera pionero
forma, hoy como ayer, más que si entra conscientemente en conflicto con las fuerzas dominantes en el trabajo de la medicina social y en la recreación del pensamiento marxista hacia la comprensión
que le niegan el derecho y la posibilidad de actuar como sujeto. Por último cada uno, en tanto que del proceso salud-enfermedad.
sujeto, propone una cierta concepción general del individuo. El sujeto no es un puro ejercicio de 9 Se esperaría que la medicina social, en este momento de cambios, brinde sus mejores herramientas
conciencia: necesita el conflicto para que se forme la acción colectiva. No obstante, es siempre indi- a los diversos gobiernos latinoamericanos progresistas, denominados como “socialismos del siglo
vidual. Incluso cuando se abisma en la acción colectiva, se siente defensor de un derecho universal” XXI”. Parecería que la creación de la Unión de Naciones Suramericana (UNASUR) y su brazo de
(2005: 140-141). salud pueden ser una oportunidad para la recreación del pensamiento de la salud colectiva.
98 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 99

En el Ecuador, en las décadas de los 70 y 80, y dio paso a un fiel modelo de salud privatizador, decreto 11416 que autorizaba el cobro de las plicar, mirar lo general y lo particular, registrar
principios de los años 90, se formaron “Investi- resistiendo al modelo neoliberal. Con seguridad, tarifas en las unidades operativas del Minis- el mundo de la vida y el sistema, tomar en con-
gadores y Administradores en Salud Pública10” a algunas de estas explicaciones deben relacionar- terio de Salud Pública, e inició los procesos sideración (como dicen Prigogine y Stengers) el
través de los Cursos de Especialización de Inves- se con los procesos de resistencia del movimien- de gestión que desvirtuaron el sentido de los tiempo y la eternidad; posibilitar el encuentro
tigación y Administración en Salud - CEIAS11. to popular y urbano que puso freno a esta ten- servicios de salud para brindar un bien pú- de la razón y del sujeto” (1998a: 251).
Ellos y ellas, desde sus puestos de trabajo, apor- dencia a través de movilizaciones (Betancourt, blico y garantizar derechos fundamentales.
taron a: 1) la complejización de la epidemiología 1995), de los cuales se señalan unos pocos: Las movilizaciones de los trabajadores de la
ecuatoriana a través de investigaciones para el salud fueron permanentes a nivel nacional Desde el movimiento indígena
sector salud; 2) la lucha contra la epidemia del a) El Comité Nacional Permanente de Defen- para impedir la privatización de los servicios
cólera,12 que juntó a organizaciones de base y sa del Instituto Ecuatoriano de Seguridad públicos de salud. Este grupo fue un actor “No aceptamos que nos hayan arrebatado a Prome-
trabajadores de la salud en un proceso de acción Social - IESS confrontó las tesis del Con- fundamental en la época, y su lucha combinó teo, por el contrario, se encuentra entre nosotros
que limitó la muerte; 3) la defensa de la salud sejo Nacional de Modernización - CONAM demandas para aumentar el presupuesto de como una CONAIE que busca entre las montañas
rural; y 4) la denuncia de los procesos de ma- que pretendía privatizar el IESS. Luego salud y reivindicaciones gremiales. de los Andes nuestro Ser constantemente avasalla-
quiladoras instaurados por el gobierno social del CONAM, la discusión pasó al CONASA do y nuestra nacionalidad denegada, que con sus
demócrata de Rodrigo Borja (Costales, 1990), (Granda, 1996 1997). A la par se dio una No cabe duda de que el primer levantamiento bocinas anuncia una nueva esperanza de romper
entre otras cosas. amplia movilización campesina-popular indígena (1990) propició una alianza indígena- ese sentimiento de soledad, al proponer una nueva
que frenó los intentos de privatización del popular generador de movilizaciones que resis- potencialidad de recrear nuestra solidaridad desga-
En los años 90, el Estado ecuatoriano se alinea IESS14. tieron al embate neoliberal en salud. rrada. Prometeo se presenta como una Coordinado-
en la tendencia neoliberal a través de la promul- b) La movilización de la Coordinadora de Salud ra Popular que reflexiona y promete nuevas luchas
gación de la Ley de Modernización (Espinosa, del Sur de Quito, que impidió la privatiza- En todo caso, el acumulado en el pensamiento en salud, como organizaciones sindicales, femeni-
1992) que tuvo un claro enfoque privatizador y ción del Hospital Enrique Garcés. Estas di- y la acción de la medicina social en el Ecuador nas, barriales, cristianas de izquierda, que traen
coincidió con unos cuantos modelos de reforma námicas se dieron también en otras ciudades estableció cambios, como corolario del contex- fuego siempre renovado”
del sector salud que no lograron implementarse como Esmeraldas. to mundial, de los cuales el propio Edmundo da (Granda, 1991: 56).
totalmente13. De hecho, llama la atención que el c) La constitución del Frente por la Defensa de cuenta en sus escritos, pues de una defensa del
Ecuador, a diferencia de sus países vecinos, no la Salud y la Vida,15 que dejó insubsistente el marxismo en la explicación del proceso salud-
enfermedad (1987), propicia críticas al pensa- La salud fue complejizada en el Ecuador en las
miento ortodoxo y habla de la necesidad de com- décadas de los 70, 80 y 90, desde una mirada
plejizar la mirada. Establece que, desde diversas cultural,17 por diversos estudios antropológicos
10 Podría decirse que la asunción de este nombre para el postgrado, fue para Edmundo -eminentemen- posturas, “la supuesta lucha por la verdad total (Estrella, 197718; Brunelli, 1987; Ramón, 1993;
te un hacedor, alineado con la medicina social y la salud colectiva- un intento académico de mostrar
a ser alcanzada en el futuro nos ha terminado Tatzo, 1996; Balladelli, 1988; Aguiló, 1992;
rasgos distintivos para transitar hacia una nueva salud pública desde la acción política, más que
establecer nuevos conceptos. Insistió siempre en la forma de pensar desde la realidad y propició un imponiendo Estados panópticos. La verdad, en- Hess, 1994) que sostienen la existencia de di-
diálogo que configuraba preguntas nunca complacientes, dejando que los procesos, los actores y las tonces, tiene que necesariamente pisar el aquí y versas formas de entender el mundo, vivir la
personas caminaran y encontraran sus propias respuestas. En tal sentido, no se apresuró por lo útil, ahora” (1996). Entonces propone una ruptura, vida, interrelacionarse con la naturaleza y entre
lo práctico o el establecimiento de recetas (Bateson, 1989). una complejización que exige la emergencia del humanos, lo que deviene en maneras de estar
11 Estos Cursos de Especialización en Investigación y Administración en Salud - CEIAS fueron coor- sujeto para “interpretar y al mismo tiempo ex- sano y enfermo, y en formas de solución que no
dinados por el grupo CEAS. Edmundo Granda dedicó una gran parte de su vida a la formación de
recursos humanos en salud. En este tiempo, al menos ocho cursos CEIAS se realizaron, hasta que
luego se reemplazaron por Estudios de Gerencia en Salud.
12 Los estudios de cólera en el país dieron cuenta de la determinación entre mortalidad y calidad de
vida, y complejizaron la problemática con los movimientos migratorios y el medio ambiente laboral
(Betancourt, 1991). 16 Cabe recordar que la derogatoria del decreto 114 se realizó después de una lucha permanente que
13 Sobre los procesos de reforma, Edmundo planteó que sus numerosas propuestas se construyeron culminó con la huelga de hambre en la que se juntaron los trabajadores de salud con el movimiento
teniendo como eje la “lógica médica y administrativa occidental” y afirmó que la reforma de salud “no social, apoyado por un sector de la iglesia ligada con los grupos eclesiales de base.
parece estar preparada para recibir y beneficiarse del aporte de otras formas de ver, entender y accionar en 17 La cultura es la forma en la que vive un pueblo (grupo humano). Cómo conoce, produce, construye,
salud” (1997). se expresa, actúa y se comunica. Comprende su forma de ser, vivir, sentir y valorar. La manera de
14 Se recuerda que la capacidad de movilización de los sectores sindicales que defienden el IESS, pro- relacionarse de acuerdo al medio que le rodea y la forma de ver y entender el mundo (Walsh, 2005;
vocó que la constitución del 2008 impida una construcción armónica del Sistema Único de Salud, Mideros, 1995).
produciendo un sistema bicéfalo. 18 Se destaca que en el libro “Medicina Aborigen” su autor (Eduardo Estrella) explicita un agradeci-
15 El frente se conformó con: la Coordinadora de Salud del Sur, la Federación de Trabajadores de Salud miento a Edmundo por su ayuda en la recolección de la información, la lectura de los borradores del
de Pichincha - FETSAPI y la Coordinadora Popular. informe y sus importantes críticas y sugerencias (Estrella, 1977).
100 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 101

corresponden necesariamente con la racionali- El primer levantamiento indígena en el Ecua- cinas Tradicionales Indígenas y Alternativas Este concepto, que subyace en la vida del mundo
dad cultural y médica occidental. La dualidad, la dor,20 que cuestionó el modelo de desarrollo de- en el Ecuador y Latinoamérica23. indígena, emerge en la década de los noventa y
reciprocidad, la complementariedad son nuevas pendiente capitalista, la democracia represen- t La emergencia del movimiento indígena se hoy es el sustento del Sumak Kawsay. La natura-
categorías que permiten explicar algunos proce- tativa, modernidad y la constitución del “Esta- alimentó de una dinámica internacional24 leza y la espiritualidad son elementos centrales,
sos de salud-enfermedad. do-Nación” genocida y discriminador (Ramón, y nacional que estableció marcos jurídicos colocados por un actor concreto a través de un
1993), posicionó los derechos indígenas, y el que reconocen los derechos de los pueblos largo proceso de resistencia al colonialismo, ra-
El Centro Andino de Acción Popular - CAAP,19 reconocimiento del derecho a la salud permitió indígenas. La actual Constitución del 2008 cismo y discriminación.
inmerso en el mundo indígena, afirmó que exis- la creación de espacios públicos que constituyen establece la interculturalidad como princi-
tía en las comunidades un saber en salud distin- hitos históricos en el pensar y hacer salud indí- pio constitucional y forma parte del Régi- 2) Sánchez Parga establece diferencias entre el
to al occidental, inexplicable con las categorías gena. Así: men del Buen Vivir, de la participación y del conocimiento indígena en salud y el cono-
occidentales y científicas conocidas, a más de quehacer del Estado ecuatoriano, incluso en cimiento médico occidental (1995: 36-37).
que ello resulta un esfuerzo innecesario, irres- t Se conformaron los elementos para la crea- la integración latinoamericana. Esta norma Estas han sido profundizados por otros au-
petuoso y etnocentrista. Sola afirma que las pri- ción en el MSP de la actual Dirección Nacio- jurídica garantiza los derechos colectivos de tores, así:
meras indagaciones sobre el espanto o el mal de nal de Salud Intercultural21. los pueblos indígenas y reconoce el potencial
ojo, fueron interpretadas desde “las categorías t Organizaciones indígenas como la Con- y los recursos de las medicinas ancestrales. % Anatómica, las culturas andinas tienen
occidentales como alteraciones psíquicas, histeria, federación de Nacionalidades Indígenas una concepción diferente del cuerpo. La
neurosis, conversivas, etc.” (Sola, 1995: 45; Gran- del Ecuador - CONAIE, la Confederación Este proceso en salud que surge con la emergen- corporalidad andina responde a una mi-
da, 1997). de Pueblos de la Nacionalidad Kichwa del cia del movimiento indígena, se acercó a la in- rada colectiva que incorpora al grupo fa-
Ecuador- Ecuador Runacunapac Richarimui terculturalidad en salud25, con la incorporación miliar, comunal y está ligado al espacio
La salud es posicionada desde la visión indíge- - ECUARUNARI, la Federación Ecuatoriana de nuevas aristas en la concepción de la vida y la temporal de la naturaleza (Le Breton,
na, no solo porque nos hablan de su derecho a de Indígenas Evangélicos - FEINE, la Coor- salud. Al respecto algunos elementos: 1995; Kowi, 2010).
acceder a los avances científicos y disminuir la dinadora de las Organizaciones Indígenas de
brecha de pobreza, sino porque han aportado a la Cuenca Amazónica - COICA, entre otras, 1) Un primer aspecto es que, en este tiempo, en  Si el cuerpo individual es prolongación
la salud desde su resistencia. Uno de sus apor- realizaron encuentros para debatir sobre su el proceso de reflexión con las organizacio- del cuerpo social, entonces se presenta
tes es el planteamiento de que la soberanía ali- situación de salud; demandaban al Estado el nes indígenas, se creó un concepto de salud resistencia, lo que llama el “horror ana-
mentaria es la base de una buena salud, y han acceso a los servicios de salud22 y exigían el más abarcativo que el definido por la OPS/ tómico” del usuario indígena, frente a los
afirmado que es bueno mantenerse sanos con respeto a sus saberes tradicionales. OMS26: procesos de medicalización de la medici-
una alimentación adecuada y equilibrada. Una t El área de Salud de la Universidad Andina na científica y su capacidad de intervenir,
buena alimentación está en la cotidianidad del Simón Bolívar conformó la mesa de salud in- “La salud es la convivencia armónica del ser hu- manipular y focalizar los males del cuer-
buen vivir. tercultural para reflexionar sobre las Medi- mano con la naturaleza, consigo mismo y con po (Sánchez, 1997).
los demás, encaminada al bienestar integral, a
la plenitud y tranquilidad espiritual, individual t 'VOFSBSJB, cuando la enfermedad apare-
y social” (ECUARUNARI, 1995). ce en forma grave o terminal, se da una

19 ONG ecuatoriana, pionera en el trabajo rural en salud, especialmente en el entendimiento de la 23 Esta iniciativa se realiza desde 1995, con el liderazgo de Raúl Mideros. Uno de sus espacios, el Taller
salud de los pueblos indígenas y la medicina tradicional. de medicinas tradicionales y sistemas no formales de salud, contó con una ponencia de Edmundo
20 El levantamiento de 1990 que ocurrió en Quito, ha sido considerado por los movimientos indígenas que habló de la necesidad del involucramiento de los sujetos para la construcción de la reforma del
latinoamericanos como la emergencia de este sujeto político que cuestionó la modernidad. Nacio- sector salud (Granda, 1997).
nes Unidas declaró la década de los 90 como el Decenio de los Pueblos Indígenas (ECUARUNARI- 24 Se destacan: la celebración del Decenio Internacional de los Pueblos Indígenas (1995-2004), la
UNICEF, 1995). En esta década se conformó en el país el Movimiento Plurinacional Pachakutik. Declaración Universal de la UNESCO sobre “diversidad cultural” (2002), la iniciativa SAPIA (OPS,
21 Esta Dirección Nacional creó una estructura a nivel provincial, para trabajar la Salud Intercultural. 1993), el convenio de la OIT, la Declaración de los Derechos de los Pueblos Indígenas, los acuerdos
22 En el año 1994, la CONAIE denunciaba el desencuentro existente con los servicios de salud y las ne- andinos de interculturalidad a través del Convenio Hipólito Unanue, entre otros.
cesidades de los pueblos indígenas por barreras de acceso: económicas (costo de tratamientos), cul- 25 En materia de política pública, se ha desarrollado una normativa de atención en salud e
turales (desvalorización del saber indígena), lingüísticas (no se hablaba el kichwa en los servicios), interculturalidad y se han construido servicios interculturales en algunos lugares del Ecuador.
sociales (los indígenas sufrían formas de discriminación y maltrato en los servicios) y geográficas 26 Según la OPS/OMS, la salud es el “estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
(no existían medios de comunicación). Algunas de estas dificultades persisten hasta la actualidad. solamente la ausencia de infecciones o enfermedades” (1946).
102 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 103

actitud eutanásica, por la cual el indíge- 3. Los estudios evidenciaron también la exis- Cuadro 1.
na se resigna a “bien morir” y defiende la tencia de saberes28 en salud andina y en la Diferencias en la Atención entre la Medicina Tradicional y la Medicina Occidental
muerte en el hogar como prolongación medicina tradicional que se constituyen
corporal que, de alguna manera, le permi- como factor de identidad, en donde los Ya- Medicina Occidental Medicina Tradicional
te vivir luego de su muerte (Mideros, s/f). chaks, y ante todo las mujeres, jugaban papel
preponderante (Sola, 1995) y constituyen La enfermedad cuenta principalmente como La persona cuenta como actor que debe
t 0SHÈOJDP los seres humanos, al igual redes tradicionales que mantienen una for- fenómeno físico y biológico ser escuchado y apoyado, considerando sus
que los animales y vegetales, tienen un ma de organización del quehacer en salud, creencias
ciclo vital ineludible y las posibilidades de ligada a la construcción de la colectividad La enfermedad es objeto de diagnóstico y de La persona es el centro del proceso de curación
intervenir son limitadas, lo cual explica (IDICSA, 1988 citado por Granda, 1997). tratamiento
su tendencia a recurrir a las fuerzas de
la naturaleza para remediar la debilidad. 4. El poder médico es cuestionado frente al El paciente cumple órdenes (prescripciones La persona es dueña de su proceso salud-
Esto es una concepción biológica de la poder de los curanderos y curanderas, pues médicas) y tiene un margen reducido de enfermedad
vida que puede acercarse al mecanismo en la forma en que atienden a las personas, libertad y criterio de decisión
natural de la autopoyesis de Maturana o a subyacen algunos elementos que responden El tratamiento está centrado en medicamentos El camino de la cura incluye rituales
la defensa de los ciclos muerte-vida como diferencialmente a las necesidades de las para hacer funcionar al cuerpo y que pueda individuales, familiares y comunitarios, esto
una posibilidad de vida (Reascos, 2008; y los usuarios (ver cuadro 1). Al parecer, la mantener sus funciones es, incluyen su entorno social
Pinkola, 1988; Morin, 2006)27. medicina occidental alopática, basada en la
ciencia, se sustenta en lo conocido; dueña El ritual de la medicina occidental se trastoca La espiritualidad subyace en los rituales de
t $SPOPMØHJDP característico de socieda- de la verdad, perdió el sentido espiritual y frente a lo desconocido; el miedo subyace en conexión entre energías dentro y fuera del
des ágrafas que se representan de frente convirtió la salud y la enfermedad en sim- algunas de sus decisiones de medicalización cuerpo
al pasado y con el futuro de espaldas, lo ples objetos mercantiles. Lo desconocido le Tomado de Raúl Mideros, Conferencia en el Curso de Cultura y Salud para el personal de salud de la Provincia de Chimborazo (1995).
cual redunda en que las sociedades in- produce miedo. Protegido por el poder de la
dígenas no vivan para lo proyectivo ni ciencia, el médico diagnostica con palabras
adopten comportamientos de planifica- extrañas que no reconocen al otro como su-
ción de largo plazo. jeto, sino que más bien lo alienan.
tallada y una naturaleza resentida” (Granda, son ni de lejos suficientes para convivir con
1997), emerge la mirada indígena para forjar la naturaleza, y que todo el progreso del ca-
t $PODFQUVBM en kichwa no hay una pa- Antes de cerrar este ítem, resalto algunos ele-
una nueva relación con la naturaleza y para pital, inequitativo y excluyente, no puede re-
labra específica que designe salud, sino mentos que surgen desde los pueblos indígenas
alertar en que la vida no será posible si no solver el límite que le impone la naturaleza.
que se asocia a la vida, “Kawsay”, con una y que configuran otros movimientos que com-
cambiamos nuestra forma de vivir y consu-
connotación más amplia de lo orgánico, plejizan los sentidos y las miradas por la salud,
mir. A manera de ejemplo, introduzco el análisis
que abarca lo saludable de la existencia así:
de Ylonka Tillería (2009) sobre el impacto
humana y lo no humano. El buen estado
La degradación ambiental y el aumento de de la floricultura en la salud y el ambiente.
de salud se relaciona con el “sinchy” que a) Cuando parecía que “nuestro espíritu gue-
las desigualdades, han sido denunciadas y Muestra el iceberg de una de las problemá-
habla de fuerzas mágico-sagradas que se rrero y racionalista estaba derrotando a la
estudiadas por un pujante movimiento am- ticas ambientales: las florícolas de la cuenca
expresan en el cuerpo (Sánchez, 1997: 8). naturaleza” con una “visión caleidoscópica”
bientalista que no está de acuerdo con el an- del Granobles (Cayambe-Tumbaco) al nor-
de “sujetos desgarrados, una modernidad es-
tropocentrismo y establece la necesidad de te del Ecuador, que han impactado sobre el
disminuir la explotación de los recursos na- ecosistema y el sistema hídrico por el uso
turales, limitar la contaminación y reconocer intensivo del agua, la contaminación con
que la “tierra viviente es una tierra sagrada” agrotóxicos y la expansión de vectores con-
que sostiene la vida (Shiva, 2010). Desastres taminantes como los plásticos. La salud de
27 Resulta profundamente sabio y práctico reconocer esta visión sobre la certeza de la muerte, en la como los ocurridos en Haití, Brasil, Bolivia y los y las trabajadoras (trabajo intensivo sin
insistencia que hace Vera Khon en sus talleres de interpretación de sueños y de psicografismos. Japón en el último año, son la evidencia de descanso, exposición al ruido y fluctuaciones
Frente al miedo de la muerte que manifiestan las participantes en sus talleres, ella, con sus 94 años que los avances tecnológicos y científicos no térmicas) ha afectado incluso con sufrimien-
de edad, insiste: “la muerte es lo único que le garantizo”.
28 Las nacionalidades indígenas existentes en el Ecuador configuran formas de entender y vivir la
salud diferenciales que varían por nacionalidad (Kichwa, Shuar o Ashuar, Siona, Secoya, Epera, Awa,
Chachi, entre otras) o por geografía (Kichwas de la Sierra, Costa o Amazonía).
104 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 105

to mental, por lo que estas presencias econó- puentes con saberes orientales. Considero fragmentarias), asumirnos diferentes y esta- Desde el movimiento feminista
micas no han permitido el mejoramiento de que actualmente existe en el Ecuador un mo- blecer diálogos potencializadores de unidad en
la calidad de vida en las comunidades29. vimiento alternativo que propone, desde la la diversidad. Los indígenas han enseñado a la “Originaron y fortalecieron propuestas feministas,
vida, conceptos, metodologías y herramien- sociedad ecuatoriana a reconocer al otro como medio ambientalistas, de derechos humanos, libe-
La Constitución del 2008 establece los de- tas para vivir mejor, en temas como alimen- diferente e igual. Hemos inaugurado un nuevo ración sexual, igualdad étnica, democracia básica,
rechos de la naturaleza, en un momento en tación, arte, deportes, muerte, sexualidad, Pachakutik entre indios y mestizos para renovar etc., y se entregó una gran fuerza a las políticas
donde mineras, petroleras, madereras, sa- reproducción, entre otros. el Estado desde la vida (Granda, 2004). identitarias” (Granda, 2000a: 139).
quean recursos renovables y no renovables;
a la par se criminaliza la lucha por la defen- Entre las medicinas complementarias, se Todo un reto para la sociedad ecuatoriana, pues
sa del ambiente y sus defensores pagan con destaca la homeopatía, que abre dentro de la interculturalidad es un concepto y una prácti- Los feminismos en el mundo33 desentrañaron la
su vida la osadía de enfrentar al capitalismo la medicina científica una oportunidad de ca en construcción que plantea preguntas: ¿Será desigualdad existente entre hombres y mujeres,
desgarrador y cruel30. mirar al cuerpo con mayor integralidad. En posible interrelacionar lo que quieren los diver- que condena a estas al sufrimiento, enfermedad
criterio de Sandra Jaramillo, la homeopatía sos pueblos indígenas y lo que les ofrece la so- y muerte, por una construcción social que valo-
b) La emergencia de los pueblos afroecuatoria- identifica el sufrimiento como la causa de ciedad política? ¿Será posible interculturalizar riza lo “masculino” sobre lo femenino, y adjudi-
nos, que surgen con su propia voz y se di- desequilibro de la fuerza vital y origen de entre una práctica curativa hegemónica, situada ca lo masculino como característica del hombre.
ferencian de los pueblos indígenas para dar la enfermedad, con la posibilidad de que las en el seno de la mercantilización, y los diversos
cuenta de sus múltiples diásporas y formas bondades del medicamento homeopático se sistemas con otras lógicas de intercambio y reci- Surge el género34 como categoría innovadora en
de discriminación y racialización que les ha constituyan en un bastión de lucha política procidad? ¿Cómo propiciar que los servicios in- respuesta a las condiciones de vida de las muje-
negado sus derechos básicos. Precisamente contra la industria farmacéutica. terculturales que se constituyen en el país, tras- res, que, por su posición de subordinación tie-
en 2010 se celebró en el Ecuador el Primer ciendan de disponer de algún personal de salud nen mayores riesgos para su vida y salud. En el
Congreso Nacional Afroecuatoriano de “Sa- bilingüe o una sala para parto vertical? país se constituyen algunos espacios: desde el
lud, Medicina Ancestral e Interculturalidad” En definitiva, el movimiento indígena ha brin- Estado se crea el Consejo Nacional de las Muje-
que mostró la insuficiencia de políticas pú- dado a la salud y a la sociedad posibilidades de res - CONAMU en 1997,35 con la iniciativa de un
blicas para los pueblos afroecuatorianos por entender la importancia de la vida más allá de lo
el desconocimiento de su cultura,31 y dio humano, como un “deber cultural y moral32 de
pautas para entender su situación y necesi- reconocer al otro como sujeto vivo y libre y nun-
dades de salud. ca supeditado al mercado de cuerpos y órganos
(Granda, 1977: 238). Allí surge la intercultura-
c) El taller de medicinas tradicionales del Área lidad, que en los actuales momentos toma po-
de Salud de la Universidad Andina Simón tencialidad política, pues como principio consti-
Bolívar - UASB ha dado lugar a la visibili- tucional, permitiría profundizar la democracia,
zación y convergencia de un sinnúmero de ir más allá del desarrollismo moderno, descolo- 33 Surgen en Latinoamérica: la Red de Salud de Mujeres de Latinoamérica y El Caribe - RSMLAC, que
prácticas alternativas de salud en el arte nizar la salud (desmercantilizarla, desmedicali- en 1984 fue pionera en la disputa de una forma de hacer política basada en un posicionamiento
de sanar en forma holística, e incluso crea zarla, superar las especializaciones y disciplinas identitario de mujeres diversas, que han recreado múltiples revoluciones desde el cuerpo,
para transitar horizontes de visibilidad en las denuncias, movilizaciones, marcos jurídicos,
investigaciones, políticas públicas, etc.; y el CLADEM - Coordinadora Latinoamérica por la Defensa
de los Derechos de las Mujeres.
34 Se recuerda que a nivel internacional, se declaró el Decenio de la Mujer entre 1976 y 1985 y se
realizaron algunas conferencias internacionales que visibilizaron los derechos de la mujer, así:
29 Acción Ecológica y Fundación Salud Ambiente Desarrollo - FUNSAD son algunas de las Convención de la Eliminación de todas las formas de discriminación (1979), Convención de Belem
organizaciones no gubernamentales que trabajan en el medio ambiente y su impacto en salud. do Para (1994), Conferencia de Población y Desarrollo (El Cairo, 1994), Conferencia de la Mujer
30 Se recordarán las movilizaciones realizadas a inicios del 2000 para denunciar el impacto que tenían (Beijing, 1995), Conferencia de Derechos Humanos (Viena, 1993), Conferencia de Jefes de Estado
las fumigaciones en la salud de los habitantes y en el ambiente de la frontera Norte, por todo el (Copenhague, 1995).
conflicto colombiano y la implementación del Plan Colombia (INREDH, 2002). 35 La lucha del movimiento de mujeres generó un proceso que permitió en 1980 la creación de la
31 La ONU declaró al 2011 como el Año Internacional de los Pueblos Afrodescendientes. Oficina Nacional de la Mujer en el Ministerio de Bienestar Social, la cual desarrolló acciones en
32 Respecto del precepto moral de Edmundo Granda, asumo, más bien, el sentido de Spinoza, que beneficio de las mujeres. Posteriormente, en 1987 se conformó la Dirección Nacional de la Mujer -
hablaba del concepto de potencia como la posibilidad de que las personas (cuerpos) en relación DINAMU, hasta que en 1997 se conformó el CONAMU como el ente gubernamental adscrito a la
con otros cuerpos, se potencien y reactiven cuerpos sociales de mayor conciencia, pues considero Presidencia de la República (Decreto 764 del 24-10-1997) que implementaba los Planes de Igualdad
que los movimientos sociales en su mayoría no son movimientos moralistas, son libertarios, de Oportunidades - PIO. Esta entidad funcionó hasta el 25 de mayo de 2009, cuando, por Decreto
emancipadores, buscadores y activadores de mayor felicidad, equidad e inclusión. Ejecutivo (1733), cesó en sus funciones (CONAMU, 1998).
106 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 107

pujante movimiento de mujeres36 que demanda países latinoamericanos, pues el feminismo tie- suficiente al respecto. Se ha generalizado un sociales en contra de la laicicidad de los Estados
la igualdad de las mujeres en el ejercicio de los ne sus orígenes en la acción y en el compromiso tipo de administración de estructuras trian- y de la soberanía de las mujeres para resolver sus
derechos, y cuyo proceso de lucha ha permitido con las mujeres de sectores pobres. gulares, en donde las decisiones se hacen en asuntos de salud.
la institucionalidad del enfoque de género en el la cúspide, sin considerar la amplitud de la
quehacer gubernamental. Cabe recordar que hasta el inicio de la década base, reproduciendo procesos verticales, je- Las fuerzas conservadoras se juntan a un mun-
de los noventa, la salud pública ecuatoriana en rárquicos y patriarcales, no solo en el Estado do globalizado en donde el sistema sexo-género
La relación entre género y salud se aborda en el materia de género se caracterizaba por (Betan- y en las instituciones de gobierno, sino en las se engrana con otras dinámicas de poder -clases
Ecuador con retraso respecto a los demás países court, 2000): diversas instituciones sociales, incluso en las sociales, relaciones Norte-Sur, intergeneracio-
de Latinoamérica, pues es en Brasil en donde se que asumen un discurso alternativo. nales y étnicas-, propiciando que la fluidez de
dan los primeros elementos conceptuales para t La no incorporación del enfoque de género la información y el avance tecnológico vaya de
abordar la salud desde las mujeres. Procesos pio- en la definición de las políticas de salud, pues El auge feminista en salud en el Ecuador, se ex- la mano del intercambio de mujeres en condi-
neros e innovadores surgieron desde los años 80 su sustento administrativo y epidemiológico presó en la creación de lo que fue la Coordina- ciones de desigualdad, las cuales, insertas en
en espacios micro (barrios) en donde trabajaron “fue” negar las diferencias y especificidades, dora de Género y Salud39 en la década de los 90, los países llamados desarrollados, enfrentan
organizaciones no gubernamentales como el e imponer acciones homogéneas. Es decir, que jugó papel importante en la inserción de los nuevas injusticias y patologías. Aumentan las
Centro Ecuatoriano de Promoción y Acción de la propiciar la reproducción de los poderes de derechos sexuales y los derechos reproductivos migraciones, en medio de una red mercantil glo-
Mujer - CEPAM37 y el Servicio Alternativo para dominación en el quehacer en salud. en la Constitución ecuatoriana de 1998, y propi- bal y una cultura virtual, y aparecen empresas
el Desarrollo en el Sur - SENDAS, en relación t La mujer ha sido abordada con una visión re- ció la creación y el fortalecimiento de instancias y organismos transnacionales que desdibujan
con áreas de salud del Ministerio de Salud Públi- duccionista, desde sus funciones reproduc- gubernamentales en estos derechos, tanto en el papel de los Estados-nación, propiciando un
ca (OPS, 1996) y con la participación de organi- tivas y extrapolando su identidad materna, los ámbitos de salud como en educación40. mundo más inequitativo y excluyente, con la
zaciones barriales, que permitieron un acumula- responsabilizándola unilateralmente de pro- reemergencia de enfermedades antiguas que se
do conceptual y metodológico en el quehacer en cesos sociales como son las funciones repro- En 1999 se organizó el Primer Tribunal de las suman a las nuevas (Granda, 2000a).
salud, que más tarde se trasladó a políticas pú- ductivas, desde la decisión de la concepción Mujeres por los Derechos Sexuales (1999)41,
blicas38. Se puntualiza que fue el trabajo de estas hasta el cuidado del niño. El énfasis “fue” el que recopiló información sobre violaciones en Se ha avanzado en el entendimiento de nuestros
organizaciones, su tránsito inicial, el que brindó binomio madre-niño. el país, visibilizó el tema e independizó el tra- cuerpos; sin embargo, hay que hacer mayor es-
pautas para posteriormente profundizar en el t No se ha incidido en cambios organizativos y tamiento de los derechos sexuales con el de los fuerzo para contrarrestar esa fuerza internacio-
enfoque de género, lo cual es similar en muchos administrativos, pues no existe una reflexión derechos reproductivos. nal que quiere mirar la sexualidad como riesgo,
sin explorar sus posibilidades de placer y gozo.
El decenio del 2000, en el contexto internacio- Las teorías de riesgo han permeado la salud
nal, muestra una intención de invisibilizar y pública y se construyen perfiles de riesgo, de-
frenar los avances feministas de los 90, con una finiendo el tipo de jóvenes que pueden enfren-
36 Entre las organizaciones de mujeres que se activan y/o activaron en estos tiempos se mencionan: franca tendencia internacional fundamentalis- tar un embarazo no deseado, una infección de
Coordinadora Política de Mujeres Ecuatorianas - CPME, Coordinadora Nacional de Mujeres ta, que cruza tentáculos por todos los espacios transmisión sexual - ITS o el VIH. Nos venden
Negras - CONAMUNE, Coordinadora de Mujeres Campesinas e Indígenas, Colectivo Feminista,
Coordinadora de Mujeres Diversas del Ecuador, Coordinadora de Mujeres de Sectores Populares,
Movimiento de Mujeres de El Oro, Organización Ecuatoriana de Mujeres Lesbianas - OEML, Red de
Trabajadoras Sexuales - RedTrabsex, Asociación Prodefensa de la Mujer de Quito – ASOPRODEMU,
Asamblea de Mujeres de Quito, Movimiento de Mujeres del Azuay, Coordinadora de Mujeres
Fronterizas - CODEMUF, Fundación de Mujeres “Luna Creciente”, Movimiento de Mujeres por 39 La coordinadora se estructuró con instituciones ecuatorianas como: CEPAM Quito, CEPAM
la Vida - MMxV, Comités de Usuarias cantonales, entre otras; ellas han propiciado una continua Guayaquil y SENDAS (Cuenca).
relación Estado-sociedad civil en las décadas de los ochenta, noventa y dos mil. 40 El Segundo Congreso por la Salud y la Vida - COSAVI 2004 posicionó los derechos sexuales
37 Esta ONG, presente en Quito y Guayaquil, inició su trabajo en salud en 1984, a través de procesos y reproductivos, y acogió la Propuesta de Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y
de reflexión con mujeres trabajadoras sobre cáncer de útero y mama; nutrición y lactancia materna, Reproductivos como una política de Estado para luchar contra la discriminación. Se creó
y el uso racional de medicamentos. Posteriormente, en 1988 se trabajó la relación de la violencia en el Consejo Nacional de Salud -CONASA, el Comité Nacional de Salud Sexual y Derechos
con la salud de la mujer, y se empezó a hablar de la sexualidad y la reproducción como situaciones Reproductivos, que elaboró el Plan de la Política Nacional de Salud y Derechos Sexuales y
vitales que se viven diferencialmente en hombres y mujeres. La corresponsabilidad Estado-sociedad Reproductivos. Estas dinámicas se dieron a la par de un movimiento latinoamericano que
civil permitió la firma de convenios tripartitos con el MSP y las organizaciones barriales, tanto profundizaba sobre la salud de la mujer, sustentado en múltiples investigaciones cuyo liderazgo
en Quito como en Guayaquil, para generar procesos sostenidos de trabajo con servicios de salud pionero correspondió a Isis Internacional, y a reformas que en estas dos décadas posicionaron los
(Barrio El Carmen y Guasmo) (OPS, 2006). derechos sexuales y los derechos reproductivos en toda la región.
38 Posteriormente se unen a la iniciativa organizaciones no gubernamentales como Utopía, Desafío, 41 Organizado por el Colectivo Feminista por la Autonomía, con algunas organizaciones e
FACES, CEPLAES, entre otras. instituciones del país.
108 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 109

las vacunas como panacea de la salud, así como izquierda y el aborto en América Latina y el Caribe: t La violencia contra la mujer como: un pro- incontrolable en los actuales momentos de
se hace alarde del éxito de la prevención de la Un pasito adelante y… diez atrás” en donde reafir- blema de salud pública,44 una violación de los globalización.
transmisión vertical del VIH, mientras se quie- ma la deuda de los gobiernos progresistas de la derechos humanos y un problema de desa-
ren anular los avances de despenalización del región para abordar el tema del aborto e impul- rrollo y de seguridad, ha permitido la realiza- t El cuerpo ya no es un ente neutro, pues la di-
aborto; se niega la PAE en una relación insegura sar políticas que protejan la salud y la vida de las ción de acciones y estudios (OPS, 1999) que ferencia sexual establece significados socia-
o en una violación incestuosa; y no se ha hecho mujeres. La excepción es Cuba, y ahora México mostraron en Latinoamérica la existencia les que devienen en formas de inequidad que
mucho esfuerzo por desestigmatizar a una mu- DF y Bogotá DF, que han ampliado las causales del problema y los obstáculos que las mu- atraviesan incluso el abordaje de la ciencia
jer que tiene VIH, a una que aborta, o a una tra- del aborto (Azize, 2009). jeres tienen para hablar y resolverlo, y pro- médica. De hecho, se tiene un cuerpo de la
bajadora sexual. Los grupos conservadores han fundizaron en las representaciones sociales mujer hiperobservado y controlado, frente a
recreado sutiles y perversas formas de control El debate constitucional presentó posturas radi- que los funcionarios públicos (profesores, un cuerpo masculino que representa e invisi-
de los cuerpos de las mujeres. cales desde las jóvenes feministas (Coordinado- maestros, abogados, entre otros) tienen para biliza las necesidades de las mujeres, a la vez
ra Juvenil por la Equidad de Género, Casa Femi- apoyar a las mujeres en la resolución de su que niega al cuerpo masculino su potenciali-
No obstante, han proliferado redes latinoa- nista Rosa). Fue la primera vez que el aborto se problema. dad humana. El placer, parte del disfrute de
mericanas y nacionales. En Ecuador, se creó trató en forma pública y con un álgido debate la salud y la vida, es solo un derecho de hom-
el Frente de Defensa de los Derechos Sexuales que fue cubierto por los medios de comunica- La violencia contra la mujer no solo es un bres, y, paradójicamente, ellos no tienen ac-
que enfrentó, con la dinámica del movimiento ción. Anteriormente, el tema se había aborda- riesgo epidemiológico que impide el goce del ceso a la prevención de las enfermedades.
de mujeres, los intentos conservadores del año do en reflexiones, acciones y especialmente en derecho a la salud y de los derechos sexuales
2006, que utilizaron todos sus recursos -dipu- las campañas del 28 de septiembre como un y reproductivos, sino que provoca la muerte Visibilizar el cuerpo posicionó la idea de que
tados, profesionales, profesores y, estudiantes- problema de salud pública, de justicia social y en el espacio familiar. Este problema visibili- lo personal es político y concluyó que la sa-
para intentar excluir el capítulo de salud sexual como una violación al derecho a la salud de las zado fue demandado al Estado ecuatoriano lud y la enfermedad tienen como primer te-
y reproductiva de la Ley Orgánica de Salud (vía mujeres (Betancourt, 2000b). En la actualidad, por el movimiento de mujeres desde los años rritorio el cuerpo, pues es lo único que nos
Ejecutivo), conculcar los derechos sexuales y re- el país dispone, por “la Colectiva por la Libre In- 80, lo que permitió el desarrollo de varias ac- pertenece. Nuestro cuerpo, como un espacio
productivos de los y las adolescentes en la Ley formación de las Mujeres” de la Línea de Aborto ciones como la promulgación de la ley 103, la tan íntimo y tan público a la vez.
Orgánica42, impedir la circulación de Postinor43 Seguro, que brinda información a la mujeres que creación de las comisarías de la mujer45 y la
(vía tribunal de garantías constitucionales), quieren decidir (http://infoabortoseguro.blogs- familia y metodologías de atención integral. t La defensa de la Ley de Maternidad Gratuita
y presentar el proyecto de Ley para abolir el pot.com/). Se tiene ahora una política intersectorial que y Atención a la Infancia, propició la emer-
aborto terapéutico y penalizar cualquier tipo de establece la obligatoriedad de las instancias gencia de las usuarias como sujetos políticos
aborto (vía Congreso). En definitiva, la salud, complejizada por el mo- públicas, más allá del Ministerio de Salud, de en defensa de la atención de calidad, estre-
vimiento de mujeres ecuatorianas ha posiciona- implementar el Plan Nacional de Erradica- chando la relación Estado-sociedad civil a
La Asamblea Constituyente marca el auge del do diversos temas relacionados con las brechas ción de la Violencia de Género. través de un interesante ejercicio de demo-
debate del aborto, una vieja reivindicación femi- de género entre hombres y mujeres que impiden cracia directa. En él participaron mujeres di-
nista que confrontó posturas desde la derecha el goce de la igualdad y equidad, con repercusio- La profundización de este problema evi- versas que han estado excluidas (indígenas,
y la izquierda y que se explica en el artículo de nes en su salud. En ese sentido se ha visibilizado denció la existencia de violencia sexual en montubias, rurales, campesinas, jóvenes)
la puertorriqueña Yamila Azize con el título “La lo siguiente: la niñez y de otros delitos sexuales, incluida empoderándose en el ejercicio y exigibilidad
la explotación sexual, que adquiere fuerza del derecho a la salud, los derechos sexua-

44 La declaración por parte del MSP, de que la violencia contra la mujer es un problema de
42 Ley Orgánica de Salud (2006) mantiene la atención integral en delitos sexuales, la utilización de salud pública, se realizó en 1998. Posteriormente, algunos cantones crearon ordenanzas,
la Píldora de Anticoncepción de Emergencia, la educación sexual en jóvenes y el mejoramiento de comprometiéndose a realizar acciones para eliminar la violencia contra la mujer, pues atenta contra
la calidad de atención en casos de abortos contemplados en la ley, entre otras cosas. Se recuerda la salud y la vida de las niñas y mujeres.
que algunos de estos articulados fueron vetados por el Presidente de la República; no obstante, el 45 Las comisarías de la mujer y la familia son instancias que se colocan dentro del aparato
Congreso hizo caso omiso y aprobó la Ley Orgánica de Salud con el articulado original. gubernamental, pero la demanda inicial surgió del movimiento de mujeres. En esta iniciativa,
43 A pesar de que el movimiento se dinamiza y que existe solidaridad nacional e internacional en la el CEPAM Quito, que trabajó en los barrios urbano-marginales desde los años 80 en salud
defensa de los derechos de las mujeres, los grupos pro-vida lograron la prohibición de la venta del y desarrollo, fue eje fundamental para la construcción conceptual y metodológica en la
Postinor en el país. estructuración de las comisarías y su implementación a nivel nacional.
110 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 111

les y derechos reproductivos en los espacios presentes vitales pues inciden en el mejora- que la salud sexual y reproductiva enfrenta ocupadas por tratados de libre comercio, fuerzas
público y privado (OPS, 2001; CPME, 2003; miento de la calidad de atención en los servi- no solo a una cultura conservadora, sino a públicas corruptas, mayor impunidad en un am-
CCCC, 2007; MMxV, 2010). cios de salud. una ola misógina y antiderechos. biente de paramilitarismo y guerra.

El trabajo de los comités de usuarias ha sido Sobre la calidad, Granda afirmó que este La convergencia de algunas redes internacio- La mirada de género, que en un primer momen-
pionero en procesos de veeduría en salud, término se mueve entre dos paradigmas, el nales impulsó la campaña por una Conven- to nació dual, y ha sido criticada por los feminis-
con diferentes enfoques y metodologías que socialista que ve la calidad (como poder polí- ción Interamericana de los Derechos Sexua- mos, por su instrumentalización, que pudiera
se desarrollaban ante todo a nivel cantonal, tico) como una certeza futura y, la del merca- les y Reproductivos, que tiene como princi- haber despolitizado su abordaje; se ha alimen-
y que en el 2006 permitieron la construcción do (como capacidad de compra) que, siendo pios trabajar por la diversidad y la libertad, tado de las diversas acciones, gestando una po-
de una agenda nacional. Más de un cente- presente, ve la calidad ligada a la dinámica recuperar el cuerpo como espacio político, tencialidad que le permite sumar el espíritu fe-
nar de comités de usuarias, conformados en de la oferta-demanda; entonces propone una de felicidad y placer, y defender la laicidad de minista (ver cuadro 2).
los más recónditos lugares del Ecuador (y salida: la constitución de los sujetos sociales los Estados.
no solo en Quito, Guayaquil y Cuenca), dan que en el presente demanden por el mejora- Antes de cerrar este ítem, se debe decir que los
cuenta de una experiencia que permitió la miento de la calidad y disminuyan las per- t Entre los avances en políticas públicas en sa- movimientos de mujeres, feministas y por la
organización social y la construcción de su- versidades del mercado con la defensa y el lud se puede señalar la inclusión del enfoque equidad de género, permitieron profundizar en
jetos de derecho, con capacidad de disentir fortalecimiento de lo público (1995). de género en la normativa de salud, especial- la diversidad y la diferencia, lo cual se potencia
con el poder médico a través de innovadores mente en salud reproductiva, trascendiendo con la configuración de otras dinámicas y movi-
procesos de veeduría, que se estructuran so- En la actualidad, cuando el gobierno ofrece el binomio madre-hijo. Se han desarrollado mientos, entre los cuales se anotan los siguien-
bre la base de procesos de formación en de- servicios gratuitos, se sabe que algunas or- instrumentos para capacitar al personal de tes:
rechos de mujeres populares y diversas. ganizaciones, entre ellas el Movimiento Mu- salud, especialmente en la atención integral
jeres por la Vida - MMxV, intentan valorar la de la violencia contra la mujer, la atención t El enfoque de género y la salud se consoli-
Posibilitó, desde el activismo mujeril, accio- veeduría a través de encuestas en los servi- a adolescentes con énfasis en la prevención dó importantemente en algunos municipios
nes intersectoriales entre las áreas de salud cios de salud, que muestran que la calidad y del embarazo y el acceso a la Píldora de An- como Quito, (MDMQ, 2000) Ibarra, Macará,
y otros actores locales en pos de municipios la gratuidad todavía no se alcanzan, y que el ticoncepción de Emergencia. Actualmente Guayaquil, Orellana y Cuenca; a través de
con salud materna, promoviendo la salud a concepto de ciudadanía está lejano al usua- hay una incursión importante en el enfoque los planes de salud y desarrollo. Los munici-
través de la estructuración de redes de trans- rio común (2010). intercultural y la salud sexual y reproductiva. pios indígenas (Otavalo, Cotacachi, Guamo-
porte de emergencia para garantizar el acce- te, entre otros) insertaron en sus planes de
so de las mujeres a los servicios y disminuir t El establecimiento del 28 de mayo (1988), No hemos resuelto nuestras primeras reivindi- salud el enfoque de género en diálogo con el
el riesgo de morir (UNFPA, 2006). como Día Internacional de Acción por la caciones: que el aborto sea considerado como un étnico y de derechos humanos, fortaleciendo
Salud de las Mujeres; que junto al día por la derecho de las mujeres a decidir sobre el cuerpo; dinámicas a la luz de la implementación de la
Al respecto, Edmundo, en su artículo sobre despenalización del aborto (28 de septiem- que los avances tecnológicos impidan que mue- Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la
“Salud: Unidad en la Diversidad” afirma que bre) y por la no violencia contra las mujeres ran mujeres en sus procesos reproductivos; que Infancia, la promoción de la salud, la salud
en el Ecuador “Los movimientos femeni- (25 de noviembre),46 son días importantes muchas de ellas ni siquiera hayan optado por ser materna (UNFPA, 2006)47.
nos han entregado importantes esfuerzos que visibilizan la lucha de las mujeres en La- madres, y que otras tengan dificultades sociales
para impulsar el derecho a la salud y la vida tinoamérica y promueven nuevos sentidos. por optar no querer serlo. La violencia contra la t Los sujetos emergentes son también los mo-
a través del impulso y la defensa de la Ley mujer que se visibiliza cada vez más, muestra su vimientos juveniles que matizan la vida con
de Maternidad Gratuita y Atención a la In- t Los avances en el ejercicio de los derechos lado más perverso: el feminicidio, que, siendo alegría y desde el juego, y nos deleitan con
fancia” (2004: 18) y de hecho forman parte sexuales y derechos reproductivos son im- generalizado, se acrecienta en lugares como Juá- resonancias de la cultura matrística. Posicio-
de esas múltiples fuerzas y potencialidades portantes en el Ecuador. Sin embargo, hay rez, Colombia, Guatemala, El Salvador. Allí su nan la diferencia y la diversidad como una
que no pueden ser olvidadas y que en medio dificultad en implementar las políticas públi- magnitud se engrana con dinámicas fronterizas riqueza que debe ser contenida en las políti-
de paradojas (mercado vs utopía) permiten cas y el posicionamiento de los derechos, ya

47 Algunos municipios conformaron los Consejos Cantonales de Salud que dinamizaron, en forma
46 En 1981 el Movimiento de Mujeres Latinoamericano designó este día de lucha y en 1999 Naciones diferencial, espacios intersectoriales y de participación ciudadana en donde se abordó la mirada de
Unidas asumió esta conmemoración a través de los 16 días de activismo para la Eliminación de la género en la salud de los diversos. Estos espacios se amparaban en la Ley del Sistema de Salud y en
Violencia contra la Mujer. el CONASA, los cuales promocionaban también los Congresos por la Salud y la Vida (COSAVI).
112 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 113

Cuadro 2. En la actualidad, el hecho migratorio consti- chos de las personas con discapacidad mental y
Tendencias en las miradas de Género tuye un fuerte movimiento cuyas reivindica- enfermos mentales, impulsado por organismos
ciones permean las políticas públicas desde de DH, organizaciones de familiares y coordina-
Enfoque tradicional Enfoque potencial la Secretaría Nacional del Migrante - SENA- do con OPS y MSP.
Trabaja con un sujeto homogéneo, impidiendo Considera la diversidad y trabaja con MI. Sin embargo, los abordajes en salud y en
una real representación de la diversidad de identidades y afinidades sexualidad y reproducción aún son escasos, Algunas organizaciones no gubernamentales
mujeres lo cual se contrapone con la existencia de que actúan por los derechos humanos (Funda-
Enfatiza la subordinación de las mujeres, Enfatiza sistemas de género, matiza por un pujante movimiento que, desde diver- ción Regional de Asesoría en Derechos Huma-
y la resolución de problemas parciales etnia, clase y edad y toma en cuenta otras sos frentes, profundiza en las condiciones nos-INREDH, Comité Ecuménico de Derechos
(división sexual del trabajo, roles y espacios desigualdades de vida de los migrantes, fuera y dentro del Humanos-CEDHU, Colectivo Pro Derechos
tradicionales) Ecuador. Humanos Ecuador- PRODH) denunciaron las
violaciones al derecho a la salud, abordaron la
Define políticas verticales Exige un recorrido local y no solo nacional para Esta diversidad de actores y sujetos han cons- discriminación en la atención en salud, y la si-
la definición de políticas; articula lo general y tituido a la salud como un derecho humano tuación de la población carcelaria (INREDH,
lo particular (DH), lo cual se ha recogido en las dos últimas 2001 2002).
Naturaliza el cuerpo del hombre y de la mujer Desmitifica el carácter natural del cuerpo y constituciones. Fundamentan que considerar
asume la diversidad corporal y los intersexos un derecho humano significa la responsabilidad En el 2000 se conformó el Colectivo por la De-
El cuerpo es un espacio en donde se construye El cuerpo es sujeto de estudio en sí mismo y del Estado de garantizar su ejercicio; el respeto fensa de la Salud Frente al Tratado de Libre Co-
el género y no solo objeto de opresión espacio de poder y la abstención de su violación;48 y la promoción mercio - TLC, que contribuyó a la no aprobación
de los derechos a través de políticas públicas que del TLC con Estados Unidos. Estuvo liderado
Norma la heterosexualidad Desenmascara la naturalidad heterosexual y la
incluyen el conocimiento de los derechos por por CEDHU, con la convergencia de algunos ac-
anormalidad homosexual
parte de los funcionarios públicos y la garantía tores políticos y académicos. Edmundo Granda
Enfatiza en las relaciones que se dan en el Devela la institucionalización del género en la de los mismos. fue parte de esta iniciativa.
ámbito privado (familia) sociedad en su conjunto
Enfoque binario y dual, que excluye minorías Considera a las minorías como variantes de Desde la década de los 80, el movimiento de DH
una misma dimensión ha realizado algunas acciones en defensa de la Desde los sujetos sexuales
salud, así: a) la conformación del Comité “Eu-
genio Espejo”; b) los Foros Médicos Nacionales En el país, hasta 1997 la homosexualidad era pe-
cas, y nos hablan de una forma diferente de Si bien es cierto que las dinámicas juveniles y “Contra la Tortura y por el Derecho a la Vida” nalizada. Solo el movimiento GLBT,49 en alian-
estar sanos. Pasan por un proceso identita- sus identidades culturales se han concentra- (Guamán, 1988); c) el colectivo por la Defensa za con los movimientos de derechos humanos,
rio en donde el cuerpo adquiere centralidad do en el espacio urbano, el mundo rural no de la Salud de la Comisión de Defensa de los De- propiciaron la despenalización de la homose-
a través de sus formas de vestir y presentar- se ha quedado por fuera, y ha emprendido rechos Humanos - CDDH, que desarrolló foros xualidad y el reconocimiento del principio de
se al mundo. Sus diferencias han ayudado a acciones diversas desde una mirada inter- por los derechos de los pacientes y ayudó a or- no discriminación por orientación sexual en la
denunciar la discriminación que atraviesan cultural que permea la producción de cono- ganizar asociaciones de familiares de pacientes Constitución de 1998, ratificado y ampliada en
en los espacios públicos, desde las calles y los cimiento y las instituciones públicas (MSP, (cáncer, epilepsia); d) el Colectivo por los dere- la carta magna del 200850.
parques hasta los servicios de educación y 2010; Conejo, 2006; UNFPA, 2004).
salud.
t Las relaciones entre migración y salud sexual
El enfoque intergeneracional visibiliza a la y reproductiva, se han posicionado con ma-
juventud y adolescencia como sujetos de de- yor debilidad, a pesar de que una de las pri-
48 A manera de ejemplo, se puede decir que considerar el derecho a la salud como un DH, o especí-
recho. La promoción de los derechos sexuales meras indagaciones fue el estudio en el Aus- ficamente los derechos sexuales y los derechos reproductivos desde el respeto y la abstención del
y derechos reproductivos en adolescentes, la tro “Ser de coyote…” Una condición para migrar, Estado, significa que no se puede negar el acceso a la Píldora de Anticoncepción de Emergencia a
prevención del embarazo en adolescentes y que denuncia las condiciones de las mujeres una joven, en caso de una relación sexual insegura.
la necesidad de abordar la educación sexual en la ruta migratoria y las violaciones a sus 49 La diversidad sexual ha visibilizado a hombres gay, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex,
en el sector educativo constituyen al actor derechos sexuales y derechos reproductivos así como a mujeres lesbianas, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex, y ha profundizado
en sus condiciones de vida y en los procesos de discriminación que afectan su salud.
juvenil, que muestra un mundo cultural con (Guayasamín, 2000).
50 La Constitución del 2008 incorpora además la igualdad y la no discriminación por identidad de
significados que el mundo adulto no ve. género, estado de salud y por portar VIH. Además reconoce a las familias diversas.
114 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 115

Los procesos de reivindicación de los derechos propician políticas públicas de abstención y de harem occidental es talla 38”52, no es menos que, alterativamente, los grupos observados se
sexuales con primacía a los derechos reproduc- control de la sexualidad. Del otro lado está la cierto que muchos grupos, a través del uso de constituyan como sujetos emergentes.
tivos permitió transcender del paradigma clási- política del deseo, que despliega la potenciali- tecnologías corporales, han podido ser sujetos
co que vinculó a las mujeres heterosexuales, en dad de la sexualidad y que, hoy por hoy, ha po- de derecho; de hecho, algunos movimientos han De estos sujetos emergentes, destaco a las per-
edad reproductiva -ente pasivo y en riesgo- como sibilitado la emergencia de sujetos y también de complejizado esta centralidad del cuerpo ya que sonas que viven con VIH - PVVS que participan
titular de estos derechos; abriendo el abanico de una industria del sexo que se mueve entre polos han recreado sus identidades desde el cuerpo53, activamente en respuesta a la epidemia, a través
posibilidades a jóvenes, grupo GLBT51, mujeres (el acceso de instrumentos de placer a través del lo cual es similar en algunas culturas urbano- de algunas organizaciones, una de ellas la Coali-
diversas, hombres adultos, hombres que tienen mercado para todos y todas y la vorágine de una juveniles que se constituyen desde el vestido. ción Ecuatoriana de Personas Viviendo con VIH
sexo con otros hombres -HSH, niños y niñas. industria del sexo que intercambia personas sin y sida - CEPVVS. El CEPVVS le dice a la sociedad
No obstante, todavía persiste un silencio frente su consentimiento a través de la trata). En esta Estas nuevas identidades de género inciden en ecuatoriana el “VIH no es el fin del mundo”, no
a hombres y mujeres de la tercera edad y quienes última, parecería que los Estados no inciden. la matriz heterosexual que hegemónicamente se debe generar una parafernalia militar (Sontag,
tienen discapacidades (Salgado, 2008). ha establecido como natural, disminuyendo su 2003), y le brinda a la Salud Pública y a la socie-
En medio de estas dos políticas, existe la política fuerza a través del posicionamiento público de dad algunas lecciones:
En este proceso ha jugado papel importante de autonomía, en donde la decisión individual opciones sexuales diversas que se constituyen
la epidemia del VIH y las acciones de sexo con debe ser potenciada. En ese sentido, la partici- en “amenaza” para la hegemonía masculina he- t Las acciones de prevención a través de las
protección que han aportado al ejercicio que las pación de las mujeres y de los diversos (GLBT, terosexual. estrategias de sexo seguro, no centran “lo se-
mujeres hacen de sus derechos sexuales per- adolescentes, indígenas, mujeres y hombres guro” en la orientación sexual, sino en la de-
mitiendo, que la pasividad de las mujeres se afroecuatorianos, adultos y adultas mayores, En ese sentido, el aparecimiento del VIH adquie- cisión de la persona de asumir las relaciones
transforme en una actitud activa como sujeto entre otros) son centrales para potenciar la au- re relevancia, ya que en un inicio se lo relacionó sexuales en las condiciones que ella o él elija.
de derechos. El acceso a métodos anticoncepti- tonomía en la sexualidad, la salud y la vida. con prácticas sexuales discriminadas, y se esta- La protección se liga a la libertad54 sexual, y
vos ha fortalecido la relación sexualidad-placer, blecieron estrategias para disminuir la epidemia no a la abstención y control de la sexualidad.
en desmedro de la relación sexualidad-riesgo, lo Con el feminismo, el cuerpo adquirió la centra- enfatizando en “grupos vulnerables”, con difi-
cual incide en el fortalecimiento del Estado laico lidad que se perdió en la formación del personal cultad de abordar la sexualidad como un hecho La decisión individual tiene el recurso del
y promueve cambios en la simbólica sexual que de salud y las políticas públicas. Las mujeres, social amplio. Se recuerda que en los estereo- uso del condón; no obstante, la “condoniza-
dejan de lado la hegemonía de la permisibilidad al plantear que nuestro primer territorio es el tipos del VIH se la imaginaba como: “fruto del ción” de la prevención de la epidemia, tras-
sexual ligada a la procreación, al matrimonio y cuerpo y que lo personal es político, posiciona- pecado”, “castigo de dios”, “enfermedad de dro- ciende a un desarrollo de la sexualidad y el
a la heterosexualidad. Esto asusta a los grupos mos la autonomía corporal y el placer. gadictos, trabajadoras sexuales y homosexua- placer más allá del VIH, tomando como eje
conservadores, que en los momentos actuales les”. Y fue precisamente la concentración en el el cuidado del cuerpo de las personas que se
surgen con fuerza, porque lo que se vive hoy De otra parte, Roberto Passos (2001) en una crí- control de los “grupos de riesgo” que posibilitó involucran en el acto sexual. Intentan que se
atenta contra preceptos moralistas que se han tica a una centralidad corporal, ha establecido
ido construyendo durante siglos. el peligro de entrar en una manía de la higiene
“higienomanía” o a una adoración del cuerpo
El abordaje de la sexualidad muestra el movi- “somatotropía”.
miento histórico de la política sexual, que tiene 52 Mernissi afirma que el harem occidental es talla 38 y que esta violencia se ejerce sobre las mujeres,
en un lado a una política de control que piensa Si bien es cierto que la adoración del cuerpo ha al ejercer sobre ella un ideal físico que la desestabiliza emocionalmente, ya que se las “reduce a un
mero objeto de exposición. Al confinar a las mujeres al status de objetos simbólicos que siempre serán mira-
que la sexualidad es un elemento poderoso de generado un mercado que fortalece la violencia
dos y percibidos por el otro, se les coloca en una inseguridad constante. Tienen que luchar por ser atractivas,
la sociedad que debe ser controlado (posición simbólica que se ejerce sobre las mujeres para bellas y disponibles”. Congeladas como objetos pasivos, su existencia depende de su poseedor. En-
de las tendencias más conservadoras, desde la que respondan a una forma corporal socialmen- tonces concluye que las mujeres occidentales de hoy, incluso con estudios y formación, se encuen-
iglesia -Estado Vaticano- hasta los Estados que te aceptable, lo que Fatema Mernissi llama “el tran en la misma posición que las esclavas de un harem (2001: 251).
53 Surge la pregunta ¿Qué hay en el uso de los recursos tecnológicos de una reina de belleza, un físico-
culturista y una persona trans? Y lo que sitúo es que los tres logran con sus cuerpos acercarse a lo
que quieren ser. Se recuerda la reflexión de Agrado (persona trans) en la película “Todo sobre mi
madre” sobre la autenticidad, al afirmar que las intervenciones quirúrgicas para ser mujer, le han
permitido acercarse a lo que ella deseaba ser. Desde lo común de estos tres personajes, se constituye
la diferencia; pues el o la trans performa un ejercicio de libertad a través de su cuerpo, en resisten-
cia hacia un mundo patriarcal y homofóbico; mientras la reina y el fisiculturista intervienen en su
51 La diversidad sexual ha visibilizado a hombres gay, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex cuerpo para acercarse a los patrones sociales dados, normalizados y excluyentes.
así como a mujeres lesbianas, bisexuales, transexuales, transgénero e intersex y ha profundizado 54 La Constitución del 2008 reconoce “El derecho a tomar decisiones libres, informadas, voluntarias y
en sus condiciones de vida y en los procesos de discriminación que afectan su salud. responsables sobre su sexualidad, su vida y orientación sexual” (art. 66).
116 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 117

aborde la dinámica sexual como un elemento positiva, porque tengo el VIH y esto me ha ser- t Fortalecen acciones comunicativas para la Desde la integralidad del cuerpo, inclu-‐
que constituye su identidad y no como el es- vido para vivir de mejor manera”. diferenciación cultural del VIH y del sida, yendo lo mental y lo espiritual
pacio de riesgo que debe ser controlado. Re- reto presente desde el inicio de la epidemia,
sulta interesante mirar cómo la Coordinado- Este esfuerzo positivo de las MVVS no va a la pese a lo cual persiste (incluso en el imagina- “Las integralidades humanamente construidas
ra Juvenil por la Equidad de Género - CJEG par de una política pública que habla de una rio de los trabajadores de salud) la asunción son, entonces, integralidades siempre parciales,
lanza una campaña que titula “condonéate epidemia concentrada y afirma que los gru- de que VIH es igual a sida y que los dos son inciertas y cambiantes. Éstas podrán ganar mayor
Ecuador por una sexualidad libre, responsa- pos que presentan VIH son principalmente sinónimo de muerte. Esto se deriva de una veracidad siempre y cuando el observador realice
ble y placentera” (CJEG, 2011). HSH, trabajadoras sexuales y personas pri- cultura sanitaria que, por más avances cien- un acercamiento a la realidad de naturaleza contex-
vadas de la libertad; grupos en los cuales tíficos respecto a la multidimensionalidad de tualizada y la interprete en su complejidad, multi-
t Las organizaciones y las personas que viven concentra sus acciones. Su mirada se con- las nosologías, enfermedades y epidemias, dimensionalidad y globalidad, valiéndose además
con VIH apoyan al mejoramiento de la cali- centra solo en lo que quiere ver, a diferencia tiene en su imaginario que enfermedad es de los ojos de los demás. De esta manera, la cons-
dad de los servicios de salud55. El aporte de la de la información estadística que evidencia igual a la presencia de una bacteria, virus u trucción de la integralidad es un devenir práctico-
CEPVVS ha sido reconocido por el personal la afectación de mujeres que permanecen en otro agente. teórico” (Granda, 2001: 163).
de salud y las autoridades del MSP. Sin em- la casa y muestran que la relación hombre-
bargo, la calidad de atención a las PVVS to- mujer en la incidencia de VIH ha disminuido Esto respecto al VIH. Últimamente la epi-
davía es insuficiente, no solo porque persiste ostensiblemente desde el inicio de la epide- demia del AH1N158 visibiliza los miedos El cuerpo integral hace más complejo su abor-
el maltrato y la discriminación, sino porque mia56. El avance ha sido la prevención de la culturales que se refuerzan con los pánicos daje y diversifica sus formas de salud, enferme-
no hay integración de los servicios del MSP transmisión vertical: nuevamente la acción sanitarios, lo que fortalece en la salud pú- dad y curación59. Si entendemos que la salud es
con los del IESS, y muchos de los procesos pública se dirige a mujeres en su condición blica la noción de causa-efecto, vendiendo ausencia de enfermedad, sanar será remediar la
aún no están suficientemente descentraliza- materna, máquinas maternas que importan con éxito –con el apoyo de transnacionales enfermedad con medicamentos que permitan
dos, como la atención de niños y niñas que en la medida en que den hijos e hijas sanos; farmacéuticas- que lo que se necesita es ga- atacar lo que “provoca” la enfermedad, con lo
viven con el virus, cuyo seguimiento deman- no es de interés estatal una acción positiva, rantizar medicamentos y no calidad de vida, cual triunfa una mirada causa-efecto, y/o mul-
da importantes recursos a sus padres, que para garantizar que a las mujeres jóvenes que incluye también sociedades solidarias y ticausal.
también viven con el virus. embarazadas que son diagnosticadas de VIH autónomas.
(muchas veces junto a sus parejas también Si se asume el determinismo social, entonces
No obstante, la participación de las PVVS jóvenes), se les garanticen sus derechos in- Así se explica que en el Ecuador no se cami- la cura será concebida como algo colectivo, ex-
van definiendo en los servicios de salud es- tegrales a salud, educación y trabajo, y que ne en programas integrales que vayan más terno al individuo, que hay que resolver. En ese
pacios de poder, pues el conocimiento médi- puedan incluirse en una sociedad que no las allá de diagnósticos de PVVS y constitución sentido, caminar al mejoramiento de la calidad
co dialoga con los conocimientos de la ciuda- excluya y discrimine por tener el VIH. de clínicas de VIH a verdaderas acciones po- de vida (educación, trabajo, vivienda, vestido,
danía, que exige procesos de autodetermina- sitivas, para permitir que una persona con alimentación, etc.), es básico y legítimo en so-
ción sobre su único territorio, su cuerpo. En efecto, la participación de las PVVS cruza VIH pueda acabar sus estudios y graduarse, ciedades desiguales como las nuestras, pero no
obstáculos que van más allá de la medicina conseguir un trabajo digno, vivir en una vi- es suficiente, ni siquiera en las sociedades oc-
Esta postura autónoma trasciende de una y la biología, que demandan una política vienda adecuada, y se cumpla con los precep- cidentales concebidas como de mayor desarro-
mirada fatalista del VIH, para verlo como integral e intersectorial y la respuesta a la tos constitucionales, esto es, vivir bien. Por llo. Ejemplifico este juicio:60 hace poco contacté
una oportunidad para reaprender. Algunas discriminación y el estigma que hace pesar supuesto, se necesitan políticas culturales con una joven francesa que desde muy pequeña
mujeres que viven con VIH - MVVS se pre- sobre ellos y ellas una sociedad que excluye que incidan y construyan una sociedad más aumentó sus miedos por un ambiente familiar
sentan diciendo: “soy una mujer doblemente al diferente57. incluyente y menos discriminatoria. altamente inseguro; ¿Qué le ofreció la sociedad

55 No hay que olvidar que fue la participación de las personas viviendo con VIH la que propició que el 58 Se recordará que la epidemia del AH1N1 se experimentó en sus inicios con pánico y con la urgente
país ofreciera medicación antiretroviral gratuita a partir del año 2002, cuando la Comisión Intera- necesidad de privatizar la vida. México DF resolvió que la mejor forma de estar bien y libre del
mericana de Derechos Humanos - CIDH, dio respuesta a las medidas cautelares interpuestas por virus, era refugiarse en las casas, y dejar lo público limpio y vacío. Los privilegios no obtuvieron las
153 PVVS que exigían al Estado ecuatoriano brindar una atención integral, ofreciendo antirretrovi- personas, o la sociedad en su conjunto, la economía se vio afectada al igual que las relaciones, las
rales en forma gratuita, y se solicitó una vigilancia estricta de su condición de salud. ganancias fueron a las transnacionales farmacéuticas.
56 A inicios de la epidemia, la relación hombre-mujer era de 7-1; en la actualidad en el país la relación 59 La siguiente cita permite acercarse al concepto de curación: “Cuando se le permite a la integralidad
es de 2.5-1. operar sobre nosotros, ella tiene un efecto de curación. Hablo de la curación no como una terapia,
57 Los testimonios de hombres y mujeres que viven con VIH, son frecuentes las experiencias de recha- sino como la emanación de la integralidad de la vida” (Takar citado por Neufville, 1998: 33).
zo en sus familias, los despedidos del trabajo, la exclusión de los centros de estudio. 60 Para Edmundo Granda, los juicios eran puertas de entrada al mundo del conocimiento (1998b).
118 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 119

francesa? Un legítimo aseguramiento,61 acceso a lismo de la salud y abordar la autonomía y sobe- ciertamente nuestra energía interna nos junta a de tal forma que la política pública responda a
médicos y medicamentos. Cuando llegó a Ecua- ranía del cuerpo. Afirman que el cuerpo humano la gran energía de la vida, aquella que posibilita los preceptos constitucionales; sin embargo, es
dor, cargaba una maleta de remedios para la gas- es multidimensional y que sus componentes fí- que, por un azar amoroso, un asteroide no cho- urgente alimentarse de otras formas de lucha
tritis, para dormir, para la angustia, etc. En sus sicos, mentales, se acompañan de otros etéreos, que con la tierra y dictamine su fin. (meditación, ejercicios, vegetarianismo, ayu-
propias palabras: astrales, cósmicos. no, vigilia, oración, contemplación, descanso,
Lao Tse afirma “Quien estime al mundo como a recreación, entre otras) que van constituyendo
“En Ecuador, país del Sur que dicen que es Resalto que Edmundo Granda contactó con estas su propio cuerpo, se le puede confiar el mundo”, lo formas de vida, en otras maneras de integrarse
pobre, inestable, encontré amigos y una dimensiones en sus últimos días, cuando leyó el que se aquilata con lo que plantea Karoline Myss y comunicarse. Actualmente en el Ecuador, en
generosidad inagotable, una familia que libro “La Anatomía del Espíritu”. Comentó con en su libro la Anatomía del Espíritu, que hace espacios más pequeños (parroquias, comunida-
me ofreció todo su amor y su apoyo, y en- uno de sus colegas que este libro había cambia- un parangón entre los chacras de la medicina des, barrios), la juventud, las mujeres diversas,
contré allá la paz, la paz de las montañas. do la óptica de su vida y afirmó: “voy a pensar oriental y la cábala del judaísmo; a partir de lo construyen espacios de salud a través del depor-
Quisiera agradecerle a esta tierra que me más en mí mismo”. Al mismo tiempo, enviaba cual desarrolla una metodología cuya base es la te, la alegría y los sueños, intentando trascender
ha adoptado, que me enseñó a quererme, una comunicación en donde preguntaba sobre la afirmación de que la biología es la biografía per- de una mirada biologicista y mercantilista.
ya que el amor al otro también se aprende, “sensibilidad para encontrar en la espiritualidad sonal.
y que me ha dado la oportunidad de iniciar la expresión integral de la vida” (email facilitado El concepto de salud problematizado, brinda
mi proceso de sanarme en cuatro meses, por Sandra Jaramillo). En los nuevos espacios sociales por la salud (tai- pautas de descolonización, para caer en cuenta
cuando, durante nueve años, en mi país chi, aeróbicos, yoga) se producen otras relacio- de que la vida, al igual que la salud, no puede su-
ultra desarrollado, la extraordinaria medi- Infinidad de procesos integrales, complementa- nes sociales y se establecen plenitudes desde el jetarse por un enfoque productivista: estar sano
cina occidental no había hecho nada sino rios y holopáticos, ayudan a que la persona pue- cuerpo; es como si la población resistiera a la para trabajar, y en donde la realización pasa por
subyugarme a una pastilla. Encontré en el da integrar su emocionalidad con su corporali- medicalización y emprendiera sus propios cami- poseer elementos externos al cuerpo. Cada vez
Ecuador una lucecita y se quedará conmigo dad62. Desde la salud mental, algunos terapistas nos de libertad y de sanación. A decir de Rober- más, la población recrea desde su cuerpo un te-
para siempre” (Mujer joven- pasante fran- (Vera Khon) inspirada en Durkheim, Jung y to Passos, este “conjunto de prácticas corporales rritorio que también es naturaleza, conformado
cesa en Ecuador, 2010). Rueda, abordan el inconsciente a través de los y espirituales que conforman un modo individual por agua, tierra, fuego y aire (Forero, 2010; Sou-
sueños y los psicografismos, para ayudar a que y colectivo de vivir” establecen eficazmente “una za, 2010).
la persona encuentre sus respuestas en la sim- forma de ejercicio de la autonomía, que orienta un
Una luz también para la Salud Pública, para bólica del inconsciente. estilo de vida sincrético y traduce una flexibilidad La posibilidad de integralidad del cuerpo va más
abordar otras formas de curar que no son ex- cultural y personal que es fuertemente contrastan- allá de la mente, el pensamiento y la racionali-
cluyentes, sino que complejizan los caminos. Algunos autores acercan la salud a la espirituali- te, o hasta virtualmente incompatible, con los fun- zación, para contactar con otras dimensiones
Trigueirinho afirma que aparte de la física hay dad (Cáceres, 1995: 79). Tal y como lo entienden damentalismos” (Passos, 2008: 157). cognoscitivas como la intuición y la expansión
dos formas más de curar: aquella que quiere en- los pueblos originarios, plantean que cada uno y de la conciencia, que relativiza lo que ves, tocas
contrar el equilibrio de la salud mental o la que cada una tiene una conexión profunda consigo El taoísmo dice: “tres radios convergen en el cen- u oyes; y desde -y con- la energía cósmica tienes
nos lleva a trabajar el encuentro con tu centro mismo, con el otro y con el cosmos. Es lo que tro de la rueda, pero es el vacío el que la hace girar” comprensiones más amplias63. Con seguridad
sagrado, lo que algunas personas conciben como los pueblos indígenas simbolizan como Pacha- (Lao Tse), y ciertamente el yoga y la meditación, que esto aboca a una soberanía del cuerpo cos-
el logro de mayor conciencia. mama y los antropólogos llaman la cosmogonía. constituyen espacios en donde el vacío occiden- mogónico.
Somos una ola en el mar, y cada ola es funda- tal se acerca al oriental. La necesidad de vaciarse
Al respecto, existe un desarrollo diverso en el mental para que el mar siga existiendo; somos para estar pleno (Luz, 2000). La idea es permitir el entendimiento de Iván
país, que constituye un movimiento emancipa- parte de un plan energético y cósmico, no so- Illich, quien afirma que:
dor pues brinda pautas para dejar el mercanti- mos dioses, no creemos en dioses externos, pero Esto complejiza incluso las formas de lucha. De-
bemos seguir luchando por un Sistema Nacio- “La salud designa un proceso de adaptación. No es
nal de Salud equitativo, y estableciendo estra- el resultado del instinto, sino una reacción autó-
tegias para reformas legales e institucionales, noma, aunque culturalmente moldeada, frente a
61 El o los aseguramientos tienen dos dificultades: a) homogenizan la oferta con paquetes básicos si-
milares y definidos por tecnócratas como si fuésemos iguales; en tal sentido, no respetan la esencia
de la salud y la vida; y b) hay muestras locales, nacionales e internacionales de cómo los asegura-
mientos no son sino la organización de lo público para favorecer a lo privado (profundizar en la
experiencia del Distrito Metropolitano de Quito (DMQ) y su aseguramiento). 63 Al respecto, un monje Zen dice que para comprender la realidad se debe considerar algunas miradas:
62 Solo nombro algunos: acupuntura, ayurveda, homeopatía, biosalud, flores de Bach, bioenergética, aquella que se muestra a primera vista, la científica, la intelectual, la del corazón, la de los otros y
yoga, osteodinámica, etiopatía, entre otras. otras, etc. (Conferencia organizada por el Área de Salud de la UASB, 2007)
120 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 121

la realidad socialmente creada. Ella designa la ha- sanar y curar, dando la voz a los sujetos sociales; nidades para caminar hacia sociedades más jus- medad, como formas culturales que idealizan
bilidad de adaptarse a los ambientes mutables, al por eso un elemental de la política pública sa- tas, igualitarias, equitativas e incluyentes por la salud y la vida sin siquiera comprenderlas, y
crecimiento y al envejecimiento, a la cura ante la en- ludable es la participación en salud. Sin sujetos una refundación del Estado. satanizan la muerte y la enfermedad negando
fermedad, al sufrimiento y a la experiencia pacífica sociales, sin actores políticos, sin ciudadanos, que son dimensiones necesarias que precisan
de la muerte. La salud abarca el futuro también y, no puede lograrse salud. Un elemento básico del quehacer estatal es ge- los ciclos continuos? Ciertamente que el miedo
por tanto, incluye la angustia así como los recursos nerar políticas intersectoriales, pues la salud subyace en la incapacidad de ver más allá de lo
internos para convivir con ella” (Illich citado por Tenemos la ventaja de estar en el país de la no es asunto solo del sector salud, que organiza evidente.
Passos, 2008). Constitución del Sumak Kawsay y de la intercul- redes de atención de enfermedad. No. Es la con-
turalidad; por tanto, tenemos la columna verte- junción del poder técnico, político y administra- En fin, el desafío es recrear en nuestra cotidia-
bral para el encuentro, a través de procesos de tivo estatal para hacer posible el derecho a la sa- nidad la presencia de Umiña64 para posibilitar
III. A manera de cierre participación ciudadana que ya han permitido el lud. Es necesario entonces, establecer acciones que la salud pública supere “aquel camino trági-
mejoramiento de los servicios de salud. Se trata de salud en varios niveles: a) en el nivel político, co para la humanidad”, del que nos habla Madel
Apenas unas pinceladas en el entendimiento de de constituirse en un Estado Constitucional de como disputa por la hegemonía cultural de una Luz, y que la “verdad y pasión, razón y emoción,
la salud desde la vida, motivadas por la urgen- Derechos, en donde se pueda gozar de los dere- cierta concepción del proceso salud-enferme- sentimientos y voluntad, belleza y sentidos” se
cia que ya en 1997 establecía Edmundo, en su chos en forma equitativa y con igualdad, lo que dad-atención; b) en el nivel institucional, para encuentren (citado en Granda, 2004c: 181).  
lectura sobre la necesidad de que el quehacer sa- implica el reconocimiento de la diferencia, para desarrollar un sistema de salud capaz de acoger
nitario se llene de sujetos, actores y públicos de establecer redes de consenso y una deliberación las necesidades diversas de salud de las pobla- Espero que este artículo, brinde pistas para
la salud, para: genuina. ciones e intervenir en los determinantes; c) en aprender a vivir y morir bien, tal y como nos
el nivel clínico, para ampliar las estrategias de enseñan los movimientos y nuestro querido
“comprender y defender la vida. La vida como el sí De hecho, el régimen del buen vivir da pautas cuidado, entendiendo que el sujeto es un acon- Edmundo. A aceptar que tenemos tiempo y es-
mismo biológico humano y no humano que cons- para que esta normativa, que no se originó en tecimiento que ocurre en el entrecruzamiento pacios definidos, que hay oportunidades que
tantemente se depreda; la vida como humanidad los tomadores de decisiones nacionales e inter- de planos biológico, social y subjetivo; y d) en el se presentan una sola vez y que la única forma
de un Yo que tiene derecho a establecer un lugar en nacionales sino en el movimiento social, sea un nivel de la gestión, democratizando las institu- de trascendencia es el servicio, pues solo en él,
el mundo, la vida como el deber cultural y moral de punto de llegada y de partida a un mundo diver- ciones de salud e instaurando procesos de redis- los otros, los que estamos vivos, significaremos
reconocer al otro como sujeto vivo y libre y nunca so, complejo, aún desconocido para muchos e tribución de cuotas entre trabajadores, usuarias nuestro pensamiento y acción a partir de las en-
supeditado al mercado de cuerpos y órganos, la vida incluso negado. Son nuevos tiempos, oportunos y gestores (Castro, 2006: 37). señanzas recibidas con afecto. Me quedo reso-
y la salud como realidad cultural, ética y veraz que para reconocer que la complejización del con- nando con un sentir profundo de que Edmundo
se produce en el cotidiano vivir de la gente. La vida cepto de la salud no se puede dar y no se ha dado Se trata de asumir la tríada relacional Estado- es un hombre postmoderno en oposición amo-
como lucha contra los fragmentos estallados de la solo desde teóricos de la medicina social, o des- derechos Humanos-mercado, en donde la polí- rosa y que la vida es una hermandad en donde se
modernidad, sean estos empresa, mercado y Estado de el congelamiento de las normativas diversas; tica pública debe asumir con más fuerza el con- incluyen las muertes de nuestros seres queridos.
que en ocasiones la desconocen en nombre del poder pues solamente se volvió posible en la constitu- trol del mercado para garantizar el derecho a la
o el dinero” (1997: 238). ción de los sujetos sociales. salud. No se puede dejar solo al mercado, más Convencida de que fue un hombre que supo in-
aún cuando los servicios se desenvuelven en el terpretar el tiempo en que vivió y que la inten-
Las políticas públicas del “gobierno socialista del corazón del mismo, y más cuando es necesario sidad de su involucramiento emerge de su afán
La salud en el Ecuador se nutre de una diver- siglo XXI” tienen una deuda social: pasar, en sus generar acciones de protección en una sociedad de servicio, en donde su inteligencia emocional
sidad compleja que, a decir de Sousa Santos procesos de cambio, de generar propuestas de que produce enfermos que pudieron evitarse. le permitió juntar y hacer luz en tiempos capi-
y Granda, exige una teoría de la traducción, la acción pública por parte de tecnócratas, a orga- No obstante, el desafío está en combinar accio- talistas neoliberales, he intentado estas pincela-
cual permita una biopolítica que descolonice la nizar y escuchar la demanda ciudadana: esto es nes que permitan emancipar desde la salud. das, aún débiles e incompletas, en la confianza
salud, desmedicalice la vida, que no solo equipe profundizar la democracia desde la salud. de que los colectivos, accionando, terminarán el
hospitales y racionalice las redes de atención de ¿Será que podremos incidir para que disminu- mosaico, mientras tanto inauguraremos sin fin,
enfermedad, que considere que la enfermedad En ese sentido, la definición de políticas públi- ya el miedo a la vida-muerte y a la salud-enfer- nuevos movimientos, nuevas esperanzas, nue-
medicalizada sustenta el enriquecimiento de las cas saludables, muy de la mano de la promoción
trasnacionales médicas y farmacéuticas y produ- de salud, puede propiciar un medio para acercar-
ce mayor dependencia. se a la vida y potenciar las propuestas de trans-
formación social y política que interpelen las
Desmedicalizar la enfermedad y descolonizar la concepciones hegemónicas de la democracia y la
salud requiere visibilizar otras formas de vivir, relación Estado-sociedad civil, y abran oportu- 64 Diosa de la Salud ecuatoriana que pertenecía a la cultura manteña del litoral ecuatoriano y que en
tiempos ancestrales proveía de salud y protección con influencia en Latinoamérica.
122 La construcción de salud en el Ecuador desde los movimientos sociales, aproximaciones iniciales La salud y la vida 123

vos caminos, como única garantía de renovación “No morirá la flor de la palabra, podrá morir el ros- Bibliografía: nuevo método. CEAS. Edición de la Funda-
constante de la vida y como posibilidad de con- tro oculto de quien la pronuncia hoy, pero la palabra ción Salud. La Paz.
testar su pregunta: ¿Quo Vadis65 Salud Pública? que vino desde el fondo de la historia y de la tierra % Aguiló, Federico (1992). El hombre del Chim- % Brunelli, Gilio (1987). De los espíritus a los
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que nos dejan los movimientos sociales y sen- en ella moriremos, pero mañana la luz será para los to en América Latina y el Caribe: Un pasito Yala. Traducción al español, 1989. Quito.
tarnos a interpretar nuestros sueños y encon- más para quienes hoy es negado el día... Nosotros adelante y… diez atrás. En Revista Mujer y % Cáceres, Milton (1995). Una nueva concep-
trar en ellos nuevos horizontes de visibilidad, somos la dignidad rebelde, el corazón profundo de Salud 1/2009. Red de Salud de las Mujeres ción de la vida, de la salud y de la práctica
para que, efectivamente “nuestras palabras la patria... para nosotros nada, para todos todo...” Latinoamericana y del Caribe - RSMLAC. médica. En: Políticas de Salud y Pueblos In-
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La salud y la vida 129

Artículo 7 La salud -‐ bien público


concebido en lo “glocal”1
%BWJE"DVSJP1ÈF[2

“El Universo está constituido por una inmensa tra- Lo global y lo local
ma de relaciones,
De tal manera que cada uno vive por el otro, para el Edmundo Granda no se definiría como un aca-
otro y con el otro. démico, al igual que Paulo Freire cuando le pre-
El ser humano es un nudo de relaciones vuelto hacia guntaron si era un pedagogo. Granda diría que,
todas las direcciones…. ante todo, era político y que, por lo tanto, sus
Si todo es relación y nada existe fuera de la relación, preocupaciones giraban en torno al “mundo de
entonces la ley más universal es la sinergia, la cola- la vida” y en torno al rol y la estructura del Esta-
boración, la solidaridad, la comunión y las herman- do. Por ello, uno de sus ámbitos de reflexión y de
dades universales” acción estuvo relacionado con la construcción
de lo local frente al mundo de lo global.
Leonardo Boff
Desde el pensamiento de Edmundo es posible
afrontar la realidad local de una manera distinta,
“Era un Estado que, como dice Rovere, “quería pero desde un conjunto de elementos conceptuales
no podía”. que rebasaron la sola discusión de la reorgani-
Siempre vivíamos esperanzados en que algún mo- zación de la burocracia normativa para abordar
mento si podrá, la construcción de vida desde un Estado y unos
al menos, un poco más. Ahora que el Estado “no salubristas que son intermediadores válidos de
quiere ni puede”, las expectativas cotidianas.
el dilema es muy complejo.
Lo local no puede tratarse al margen de lo glo-
Edmundo Granda. - junio 28 de 1996. bal; solo así se podrá “surfear por los mares de la

1 Edmundo Granda tomó de Robersont la noción de glocalización para referirse a la “potencialidad


de participar en el convite global manteniendo siempre nuestra historia, cultura y políticas locales”
(Granda, 2000).
2 David Acurio Páez. Ecuatoriano. Doctor en medicina y cirugía. Master en salud familiar y comuni-
taria. Diplomado en docencia universitaria en salud. Diploma de OPS/OMS en salud internacional.
Diploma de gerencia social por INDES. Actualmente es docente de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Cuenca. Viceprefecto de la provincia del Azuay.
Hay que reconocer que si este artículo llega a concluirse, será el pago de una vieja deuda, que cada
vez que empezaba a plasmarse en reflexiones, terminaba refugiada en un archivo y que gracias a la
agenciosa y dedicada solidaridad de Zaida Betancourt, ha logrado brincar las barreras de mi actual
vida de servidor público.
Mi deuda con Edmundo, creo que la comparto con su tierra de nacimiento y de identidad, Cuenca,
donde la Facultad de Medicina que lo formó aún no han logrado recuperar el valor de su afecto, de
su pensamiento y de su obra, ni se han abierto espacios para descubrir sus aportes a la salud pública
de América Latina.
130 La salud - bien público concebido en lo “glocal” La salud y la vida 131

globalización con un espíritu crítico y construyendo Estos agujeros negros evidencian la separación reales, que hoy García Linera llamaría “Estados Su mirada de lo global y local es la que nos pue-
la posibilidad de glocalizarnos.” Este concepto “cada vez más abismal” entre la lógica globalista integrales”. de permitir decir hoy que construir un mundo
lo retomaba Edmundo permanentemente de y la lógica del mundo cotidiano de los trabaja- distinto exige, en lo político, superar el neolibe-
Robertson para plantear la idea de mirar y re- dores y de las masas poblacionales, “una con- Granda nos dejó la pregunta, el desafío perma- ralismo y la enorme maquinaria que instaló en
lacionarse con los procesos globales sin perder tradicción entre la red y la identidad”, donde los nente de si somos capaces de reconstruir el estos años; supone enfrentar las fracturas que
nuestras identidades particulares de países pe- excluidos construyen su mundo al margen de poder del Estado en una versión democrática, ese proceso generó global y localmente, recons-
riféricos.2 los excluyentes, donde los territorios periféricos “donde sea posible dar cabida a las diversas expre- truir el tejido social para que la política demo-
construyen su vida al margen de los territorios siones de identidad que se han formado a través de crática vuelva al centro de la sociedad, un tejido
Cuando Edmundo Granda habla en su magistral centrales, donde el mundo de la vida se constru- la resistencia y que actualmente pasan a conformar que supone articulación, que supone suma de
conferencia en la Habana en el 2000 de “globali- ye al margen del modelo de desarrollo del siste- identidades proyectivas que intentan organizar fuerzas, recoger demandas y sumarlas a las de
zar la esperanza”, o cuando en el 2005 reflexiona ma financiero. nuevas relaciones de poder y nuevas propuestas de los salubristas, construir “metáforas” capaces de
sobre la “globalización de los riesgos en salud”, globalidad”. Que proponen formas generales de seducir y convencer, liderazgo ético, intelectual
lo hace diferenciando con claridad globalismo de Cuando hace referencia a esta contradicción, vida más humanas, que luchan porque las dife- y articulación de diversidades como “una forma
globalización. Asume, como Beck, que el globa- recupera esa idea de que en la construcción de rencias de género no se transformen en inequi- de andar por la vida”.
lismo es esa lógica en la cual el mercado mundial este globalismo, “los ricos, que casualmente son los dades. Movimientos genéricos que proponen
desaloja o sustituye el quehacer político, es decir actores con más recursos y mayor poder en la escena políticas de carácter personal, donde lo privado
la ideología del dominio del mercado mundial, política, no necesitan de los pobres ni siquiera para y lo público borran diferencias. La dimension de la salud
mientras que la globalización alude al hecho de la salvación de sus almas... Los pobres no son los
que los Estados nacionales soberanos se entre- hijos de Dios, con los que se practica la reparado- Esas formas más humanas que recuperan el A primera vista, estas reflexiones parecerían
mezclan e imbrican mediante actores transna- ra beneficencia, no son el ejército de reserva..., no mundo de la vida, son posibles de construir des- estar muy lejos del quehacer de la salud, y pro-
cionales y sus respectivas probabilidades de son consumidores.., no tienen ninguna utilidad”. de la “glocalidad”, diría Edmundo, y ahí la des- bablemente así es: están lejos de la “enfermolo-
poder, orientaciones, identidades y entramados Coincidiría ahí con el reciente escrito de Galea- centralización juega un rol capital para construir gía”5, le apuestan más a una mirada de la salud
varios. no cuando habla de “los nadies” de la sociedad una “metáfora” de salud pública alternativa, integrada al conjunto del desarrollo humano, de
capitalista. pues la descentralización alude a la distribución las condiciones en que se da la vida de las per-
Así, el globalismo, decía Granda3, no solo genera del poder –no solo dentro del Estado-, sino so- sonas. Lo que, dicho en palabras de Edmundo,
desocupación sino que también produce inmen- En el marco del “globalismo”, el Estado Nación bre todo entre el Estado y la sociedad, donde los sonaría como “Más allá del pragmatismo de los
sos bolsones de exclusión social, que constitu- parece muy pequeño para resolver los proble- cambios transcurren, por lo tanto, en la dimen- tecnócratas y de la deformada óptica mercantil de
yen verdaderos agujeros negros, donde caben mas grandes, y muy grande para resolver los sión política de la sociedad. la medicina lucrativa. La lucha de los pueblos por
poblaciones que son completamente innecesa- pequeños; por ello el pensamiento de Granda la salud y la vida cobra las más diversas formas”.6
rias dentro de la red productivista y la compe- coloca un desafío enorme al hablar de la cons- Edmundo Granda diría que “Todo acto de descen-
titividad global. “Este cuarto mundo”, que es trucción desde lo local, el pensar en hacer de ma- tralización/desconcentración conlleva en sí mismo Quienes comprendemos que la salud es el resul-
posible encontrarlo no solo en los países subde- nera descentralizada pero con un Estado que se un acto de centralización/concentración en el nivel tado de las condiciones de vida y que las desi-
sarrollados sino también al interior de las zonas robustece en su rol regulador; cuestionando así al que se transfiere capacidad de decisión y funcio- gualdades sociales existentes marcan también
no apetecidas por el capitalismo informatiza- el rol que los Estados de América Latina tuvie- nes, lo que obliga a definir “qué”, a “quién”, “cuán- grandes diferencias en las formas de enfermar
do de los países del mundo desarrollado, es un ron en los 90, de ser “agentes de interacciones do” y “cómo” transferir a la periferia y lo que debe y morir, sentimos que el contenido de la nueva
mundo excluido de la lógica global4, y a la vez mercantiles”, privatizadores de servicios públi- permanecer en la instancia central. Se plantea que Constitución ecuatoriana marca un momento
consolidado por las relaciones generadas entre cos y demandando su transformación a Estados lo deseado es un “balance adecuado” -notemos la va- de quiebre en la concepción de salud en nuestro
los “olvidados” (Granda, 2005). guedad de la expresión- entre centralización y des- país. Que la Constitución recoge en su conteni-
centralización, reconociendo que lograr y sostener do las demandas históricas de las organizacio-
dicho balance es tarea difícil.” nes sociales y de los activistas por la salud.

2 Granda, Edmundo: Globalización de los riesgos en salud – Conferencia presentada en el IV Congre-


so Internacional de Salud Pública “Globalización, Estado y Salud” noviembre 10, 11 y 12 de 2005
Universidad de Antioquia. 5 “Enfermología” era el término con el que solía Edmundo llamar al trabajo centrado en la enferme-
3 Recuperando siempre el pensamiento de Castells. dad y no en los seres humanos.
4 Granda Edmundo: Globalización de los riesgos en salud. Idem. 6 Granda, Edmundo y colectivo nicaraguense (1987). Nicaragua: Revolución y Salud.
132 La salud - bien público concebido en lo “glocal” La salud y la vida 133

Percibimos también que la letra constitucional tenemos el desafío de que el trabajo de democra- con consumo, si mantenemos la idea de una mos en América Latina y en el mundo, ha mos-
es, por ahora, eso, una metáfora7 en la acepción tizar el país permita que, efectivamente, el Esta- “modernidad” en la que “el sujeto es absorbido por trado aristas que rasgan las seguridades anterio-
que le daba frecuentemente Edmundo, es decir do garantice el derecho a la salud “mediante po- la sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el res sobre las que nos movíamos.
un imaginario, una “ventana de oportunidades” líticas económicas, sociales, culturales, educativas saber por la ciencia, la ética por la moral”.12
y de contradicciones, por la que tenemos que y ambientales. Y el acceso permanente, oportuno y “Hemos vivido dos siglos bajo el convencimiento de
trabajar y demandar. sin exclusión a los programas, acciones y servicios También tendremos que reivindicar que la par- que la razón y el Estado nos entregarían la solución
de promoción y atención integral de salud, salud ticipación social en salud se convierte por sí de todos nuestros problemas económicos, sociales
Cuando el Ecuador aprueba su nueva Consti- sexual y reproductiva” 10. misma en un componente determinante en la o políticos. También hemos creído que la razón po-
tución, aprueba también la definición de salud condición de salud; que el comprometerse como sibilitaría establecer un contrato, a través del cual
como un derecho… “cuya relación se vincula al Es necesario decir, en este punto, que cuando se “mediadores” y como “accionadores” es un com- nos sería posible organizar un centro o Estado, que
ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al habla de la relación entre la salud y el desarrollo, promiso ético que tiene efectos en la dialéctica fundamentado en el conocimiento científico, podría
agua, a la alimentación, a la educación, a la cultura no estamos asumiendo que la salud es produc- de la salud y la enfermedad. acumular todo el poder necesario para comandar la
física, al trabajo, a la seguridad social, a los ambien- to de unos determinantes sociales que actúan producción de bienes materiales y espirituales, dis-
tes sanos y otros que sustenten el buen vivir.” 8. aislados, de una especie de multicausalidad me- tribuir igualitariamente la riqueza producida, ins-
cánica. Por el contrario, planteamos que existe La participacion en salud como tituir la ley, asegurar la libertad de los individuos y
La Constitución de Montecristi aboga, enton- una “determinación social de la salud”, que ese proyecto ético brindar la felicidad a todos.”13
ces, por la construcción efectiva de las acciones conjunto de políticas y de circunstancias actúan
desde el potencial de salud de cada persona, lo como un tejido complejo y con diversas ponde- Ni la gratuidad en salud contenida en la Consti- Los hechos muestran que esa mirada dejó por
cual, hay que decirlo, aún es un tema pendien- raciones en cada localidad. tución ecuatoriana, ni la ley contra la violencia fuera la capacidad del ciudadano – sujeto gene-
te en el proceso de la “revolución ciudadana”, el intrafamiliar, ni el Código de la Niñez y Adoles- rador de cambios – y, por lo tanto, fracturó a la
mismo que si bien ha hecho importantes avan- Como diría Edgar Morin: “El proceso salud-en- cencia – por poner solo tres ejemplos – existi- sociedad. Un desafío central que tenemos en el
ces en la prestación de los servicios médicos, en- fermedad humano es un proceso complejo, que in- rían, si no hubiese sido por la presencia y la ac- país es construirnos como una nación “capaz de
frenta aún la ausencia de procesos consistentes tegra sistemas de procesos biológicos, psíquicos y ción de los movimientos de mujeres, de usuarios responder proactiva y colectivamente a los desafíos
en la promoción de la salud. sociales y sus interacciones, que forman parte de la de los servicios o los activistas de los derechos que le presenta la historia”.14 Una nación radical-
actividad humana y que garantizan la estabilidad o de la niñez. mente democrática. Una nación donde la parti-
Es que, para profundizar los cambios, para ra- inestabilidad, la existencia o muerte del hombre y cipación por demandar derechos supone corres-
dicalizarnos en salud, tenemos que modificar sus sistemas de relaciones, y donde los procesos so- Ha sido su ejercicio militante el que permitió ponsabilidad y pleno ejercicio de deberes.
la mirada centrada en la enfermedad y apostar ciales desempeñan un papel de determinación, pero convertirlos en legislación. Su participación, su
por que la revolución social opere “como un vas- no agotan, ni sustituyen, a los procesos psíquicos o emergencia en el espacio público, permitieron La participación es la apuesta ética para la cons-
to y profundo instrumento de salud” pues “por biológicos.” 11 estos avances, pero también solo su permanen- trucción de esa nación radicalmente democrá-
las mismas razones que la revolución produce la cia podrá ser garantía de que no se den retro- tica, donde el ciudadano es “una persona capaz,
emancipación económica y desenajenación políti- Desde la comprensión de una compleja deter- cesos en el reconocimiento de derechos en el en cooperación con otros, de crear o transformar el
co-ideológica, desencadena también hondas modifi- minación de la salud, deberemos decir también que hasta hoy hemos avanzado, y aún más, en orden social que ella misma quiere vivir, cumplir y
caciones en las potencialidades de bienestar, vida y que el modelo de desarrollo es parte de esa com- profundizar en mayores derechos de los ya exis- proteger, para la dignidad de todos”15. Entrados en
salud” 9. plejidad. Que no podremos modificar las condi- tentes. el 2011, no se puede desconocer los avances que
ciones de salud si no cambiamos el modelo de el Ecuador ha tenido en términos de participa-
Si conversáramos hoy con Edmundo, este sería desarrollo que nos vendieron; que no podemos La construcción del bien público – entendido ción ciudadana en la construcción de lo público,
uno de los nudos claves que deberíamos desatar: apostarle a la salud si confundimos bienestar como bien para todos - en el momento que vivi- pero tampoco olvidar que hay mucho camino

7 La metáfora, un artificio frecuentemente usado por Edmundo para plantearnos imaginarios y 12 Granda Edmundo. El sujeto, la ética y la salud. Ponencia presentada en la mesa redonda “El derecho
contraposiciones. a la salud. Estrategias y acciones: los actores sociales ante los nuevos escenarios”, en el VII Congreso
8 Art. 32 de la Constitución Política del Ecuador aprobada en el 2008. Latinoamericano de Medicina Social, Buenos Aires. Marzo 1997.
9 Granda E. Nicaragua: Revolución y Salud, op.cit. 13 Idem
10 Ibídem 14 Toro, Bernardo. (2001). La comunicación y la movilización social en la construcción de bienes públicos.
11 Aguirre del Busto, Rosa. Una vez más sobre el proceso salud enfermedad. Hacia el pensamiento de Bogotá, 2001.
la complejidad - Edgar Morin: sociólogo francés, Director emérito del CNIC de Francia. 15 Toro, Bernardo. Op. cit.
134 La salud - bien público concebido en lo “glocal” La salud y la vida 135

por recorrer para lograr mayor y más responsa- Lo local como espacio emergente contrario, tenemos claro que no se puede pensar cívico, del respeto por los bienes comunes y, ante
ble participación del ciudadano lo local sin lo nacional, pero tampoco lo nacional todo, el respeto por la persona humana”.20
El imaginario de lo “local” no tiene, en estric- sin las condiciones contextuales de lo local.
Y ahí se podría retomar la idea de Edmundo de to, una única versión, ni una versión completa. Lo público es aquello que conviene a todos, de la
que “el principio moral en relación al nuevo ciuda- Granda diría que se trata más de un relato, “que Si bien lo local nos permite poner barreras a res- misma manera, para su dignidad. Por lo tanto,
dano hace relación a la visualización conjunta de fe- siempre será inacabado y parcial. Inacabado, puestas homogeneizantes, para dar paso a aná- lo público es más amplio y rebasa ampliamente
licidad, libertad y abundancia, donde la felicidad, y porque el proceso sigue buscando sus derrote- lisis que reconocen las condiciones del contexto, lo estatal, sin que esto signifique desconocer que
la libertad no pueden quedar al margen de la propia ros; parcial porque es difícil interpretar cuáles no es menos cierto que, como diría Bauman, las instituciones públicas por excelencia deben
realización del ser humano” reivindicando tam- son los aspectos más importantes y cuáles son “La mayoría de comunidades… están hechas a la ser el Estado y las leyes, precisamente porque
bién lo subjetivo en el ejercicio de lo ciudadano. secundarios, entonces se termina registrando medida de la época líquido/moderna: aún cuando la fortaleza de lo público proviene de su capa-
Y, claro, en ese sentido Granda reivindicaría a los que supuestamente tienen más importancia su manera de reproducción sea territorial, son en cidad de sintetizar y representar los intereses,
Touraine para recordarnos que el bien público para la comprensión de lo que se está hacien- realidad extraterritoriales (y tienden a ser más exi- contradictorios o no, de todos los sectores de la
“no se define por el consenso ni por la sola presencia do”18; además, porque es contada por un actor tosas cuando menos dependen de las restricciones sociedad.
participativa, sino por el respeto a las libertades y a individual que hace parte. territoriales)”.19
la diversidad”. La construcción social de lo público requiere pa-
Lo local, entendido como el conjunto de sujetos Dicho así, podría lo local en referencia al traba- sar del lenguaje privado al lenguaje colectivo, de
En un momento histórico donde se apuesta por sociales y de relaciones que se establecen en un jo en salud pública significar el reconocimiento los bienes privados a los bienes colectivos, de las
transformaciones profundas, es necesario recor- territorio, se convirtió para quienes trabajamos de al menos tres aspectos claves que permitan perspectivas privadas o corporativas a las pers-
dar que la participación que queremos alude a salud pública con Edmundo, en una referencia transformar la realidad: a) El alto potencial de- pectivas de nación y colectivas. Requiere desa-
una disputa de poder, a una presencia proactiva básica para reflexionar sobre los problemas coti- mocratizador y constructor de valor público b) rrollar en los ciudadanos formas democráticas
de las demandas de los sectores “subalternos”, y dianos, y, por lo mismo, en la posibilidad de una La posibilidad de tener un escenario para lograr de pensar, sentir y actuar; esto es lo que se cono-
a la reconstrucción del tejido social como la ma- vinculación inmediata de lo territorial con las salud desde la búsqueda del Sumak Kawsay y, c) ce como “cultura democrática”21.
yor riqueza de una sociedad. Tejido social que, propuestas del bienestar y de lo que hoy llama- El espacio para la coordinación y la construcción
para no ser instrumentado, requiere un perma- ríamos como buen vivir. de tejido social. En la apuesta por lo local está también la utopía
nente proceso de aprendizaje social. por la integralidad humana en la salud, en hacer
Lo local nos permite asumir con mayor clari- El alto potencial democratizador se asienta en la de la salud una “forma de andar por la vida”22; de
Por cierto que la apuesta por mayor participa- dad la posibilidad de plantear el problema como posibilidad de trabajar desde la diversidad y re- que la acción de salud no se limite a los servicios
ción y democracia que queremos, debe tener “acontecimiento”, es decir, como un hecho que conocer a los espacios locales como escenario de de curación: algo parecido a la concepción aris-
fines concretos, como garantizar la dignidad no está dado, que tiene presente pero supone encuentro y diálogo de intercambio de saberes, totélica del Vivir Bien, donde el fin último del
humana, la gobernabilidad y el Estado social de un pasado, un futuro; como algo aparece siem- de energías, capaces de transformar la estructu- ser humano es la felicidad, que se alcanza en una
derechos planteado en la Constitución Política, pre en un estado inacabado y, como tal, acepta la ra política, social y cultural desde los diferentes. “polis feliz”: es decir, solamente la felicidad de
pero podría, en salud, ir más allá para “compren- influencia de múltiples verdades sostenidas por Donde se puede construir un sentido de vida todos es la felicidad de cada uno23.
der la forma cómo el individuo y los grupos constitu- diversos actores, que, a través de ellas, intentan desde la democracia asumida como una forma
yen su saber y conocimiento en salud a partir de sus constituirse en sujetos: si se logra que los acto- de ver el mundo; una forma de vivir. Herrera di- El quehacer en salud pública en lo local se con-
experiencias individuales y particulares”.16 res individuales y sociales construyan democrá- ría “No se puede pensar en ser demócrata cuando no vierte, entonces, en una apuesta por la promo-
ticamente el problema, en esa construcción se se ha experimentado el valor de la solidaridad, del ción de la vida en tanto una nueva forma de
Apostar a una participación permanente es con- constituyen en sujetos de la democracia. altruismo, de la responsabilidad social, del espíritu relación con la naturaleza, con los demás y con
secuente con la comprensión de que “Todo que
lo hoy hacemos tiene una característica inacabada Vale precisar también que por “lo local” no esta-
y temporal y no goza de la seguridad predictiva”.17 mos suponiendo una apuesta “localista”; por el
19 Bauman, Zygmunt. (2008). Modernidad Líquida 1ed. 9 reimp. Buenos Aires.
20 Herrera, Daniel. La democracia: una verdad y un valor éticos en construcción, citado por Bernardo
Toro
21 Toro, Bernardo; Rodríguez, Martha. (2001). La comunicación y la movilización social en la construcción
16 Granda Edmundo – “El sujeto, la ética y la salud” de bienes públicos. Bogotá.
17 Idem 22 Como definía Canguilheim a la salud.
18 Granda Edmundo – Ponencia presentada en el 50 Congreso Internacional de Americanistas, Varso- 23 Larrea, Ana María. (2010). La disputa de los sentidos por el buen vivir en “Socialismo y Sumak -
via. Julio 2000 kawsay”. Quito.
136 La salud - bien público concebido en lo “glocal” La salud y la vida 137

uno mismo, en tanto un accionar por ambientes únicamente administrativa sobre los cuerpos in- Bibliografía Otros textos
sanos para la convivencia. Y eso es volver a las dividuales y particulares creativos y libres, sino
fuentes de la medicina social, a reconocer que que también requiere apuntalar la construcción % Granda, Edmundo. Globalización y Refor- % Sonia Fleury Universalidad o focalización:
debemos actuar sobre el complejo entramado de de nuestra corporeidad inorgánica que se hace ma sanitaria. En: Edmundo Granda Ugalde: dilema de Estados sin ciudadanos
la determinación social de la salud, comprome- presente como lo público”.24 y por lo tanto insis- la salud y la vida. Volumen 2. Noviembre % Oliva López y colaboradores Descentraliza-
tiéndonos con la construcción de políticas públi- tiría: en lo local es posible que el hombre ponga del 2009. ción y paquetes básicos de salud. ¿Nuevas
cas saludables. los fines y que la ciencia tan solo ponga los me- % Granda, Edmundo. Algunas reflexiones so- propuestas excluyentes?
dios. bre la concretización y contextualidad de la % Aguirre del Busto, Rosa. “Una vez más sobre
En lo local hay que luchar por el avance de iden- realidad en la investigación-acción en salud el proceso salud enfermedad. Hacia el pen-
tidades individuales y grupales, pero, al mismo Solo así la acción de salud pública puede respon- colectiva. En: Edmundo Granda Ugalde: la samiento de la complejidad”
tiempo, procurar las maneras de interrelacionar der a la enorme oportunidad y a la vez enorme salud y la vida. Volumen 2. Noviembre del % Toro, Bernardo. “La comunicación y la mo-
dichas individualidades y particularidades. En desafío que es concertar y construir tejido social, 2009 vilización social en la construcción de bie-
otras palabras, requerimos conformar nuestro donde, desde una política “saludable” basada en % Granda, Edmundo. Investigación y salud nes públicos”. Bogotá, 2001.
cuerpo subjetivo y nuestra corporeidad objetiva, el plano comunicacional entre los hombres y pública: una mirada hacia el futuro. En: Ed- % Bauman, Zygmunt (2008). “Modernidad
orgánica e inorgánica. mujeres, viejos y niños que departen con miras mundo Granda Ugalde: la salud y la vida. Vo- Líquida” 1ed. 9 reimp. Buenos Aires.
al entendimiento, transformen la realidad, y lumen 2. Noviembre del 2009 % Toro, Bernardo y Rodríguez, Martha. La
En palabras del Edmundo, “Siempre tuvimos que en esa propia comunicación constituyen po- % Granda, Edmundo. “Globalización de los comunicación y la movilización social en la
dos cuerpos, uno que está por dentro de nuestra deres en tanto interrelacionen voluntades. riesgos en salud” – Conferencia presentada construcción de bienes públicos, Bogotá.
piel y otro, por fuera del mismo, y ambos son en el IV Congreso internacional de salud pú-
fundamentales para la vida y la muerte, la salud Diría el Edmundo: “Capaz que así nos damos blica “Globalización, Estado y Salud”. Uni-
y la enfermedad. Es por esto que la acción en cuenta que no vamos a conseguir salud solo res- versidad de Antioquia, noviembre 10, 11 y
salud pública no puede quedar como una labor tando enfermedad”. 12 de 2005. Colombia.
% Granda, Edmundo y un colectivo nica-
ragüense (1987). Nicaragua: Revolución
y Salud.
% Granda, Edmundo “El sujeto, la ética y la sa-
lud”. En: Edmundo Granda Ugalde: la salud y
la vida. Volumen 1. Marzo 2009. Quito.
% Granda, Edmundo. Algunas reflexiones so-
bre descentralización y desconcentración
del sistema nacional de salud. Ecuador,
marzo de 1998.
% Granda, Edmundo. Globalización Estado
y salud. Noviembre 2005. IV Congreso in-
ternacional de salud pública “Globalización,
Estado y salud”. Colombia.

24 Granda Edmundo. “Globalización y reforma sanitaria”. Ponencia presentada en Cuenca, febrero de


1998.
La salud y la vida 139

Artículo 8 Investigación en salud pública:


una propuesta alter(n)ativa1
,FUUZ7JWBODP$SJPMMP 3PTB3PKBT'MPSFT2

Uno de los procesos más importantes de la vida se remonte a la cultura del mundo grecorroma-
académica es, sin duda, la investigación. Sobre no. Desde estos enfoques se ha privilegiado la
éste pusimos mucha atención e interés, quienes observación y experimentación como los princi-
integramos, entre 1996 y 2005, el equipo aca- pales mecanismos de indagación y construcción
démico de Maestría en Salud Pública de la Uni- del conocimiento científico, el que se ha legiti-
versidad Nacional de Loja-Ecuador. Edmundo mado con propósitos claros de constituirse en la
Granda, integrante co-fundante e inherente a él, única forma de conocer, por lo que solo aquello
estuvo siempre co-impulsando la reflexión, so- demostrable objetiva y cuantitativamente, acce-
bre la poca eficacia de los resultados de la inves- de a la categoría de ciencia. Ciencia que, desde
tigación clásica en salud pública, en nuestro país su construcción lógico-formal ha posibilitado
y en Latinoamérica. Revisamos, analizamos, alcanzar diversos niveles de concreción y aplica-
criticamos, reflexionamos y, por fin, acordamos ción tecnológica, en el campo de lo natural como
que la investigación para el proceso de forma- de lo social, y que, si bien ha generado progreso
ción de salubristas, debía ser diferente… “¡Tra- en algunos sectores sociales del mundo, en cam-
bajemos con lo mismo, pero de manera diferente!” bio también, su invariable aporte está contri-
era su expresión reiterada cuando iniciábamos buyendo al desarrollo inequitativo y polarizado
la conversación sobre esta práctica social, y por en lo económico/social, lo cultural, e incluso lo
ahí caminamos. cotidiano de la humanidad, así como a daños
ecológicos de dimensión planetaria, guerras fra-
Una reflexión inicial tricidas, individualismo y exclusión.

La investigación científica, proceso constituido Son expresiones concretas de aquello el desarro-


con preeminencia en la etapa moderna, se ha ba- llo de la electrónica, la cibernética, la telemática,
sado esencialmente en el marco de los paradig- así como las telecomunicaciones y la ingeniería
mas racionalista y empirista, aunque su origen genética, entre otras; en donde las evidencias,

1 Propuesta consensuada y construida en el contexto del desarrollo curricular de la Maestría en


Salud Pública en la Universidad Nacional de Loja, período 1996-2005, período en el que Edmundo
Granda Ugalde, como docente asociado de nuestra institución, fue parte del equipo académico de
estudio, discusión y trabajo académico. Revisada y actualizada en enero de 2011.
2 Ketty Vivanco Criollo. Ecuatoriana. Licenciada en Ciencias de la Educación. Magíster en Investiga-
ción y Docencia, Asesora Académica del Nivel de Posgrado del Área de la Salud de la UNL. Docente-
Investigadora del Área de la Salud Humana de la UNL. Investigadora del Proyecto “Recuperación
Histórica del Patrimonio Cultural de Salud en la Región Sur del Ecuador y Norte del Perú”.
Rosa Rojas Flores. Ecuatoriana. Licenciada en Enfermería. Magíster en Salud Pública. Magíster en
Estudios de la Cultura. Docente-Investigadora del Área de la Salud Humana de la UNL. Investigado-
ra Principal del Proyecto “Recuperación Histórica del Patrimonio Cultural de Salud en la Región Sur
del Ecuador y Norte del Perú”.
140 Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 141

solo a través de indicadores cuantitativos, hacen tivo y lo cuantitativo en el cosmos, recuperan- implicar, a partir de una red de conversaciones del servicio o institución en donde se labora, o
que la investigación científica, pese a toda su do las diferentes metodologías exclusivamente específicas, aquello que no se (re)conoce, y que de la comunidad a la que se pertenece, para de-
capacidad demostrativo-objetiva, no dé cuenta cuantitativas y estrictamente cualitativas, y fu- nos interesa, (re)conocer. Su importancia radica tectar en ella los elementos a indagar.
de la dinámica sociocultural, política, ambien- sionándolas en una propuesta denominada In- en que nos posibilita trabajar las incertidumbres
tal, antropológica, etnográfica, ancestral y de tegral, bosquejo que expresa estas dimensiones del problema delimitado y construido de mane- Para ello, una condición es concienciar las per-
la cotidianidad, que se juega en los procesos de en todo el accionar humano-social, en forma im- ra planificada, organizada y sistemática. turbaciones (o gatilleos) que devienen de las
producción de la ciencia y la tecnología. Por tan- bricada. Sería entonces posible hablar de pro- realidades susceptibles de investigación, para lo
to, es preciso e importante incorporar también cesos investigativos diversos, que incorporen el cual se puede:
otras metódicas que, al establecer contactos más uso de una metódica profunda y transversal, y Primer momento: la problematización
directos, humano-sociales y relacionales, referi- de diferentes metodologías (cualitativas y cuan- 1. Observar, hacer una lectura crítico/reflexiva,
dos en la investigación cualitativa, posibiliten titativas) según las problemáticas construidas, Este momento propone estar interactuando, esto es, organizar internamente la informa-
lograr mejores explicaciones de los procesos antes que de varios modelos de investigación en desde el accionar, en un campo problemático ción aceptada y, rescatar para la problemati-
que re-emergen continuamente en el mundo de salud pública, como tradicionalmente se los co- que se quiera investigar, en el marco de la copar- zación lo más relevante.
la vida, con posibilidad de promover una mejor noce, puesto que, como sostiene Granda: “La sa- ticipación con varios actores sociales que reco- 2. Retomar, todos los diagnósticos que se ha-
aprehensión/comprensión de las problemáticas lud pública podrá ganar efectividad en la medida en nocen una problemática común y sienten la ne- yan construido sobre la problemática de la
que allí se constituyen. que sea no solamente un producto científico, sino un cesidad de profundizar en el conocimiento de un salud en las organizaciones, instituciones
producto de la objetivación humana, pero al mismo problema concreto que limita el desarrollo hu- o comunidad, así como la bibliografía que
Se hace necesaria, entonces, una reflexión pro- tiempo apoye la propia subjetivación individual, so- mano, social, institucional, personal, y la necesi- ayude en una visibilización de la misma, re-
funda en torno al tipo y la forma de investigación cial y espacial” 4. dad de construir soluciones aun en el plano de la cordando que la problematización debe estar
científica hasta hoy concebida y desarrollada en temporalidad. Se trata, entonces, de asumir que argumentada teórica y empíricamente.
la universidad latinoamericana y ecuatoriana en Sin que lo dicho sea definitivo, y conscientes de el problema de investigación no está en nuestro 3. Decodificar, descomponer, analizar los aspec-
particular. En este afán, la Universidad Nacio- que estamos iniciando, desde nuestra universi- intelecto, no es arbitrario, sino que pertenece a tos potenciales y los limitantes que pueden
nal de Loja ha propiciado espacios de reflexión dad, un proceso de ruptura con los paradigmas las realidades que estamos construyendo y en ser problemas de las realidades en salud pú-
e intentos de deconfiguración de lo hasta aquí clásicos de investigación en salud, pasamos a las cuales estamos involucrados e involucradas, blica y formular la pregunta de investigación
hecho en el ámbito de la investigación en salud, plantear lo que llamamos una propuesta al- problematizándolas. (el problema).
intentando constituir una alternativa que bus- ter(n)ativa para investigar, durante los procesos 4. Construir principios explicativos teórica-
ca reorientar el proceso onto/epistemológico, de formación de salubristas. Proponemos cua- La problematización es el proceso intencionado mente, en una nueva interacción: las interre-
teórico-cultural y metódico de la investigación. tro momentos, los cuales no son secuenciales, que conlleva a construir y delimitar, al sujeto laciones que se observan entre los aspectos
Así surge el planteamiento de (re)configurar pero exigen ciertas acciones privilegiadas en colectivo investigador, el problema de investi- potenciadores, entre los limitantes y, entre
una Investigación Alter(n)ativa3, en un intento cada uno, con la lógica que presentamos. gación a partir de la observación empírica de ambos, del accionar en salud pública.
de mostrar una nueva visión de la investigación la cotidianidad y la lectura crítica en la realidad 5. Recuperar el proceso de priorización de los
en salud, la integración de la complejidad de las Un proyecto de investigación prevé un proceso integral en la que se inserta; esto es, hacer una problemas más incisivos en las realidades
realidades naturales y sociales en las que vivi- -en espacio/tiempo- a seguirse para indagar, lectura de su unicidad y diversidad cultural y en- en salud pública, determinar sus movimien-
mos, que dé cuenta de la unicidad de lo cualita- buscar, inquirir, sondear, informarse, averiguar, contrar lo que cotidianamente no se ve en dicha tos, direccionalidades, intencionalidades,
realidad, es decir la expresión concreta del pro- interacciones con otros campos y su funda-
blema en la realidad, su ubicación, componen- mentación científico-tecnológica, cultural y
tes, movimiento, direccionalidad, interacciones, ecosistémica; y, explicarlos, hablar de ellos
3 Estamos llamando Alter(n)ativa a una propuesta que, siendo diferente, altere, trastoque, (con) de modo que ello posibilite una comprensión ca- en forma clara y comprensible.
mueva la propuesta occidental de investigación como metodología lineal basada en la lógica bal (parcial y temporalmente) de qué queremos 6. Reformular la problematización, reescribirla
instrumental medio-fin. Intentamos ver a la investigación como una Metódica que se enmarca en investigar. En este proceso, el enfoque investi- profundizando en ella mediante un discur-
una lógica recursiva particular y aún específica para cada proceso a investigar (con un desarrollo gativo juega un papel básico. so claro, coherente y científico, señalando
espiral), que integra lo cualitativo y lo cuantitativo, lo histórico y lo presente, lo natural y lo
las fuentes de donde se obtuvo la informa-
relacional, en un encadenamiento sin fin interpretativo-comprensivo-explicativo del proceso y/o
cosa que se investiga. En esta perspectiva, para construir y delimitar ción. Esto es el uso del aparato crítico y otras
4 Granda, Edmundo. El saber en salud pública en un ámbito de pérdida de antropocentrismo y ante el problema que se va a investigar, es necesario fuentes de información o explicación.
una visión de equilibrio ecológico. Ponencia sustentada en el V Congreso Internacional de Salud partir de un análisis crítico en la realidad global
Pública “Salud, Ambiente y Desarrollo: Un Reencuentro con los Temas Fundamentales de la Salud
Pública”, noviembre de 2007. En Edmundo Granda Ugalde: La Salud y la Vida, Quito, 2009, Pág.
200
142 Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 143

La delimitación-construcción del problema de interés social y/o comunitario sobre la realiza- completa de lo que se persigue con el proyec- reconstruir y/o rescatar. Esto constituye una
investigación ción del proceso. to de investigación. aproximación más profunda a la fundamenta-
ción teórica y al campo cultural, que permite
Este proceso deviene del campo problemático de Para concretar y plantear la justificación, es ne- abordar el problema de investigación para con-
la investigación; aquí se afina el problema, se lo cesario reflexionar: ¿Por qué es importante el Segundo momento: interpretación, tribuir a su transformación.
reconstruye, se lo enuncia. Para ello, sugerimos: problema a investigar? ¿Por qué investigar este comprensión y explicación
y no otro problema? ¿A quiénes servirán los Consecuentemente, se requiere:
1. Revisar críticamente la problematización resultados de esta investigación? Y, fundamen- En este momento debemos delimitar lo que ve-
de las realidades en salud pública en forma talmente: ¿Qué aspectos básicos del problema mos en nuestras realidades y desde nuestro ac- 1. Indagar diversas fuentes bibliográficas,
continua y conforme al movimiento del pro- pretende resolver la investigación? cionar en salud pública; qué conocemos de ellas documentales, hemerotecas, iconotecas, y
blema mientras se lo indaga, para progre- tanto desde lo científico-técnico (conocimien- otras, y también los elementos culturales
sivamente enriquecer la interpretación y el Planteamiento de propósitos, objetivos, to científico) como desde lo cotidiano (saber que están dándose en el problema. Escribir
análisis del mismo. finalidades popular); qué se ha construido teóricamente y una síntesis de sus contenidos, que contenga
2. Abstraer, de la complejidad de esta proble- requerimos traer para hacer lecturas más pro- una visión global de los conceptos, enfoques,
mática, el problema, cuya solución, reforma El propósito, objetivo o finalidad de una inves- fundas sobre lo que queremos investigar. Aquí principios, prácticas y funciones de la salud
o transformación sea de prioridad del servi- tigación, tiene un profundo contenido políti- demarcamos los elementos que nos permiten pública y del objeto concreto de estudio en
cio, institución y/o comunidad. co, por cuanto expresa la direccionalidad de la hacer interpretaciones, lograr comprensiones y su campo.
3. Delimitar lo que se va a investigar con pre- misma, el posicionamiento sujeto colectivo in- hacer explicaciones sobre el problema de inves- 2. Destacar en la síntesis el enfoque que el su-
cisión y sustento teórico, de tal manera que vestigador; en él se integran los enfoques epis- tigación. jeto colectivo investigador asume en relación
se pueda observar las características del pro- temológico, filosófico, psicológico, sociológico y con la problematización y los objetivos de la
blema de investigación delimitado. En este cultural que tienen o asumen desde sus propias Delimitación-construcción de un marco investigación, así como las categorías reales
sentido, es útil contestar con precisión estas concepciones, percepciones y valoraciones, du- significativo y conceptuales fundamentales que se rela-
preguntas: ¿Qué no se conoce a profundi- rante todo el proceso. Por lo tanto, no son sim- cionan con el problema.
dad de esta problemática? ¿Dónde se ubica ples enunciados operativos, sino posibilidades La delimitación implica lo teórico, lo cultural y 3. Reformular la síntesis tratando de que en
el problema de investigación? ¿Qué se va a lo más aproximadas a la verdad (una verdad), de lo cotidiano del problema de investigación. Este ella, de manera clara, se explique desde qué
investigar? Y ¿Hasta dónde, teórica y cultu- lo que se pretende hacer en la investigación; y, es planteamiento requiere que las delimitaciones enfoque se va a interactuar en el problema
ralmente, se va a investigar el problema? también el “para qué” se quiere investigar. consideren los diversos campos disciplinarios de investigación, y cuáles son las categorías
4. Sistematizar fundamentadamente el proble- que explican el problema. Los campos teóricos reales y conceptuales fundamentales que se
ma de investigación, acudiendo a los referen- Aunque existen muchas maneras de formular y culturales delimitados deben explicarse en requieren como sustento, así como las rela-
tes teóricos que mejor lo expliquen. propósitos, finalidades u objetivos para el pro- síntesis coherentes con el problema de salud ciones, multideterminaciones y sobredeter-
5. Redactar el problema de investigación en un yecto de investigación, creemos que éstos deben pública. No se requiere de transcripciones bi- minaciones que existen entre ellas, y las po-
enunciado que tenga pertinencia y lógica del expresar claramente el problema en su delimi- bliográficas, sino de comprensiones, recordando sibilidades para su ulterior desarrollo.
manejo teórico y cultural, y claridad en su tación concreta, por lo que deben ser claros, que este proceso será siempre inacabado; por 4. Incorporar a la síntesis, de manera articula-
configuración. Esto es, redactar su enuncia- precisos y, principalmente, comprensibles. Para tanto, durante el desarrollo de la investigación da y clara, el análisis de la expresión de los
do específico, de manera que este represente lograrlo sugerimos: surgirán nuevas necesidades de teorizaciones y elementos teóricos en la realidad del sector
una gran hipótesis de trabajo. explicaciones que deberán ser incorporadas. al cual se pertenece. Se trata de recuperar las
1. Formularlos analizando posibles respuestas experiencias que se ha vivido y se conoce so-
La justificación a las siguientes preguntas: ¿En qué marco Este es el proceso de aproximación teórica, cul- bre el ámbito de la salud pública que se va a
epistemológico-teórico estamos ubicados tural y empírica al objeto de investigación, con investigar.
Como parte de la problematización, y luego de (qué enfoque)? ¿Qué metódica vamos a desa- la finalidad de profundizar y ampliar la com-
una cabal comprensión -inicial, parcial y tem- rrollar? ¿Qué actividades específicas se van prensión-explicación del mismo. Para ello, se de-
poral- del problema de investigación, el sujeto a realizar con motivo de la investigación? y limitara qué tipo de teorías científicas y tecno- Tercer momento: la planeación de la
colectivo investigador redacta la justificación, la ¿Para qué se va a realizar la investigación? lógicas contribuyen en la explicación del objeto investigación
que intenta probar qué importancia tiene inda- 2. En esta propuesta, no es condición sine qua concreto; y, además, qué tipo de prácticas y sa-
gar el problema que ha delimitado, para lo cual non que los propósitos, finalidades u obje- beres, valores, hábitos, creencias y costumbres Este momento incluye varios procesos de abs-
construye los argumentos y razonamientos, y tivos se planteen utilizando al inicio verbos -campo cultural- se están dando en el proceso tracción, organización y planificación para la
crea los alegatos y evidencias que demuestran el en infinitivo, sino que posibiliten una visión del problema y es necesario retomar, construir, ejecución de la investigación en salud pública,
144 Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 145

los mismos que devienen del enfoque asumido ción de la base epistemológica, teórica, cultural a la investigación: entrevistas a profundidad, racionalidad, por lo que se puede sostener que
y la naturaleza del problema. He aquí su defini- y cotidiana que será el ámbito referencial que grupos focales, historias de vida, conversacio- las cualidades están, en tiempo y espacio, inte-
ción. posibilitará las interpretaciones, comprensiones nes, observación, encuestas, experimentos de gradas a las cantidades, y, ya en nuestra etapa
y explicaciones de los conocimientos investiga- laboratorio, grupos de control, estudio de casos. moderna, incluso hay suficientes evidencias de
La metódica como etapa intermedia de la inves- dos. Para ello se requiere la construcción de Indica- que el énfasis en lo cualitativo precede históri-
tigación, dado que la atraviesa desde el momen- dores cualitativos y cuantitativos, que permitan camente al énfasis en lo cuantitativo en todos
to inicial hasta su conclusión, en cualquiera de Entendemos las categorías de análisis, como lo encontrar lo que estamos indagando, buscando, los campos de la ciencia y la cultura, pero sobre
los diseños asumidos, no debe formularse in- hace De Alba, A., como herramientas concep- y explicarnos las realidades y procesos concretos todo en las ciencias que estudian al ser humano
dependiente del problema a investigar, sino en tuales que permiten leer o interpretar el conjun- investigados. en su integralidad, sus formas de vida, su con-
estricta coherencia con su naturaleza. to de aspectos articulados de las realidades que ducta, esto es, en el grupo de disciplinas que se
hemos delimitado (lo social, político, cultural El diseño y validación de instrumentos que, de conocen como ciencias humanas o ciencias so-
Este momento se desarrolla conjuntamente con y ecosistémico), en un proceso intersubjetivo. acuerdo al procedimiento y/o la técnica selec- ciales.
el de problematización y recorre el de interpreta- Esto implica un momento de cierre inicial con- cionada para encontrar la información que se
ción/comprensión/explicación y el de ejecución/ ceptual o teórico en el proceso de investigación, busca, se crea: guías semiestructuradas para en- Entonces, a partir de una exhaustiva revisión bi-
comunicación. No puede ser de otra manera, y se caracteriza por estar expuesto a constantes trevista a profundidad, grupo focal, grupo no- bliográfica y de nuestra experiencia en este cam-
pues, desde que pensamos en un campo proble- reformulaciones conceptuales, impuestas por la minal; guía o lista de chequeo para observación po, hacemos algunas reflexiones que implican
mático, ya realizamos una primera delimitación misma lógica de articulación del problema, por directa y participante; programa de taller, panel, procesar y analizar información cualitativa, así
del problema concreto y pensado. También ha- la carencia y limitaciones de las teorías para ex- foro o mesa redonda; cuestionario para encues- como algunas técnicas que son de uso frecuente,
cemos priorizaciones para indagar más profun- plicarlo, y también por la riqueza de las dimen- ta; procedimiento y formulario de registro de como una expresión de complementariedad al
damente en él, e inmediatamente relacionamos siones y movimientos de las realidades que par- datos para experimento, otros. uso de metodologías cuantitativas en la explica-
a los sujetos que interactuamos en el problema, cialmente contiene en el problema investigado, ción de los fenómenos sociales.
esto es: estamos inmersos en su campo teórico, en el proceso de observarlas, interpretarlas y Además, se puede prever momentos que hagan
metódico, cultural. comprenderlas. de la investigación un proceso más dinámico: Conceptualmente, procesar datos cualitativos
socializar resultados parciales, discutir la nece- significa: desagregar, simplificar, sintetizar y or-
Como momento permanente de todo el accio- Las categorías de análisis implican, para su sidad de innovar técnicas, incorporar otros ac- ganizar un contenido para facilitar el análisis y
nar investigativo, implica: la delimitación teóri- construcción, un esfuerzo conceptual y teórico tores sociales, etc. con ello procurar su interpretación y compren-
ca, cultural y cotidiana que hagamos; quiénes y dinámico y se expresan como un conjunto de sión cualitativa del proceso indagado. Como
cómo delimitamos a los actores; cómo y con qué enunciados sintéticos que contienen, en forma Procesamiento, análisis e interpretación de punto de partida, es más factible emprender en
interactuamos; qué preguntamos, cómo pregun- integrada, una fuerte carga conceptual y teórica información cualitativa el procesamiento si tenemos claridad en cuanto
tamos, qué recuperamos de la información; etc. y los aspectos de las realidades delimitados en la a las Categorías de análisis/Interpretación, mo-
Es decir, tiene que ver con aquello que está en problematización. Dado que la investigación cuantitativa ocupa un tivo de la investigación: sus delimitaciones -al-
nosotros, que deviene, permanece y continuará. vasto tiempo, espacio y número de investigado- cances y limitaciones- y conceptualizaciones, a
La delimitación de los actores sociales que inte- La metodología, como momento temporal y/o res e investigadoras que hacen planteamientos cuyo acuerdo previamente llega el sujeto colecti-
ractuamos en el problema delimitado implica la circunstancial, es requerido de acuerdo a cómo y sobre cada uno de sus aspectos, en este artícu- vo investigador; solo entonces es posible ubicar
selección del o los grupos humanos, según el in- con qué se va a indagar y buscar los conocimien- lo planteamos algunas consideraciones sobre el las opiniones transcritas, en los criterios de las
terés y alcance de la investigación, que aporten tos, saberes, elementos, factores, dimensiones, procesamiento, análisis e interpretación de la respectivas categorías, según corresponda.
con información de calidad; define para ello el relaciones que están constituyendo el problema información cualitativa.
contexto social, político, económico, cultural y en investigación. En este espacio/tiempo, su es- El análisis de datos cualitativos, es un proce-
geográfico de interés, así como el grupo etario, pecificidad daría la pauta para la utilización de La historicidad de las ciencias muestra a Platón so de la metódica de investigación que parte
procedencia, ocupación, escolaridad, sexo, etc. metodologías acordes con la problemática moti- como precursor de actitudes precuantitativis- de validar el lenguaje y los imaginarios de las
de donde provengan dichos informantes. vo de investigación, y, por otra parte, de acuerdo tas por su perspectiva científico-positivista, en poblaciones, como condición fundante de in-
al interés del sujeto colectivo investigador. tanto que Aristóteles sería el precursor de lo teracciones humanas, que se modifican según
La delimitación/construcción de categorías de cualitativo por su apego a lo sensible de la na- el “gatilleo” de las circunstancias sociales, cul-
análisis, con sus correspondientes criterios e in- En la selección de procedimientos y técnicas turaleza. Pero, aún antes que ellos, los primeros turales, políticas, ecosistémicas, educativas y
dicadores pertinentes con las realidades que se cualitativas y cuantitativas, son especialmente habitantes del mundo se distinguieron por la económicas que vivimos en la cotidianidad. Este
investigan: se refiere a la delimitación y defini- importantes aquellas que mayor aporte ofrecen manifestación de su emocionalidad antes que su proceso se sustenta en la posibilidad de lograr
146 Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 147

complejas elaboraciones conceptuales y profun- momentos posteriores, son temporales y por La interpretación en la investigación Nivel operativo de análisis/interpretación de
das interpretaciones, incorporando los diversos ello deben ser profundizados y explicados con cualitativa la información cualitativa
y hasta conflictivos puntos de vista que se pro- mayor argumentación teórica y cultural cuan-
ducen en cada proceso investigado, mucho más, do la problemática que ahora los suscita se vaya La interpretación, es un proceso individual de Conscientes de los posibles riesgos que tiene la
considerando que “tendemos a vivir un mundo de modificando. percepción-aprehensión-comprensión-explica- incidencia de la subjetividad de investigadoras
certidumbres, de solidez perceptual indisputada, ción de una acción, un decir, un suceso o una e investigadores y con actitud ética para supe-
donde nuestras convicciones prueban que las cosas En el procesamiento de los textos transcritos, cosa a partir del “gatilleo” que capta el ser huma- rarlos con criterio y rigor científico y cultural,
solo son de la manera que las vemos y lo que nos hay que diferenciar con suficiente claridad el ni- no de su entorno, desde su posición de observa- detallamos algunos momentos o fases relevan-
parece cierto no puede tener otra alternativa”5, vel que separa y aproxima a las fases de descrip- dor/observado (Maturana, 2003); esto es conce- tes del momento amplio de procesamiento y que
situación que motiva la necesidad de un cono- ción e interpretación, así como también la pre- bir, organizar o expresar de un modo personal permiten concretar el nivel de descripción de la
cimiento básico sobre las lógicas que orientan sencia de algunos resultados que, no habiendo las realidades en las que estamos inmersos los observación realizada, sin descartar todas las
esas prácticas, interpretaciones e imaginarios sido previstos, sin embargo surgen y son perti- seres humanos. También consiste en explicar o posibilidades de otros períodos que en cada caso
de las personas que se expresan en testimonios nentes por lo que ameritan ser incorporados; en declarar, en forma personal, el sentido de algo y se producen, en correspondencia con el proble-
de sus propias vivencias. otro caso y tal vez de mayor complejidad, cons- principalmente el de un texto. ma de investigación.
tituye la identificación de nuevas unidades de
El método en mención, toma del análisis de con- análisis: puesto que, definiciones a última hora En todo caso, la interpretación es un proceso a) Período de transcripción: se refiere al proceso
tenido, algunas técnicas de codificación de cate- pueden constituir alteraciones arbitrarias igual que está directamente incidido por la historici- de vaciar en forma textual la información
gorías y criterios para disminuir la complejidad que, como señala Orlando Mella, “cambiar los dad, la eticidad, la cultura y el conocimiento que recuperada, a partir de los medios que utili-
de los conceptos y opiniones y hacer operativo el criterios en el curso de la investigación, implica po- tenga quien la ejecuta, puesto que “los seres vivos cemos para obtenerla y que pueden ser ma-
proceso; así, se puede utilizar códigos, matrices, ner en cuestión todas la decisiones previas que nos no pueden ser instruidos por el medio, sino que úni- nuales o tecnológicos. En este momento se
esquemas, mapas y otros gráficos que ayuden en llevaron al punto en el que nos encontramos” (Me- camente éste “gatilla” las respuestas del primero” 7. debe organizar los datos cualitativos: graba-
ese propósito. El proceso exige que, la descrip- lla, 2003) y por lo tanto, el riesgo de caer en un Este proceso aunque es continuo, tiene sus mo- ción, rotulación, compilación, transcripción,
ción que se logra de las realidades en un primer error bastante típico en esta metodología de in- mentos de intensidad máxima, cuando se quiere creación de una base de datos, otros, como
momento, sea sometido a reflexión constante terpretación/análisis de textos transcritos, que hacer interpretaciones teóricas, históricas, cul- también la tabulación manual de la informa-
en el marco de los apoyos teóricos y culturales tiende a hacer comparaciones entre unidades turales, políticas de textos y contextos. ción. Aquí se debe excluir toda posibilidad
previamente revisados, acumulados, recreados que no son comparables o entre criterios que no de intervención de quien transcribe en las
y estudiados, sin descuidar la potencialidad que estuvieron previstos desde la problematización Cuando el centro de la investigación cualitativa palabras dichas o escritas de las personas in-
esta metódica ofrece, relacionada con construc- y que incluso refutan nuestras premisas. es la historia misma en sus significados estruc- vestigadas, por lo que se recomienda que la
ciones propias como producto de la misma in- turales, los recursos para el estudio, la interpre- transcripción la realice quien hace la entre-
vestigación y que la enriquece; es decir, lograr El análisis puede hacerse de manera intelectual- tación, el análisis y, por ende, la producción de vista.
formalizaciones, considerando que: “formalizar artesanal, para lo cual se requiere una intensa conocimientos, no se puede prescindir de una b) Período de lectura del texto transcrito: tiene
es enunciar y argumentar las decisiones conceptua- capacidad de lectura crítica, de “ver” a través de aproximación hermenéutica a las realidades. que ver con la ejecución de tantas lecturas
les y metodológicas, decisiones que son siempre lo- los ojos de otros y, de distinguir las disfuncio- “La hermenéutica, entendida como práctica de com- cuantas sean necesarias para comprender
cales, parciales, temporales y, en última instancia, nes de segundo orden en las prácticas, catego- prensión, interpretación y aplicación, es un modo lo que la gente expresa y proceder a realizar
arbitrarias” 6. Ello muestra que los resultados de rías conceptuales y discursos. En la actualidad general de investigar. Dentro de este marco, se po- segmentaciones, crear vínculos hipertextua-
este tipo de investigación tienen carácter aplica- se incorpora al análisis de datos cualitativos, las drá recurrir a enfatizar un procedimiento sobre los les y agrupaciones según categorías y/o cri-
ble solo a su contexto particular, son parciales técnicas informáticas como el ATLAS TI, SPSS, otros o se podrán poner en ejercicio varios de ellos” terios de análisis.
y por tanto requerirán ser complementados en entre otras. (Weiss, 1986).

5 Maturana, Humberto y Varela, Francisco (2003). El árbol del conocimiento: De las bases biológicas del
entendimiento humano, 1° Edición, Coedición de Editorial Universitaria y Editorial LUMEN, Buenos
Aires. pág. 5.
6 Armony, Víctor (1997). Análisis de Datos Cualitativos en Ciencias Sociales: Nuevos Enfoques y 7 Granda, Edmundo (2009). Integralidad y Vida, en Edmundo Granda Ugalde: La Salud y la Vida, Quito.
Herramientas, Buenos Aires. pág. 2-7. Pág. 159
148 Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa La salud y la vida 149

c) Período de codificación: puesto que la cali- Este período es el más importante del pro- tas para indagar, analizar, decodificar, decons- sibles de alcanzar y de ser asumidas compro-
dad de la información recogida puede ser ceso de análisis e interpretación de la infor- truir el problema y lograr entenderlo integral- metida y conscientemente, para su puesta
diversa según se trate de datos narrativos, mación, puesto que en él entran en juego mente, esto es su interpretación/comprensión/ en marcha.
discursivos, documentales, iconográficos, o los conocimientos consensuados del equipo explicación profunda, amplia, holística, inte- t Elaboración del informe de la investigación,
del registro de observación directa, siempre de investigación a partir de la delimitación gral, de modo que ello nos posibilite construir este es un proceso formal de varios intentos
tiene que ver con la posibilidad de utilizar teórica y cultural realizada en el proyecto de propuestas viables y factibles para contribuir en reconstrucción del informe (elaboración del
variados códigos, que pueden ser: núme- investigación. Además, entra en juego toda las soluciones del mismo. Para ello: discurso de la investigación), que serán de-
ros, letras, siglas, palabras iniciales, frases la información que va generándose durante batidos, participativamente, hasta asumir
o segmentos del texto, creando un proceso el momento de observación y aplicación de t Se continúa el proceso interactuante con los en consenso los resultados, que hagan posi-
interactivo que facilita luego el momento de las técnicas cualitativas -y cuantitativas-; diversos sectores sociales involucrados en el ble el esperado accionar transformador.
interpretación de los datos textuales, porque así como el enfoque ontológico, filosófico y problema investigándose. Aplicación de los
relaciona los diversos elementos: indicado- epistemológico del equipo de trabajo. Es el procedimientos cualitativos y cuantitativos Para intentar cumplir con todas estas directrices
res, criterios y categorías que componen el momento de teorización y construcción del previstos en la metódica y metodología del investigativas, como lo plantea Granda, es ne-
texto. informe de investigación proyecto y los que se vayan generando de cesario trabajar alrededor de tres procesos im-
d) Período de representación: tiene que ver con f) Período de interconexión tecnológica: final- acuerdo con la realidad concreta del proble- portantes: 1. Analizar la constitución de la sa-
la inclusión de la información codificada o mente, la escuela norteamericana de Inves- ma. lud pública en cuanto disciplina con pretensión
seleccionada en herramientas concretas que tigación Cualitativa (Chicago 1905), plantea t Interpretación/Análisis recurrente y explica- científica y sus presupuestos teóricos y metodo-
pueden variar desde matrices o esquemas este quinto momento o fase; para lo cual ción de la información empírica obtenida y las lógicos. 2. Discutir las posibilidades de inventar
conceptuales, hasta mapas, gráficos, flujo- ha diseñado algunos paquetes informáticos explicaciones (racionales) epistemológico- una salud pública diferente. 3. Llevar el debate
gramas, diagramas, etc. según el carácter de “que dan lugar a intercambios entre diferentes teóricas y culturales que la explican, en un filosófico y teórico al campo del método, para
la investigación; éste es un momento más, sistemas de análisis textual o de otra índole por- proceso de interrelación y configuración so- lo cual apoyarían planteamientos como, el de
que da paso al ingenio del sujeto colectivo que maximiza la posibilidad de examinar, co- lidaria entre los todos los sectores y actores Habermas sobre la doble hermenéutica y el de
investigador, puesto que, si bien podemos municar, enseñar, criticar, comparar, acumular, involucrados en el problema investigándose. Sousa Santos sobre la doble ruptura, con lo cual
aquí exponer algunas formas de hacerlo, sin transponer y adaptar las diferentes maneras t Discusión sostenida de las interpretaciones cabría la posibilidad de encontrar una doble rup-
embargo, queda a su criterio la posibilidad concretas de trabajar lo textual”9; cuya tenden- construidas en el seno del equipo de investi- tura en la investigación-acción en salud pública
de representar la información. cia es lograr la articulación de diferentes “ca- gación. Aquí juega un papel básico el enfo- con miras a alcanzar, -en acuerdo con De Sousa
e) Período de integración y construcción de resul- jas de herramientas” teóricas y técnicas que que o visión epistemológica de los/as inves- Santos, un “conocimiento prudente para una vida
tados: “se refiere a la generación de los resulta- quien investiga selecciona y combina según tigadores/as, puesto que permite “captar” decente” (Granda, 2009).
dos propiamente dichos, o sea los conjuntos de las necesidades particulares de su proyecto posibles rupturas, contradicciones, efectos,
enunciados que responden a un patrón de bús- y, de su posición filosófica frente al problema omisiones, excesos u otros factores que pue- Y, lo más importante en este momento, es que
queda determinado, de tablas de frecuencias, de que investiga y a la investigación cualitativa, den distorsionar, segar o direccionar la in- el anhelado accionar transformador no se quede
indicadores estadísticos, de segmentos textua- que hace posible una selección de referentes terpretación. en la esperanza, sino que vaya haciéndose ac-
les seleccionados en función de algún criterio teóricos y metodológicos coherentes con t Diseño coparticipativo de una Propuesta ción práctica desde el momento que se (re)ini-
formal o interpretativo, de léxicos parciales o ella. Alter(n)ativa, proceso que tiene la caracterís- cia la observación del campo problemático de la
generales, de diagramas que expresan y facili- tica que, en el marco de la coparticipación di- Salud Pública, durante el proceso de problema-
tan la visualización de relaciones, contrastes, námica de los sectores investigadores –equi- tización, el desarrollo del proceso de investiga-
distancias, redes, tendencias”8; estos resulta- Cuarto momento: ejecución y po responsable y comunidad-, se diseñen ción hasta su conclusión. De modo que la acción
dos son agrupados -según categoría y crite- socialización de la investigación teórica, técnica y culturalmente las posibles mejorada y/o transformada, se constituya en
rios, o cualquier otra nomenclatura- consi- soluciones a la problemática detectada, de una realidad que aporta al mejoramiento de las
derando la fuente de información de donde Dando continuidad al trabajo iniciado en el pro- modo que éstas sean factibles, viables y po- condiciones de vida de la población investigada.
proceden. yecto, se pone en marcha las actividades previs-

8 Armony, Op. cit. pág. 9


9 Weed M., Op. cit. pág. 36-38
150 Investigación en salud pública: una propuesta alter(n)ativa

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Ed. Buenos Aires.
La salud y la vida 153

Artículo 9 Encrucijadas y complicidades


epistemológicas para pensar la salud
Mario Rovere1

“Hoy día no existe ninguna corriente importante cíficos, muchos de los cuales continúan siendo
en las ciencias sociales que afirme que la medicina zonas grises en la construcción de la salud co-
tenga una completa autonomía de la sociedad o de lectiva.
las partes, instancias o elementos que constituyen
o integran la sociedad. Se entiende que una “par- Lo realmente difícil es encontrar qué priorizar,
te” “elemento” o “instancia” de la sociedad como por ya que Edmundo era y continúa siendo funda-
ejemplo la medicina, es autónoma cuando está de- mentalmente “quien te hace pensar”, lo que
terminada por sus propias leyes”. significa que muchas de las exploraciones son
elegidas aquí sobre todo por la importancia de
Juan C. García “La Articulación de la su devenir. En consecuencia, este no es un texto
Medicina en la Estructura Social” nostálgico ni documental, sobre todo porque no
me voy a referir a textos sino muy especialmen-
te a diálogos, a voces haciendo referencia a la
Introducción dimensión docente y dicente de un investigador.

Con la esperanza de haber entendido el espíritu Salud Pública y Medicina Social ¿un diálogo
de este libro y con la perspectiva que otorga la imposible?
ya cierta distancia en el tiempo desde el falle-
cimiento de un amigo, de un pensador y de un Contextualización: Quito, Universidad Central
luchador imprescindible, intento compartir lo del Ecuador - UCE, comienzo de los 90s. Edmun-
que creo puede resultar una forma propositiva do Granda dirige la Escuela de Salud Pública, hay
y ojalá pertinente de recordar y homenajear su alumnos ecuatorianos, peruanos y colombianos.
labor incansable y una de sus cualidades más ¿Qué es lo que puede hacer un referente de la
llamativas: su capacidad de hacer pensar, de co- medicina social ingresando a la dirección de una
pensar con el otro. Escuela de Salud Pública?

Me propongo hablar de las interfaces con Ed- Para contestar esta pregunta vale la pena remon-
mundo, así lo mencionaré en este artículo. Es tarse a algunas décadas atrás, ya que, a mitad de
decir, me propongo reconstruir aquellos innu- los 70s, desde el -por entonces poderoso y pro-
merables momentos en que el encuentro generó gresista núcleo de recursos humanos de la OPS,
debate, discusión, diálogo, conversación y nue- se está discutiendo el rol de la salud pública.
vas vías de exploración acerca de temas espe-

1 Mario Rovere. Argentino. Médico especialista en Administración de Servicios de Salud de la


Universidad Nacional de Salta. Diplomado en Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires.
Residencia en Salud Internacional OPS/OMS. Actualmente es el Director de la Maestría de Salud
Pública de la Universidad Nacional de Rosario.
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La salud pública había surgido como campo aca- y el aislamiento de los subcomponentes ígneos muchos de ellos muy calificados, y al que tuve el Pero el conector principal iba a ser un diálogo
démico en la segunda década del siglo veinte con y explosivos, aplicó un dispositivo analógico con privilegio de ser invitado a participar. que se estableció en Venezuela años antes entre
la explícita incidencia y el “apoyo” orientado de las profesiones de salud: medicina, enfermería, un planificador y un compañero de ALAMES
la Fundación Rockefeller. Esta fundación, invir- salud pública, aislando sus componentes co- Edmundo sabía muy bien que el debate epide- epidemiólogo, referente de la medicina social.
tiendo una parte del excedente del gran negocio mercializables y separándolos prolijamente de miología tradicional vs epidemiología social ha- En otras palabras, pusimos en escena la matriz
de la estandarización de los subproductos del cualquier contaminación con componentes de bía que darlo, y lo dio con fuerza. Pero al llegar que poco tiempo antes habían desarrollado Pe-
petróleo (Standard Oil, literalmente estanda- connotación ambiental o social. al momento de los instrumentos de interven- dro Luis Castellanos y Carlos Matus, que había
rizando los componentes del petróleo), decide ción, la maestría ofrecía lo mismo. Solo estaban quedado plasmada en algunos textos de escasa
ampliar la influencia que ya había ganado en la Desde fines de los 60’s y durante los 70s, en disponibles en el país y/o en el plantel docente circulación, y que ya estaba en los primeros bo-
educación médica hacia la creación de una Es- el marco de los estudios sobre ciencias socia- profesores de administración, en el mejor de los rradores del libro de planificación estratégica de
cuela de Salud Pública, la que, luego de un orien- les, medicina y educación médica, resulta claro casos de administración pública, pero con fre- recursos humanos en salud que Edmundo ayu-
tado concurso, recae en la Universidad Johns que, al menos en las facultades de medicina, la cuencia de administración privada. dó a concretar, y que al poco tiempo iba a salir
Hopkins, en Baltimore, EE.UU. salud pública reimpulsada por el desarrollismo como texto del Programa PALTEX; exactamente
no era un aliado para el fortalecimiento de esta ¿De qué manera podía conciliarse un análisis en 1993, por esas cosas de la vida, el mismo año
Los motivos profundos de esta decisión han sido relación; que la salud pública había devenido de la situación de salud que llevara hasta las que el Banco Mundial sacó su controversial libro
develados por Elizabeth Fee en su documentado tan positivista y en consecuencia refractaria a complejas determinaciones sociales del proceso “Invertir en Salud”.
estudio sobre la historia de Johns Hopkins y la las ciencias sociales como la medicina, y que el salud-enfermedad-atención a escala individual
Fundación Rockefeller. Tratando de aparentar surgimiento de la medicina social era necesario y colectiva, si luego se iban a desplegar herra- La matriz y las formas de uso transductivas
cierta objetividad, la fundación organiza un con- tanto para recuperar tradiciones (por ejemplo mientas de intervención acotadas y resignadas, (deductivo-inductivas) que aplicamos entonces
curso entre Universidades, pero la decisión ya es- tras la figura de Rudolph Virchow), como para que dan por aceptadas, que asumen como un nos permitió imaginar que habíamos encontra-
taba tomada, considerando que Abram Flexner contraponer enfoques modelos y mapas concep- simple supuesto todas esas determinaciones? do una piedra angular no solo del al parecer im-
–el mismo “reformador-disciplinador de la edu- tuales. posible diálogo Medicina Social-Salud Pública,
cación médica”- era parte del jurado. Los otros Aunque la analogía pueda parecer simplista, sino además de las habitualmente contrapues-
concursantes, como la Universidad de Columbia Edmundo era un profundo conocedor de ese de- la situación remedaba esa época (la actual por tas miradas técnicas vs. políticas, institucional
en Nueva York o la Universidad de Harvard en bate y contaba con elementos privilegiados para ejemplo) en que la tecnología ofrece refinamien- vs. social e incluso la más elusiva relación “pen-
Boston, ya habían perdido antes de comenzar, comprenderlo, ya que había sido alumno de la tos diagnósticos sofisticados para enfermedades samiento y acción” que, sin embargo continúa
por no ofrecer suficientes garantías de colocar maestría de medicina social de la Universidad que tienen el mismo pronóstico y tratamiento constituyendo la base conceptual de la planifi-
la salud pública bajo control médico, como sí, en Estatal de Río de Janeiro entre 1973 y 1975. Allí que antes. cación.
cambio, parecía garantizarlo Hopkins. no solo había interactuado con los autores y las
perspectivas más progresistas de la época, sino Tampoco parecía posible trabajar sobre el úni-
Flexner o la Rockefeller (el hermano de Flexner que también se involucraría en la exposición a co supuesto de una lucha política por fuera del Determinantes sociales del proceso
formaba parte del board o cuerpo directivo de la los autores que ayudaron a los partidos de iz- Estado cuando la mayoría de los alumnos prove- salud-‐enfermedad-‐atención; una
Fundación) operaron entonces una doble y se- quierda más ortodoxos de Italia y de Brasil a se- nían de la administración pública, de los servi-
deconstrucción desde las demandas de
cuencial operación tendiente a aislar a la medici- pararse de la ortodoxia, incorporando miradas e cios de salud o de la seguridad social, y buscaban
na primero, y a la salud pública, adicionalmente incluso docentes de la talla de Michel Foucault, fundamentalmente herramientas para trabajar la práctica
a la enfermería, de cualquier exposición a las entre otros. adecuadamente dentro de ella.
ciencias sociales, a cualquier inquietud o pers- Asociado con los festejos del bicentenario en un
pectiva social, una tendencia que era muy fuerte Pero además, ya siendo un discípulo y colabo- Fue allí que surgió el espacio para compartir los texto reciente,2 Lucio Picabea hace referencia a
en la segunda mitad del siglo XIX y que el positi- rador directo de Juan César García, realiza en relativamente recientes debates y aportes de la la presencia en la Buenos Aires de 1806 de un
vismo estrechamente asociado a las necesidades 1977 un diploma de Planificación en salud, jus- planificación estratégica o situacional, tal como tal Carlos Guezzi, al que describe como “médi-
del capital consiguió neutralizar. tamente en la John Hopkins University. había sido instalada por autores tan diversos co esclavista”. Guezzi, nacido en 1769, se había
como Carlos Matus, Mario Testa, Juan José Ba- graduado de Médico en la Universidad de Tu-
Resulta interesante pensar que la fundación En consecuencia, cuando en el año 1990 llegó rrenechea y Emiro Trujillo. rín, había desarrollado su práctica profesional
creada a partir de los excedentes de una empre- a la Dirección de la Escuela en la Universidad
sa que se enriqueció con la estandarización de Central del Ecuador, empezó un debate dentro
los subproductos del petróleo más “confiables” de él que se extendió a sus docentes y alumnos,
2 Picabea, L. (2009). 1807 ¿Por qué Buenos Aires no es Buenos Aires City? Platt Grupo Editor, Buenos
Aires.
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en África, más precisamente en Mozambique, y hace a los siguientes argumentos: i. Resulta una Sin embargo, no dejo de especular que puede re- cativo y transformador. Para ello debo retornar
había arribado a uno de los principales puertos clara canibalización del concepto, sin ninguna sultar un documento desalineado de la corrien- a algunas décadas atrás, cuando con Edmundo
de importación, Buenos Aires, con una cierta referencia a la producción latinoamericana re- te principal de producción de la OMS –lo que, nos planteamos uno de los dilemas más intere-
fortuna, pasando a ser socio de una empresa im- conocida mundialmente, ni a los referenciales de paso, sirve para especular sobre donde está santes para el -siempre difícil- diálogo entre me-
portadora, claro está que de esclavos. de los autores del materialismo histórico en los hoy esa organización, si el informe liderado por dicina social y salud pública (si es que acaso este
que se basa; ii. Se configura como un renova- Marmot le queda a la izquierda-, porque permi- diálogo es posible).
Quedé maravillado de la construcción “médico es- do clásico del idealismo de la socialdemocracia, te colocar el tema en algunas agendas, aun para
clavista” y pensé inmediatamente en Edmundo y lo en este caso, además, europeo, y por definición poder discutirlo o denunciarlo, especialmente Sé que resulta tentador explorar si el construc-
que no haría con este concepto. La naturalidad con auto centrado; y iii. La ideología se filtra cla- en espacios a donde no hubiera llegado o no se to “salud colectiva” generado por la academia y
la que el autor lo utiliza invita a preguntarse si esta ramente por la renovada ausencia de jerarquías hubiera facilitado una discusión sobre determi- la práctica política en Brasil, constituye la res-
sería la forma como el propio profesional se presen- en los determinantes. Vale la pena recordar que nantes, especialmente en una época en que la puesta a este “dilema” y si realmente ofrece una
taría por esa época, y, claro está, no se puede dejar se trata de una operación que se emparenta con aplanadora cultural de la globalización parece síntesis superadora de esta polaridad, lo que in-
de especular sobre cómo los historiadores, dentro de aquella intentada en el pasado con la aplicación haber naturalizado las inequidades, las diferen- tentaré discutir al final del artículo.
doscientos años, se referirán a los médicos contem- del “enfoque de riesgo”. cias y las injusticias.
poráneos.
Resulta igualmente preocupante entender la El hecho de que este documento haya influi- Los determinantes sociales del proceso
El constructo Determinantes Sociales del Proce- responsabilidad que se asume cuando se invita do de alguna manera en la decisión de Brasil salud-‐enfermedad-‐atención, un para-‐
so Salud Enfermedad Atención –DSPSEA, cons- descontextualizadamente a metas sociales tan de crear una Comisión de Determinantes de la digma en acción
tituye una identidad, una marca de la medicina importantes como “reducir las desigualdades en Salud a nivel del Gabinete Nacional, me parece
social y de la epidemiología crítica, desde hace al una generación” sin ningún análisis serio sobre también un avance interesante, al menos de la “El administrador de salud del que hablamos…[es]
menos tres décadas, especialmente en América qué produce, reproduce y multiplica las des- concepción intersectorial de respuesta a los de- un profesional que interpreta que la práctica admi-
Latina, y en consecuencia debo y quiero partir igualdades, como si los actores, y sobre todo los terminantes de la salud, similar a la posición nistrativa con objetos y sujetos, con conocimientos,
de la valoración y el reconocimiento de lo que ha modos de producción involucrados en esta re- institucional del programa “Fome Zero” y mues- cosas y voluntades. En esa medida, se interpreta
generado, genera y generará, como un verdadero producción, pudieran desvanecerse por el mero tra, desde mi punto de vista, que el documento que concibe la administración como un proceso en
divisor de aguas, cuando de “abrir” o de “cerrar” efecto de nuestros buenos deseos o con solo un puede utilizarse como un dispositivo para vol- el que juegan las características humanas. En otras
los análisis de lo que ocurre en salud y en la rea- acto de adscripción voluntaria de los gobiernos ver a instalar el debate de los determinantes, palabras, este administrador ya ha aprendido algo
lidad social se trata. del mundo a la base material en la que se sus- ampliando las audiencias propias de la medicina más de las enseñanzas de la administración clásica
tentan. social. “científica” o de las propuestas neoclásicas y buro-
Las reflexiones que se presentan aquí no inten- cráticas, y camina hacia su constitución como anti-
tan establecer un debate con los autores que han En consecuencia, llamar a “luchar contra la dis- Sin embargo, no es con Marmot o con la OMS burócrata”. Edmundo Granda 19933
logrado instalar este concepto, sino sobre todo tribución desigual del poder, el dinero y los re- con quien desearía argumentar o contra-argu-
discutir sobre los usos corrientes de este térmi- cursos” desde un documento internacional, sin mentar -ya que reitero que en los documentos A riesgo de reiterar, enfatizamos que en la ciu-
no, sus aplicaciones y sus consecuencias. análisis de actores, de correlaciones de fuerza, de la reunión de México de 2008 están los prin- dad de Quito, durante la década de los 90 y
sin formas concretas de organización y, quizás cipales ingredientes y allí está planteado lo sus- desde la maestría en Salud Pública de la Uni-
Contextualizo que la época en que este artículo lo que es peor, sin recuperar los movimientos tancial de este debate-, sino con el concepto mis- versidad Central del Ecuador, Edmundo Granda
se está escribiendo está un tanto marcada aún sociales y políticos que por más de dos siglos mo, en tanto nos interpela en la interpretación y había logrado, a través de un cambio curricular
por la estela que levantó el dictamen de la co- han luchado contra el aparato por excelencia que en el sentido con el cual ha entrado en nuestras profundo, desestructurar todo el aparato diag-
misión sobre determinantes sociales -que tuvo produce desigualdad, levantando banderas que prácticas en salud. nóstico que la epidemiología y la demografía clá-
su figura más visible en Michael Marmot- que se han expresado en términos similares, resulta sica suelen proveer, impulsando en los alumnos
fue lanzado como documento de la OMS en el una mezcla de ingenuidad e idealismo siempre Pienso, por ello, concentrarme en los usos habi- una rica reflexión que ascendía la comprensión
2008, y las reacciones diversas que ha desper- peligrosa, porque deja la sensación de algo que tuales del concepto DSPSEA y su potencial expli- de los fenómenos de salud enfermedad estre-
tado, frente a las cuales debo expresar enfáti- se funda de la nada, pasteurizando conceptos
camente que coincido con las fuertes y funda- al enunciar descontextualizadamente nociones
das críticas que realizó la reunión de ALAMES, que “se gastan o se desgastan” en el uso de las
México 2008 (pueden consultarse a través de palabras, sin definir campos ni caminos concre-
www.alames.org), muy especialmente en lo que tos para la acción. 3 Granda E. Algunas reflexiones sobre la concretización y contextualización de la realidad en la
investigación-acción en salud colectiva en Edmundo Granda, La Salud y la Vida Volumen 2. Quito,
noviembre 2009.
158 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 159

chamente vinculados a la comprensión de la so- Debemos a ese fértil diálogo una matriz de ex- El problema que se quiere enfrentar, con fre- la comprensión de las estrechas relaciones entre
ciedad como un todo. plicación de problemas que permite conectar cuencia se encuentra en un espacio singular y se las diferentes esferas de la vida, y no hablamos
el cotidiano de los problemas de salud con las manifiesta a través del movimiento en el plano en la práctica de la relación de la salud con “lo
En esa época (y aun hasta la fecha) los posgrados explicaciones de la realidad que se manifiestan de los flujos de producción, que resultan habi- social”, ya que consideramos a la salud absoluta-
en Salud Pública no conseguían, en su matriz cu- en “otros planos y espacios,” y que ahora me tualmente más fenoménicos y visibles. Decimos mente inserta, atravesada y formando parte de la
rricular, salir de una cierta copia del molde de la permito recordar aquí, no solo con sentido de “habitualmente”, porque algunas condiciones misma esencia de lo que llamamos social.4
planificación tradicional (o quizás de la propia homenaje, sino sobre todo por sus aplicaciones excepcionales, como las que generan las crisis,
clínica), con la lógica diagnóstico/tratamiento, actuales y sus potencialidades futuras. pueden hacer fenoménicas o visibles las estruc- En una primera deconstrucción del uso o uti-
en la cual, a grandes rasgos, el diagnóstico es turas y aun las genoestructuras. lización de la matriz que nos ocupa, intenta-
sinónimo de epidemiología y el tratamiento es Pero ¿por qué reducir el complejo debate de los mos abrir el juego que Jesús Ibáñez denominó
sinónimo de gestión. determinantes a una matriz? Esta idea que asocia visible con flujos y movi- “transductivo”. Es decir, la matriz podía usarse
mientos que configura un elemento central de la al mismo tiempo “remontando (río arriba)” en
En el nuevo currículo de la Universidad Central Básicamente porque es a través de este instru- construcción de problemas, a su vez conecta con forma inductiva desde lo más fenoménico y sin-
del Ecuador se había llevado a la práctica una mento que lográbamos generar las interacciones la paradoja de la propia lógica de los problemas gular, o irse “desprendiendo (río abajo)” en for-
operación que permitía repensar con códigos de que parecían necesarias para articular conoci- que intersecta fuertemente subjetividad con ob- ma deductiva de lo general a lo particular, de lo
la medicina social el diagnóstico, lo que, como miento y acción de formas que trataré de ir ex- jetividad o base material. genoestructural a lo funcional.
un efecto indirecto había agrandado la despro- presando a lo largo del documento.
porción que separa habitualmente los diagnós- Si el problema se constituye como una brecha Se encuentra priorizado el recorrido deductivo
ticos y las herramientas de intervención. La matriz pensada originalmente para identifi- entre una realidad observada y una realidad de- que conecta los problemas con el modo de pro-
car diferentes planos y espacios de explicación seada o valorada, entonces el objeto (que podría ducción, que refuerza la perspectiva de la medi-
De esta forma la epidemiología crítica queda- de la “producción” de realidad se organizó en ser objetivo, real, ya sea material o simbólico) es cina social es el camino deductivo, pero también
ba “contestada “ y “contrastada” con técnicas y forma de intersecciones: subjetivado como “objeto problematizado”. es cierto que, con frecuencia, la “distancia” a los
herramientas de gestión que, en términos ge- problemas reales y cotidianos de salud resulta
nerales y a pesar de distintas adecuaciones y El carácter de lo visible lo volvemos a encontrar mucho más mediada, es decir, cuenta con una
maquillajes, encuentran su inspiración en el es- en el mismo origen de la palabra “objeto”, en su cadena más larga de determinaciones que las
tudio del management de las empresas privadas, 3ODQRGH
ORVIOXMRV
etimología: 0b-iectum -siendo el sufijo iectum que la matriz permite o contiene, y en ocasio-
básicamente norteamericanas. per se una raíz que se constituye en toda una nes, con una formación social débil, el ejercicio
encrucijada para la planificación y que remite encuentra en los plano-espacios de las sobrede-
Frente a esta posibilidad, surge el diálogo, que a movimiento. Lo que tiene movimiento, tra- terminaciones explicaciones retóricas, o que re-
3ODQRGH
se prolongó por muchos años, en donde la llave ODVDFXPX yectoria (tra-iectum,) por su propia movilidad miten rápidamente a una suerte de monocausa-
ODFLRQHV
de articulación que consideramos más oportuna llama la atención del observador. Pero además, lidad determinística.
fue la de conectar epidemiología social con pla- el ob del observador remite a la necesidad de un
nificación estratégica, aprovechando la dinámi- 3ODQRGH sujeto (a su vez sub- iectum) que mira, y con su Por otra parte, la aplicación práctica de la matriz
ODVUHJODV
ca producción de la época, expresada en los ya mirada lo construye como objeto “ob-iectum”. con sentido inductivo permite con frecuencia
mencionados autores Testa, Barrenechea, Tru- verificar el grado de endogamia o “nacionalis-
(VSDFLRGHODV (VSDFLRSDUWLFXODU (VSDFLRVLQJXODU
jillo o Matus. GHWHUPLQDFLRQHV Una forma A de aplicación habitual de la matriz mo” del pensamiento en salud, ya que resulta
JHQHUDOHV
de planos y espacios ha permitido y ha genera- imposible, o a veces simplemente caricatural, la
La necesidad de encontrar una bisagra, un dis- do innumerables exploraciones que, por acerca- forma en que se intenta conectar los fenómenos
positivo de ensamblaje, entre la primera parte La intersección del plano de las reglas con el mientos progresivos, han permitido incrementar de salud con otras esferas de la vida.
diagnóstica, analítica, y la segunda, más estra- espacio de las determinaciones generales con-
tégica y operacional, nos remitió a una matriz, figura el plano-espacio donde residen las sobre-
simple y compleja a la vez, que había visto la luz determinaciones, que están básicamente conec-
en un artículo del boletín de Epidemiología de tadas con el modo de producción, y de allí se
la OPS y que constituía el producto de una fruc- van desprendiendo otros planos y espacios con
tífera interacción entre los aportes de la epide- explicaciones mediadoras, de jerarquía habitual-
miología crítica de Pedro Luis Castellanos y los mente menor, hasta llegar a las explicaciones
de un planificador como Carlos Matus. más fenoménicas o inmediatas. 4 Seguimos en ese sentido las reflexiones recientes de Bruno Latour en su libro La Teoría del Actor-
Red; Reensamblando lo Social, de Editorial Manantial, 2008.
160 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 161

no deben hacer un posgrado de salud pública, En un intento de conciliación de esta aparente viamente a través de Laclau, haciendo referencia
pero aun así, queda por definir quién gestiona disparidad o camino dicotómico, puede recor- última al uso que Hegel hacía de estos concep-
3ODQRGH
ORVIOXMRV los servicios de salud que configuran un cúmu- darse la prédica del “joven Matus”, cuando, en tos.
lo concreto de recursos, de financiamiento, de sus primeros trabajos y buscando nuevas sínte-
tecnología y, sobre todo, de personas que dedi- sis, hablaba de “politizar lo técnico y tecnificar la Los espacios (singular-particular y general) son
3ODQRGH
can su vida a “trabajar en salud”. Estas personas política” como una función central de la planifi- espacios de autonomía relativa, tal como ocu-
ODVDFXPX
ODFLRQHV
concretas hemos ido construyendo condiciones cación estratégica o situacional. rre, por ejemplo con el propio sector salud, que
para que, aunque resulte una utopía, se libre un podría, en algún caso, considerarse un espacio
cierto “forcejeo” -en el sentido que Bourdieu le El capítulo final de uno de sus primeros libros, singular de los diversos sectores del Estado, o
3ODQRGH
ODVUHJODV
da a esta categoría como organizadora de un quizás el más profundo y epistemológicamente de las diversas esferas de la propia vida en so-
campo- que permite al menos imaginar que el más denso, “Planificación de Situaciones”, cul- ciedad. Pero al hacer mención a Hegel, queda
(VSDFLRGHODV (VSDFLRSDUWLFXODU (VSDFLRVLQJXODU
derecho a la salud es uno de los resultados posi- mina con un epílogo: “Situación-Objetivo y Uto- algo más claro que el concepto va un poco más
GHWHUPLQDFLRQHV
JHQHUDOHV
bles; claro está que la prevalencia de la atención pía”, señalando “después de todo, hacia dónde se allá, ya que en la conceptualización de este fi-
de la salud como mercancía puede también ser camina es más importante que cómo se camina…. lósofo, cada espacio representa, de alguna ma-
otro resultado posible. Se puede marchar bien, con eficiencia, en forma rá- nera, una “negación” de los otros espacios.
Por ende, la utilización metafórica del largo pida, segura y perseverante…Hacia un abismo. Lo
viaje del salmón (río abajo y río arriba) utiliza- En otras palabras, el mismo derecho a la salud, mismo se puede hacer desordenada e ineficazmente. Este concepto de negación, clave en su concep-
da por Ibáñez, contribuyó a encontrar una so- en sus expresiones más totalizantes, puede re- Pero, al final, el “menor costo” de la primera opción ción de la dialéctica, ayuda a entender la for-
lución transductiva (inductiva-deductiva) que sultar literalmente imposible dentro de las de- no tiene significado, si la meta perseguida resulta ma en que se construye la endogamia o hasta
permite que la matriz se pueda construir y leer terminaciones del modo de producción, y sin ser un desastre.”5 el “nacionalismo” del sector salud, “negando”
en ambos sentidos, constituyendo cierta forma embargo, cierta gradación de la aplicación de al menos parcialmente su esencia social. Pero,
de consistencia o de evaluación de la coherencia este derecho se da en diferentes “dosis” en la Esta frase, incluida en un texto producido a fi- como plantea Juan César García en nuestro epí-
del ejercicio. medida en que existen tensión, confrontación, nes de los 70’s denunciando la lógica de la cons- grafe, hará falta que cada espacio pueda definir
lucha, alianzas, abogacía, con la participación de trucción tecnocrática, vino a constituirse en una su propia legalidad (en nuestro caso las reglas)
Volviendo a nuestro diálogo con Edmundo, e in- diferentes actores y en diferentes escenarios. profecía de lo que ocurriría en la década de los para ser considerado un espacio de autonomía,
tentando “jugar” colocando el debate Medicina 90´s, donde podíamos observar a centenares y, para ser precisos, en ningún país la profesión
Social-Salud Pública en el debate, parecía claro También este autor nos ayuda a poner en cues- de “técnicos” de la salud pública sumarse a los médica detenta un poder que devenga de su or-
la tendencia de la Salud Pública a traccionar ha- tión el propio “habitus” del personal de salud debates instrumentales para mejorar la eficacia ganización deontológica sino de leyes (en conse-
cia el polo “singular-funcional” y la tendencia –hoy aún moldeado por el referencial flexneria- y la eficiencia de reformas sectoriales de conse- cuencia, legalidades muy por fuera del espacio
de la medicina social a traccionar hacia el polo no- como un determinante que no imposibilita, cuencias claramente regresivas, aun cuando mu- singular de la salud) de ejercicio profesional que
“genoestructura-espacio de las determinaciones pero ayuda a explicar las enormes dificultades chos de ellos, quizás los más experimentados, avalan esta y otras profesiones de la salud.
generales”. de cambiar al sector salud desde adentro de las eran plenamente conscientes que esas reformas
instituciones. Lo que, en palabras de Foucault, conducían a un desastre, como lo muestra la his- De esta forma, los límites entre espacios consti-
Pero ¿qué sucedía cuando esta polaridad se exa- se expresa cuando afirma que el sujeto es pro- toria reciente de América Latina y lo expresa de tuyen fronteras relativas, o, si se quiere, mem-
minaba desde el punto de vista de las posibilida- ducto del poder o, más comunicacionalmente, manera paradigmática la experiencia de Colom- branas más o menos permeables o semipermea-
des de intervención? El polo de menor potencia que “el sujeto está sujetado”. bia. bles, con poros que quienes tienen intereses
explicativa se volvía el de mayor posibilidad de corporativos en el sector se empeñarán en ce-
intervención, y, casi por definición, el polo de También parece estar claro que desde la propia De dónde salieron los planos y espacios es algo rrar hasta construir una cultura, “un medio in-
mayor potencia explicativa se volvía el de menor recuperación de la figura de Rudolph Virchow difícil de reconstruir, especialmente por algunas terno” que parezca poder ignorar el afuera, y que
posibilidad de intervención, al menos dentro del y su involucramiento directo en la política de tendencias de los trabajos de Matus a no refe- para la medicina social a contracorriente resulta
espacio de las determinaciones intrínsecas de su época, la medicina social interpreta que las renciar fuentes. Sin embargo, podemos decir imprescindible y consustancial abrir, “airear” e
las instituciones públicas de salud. batallas deben darse por dentro y por fuera del que la idea de los espacios nos había llegado pre- interconectar.
marco del propio sector salud, llegando abierta-
Por supuesto que esta complejidad y este ejer- mente hasta los espacios de la disputa política,
cicio están a su vez autoreferencialmente de- la justicia, los congresos, los partidos políticos,
finidos. Se puede hacer un postgrado de salud la calle.
pública para explicarles a los alumnos por qué
5 Matus, C. (1980). Planificación de Situaciones; Fondo de Cultura Económica. México.
162 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 163

Pero adicionalmente –y continuando con la dia- la existencia de fuertes corporaciones o por la


léctica hegeliana- si el espacio singular es una existencia de organismos internacionales de sa-
negación del particular, y el particular es una lud que, con frecuencia, intencionalmente o no,
negación del espacio general, se configura aquí ayudan a la configuración de una representación
3UREOHPD
una doble negación –lo que constituye en reali- de autonomía relativa del sector.
dad una afirmación. Esto emparenta de manera
paradojal al espacio singular con el general. Si la Igualmente compleja es la estructuración en 3ODQRVHVSDFLRV *HQHUDO 3DUWLFXODU 6LQJXODU
lógica de los espacios la trasladamos a los terri- tres planos que fueron mutando en las sucesivas
torios que quedan delimitados por la existencia obras que se explicitan por primera vez en “Pla- )XQFLRQDO
de diferentes instancias del Estado (por ejemplo nificación de Situaciones”, la obra de Carlos Ma-
local, nacional, internacional), el concepto de tus con más inspiración habermasiana para al-
“doble negación = afirmación” puede verse en la gunos, al mismo tiempo escrita en condiciones
(VWUXFWXUDO
articulación y hasta en la alianza que se produce gramscianas -concebida en la cárcel de Ritoque-.
entre lo global y lo local cuando se intenta debi- En la práctica, los planos surgen con la tríada
litar el Estado nación. fenosituación, fenoestructura y genoestructura,
en donde Matus juega con conceptos que vienen *HQR
Del mismo modo, podemos ver al sector salud de sus propias discusiones, entre otros compa- HVWUXFWXUDO
circulando en diferentes espacios, desde lo local ñeros de prisión política, con Clodomiro Almei-
hasta lo global, articulando con más facilidad – da, con Humberto Maturana y Francisco Varela,
el caso de la atención primaria sería al respecto los dos últimos reconocidos científicos de la bio-
paradigmático- que cuando se plantea cualquier logía experimental y especulativa.
invitación a la intersectorialidad o a la partici-
pación social. En trabajos posteriores hay referencias más
volcadas a la economía, cuando denomina los o jugadores que concurren y al mismo tiempo, al Al utilizar esta matriz en forma simplificada,
En ese sentido, aunque salud se instale como planos con los nombres de: producción o flujos forcejeo y a la “complicidad de base”, con reglas, surge una tendencia a asociar las explicaciones y
un espacio formalmente inserto en la política de hechos, acumulaciones (que permiten esa formalizadas o no, que sostienen un campo.6 las conexiones que ligan las diversas explicacio-
y en la transversalidad de un gobierno o de un producción) y reglas (que permiten esas acumu- nes entre sí y con el problema analizado, como si
Estado cuando hablamos de un Ministerio de laciones). En un sentido parecido, Bourdieu en En todo caso, en esta estructura de tres planos, de relaciones causales se tratara, lo que remite a
Salud, la endogamia de este sector salud puede su definición de campo hace referencia a: i. La que podría repetirse en diferentes ciencias con su vez a una lógica muy utilizada en la epidemio-
ser reforzada tanto por la cultura del sector, por lógica de la visibilidad del campo; ii. Los agentes mayor o menor éxito (fisiológico-anatómico-ge- logía tradicional de multicausalidad.
nético o consciente, subconsciente e inconscien-
te), se repite un molde que intenta operativizar Nos referimos al tipo de vinculación que se da
debates mucho más complejos, al acercarse al dentro de cada “explicación” y entre ellas; rela-
campo de las ciencias sociales y la filosofía y los ciones que no son causales ni casuales, sino rela-
debates que en ella se sostienen. ciones de determinación; una forma de relación
entre variables que supone una relación muy
Denominación inicial de C. Denominaciones posteriores Referencias en la noción de Cuando se busca aplicar esta matriz a algún pro- particular.
Matus para caracterizar la del mismo autor “campo” de P. Bourdieu blema complejo de salud, se organiza la estruc-
“situación” tura explicativa a través de una serie de actores o Las determinaciones se entraman en redes ex-
Fenosituación Flujos de hechos Juego, forcejeo o disputa de factores que operan como determinantes de di- plicativas que, conectando una serie de actores y
Producción capital simbólico ferente grado y están, en consecuencia, ligados factores, ayudan a comprender cómo y por qué
Fenoestructura Acumulaciones Jugadores y el capital por una relación de producción con el objeto o la el problema se produce, se sostiene, tiende a cre-
simbólico en disputa realidad problematizada. cer o se reproduce.
Genoestructura Reglas (escritas y no escritas) Reglas de juego
(sosteniendo el campo por
la complicidad de base de los
jugadores) 6 Bourdieu, P. (1998). Cosas Dichas. Editorial Gedisa. Barcelona.
164 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 165

Hablamos de polaridades en las que lo que de- sobre la que vale la pena hacer un cierto “zoom” En otras palabras, las relaciones de determina- das como de determinación. En una misma red
termina pueden ser cosas (factores), o pueden y analizar en mayor detalle. ción configuran formas ambivalentes que al mis- explicativa que cambia de planos y esferas, pue-
ser personas individuales o colectivas (actores); mo tiempo posibilitan y limitan, y es esa misma den coexistir, entre otras, formas de asociación
y, del mismo modo, lo que es determinados En el gráfico siguiente puede ampliarse la ex- ambivalencia la que hace tan complejo trabajar de factores, relaciones causales, co-causales, de
también pueden serlo. plicitación sobre qué quiere decir cada flecha, y/o resolver problemas dentro de un marco de determinación y de condicionamiento.
y se puede ver cómo la explicación de la que se determinaciones.
La diferencia básica de una relación de factores parte puede, en una red explicativa, comportar- Quizás el elemento más complejo y exigente no
y una relación de actores (pudiendo crear todas se como un determinante –determina a-, lo que El problema de la ambivalencia del vínculo de se dé entre diferentes formas de entender o ex-
las combinaciones de determinación (relación significa que, al mismo tiempo, le marca el es- determinación en la díada “posibilita y limita” plicar la realidad, sino en el duro contraste entre
factor-factor, relaciones factor-actor, relaciones pacio de lo posible y posibilita la explicación del intenta ayudar a comprender la complejidad del potencia explicativa y capacidad de transforma-
actor-factor, relaciones actor-actor) es que los estado actual de aquello que es –determinado “amarre” entre lo determinante y lo determina- ción. Hemos visto análisis relativamente simples
factores tienen comportamientos -conocidos o por-. do y las enormes dificultades para cuestionarlo desencadenando procesos de cambio complejos,
no, predecibles o no-, pero los actores desplie- y/o para desalojarlo. y explicaciones muy sofisticadas que no desem-
gan estrategias, lo que complejiza enormemen- bocan en ningún cambio profundo, e incluso
te el juego y hace ingresar al ejercicio un alto ¿Trabajar desde el marco o desde fuera? ¿Con o en ocasiones paralizan. En consecuencia, el par
%12
grado de incertidumbre. &21',&,21$ contra la determinación? ¿En las grietas y explo- antagónico verdadero-falso se sobreimprime en
tando los grados de libertad? Las respuestas no forma imperfecta con el par útil/inútil, que vali-
Vale la pena añadir una dimensión que mencio- % pueden ser uniformes, ya que dependen fuerte- dan o no en la práctica la calidad de las hipótesis
na Bruno Latour en uno de sus últimos libros7, %
mente de las condiciones objetivas y subjetivas y especulaciones previas a la acción.
en donde dice que “los objetos pueden tener ca- dentro de las cuales la relación se da.
pacidad de agencia”. Entendiendo que agencia Si queremos graficar qué relación existe entre
aquí remite a capacidad de influencia o inciden- % Los ejemplos pueden ser múltiples, como el ca- matriz explicativa y diseño de acción, puede su-
cia. Esto podría traducirse como que a veces los rácter ambivalente de la determinación cuando ponerse que si las explicaciones determinaban
%
sujetos interactúan entre sí mediatizados por *5$'26'( analizamos el complejo médico industrial. Por el problema en el sentido de posibilitarlo, debe
$ /,%(57$'
objetos, y a veces uno entra en colisión con fac- '(7(50,1$ la propia construcción del concepto, parece que existir alguna forma de interferir esas relaciones
tores sin identificar fácilmente qué actores es- 326,%,/,7$</,0,7$ solo podría analizarse lo que lucra, lo que fuer- de producción en alguno de los planos y espacios
tán detrás de esos factores. za, lo que limita o lo que inviabiliza, pero si no
se tiene en cuenta lo que permite, lo que pro-
Por poner un ejemplo sencillo: Es más frecuen- duce y lo que lo legitima y sus relaciones con la
te escuchar a personas en el sector salud que se Cuando decimos que A le marca el espacio de lo medicina en su forma actual, no hay forma de
quejan del presupuesto que se les ha asignado, posible a B, estamos diciendo al mismo tiempo comprender cómo es que crece, se reproduce y
que encontrar personas que identifican o bus- varias cosas, que B está limitado en su existen- se perpetúa.
can identificar quiénes y cómo asignan ese pre- cia y posibilidad de ocurrir por A; que tiene gra-
supuesto. dos de libertad que puede utilizar de diferentes Mario Testa, quien denomina a estas relaciones
maneras (incluso contra la determinación de A); “posibilísticas”, lo ponía en términos más comu-
Un elemento clave, en consecuencia, es definir que lo que B haga (o no haga), en cierta forma nicacionales: “el conductismo constituye una
adecuadamente qué significan las conexiones condiciona la eficacia de A como determinante; concepción insultante del ser humano …pero
que se establecen entre el conjunto de explica- que hay configuraciones (B6) que no son posi- lo más insultante es que en muchas ocasiones
ciones que pueden generar una verdadera “red bles dentro de las relaciones de determinación, funciona”.8
explicativa”, que se construye en conjunto; qué al menos en ese lugar y en ese momento dado,
significa cada “salto” de plano y de espacio en la y, lo que es más complejo: que B mismo puede No todas las relaciones en la red explicativa de
explicación, y qué ocurre entre cada explicación. existir o ser viable por la propia determinación un problema complejo deben ser conceptualiza-
Esto último remite a una relación más compleja, de A.

8 Intervención en el Seminario Internacional de Recursos Humanos OPS/CESS Rosario Argentina


7 Latour, B. (2009). La Teoría del Actor Red. Ed. Manantial. 1987.
166 Encrucijadas y complicidades epistemológicas para pensar la salud La salud y la vida 167

que sean posibles para ese lugar y ese momento Compartimos con Edmundo la creencia de que diversos escenarios de América Latina y que ricana de Punta del Este a principios de los 90’s,
dado, y para tratar de generar cambios que per- en Brasil, hasta cierto punto, se ha redefinido culminó en La Paz, en donde coincidimos en el y que aplicamos en diversos talleres en la Uni-
mitan acumular capacidades como para avanzar una síntesis superadora de las contradicciones apoyo al proceso transformador boliviano des- versidad Central, en la Universidad de Cuenca y
hacia determinantes que están por el momento salud pública-medicina social a través del cons- encadenado por Evo Morales y liderado en salud en la de Loja, o los aportes a la conceptualiza-
fuera de alcance, pero sin perderlos nunca de tructo salud colectiva. Sin embargo el concepto por la compañera Nila Heredia Miranda, conti- ción de la salud internacional.
vista. no se ha generalizado en América hispana, y en nuado hasta casi su fallecimiento, por la inten-
el propio Brasil se percibe cierta expectativa de sa cooperación que, aun enfermo, mantuvo en En todos los casos, el privilegio de haber sido
Las explicaciones que “por el momento” han que- recuperar la fuerza del concepto de medicina so- Bolivia, acompañando a muchos funcionarios alcanzado por un torbellino de ideas, de apor-
dado por fuera del espacio de una posible inter- cial una vez que se perciben claramente los lími- que habían sido sus alumnos, y especialmente tes epistemológicos, de lecturas estimulantes,
vención, como resultado de la propia acción y/o tes de una reforma sanitaria que no discute sus apoyando y aprendiendo de la nueva residencia entremezclados con un afecto entrañable que
de un cambio en la correlación de fuerzas, pue- bases social-demócratas. Las recientes expre- de salud familiar con interculturalidad. solo él podía expresar, y que no solo en su mo-
den ser retomadas luego, aun cuando algunas, siones de las principales asociaciones protago- mento, sino que ahora mismo, al escribir estas
por su propia definición, puedan parecer inmuta- nistas de la reforma ante el cambio de gobierno Esta u otras producciones perfectamente po- notas -que resultan obviamente de mi exclusiva
bles o inmodificables. A veces hace falta un arco parecen expresarse en ese sentido.9 drían haber sido escogidas en este texto como responsabilidad-, me hacen sentir que continúo
de tiempo suficiente para verificar cuántas deter- los diálogos sobre el desarrollo de la educación siendo estimulado por un diálogo que no ha aca-
minaciones inmutables se desvanecen en el aire. ¿Será entonces que cuando hablamos de salud médica que comenzamos en la reunión paname- bado.
pública y medicina social hablamos de un diálo-
go imposible, o hablamos quizás de una tensión
necesaria?

En último caso, podríamos asumir, con cierta


comprensión comparativa, que estamos en una
situación bastante parecida a la de las figuras
pioneras de la medicina social a mitad del si-
glo XIX, cuando el capitalismo mostraba sus
contrastes más chocantes y los derechos de los
trabajadores eran casi inexistentes. Si conside-
ramos que actualmente el capitalismo globaliza-
do nos ha retrotraído en múltiples escenarios a
esas condiciones, parece que nuevamente toca
luchar, desde dentro y desde fuera de las institu-
ciones, para que el derecho a la salud no sea una
mera declaración discursiva, y las muertes, las
enfermedades y las discapacidades evitables no
A modo de conclusiones sean un costo marginal a pagar por un supuesto
progreso, que además parece conducir a ritmo
Los determinantes del proceso salud-enfer- acelerado hacia la destrucción del planeta.
medad atención a nivel individual y colectivo
resultan una herramienta fundamental para la Al compartir estas reflexiones que comenzaron
comprensión, la explicación, la intervención y en Quito a fines de los 80’s, se fundó para mí
el desarrollo de estrategias frente a problemas una amistad entrañable que me honra, y un diá-
hipercomplejos. logo estimulante y provocativo que se reiteró en

9 Ver en Observatorio por el Derecho a la Salud www.alames.org materiales producidos en el contexto


de la asunción de la nueva presidenta Dilma Rouseff, entre ellos la declaración del CEBES: A saúde
no Brasil e o SUS no novo governo.
La salud y la vida 169

Artículo 10 Edmundo Granda, educador


Margarita Velasco Abad1

E dmundo Granda pasó buena parte de su


vida en la academia -desde 1969 hasta la se-
mana anterior a partir, en el 2008-, formando
y compañeros de trabajo que laboraron con él
–por un espacio de 20 años-en el Curso de Es-
pecialización en Investigación y Salud, CEIAS, la
salubristas. Esta actividad sería parte de su pa- Escuela de Salud Pública y el Instituto Superior
pel como pensador y gestor de recursos huma- de Postgrado en Salud Pública de la Universidad
nos. Su influencia como educador y pensador se Central del Ecuador2.
extendió así por Centro y Sudamérica.

Formando investigadores y gestores, lograba EL CEIAS: el punto de partida


unir aquello que sería su obsesión: la teoría que
permite la reflexión filosófica y profunda de la Desde 1979, la tarea de Edmundo Granda se
realidad para un fin concreto, terrenal y presen- liga a la construcción de un espacio en el cuarto
te con la transformación de la práctica de la sa- nivel de educación de la universidad pública. Es
lud pública como vía para lograr la equidad de la allí cuando participa en la creación y desarrollo
salud y el mejoramiento de las condiciones de del primer curso de postgrado de la Facultad de
vida de la población. Ciencias Médicas de la Universidad Central del
Ecuador y el primero en el campo de la salud pú-
Este artículo tiene como objetivo reconstruir blica en el país: el CEIAS. A partir de este curso
su fundamental papel como maestro suscitador –en el caso de esta universidad estatal ecuato-
de cambios interiores en sus estudiantes para riana-, en las dos décadas siguientes prolifera-
lograr cumplir con uno de los fines de su vida: rían no solo postgrados en las áreas clínicas qui-
integrar el deber ser con el poder ser. En sus pa- rúrgicas, sino en las de salud pública.
labras: “incentivarlos a construir en el presente la
soñada igualdad socialista del futuro reflexionando Edmundo Granda, junto a Jaime Breilh, propo-
e interviniendo en el abigarrado accionar del aho- nen en 1979 la creación del Curso de Postgra-
ra” (OPS, 2002, 324). do en Investigación y Administración - CEIAS
como una respuesta, desde Ecuador y desde la
Para la elaboración de este artículo, hemos con- educación, a la nueva crisis mundial del capita-
signado los testimonios de varios exalumnos lismo que afecta a los países de América Latina.

1 Margarita Velasco Abad. Ecuatoriana. Licenciada en Enfermería por Universidad Central del Ecua-
dor. Maestría en Administración Pública con especialidad en Políticas Públicas por la Fundación
Gétulio Vargas, Brasil. Es docente e investigadora universitaria. Directora de la Fundación Observa-
torio Social del Ecuador.
2 Mónica Padilla, Eduardo Puente, Narcisa Calahorrano, Rocío Segovia, Magdalena Galindo y César
Chalén prestaron sus testimonios desde su experiencia como alumnos, compañeros de trabajo y
amigos para la elaboración de este artículo.
170 Edmundo Granda, educador La salud y la vida 171

Esta crisis, a criterio de estos dos intelectuales, De la amalgama planteada por los dos autores, En un país que no tiene antecedentes de de debilitar el avance teórico de esta maestría y
determinaba cambios sustanciales en todos los es posible identificar el planteamiento de Ed- investigación científica en medicina social, probablemente el peligro de ser “engullida por
renglones de la vida social, incluidos el pensa- mundo en su campo específico: una nueva ad- formar investigadores “para conocer la reali- este mercado” (op. cit.).
miento, la práctica y la formación del personal ministración/planificación y la integración del dad y para apoyar el empeño de construir la
de salud (UCE, 1990). pensamiento teórico con la práctica. El entorno realidad de la ciencia en salud colectiva”. En este recorrido siempre está la indagación
de la crisis en la que nace el CEIAS es visto por permanente del intelectual ligado a los servicios
La crisis de finales de los años 1970 hace posi- Granda y Breilh como una posibilidad para la t Formando personal capaz de adquirir los de salud, queriendo transformarlos a partir del
ble vislumbrar la disminución de los gastos del reconstitución del pensamiento y práctica que métodos y técnicas necesarias para la trans- quehacer distinto y comprometido de sus ope-
Estado en salud, pasando su costo a la pobla- sustentan el proyecto histórico de los sectores formación del proceso salud-enfermedad. radores. Por eso es posible que, en el fondo, la
ción, sobre todo porque esa salud, la de la alta populares, situación que se hace presente desde Para ello, enseñar a planificar y administrar búsqueda permanente de Granda en su docencia
tecnología, no puede mantener los altos precios dos décadas antes de la creación del CEIAS. la salud es fundamental. Para superar la fuera, por un lado, descifrar el nuevo rol del sa-
de su práctica “cientificista” (UCE, 1990, 4-14). proyección tecnicista se propone el estudio lubrista, y por el otro, con esa imagen, construir
Edmundo y Jaime afirman que el marco teórico Granda y el CEIAS son también el resultado de de la teoría de la organización, relacionando con sus estudiantes la trayectoria de sí mismos.
funcionalista se derrumba y se busca en la fe- una importante propuesta sobre medicina social técnicas particulares con procesos generales. Esa ruta, él la definió como un transitar desde
nomenología la legitimación teórica de su nueva generada desde México y Río de Janeiro, preci- “La propia práctica de administración puede “el salubrista interventor-técnico normativo hacia
proyección. Los sectores democráticos, frente a samente en los posgrados que allí se han creado transformarse en una cantera de continua pro- el salubrista intérprete e intermediador” (MSP/
ello, buscan derroteros más científicos que den y donde se forman algunos profesionales ecua- ducción de conocimientos, superando la activi- OPS, 2009,150-170).
cuenta del proceso salud - enfermedad en sus torianos. Por tanto, el CEIAS nace para unirse al dad rutinaria y burocrática”.
múltiples relaciones y determinantes. El objeti- empeño mancomunado de América Latina en la Ese tránsito implicaba dirigir la mirada sobre ac-
vo de dichos sectores es explicar integralmente formación de personal de salud pública de nuevo t Incluyendo la reflexión sobre las leyes que tores individuales y sociales que construyen su
los determinantes de la salud-enfermedad y sus cuño. La propuesta latinoamericana de la salud rigen la “anatomía y fisiología social”, a través salud y su vida en su diario vivir. Allí, decía Ed-
posibilidades de vida y de muerte. Por tanto, son colectiva hace una lectura crítica del capitalismo de las ciencias sociales y filosóficas, para en- mundo, el salubrista juega dos papeles. Uno, in-
las condiciones de trabajo y consumo las que y sus instituciones, incluida la salud pública. Se- contrar un marco conceptual que permita la terpretando las maneras cómo los actores cons-
modulan las posibilidades y límites de la repro- ñala que ésta, al haberse transformado en un real explicación del proceso salud enferme- truyen sus saberes y desarrollan las acciones
ducción de la fuerza de trabajo y los perfiles de brazo del Estado, tan solo había logrado enten- dad. relacionadas con la salud y también con la en-
salud - enfermedad. der aquellos aspectos ligados con la enfermedad fermedad. Otro, intermediando con los ámbitos
que posibilitan el crecimiento del capital y del t Integrando la teoría con la práctica, porque científicos, políticos y económicos para apoyar
Estas reflexiones, que son la esencia del pen- poder e ideología de las clases dominantes. La “es en la práctica donde los estudiantes deben la elevación de los niveles de vida y de salud. El
samiento sanitario colectivo, comprueban que alternativa que se planteaba debía buscar una buscar la validez de los conocimientos aprendi- núcleo de su pensamiento era: trabajar por la sa-
desde Sudamérica –y retomando los plantea- aproximación ligada con los verdaderos reque- dos en el postgrado y descubrir los vacíos que lud y no por la enfermedad, lo que traía también
mientos precursores de los sanitaristas que li- rimientos de las clases más necesitadas, en la dificultan el camino de la investigación”. modificaciones teórico metodológicas en las que
garon las condiciones de vida y el entorno a los forma de poderes democráticos y en el desarro- se embarcó para poder utilizar la metódica en la
procesos salud enfermedad- se plantea un nue- llo de productos científico-técnicos relacionados Sin embargo, estos planteamientos, como él aprehensión de la realidad de los servicios, en su
vo paradigma de la salud. La comprensión de la (OPS, 2002, 323). mismo lo diría 23 años más tarde, no logran transformación y en la formación en el trabajo.
salud ligada al trabajo, al ambiente, al objeto que realizarse en toda su dimensión. “…El CEIAS no
el hombre transforma, al lugar que los sujetos En los objetivos del sílabus del CEIAS de 1990, ayudó a sus graduados, ni a los servicios ni a la po- Allí quizás están también sus grandes aportes:
ocupan en las clases sociales y en su sitio entre es posible responderse, en buena medida, a la blación a organizar respuestas adecuadas y posibles cómo diseñar la metódica de la transformación.
dominados y dominadores, es un salto cualitati- pregunta fundamental: ¿qué buscaba Granda en para cambiar esta realidad” (OPS, 2002). Proba- Cómo colocar a la educación en el corazón mis-
vo de la salud pública inspirada en Level y Clark, su quehacer como educador? ¿Cómo entabla él blemente por ello su búsqueda no cejó. Generó mo de los procesos de trabajo. Cómo desalienar
y su cadena de transmisión de la enfermedad. la relación entre la Universidad, el pensamiento una nueva experiencia en la Universidad Nacio- al trabajador de la salud y mantenerlo alerta,
“La salud consumo y distribución, es poder político, social de la salud y la formación? La respuesta nal de Loja, donde la MAPASU-2 (II Maestría de analizando, proponiendo, cuidando y atendien-
es Estado. Los servicios de salud participan de la que él colocó en este entonces fue: Salud Pública de la Universidad de Loja) “intentó do a la salud de los colectivos.
dinámica de la distribución y son más eficaces cuan- interpretar el accionar sin dejar de lado la teoría
do el pueblo puede participar en ellos”, se lee en el t Formando personal capaz de interpretar la que le ayudaría a explicar dicha acción”. A su crite- Sin embargo, si tan solo hubiese sido este su ob-
Plan de estudios del CEIAS de 1990. realidad de la salud colectiva en el Ecuador. rio, el contexto del mercado educativo de la dé- jetivo, estaríamos dejando de lado aquello que
cada del noventa, aparecería como el gran riesgo hace que hoy sus compañeros y sus ex estudian-
172 Edmundo Granda, educador La salud y la vida 173

tes lo quieran tener vivo, a su lado, para reflexio- queríamos y debíamos trabajar. Eso hizo con noso- nombró una serie de autores y de enrevesadas teo- es criticar con cariño, así tengas que decir lo más
nar el presente, para emprender proyectos im- tros. Edmundo tenía la capacidad de hacer crecer rías, que me dejó loco (por alguna razón siempre duro, siempre que sea con cariño. No hagas sentir
posibles mirando las formas por donde podrían a la gente junta y estando feliz; era un líder nato” me han atraído las teorías enrevesadas). El caso es a la otra persona inferior o mal.” Rocío Segovia,
hacerse realidad. (Segovia, Rocío, 2010). que desde ese momento me planteé como objetivo Quito, diciembre, 2010.
entrar al Curso de Especialización en Investigación
Otra de sus peculiaridades era su “formidable ca- y Administración en Salud (CEIAS). ¿Qué recuerdo
Construir seres humanos pacidad de entrega que no he visto en nadie; él se más del Edmundo? Creo que sus gestos cuando se Epílogo
entregaba naturalmente y eso marcó a la gente que esforzaba por comunicar algo. Parecía como si qui-
En la estrategia de Edmundo Granda, la cons- lo rodeaba, por eso era muy querido. Todas las críti- siera expresarlo con todo su cuerpo, con todo su ser, Las voces de sus exalumnos y la aproximación
trucción de estos actores sociales que mediarían cas que nos daba eran constructivas y nos ayudaba con la vida, como él decía.” César Chalén, Ancón, a su quehacer como maestro demuestran cómo
en los servicios hacia la transformación, estuvo a reflexionar con el conocimiento y hacia donde po- 23 diciembre, 2010. Edmundo Granda, durante su vida, guardó una
cargada de una inmensa humanidad. Transfor- díamos mejorar” (Puente, Eduardo, 2010). gran coherencia entre su ser social y su ser in-
mar al otro con ternura, sin temor a ser duro “Yo siempre me pregunté cómo fue que el Edmundo dividual. Un intelectual militando por la salud
pero nunca arrogante. Quizás esa fue la máxima “A mí me impactó su solidaridad, en tantas cosas me subió al tren de su vida, en donde estaban sus pública. Ni divo ni prepotente, la antítesis de
enseñanza para aquellos que educamos apren- que caminamos juntos. Otra característica que me colegas, estudiantes, autores, pensadores. Tuvimos estos defectos –por eso mucho más brillante y
diendo de nuestros estudiantes. emocionaba era la forma de enfrentar las cosas, en- oportunidad de trabajar en muchísimos ámbitos, suscitador- : un pensador de la salud pública,
frentar lo que no le gustaba y tomar el toro por los juntos. El vio en mí y yo en él una dimensión de con una capacidad de cuestionamiento del sis-
Granda, a criterio de sus alumnos, “tenía un ta- cuernos con una sensibilidad y una elegante forma conjunción. Él, intelectual, pensador, filósofo. Yo, tema, un gran lector para actualizar su mirada y
lento inigualable para sacar lo mejor de ellos mis- de decir, siempre buscando salidas y alternativas” una funcionaria del Ministerio de Salud, ligada a su práctica marxista del quehacer de la salud. Un
mos, él iba por el lado que no lográbamos ver y que (Calahorrano, Narcisa, 2010). la práctica cotidiana… Yo fui una privilegiada por pensador sin resquemores para incorporar a su
era el preciso. Un mentor que sabe qué hacer en una ser tomada en cuenta por Edmundo como una parte reflexión la filosofía y el pensamiento de autores
situación determinada para cambiar el rumbo. Ri- También, desde su sabiduría, el amar mucho al de su vida, y haber trabajado con él, un honor más. totalmente actuales. Edmundo tornaba perma-
guroso y disciplinado con la producción de lo que él país, buscar que salga adelante, lo cual lo logró Efectivamente el Edmundo está presente aquí, y nentemente contemporánea a su mirada y eso
hacía, a pesar de su estado de salud, mental o psi- con la salud pública, y que salga y se posicione a siempre lo necesitamos cuando hay los problemas transmitía. Por todas estas características, logró
cológico del momento”. Mónica Padilla –su alum- su vez en Latinoamérica (Padilla Mónica, 2010). más graves, ya que él nos hubiera ayudado o lo hu- superar la visión cerrada, dogmática, del pensa-
na y colega en OPS- recuerda que en la última biera resuelto. Cada una de sus acciones ha marcado dor pequeño, del activista de barricada, por la
presentación a la que ella asistió, Granda afirmó Por mirar al otro y ponerse en el lugar del otro, nuestras vidas, y la mía especialmente.” Magdale- de un ser humano cuyo espacio vital es y será
que “había que cambiar tres cosas: la mirada, la in- tenía, con sus estudiantes, la capacidad para na Galindo, 2010. absolutamente difícil de ser llenado.
terpretación y la acción. La acción debería crear la darse cuenta cuando uno estaba mal o tenía
institucionalización” (Testimonio, 2010). problemas, y se involucraba para ayudarte; te- “Cuando llegamos a la Maestría del CEIAS, senti- Granda fue un comprometido, no consigo mis-
nía una facilidad para que tú puedas comentarle mos que alguien nos había jalado la alfombra y no mo, sino con un mundo diferente, un mundo
Cuando se indaga sobre sus características do- cómo te sentías. “Uno tiene que aprender a amar sabíamos en qué momento íbamos a tocar tierra. nuevo, creyendo en la formación de los seres hu-
centes, salta en primer lugar esa imbricación y a soportar el dolor”, nos decía (Segovia Rocío, El trabajo del Edmundo era ponerte la tierra para manos. Con una capacidad para, a su vez, ver las
natural –para él- entre su sabiduría y su senci- 2010). que vayas aterrizando según las propias individua- capacidades de los otros y marcarlos. Un provo-
llez. Esa humanidad de la que todos y todas po- lidades. No hacía que seas parte de su pensamiento, cador para romper la conformidad y tumultuar
demos traer evidencias partía de “una capacidad sino que vayas descubriendo lo que tú eras. Una de evoluciones hacia al mundo que él veía. Él fue la
única y profunda para sacar al otro. No importaba Las vivencias: ¿quién era el maestro las cosas más lindas que escuché de Edmundo fue cometa que nos jalaba a todos para que llegue-
si ese otro estaba equivocado o en desacuerdo, Ed- Edmundo Granda? en una reunión de estudiantes, cuando él nos dijo mos lo más alto posible…
mundo lo usaba para seguir con el trabajo” (Padilla, que si algo teníamos que hacer cuando criticamos,
Op.cit). “Desde 1982, de estudiante de medicina ya había
oído hablar y leído algo de él. Fue en un taller de
Una segunda característica de Granda fue su ca- Metodología de la Investigación que lo vi por pri-
pacidad para crear grupos. “Quería dejar huella mera vez con su pantalón y saco negros, talla única
en las personas para que aprendamos a caminar (muchas veces más lo vi con el mismo traje). Lue-
juntos, dando elementos para trabajar por lo que go me entrevisté con él en su oficina del CEAS, me
174 Edmundo Granda, educador

Bibliografía Entrevistas

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La salud y la vida 177

Artículo 11 /DLQÁXHQFLD SROtWLFDHVWUDWpJLFD\WpFQLFD 


del pensamiento de Edmundo en la cooperación
técnica de la OPS
Jorge Luis Prosperi1

Introducción mayor de Edmundo no se observa en los docu-


mentos, resoluciones, procesos, metodologías,
Cuando recibí la invitación para contribuir con herramientas, etc., a las cuales él aportó en for-
un artículo para el tomo III de la obra de Ed- ma directa o indirecta. Su influencia profunda y,
mundo, específicamente sobre la influencia de su sobre todo permanente, se presenta contunden-
pensamiento en la cooperación técnica de OPS, te, a través de su ejemplo y su código de vida, en
mi primera idea fue buscar los documentos pro- las personas que tuvimos la oportunidad de co-
ducidos por la organización en los últimos años nocerlo, trabajar con él y enriquecernos con su
y describirlos, descubriendo e identificando en sola presencia, con sus ejemplos, con su modo
ellos su pensamiento y sus aportes, ya fuera en humilde y solidario de “acompañar bien”, como
forma de contribuciones directas “a y en” los sabía decirnos.
equipos de trabajo que fueron en su momento
responsables por dichos documentos, o bien, a Pues bien; será con estos argumentos, tenien-
través de su trabajo cotidiano en las oficinas de do como referentes los valores y principios que
la OPS en los países y en las universidades a las guiaban la vida y el comportamiento de Edmun-
que enriqueció con su legado. Pues bien, no me do, que desarrollaré en la segunda parte de este
cabe duda de que este enfoque debe estar desa- artículo: la influencia del “Mago” en la vida y
rrollado, aunque siempre de forma incompleta, quehaceres de los compañeros y compañeras
en el artículo, y así lo haré en su primera parte, que, influidos por su pensamiento, “intentamos
que he denominado Edmundo el “Científico”. ser” Edmundo cada día. Este es, en mi opinión,
su mayor aporte, y es, como si fuera poco, la
No obstante, al releer algunos de los artículos grandeza que lo mantendrá vivo por siempre.
de “El Mago” publicados en los Tomos I y II de
su Obra, descubrí (o recordé) lo que ya mi cora- Finalmente agradezco las atinadas contribucio-
zón y mi mente me decían, y es que la influencia nes de Mónica Padilla y Diego Victoria, que me

1 Jorge Luis Prosperi. Panameño. Doctor en medicina con especialidad en Pediatría, en la


Universidad Nacional de Panamá. Maestría en salud pública con especialización en organización,
planificación y administración de servicios de salud en la Universidad Nacional de Panamá. A
partir de 1992 inicia su carrera en la OPS en el Área de Sistemas y Servicios de Salud. Ha sido
representante de la OPS en Ecuador y actualmente es Representante de la OPS en Nicaragua.
178 La influencia (política, estratégica y técnica) del pensamiento de Edmundo en la cooperación técnica de la OPS La salud y la vida 179

ayudaron a construir el “hilo conductor” del artí- Así pues, desde Loja, Cuenca, Quito, La Habana, de Granda ha sido reconocido universalmente. t ejerzan el liderazgo eficaz mediante el esta-
culo, aportando a la descripción de la influencia Washington, o donde estuviera, el “científico” Veamos: blecimiento de un programa nacional para el
de Edmundo como el “Científico” y el “Mago”2 fue convocado y escuchado como “Gran Druida3” desarrollo de recursos humanos, y que pro-
y fue capaz, gracias a su habilidad maravillosa t Otorgar mayor prioridad a las políticas de muevan la participación activa de los intere-
para “sacar lo mejor de cada uno”, de aglutinar desarrollo de recursos humanos en los pro- sados directos pertinentes en todas las fases
,(GPXQGRHO´FLHQWtÀFRµ en torno a muchas ideas fuerza suyas, el conjun- cesos de reforma sectorial, en general, y a la de la formulación de políticas;
to de voluntades de nuestra burocracia institu- gestión de recursos humanos en los servicios t inviertan en el desarrollo de recursos hu-
Debo comenzar esta primera parte poniendo cional, a veces cruzadas por los personalismos, de salud, en particular, movilizando meca- manos para apoyar la estrategia de atención
en el más alto relieve el liderazgo continental colocando como centro el famoso “bien común”, nismos para sensibilizar y comprometer a primaria de salud y el cumplimiento de las
de Edmundo entre los científicos y expertos nuestro sumak kausay 4, contribuyendo en los los dirigentes sectoriales y a otros actores funciones esenciales de salud pública, como
(poseedores del saber) de la medicina social, la siguientes espacios, entre otros. relevantes para tal fin, integrando la gestión aportación decisiva para el cumplimiento de
salud pública, la investigación y la bioética, y el del personal en la gestión integral de los ser- los objetivos de la Declaración del Milenio de
desarrollo de los recursos humanos; y destacar, vicios de salud; las Naciones Unidas;
para ubicar su contribución, que este liderazgo, 1. El pensamiento de Edmundo5 en los docu- t Participar activamente en la iniciativa del t exploren maneras de abordar mejor los as-
basado en la profundidad de su pensamiento, su mentos de trabajo y Resoluciones de la OPS Observatorio de los Recursos Humanos, fa- pectos complejos de la contratación activa
humildad y solidaridad, se produce sin ocupar en los últimos diez años6 cilitando en cada país la constitución de gru- de profesionales de la salud de los países en
ninguna posición de poder, lo cual lo hace más pos intersectoriales e interinstitucionales desarrollo dentro de un marco de emigración
meritorio, y sobre todo muy difícil, si no impo- Los tres mandatos de la Resolución CD43.R6 para el análisis de la situación, la producción ordenada;
sible, de alcanzar, pues no es muy propio de la “Desarrollo y fortalecimiento de la gestión de de información esencial y la formulación de t intensifiquen su participación en el Ob-
condición humana aceptar y abrazar las ideas y recursos humanos en el sector salud” son, sin propuestas en materia de política, regula- servatorio de Recursos Humanos de Salud
recomendaciones de quien no es el jefe nominal. lugar a dudas, tres áreas en las cuales el aporte ción y gestión de los recursos humanos, y como una estrategia apropiada para definir
t Fomentar activamente la participación del las prioridades y formular políticas sosteni-
personal de enfermería, el personal médico y bles.
otros profesionales de la salud en la prepara-
ción de políticas y programas nacionales de Otro tanto se hace evidente en la Resolución de
recursos humanos, dados los valiosos cono- la Conferencia Panamericana de la Salud 2007
2 El término Mago proviene del persa antiguo maguš por mediación del griego y finalmente del cimientos y experiencia con la que estos pro- CSP27/R7 “Metas Regionales en materia de re-
latín magus. El sentido original de la palabra Mago se refería a los integrantes de una tribu de Media fesionales pueden contribuir a los procesos cursos humanos para la salud 2007 - 2015”, en la
y luego a los sacerdotes persas. Ya en el siglo I fueron reconocidos como hombres sabios y adivinos. nacionales de reforma del sector sanitario. cual, luego de analizar la pertinencia de contar
Magia (del latín magia, derivado a su vez del griego ȝĮȖİȓĮ, de la raíz persa antigua casta sacerdotal
con una fuerza laboral competente, bien dis-
magh “ser capaz” y “tener poder”) es el arte con el que, mediante conocimientos y prácticas, se
pretende producir resultados contrarios a las leyes naturales conocidas, valiéndose de ciertos Lo mismo es mucho más evidente con los man- tribuida y motivada para alcanzar los objetivos
actos o palabras, o bien con la intervención de seres fantásticos. En el caso de Edmundo, estos “seres” datos de la Resolución CD45/R9 “Observatorio sanitarios y de los sistemas de salud de carácter
se resumen en su compromiso inquebrantable contra el paradigma capitalista dominante y su nefasta de Recursos Humanos de Salud”. Sorprendámo- esencial, insta a los gobiernos a que:
influencia en la salud pública “moderna”. nos de la contundencia del reflejo de su pensa-
3 La procedencia de la palabra “Druida” es muy debatida. El Dr. O’Hogain supone que deriva de miento cuando la resolución solicita a los go- t consideren la elaboración de planes nacio-
la palabra celta para “rico en conocimientos”, mientras que otros aseguran que ha derivado de
biernos a que: nales de acción de recursos humanos para la
drus, la palabra celta para roble. Otra teoría finalmente lo relaciona con dru (cuidadoso, a fondo)
y uid (saber). Los druidas se presentan a menudo como sacerdotes de la religión celta, pero su salud, con metas y objetivos específicos, un
papel envolvía muchos aspectos más. Los druidas formaban una clase social independiente, t aborden los problemas persistentes y emer- conjunto apropiado de indicadores y un sis-
representando la clase intelectual de la sociedad. Aunque también desempeñaban funciones gentes en relación con la disponibilidad, la tema de seguimiento, con la finalidad princi-
religiosas, no se limitaban a ellas. Eran, entre otras cosas, bardos, médicos, astrónomos, filósofos y composición, la distribución y el desempeño pal de fortalecer las capacidades integradas
magos. Como se puede ver, Edmundo era todo eso “a la vez”. de los recursos humanos de salud que cons- de atención primaria de salud y de salud pú-
4 Concepto indígena de sustentabilidad y paradigma alternativo al desarrollo.
tituyan obstáculos importantes a la meta de blica, así como de garantizar el acceso a po-
5 Aunque me refiero “al pensamiento de Edmundo”, es evidente y de justicia esclarecer que en estas
Resoluciones está claramente presente el pensamiento de los hombres y mujeres que han integrado acceso universal a servicios de salud de bue- blaciones y comunidades subatendidas;
el equipo de RRHH de la OPS en los últimos 20 años, entre los cuales, como ya señalé, Edmundo na calidad y al logro de la equidad en materia t establezcan en el Ministerio de Salud una
ejerció un liderazgo basado en su ejemplo, su ética y su sapiencia reconocida. de salud; estructura específica que se encargue de la
6 En la página web de OPS, fuente oficial de las Resoluciones y Documentos de las reuniones de
los Cuerpos Directivos de la Organización, no existe información disponible sobre documentos
anteriores a 1998.
180 La influencia (política, estratégica y técnica) del pensamiento de Edmundo en la cooperación técnica de la OPS La salud y la vida 181

dirección estratégica de la planificación y las t que los Estados reiteren su compromiso con Baste citar7 en este acápite su experiencia como co. INCAP, Guatemala. Facultad de Enferme-
políticas relativas a los recursos humanos, el logro de las Metas regionales de recur- “Druida” formador de recursos humanos, por ría y Facultad de Salud Pública, Universidad
de promover la convergencia adecuada con sos humanos para la salud 2007-2015 y el casi cuarenta años, desde sus inicios en 1969 en de Medellín. Universidad Mayor de San
las políticas de los sistemas y servicios de desarrollo de planes nacionales de recursos la Universidad de Cuenca: Andrés, Bolivia. Universidad de Costa Rica.
salud, y de velar por la coordinación inter- humanos en concertación con los sectores y Universidad de Bahía, Brasil. Universidad de
sectorial; actores sociales relevantes; t Profesor de Sociología Médica, Facultad de Barquisimeto y Universidad de Carabobo-
t procuren que se forme una masa crítica de t que establezcan mecanismos y modalidades Ciencia Médicas, Universidad de Cuenca, Corposalud, Aragua, Escuela de Malario-
líderes con competencias especializadas en de coordinación y de cooperación con las ins- Ecuador. logía, Venezuela. Centro de Salud Pública,
la gestión de la planificación y las políticas tancias nacionales encargadas de la educa- t Profesor de Administración de Salud, Me- Universidad Cayetano Heredia, Perú.
de recursos humanos a nivel central y en los ción y con las instituciones académicas para todología de la Investigación Científica, t Docente en Investigación, Epidemiología,
niveles descentralizados; promover una mayor convergencia de los Epidemiología y Ciencias Sociales en Salud, Planificación en Salud, Ciencias Sociales y
t comprometan a lograr las metas regionales perfiles y competencias de los futuros profe- Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Salud en Maestrías de Salud Pública, Medici-
propuestas para recursos humanos para la sionales con las orientaciones y necesidades Médicas, Universidad Central del Ecuador. na Social u Odontología Social de Costa Rica,
salud en 2007-2015 e intensifiquen la co- del sector salud; t Coordinador del Curso de Postgrado en In- El Salvador, Guatemala, Nicaragua, México,
operación técnica y financiera entre los paí- t que formulen una política de aprendizaje que vestigación y Administración de Salud, Es- Colombia, Venezuela, Brasil, Perú, Bolivia,
ses hacia ese mismo fin. incluya el aprendizaje por medios virtuales cuela de Graduados, Universidad Central del Cuba y República Dominicana.
dirigida a todos los niveles y entidades del Ecuador.
Finalmente haré referencia al Documento y pro- sistema de salud, así como la definición de t Director del Curso de Postgrado en Investi- En el campo de la investigación, Edmundo nos
puesta de Resolución del Consejo Ejecutivo 146, marcos de competencia para los equipos de gación y Administración de Salud, Escuela ofrece su aporte epistemológico desde “Los
CE146/16 “Desarrollo de competencias del per- salud familiar y comunitaria, con especial de Graduados, Universidad Central del Ecua- Otros”, la afirmación sobre desde dónde inves-
sonal de salud en los sistemas de salud basados énfasis en la interculturalidad; dor. tigar, y quién investiga lo que no se ve; no la ver-
en la atención primaria” t que adopten la estrategia de redes de apren- t Director de la Escuela de Salud Pública, Fa- dad sino “Las verdades”. Nos dice que “la inves-
dizaje (e-Learning) con el enfoque de edu- cultad de Ciencias Médicas, Universidad tigación científica comprometida tiene que avanzar
La Resolución, que casi parece un “homenaje cación permanente, haciendo uso de las Central del Ecuador. como contradiscurso, en lucha contra el saber do-
póstumo” a más de dos años de la partida del tecnologías de información y comunicación t Docente de Administración, Metodología de minante positivo o normal, y ocupar su lugar, pero
“Mago”, inicia describiendo el proceso de revalo- orientadas a la transformación de las prácti- la Investigación, Epidemiología y Ciencias al mismo tiempo, debe defender los espacios que va
ración del papel del Estado, en el transcurso de cas de salud vigentes y del comportamiento Sociales y Salud, Escuela de Salud Pública de conquistando, impidiendo su deformación”.8
la pasada década, en la formulación de políticas institucional; la Universidad Central del Ecuador.
sociales orientadas a reducir la pobreza y las in- t que promuevan, entre los países y territorios t Docente de la Maestría en Salud Pública de Me limito, por falta de espacio y de conocimien-
equidades, y reconoce la importancia del sector de la región, la producción e intercambio de la Universidad Nacional de Loja. tos, a enunciar su participación como director,
público en la implementación de estas políticas. recursos abiertos de aprendizaje y de expe- t Docente invitado en Investigación, Epide- investigador principal o asociado en más de cin-
Describe las estrategias propuestas, destacando riencias, con carácter de bienes públicos. miología, Ciencias Sociales en Salud, Planifi- cuenta proyectos de investigación sobre epide-
el fortalecimiento de las capacidades de lideraz- cación y Administración en Salud en Cursos miología de la mortalidad materna, mortalidad
go, de conducción, de gestión y de prestación de Postgrados de las distintas universidades infantil, salud de la mujer, salud del trabajador,
de servicios requeridos para la renovación de 2. El pensamiento de Edmundo en los procesos del Ecuador. distribución de la salud-enfermedad. En estu-
la atención primaria de salud, la operación de de desarrollo de los recursos humanos, en la t Participación en la planificación de las Maes- dios evaluativos de servicios y acciones de salud,
redes integradas de servicios y el desempeño investigación y en la bioética trías en Salud Pública o Medicina Social de la nuevas propuestas administrativas; estudios
adecuado de las funciones esenciales de salud Universidad Autónoma de Santo Domingo, sobre epistemología y teoría en salud; estudios
pública. Para su instrumentación, se propone La influencia de Edmundo es muy clara desde la República Dominicana. Maestría de Medici- sobre Ciencias Sociales en Salud en el Ecuador y
una intensa utilización de las tecnologías de la concepción misma del programa hasta el día de na Social, Universidad de Xochimilco, Méxi- en países de América Latina.
información y comunicación (TIC) y, como era hoy. Él es uno de los pioneros desde que Juan
de esperarse, el fortalecimiento del enfoque de Cesar García inicia con la medicina social, y Ed-
educación permanente y los conceptos redes, mundo coloca un pie en la “Formación de gen-
recursos y plataformas abiertas de aprendizaje. te”, un proceso clave en su historia y la nuestra.
Veamos lo que se propone: 7 Es fiel transcripción del currículo del Dr. Granda, publicado en el Volumen 1 de su Obra: “La Salud y
la Vida”.
8 “Compromiso social de la investigación en salud”. Ponencia presentada en la Universidad de Antio-
quia, (Martes del Paraninfo), Medellín; agosto 28 de 1990.
182 La influencia (política, estratégica y técnica) del pensamiento de Edmundo en la cooperación técnica de la OPS La salud y la vida 183

3. El pensamiento de Edmundo en la procesos que merecen especial atención por ser No entraré en detalles porque le ética me lo im- compañía, por lo que este intento de describir
Representación de OPS de Ecuador coyunturales para el desarrollo de nuestro coti- pide, pero sí reconozco que sería largo describir la influencia del “Mago” en nosotros, quedará li-
diano quehacer, y que no se hubieran dado sin la las múltiples ocasiones en las que la “mediación” mitado al tiempo que tuve la dicha de compartir
En sentido estricto, la influencia de Edmundo influencia de Granda. Veamos: de Edmundo fue coyuntural para recibir, inves- con mi amigo y hermano Edmundo, un ser hu-
en la Representación de OPS de Ecuador, se tigar y abordar informalmente quejas presenta- mano inigualable.
encuentra en todos nuestros planes de trabajo El primero es la adecuación e implementación das por el personal de la OPS y para formular
y actividades de cooperación desde que Edmun- de la metodología de Grupos Óptimos, que ha recomendaciones de forma independiente e im- Vayamos pues, a los valores y principios que vi-
do se suma a su equipo en 1996, para asumir la sido un referente continental, por lo que merece parcial. Su liderazgo, integridad y confidenciali- vió y cultivó Edmundo, e intentemos “hacerlos
función “oficial” de profesional nacional a cargo destacar a estas alturas algunas “ideas fuerza” dad, permitieron ayudar al personal y a la Or- nuestros”.
de Recursos Humanos, Investigación y Bioética de la propuesta, desarrolladas con detalle en el ganización a resolver los problemas y las quejas
en la Representación de la OPS/OMS en Ecua- libro “Grupos Óptimos: un modelo de gestión par- en relación con las condiciones de contratación, Aunque para Edmundo la Vida y la Dignidad
dor, y me consta que en esos documentos está ticipativa para el desarrollo institucional de las re- condiciones de trabajo y relaciones interperso- humana fueron valores fundamentales, ubica-
su rúbrica. Pero resulta que Edmundo fue ade- presentaciones y centros de la OPS/OMS”.9 nales en el lugar de trabajo. Esta “solución de dos en el centro mismo de su pensamiento, su
más asesor de Políticas, Sistemas y Servicios de problemas” fue uno de los pilares para mejorar discurso y su obra, como señalaré más adelan-
Salud y de Representantes y Ministros, lo cual A partir de la propuesta del “aprendizaje en el entorno de trabajo organizacional, contribu- te, tengo por fuerza que reconocer de entrada
igualmente me consta y también está plasmado la acción” basada en los aportes de varios au- yó a fortalecer con respeto e igualdad la direc- y para siempre, que Edmundo fue, primero que
para siempre, como homenaje a su memoria, en tores, Edmundo Granda y Jaime Borja hacen ción acertada de la administración de personal, todo, un hombre alegre, honesto, humilde, leal,
los mismos documentos y en nuestras políticas, una adaptación que, sustentada en el trabajo y promovió, por ende, una mayor eficiencia or- responsable, sencillo, solidario y con una incom-
reglamentos, normas. en equipo y en el aprendizaje como forma de ganizacional y operacional, admitida y felicitada parable vocación de servicio. Intentemos mirar
apoyar el proceso de alineamiento técnico y ad- por propios y extraños, internos y externos en a Edmundo en estos valores, sin cerrar el debate,
Aunque necesitaríamos un Tomo IV para desme- ministrativo para la ejecución de la Estrategia todos los escenarios. pues estoy seguro que muchos de los amigos del
nuzar sus aportes en estos planes y actividades, de Cooperación con los gobiernos, permite la “Mago” podrán aportar con más solvencia anéc-
y escapa a este artículo esa tarea, solo enuncio práctica diaria del análisis y de la discusión co- dotas, hechos, que enriquezcan la propuesta.
algunos procesos de cooperación técnica, críti- lectiva como espacio de aprendizaje, valorando II. Edmundo el “mago”
cos y vitales para el país y la región, desarrolla- la comunicación entre sus funcionarios y socios La Alegría de Edmundo la disfrutamos a través
dos con el liderazgo (siempre informal, desde nacionales. El principal objetivo es incrementar Como ya señalé en mi introducción, intenta- del amor que le puso al trabajo, todos los días,
la sencillez que lo caracterizó) de Edmundo: la la capacidad productiva de la cooperación técni- ré describir la influencia del “mago” en la vida aún en sus horas difíciles, siempre buscando la
formulación de la Ley Orgánica del Sistema de ca, fortalecer la comunicación, reforzar valores y quehaceres de los compañeros y compañeras forma de beneficiar a otras personas y, por con-
Salud el Ecuador, la creación y el fortalecimiento institucionales, impulsar el desarrollo de com- que lo conocimos, trabajamos con él y/o hemos siguiente, a nuestra organización y al país.
del Consejo Nacional de Salud, la organización petencias centrales y de gestión, y estimular la tenido la oportunidad de leer su obra, porque
exitosa de cuatro Congresos por la Salud y la ejecución participativa de los planes de desarro- “Edmundo es un ser que permanecerá en la vitali- La Honestidad y el compromiso de Edmundo se
Vida y, finalmente, la creación de la nueva Cons- llo institucionales10. dad de su producción en las personas que formó y nos hace evidente en todas sus posiciones y es-
titución del Ecuador. cultivó valores, sueños, compromisos y esperanza; critos, desde los cuales eligió siempre actuar con
El ejercicio conciliador de su rol de “Ombuds- en los procesos de cambio y construcción social que base en la verdad y en la auténtica justicia. Mi-
Dicho esto, intentaré, en esta parte de la tarea man”11 en la mediación de conflictos de perso- apoyó y en los que estamos insertos”12. remos solo su participación en la organización
que me han encomendado, rescatar algunos nal. de los movimientos indígenas ecuatorianos, que
Señalo de entrada que a Edmundo y a los que planteaban que el solidario de ayer puede trans-
partiremos después a hacerle compañía, “nos formarse, a través de un nuevo Pachakutik entre
faltó tiempo” para disfrutar y aprehender de su indios y mestizos, para accionar renovadas pro-
9 OPS (2009). “Grupos Óptimos: un modelo de gestión participativa para el desarrollo institucional
de las representaciones y centros de la OPS/OMS”. Organización Panamericana de la Salud.
Brasilia.
10 Idem.
11 El Defensor del Pueblo (del sueco ombudsman, comisionado o representante), es una autoridad del idiomas, se haga referencia a su nombre en sueco. En los países hispanohablantes se denomina
Estado encargada de garantizar los derechos de los ciudadanos ante abusos que puedan cometer comúnmente Defensor del Pueblo, mientras que en los países francófonos suele llamarse Médiateur
los poderes ejecutivo y, en su caso, legislativo de ese mismo Estado. Algunos autores defienden de la République y en los catalanófonos Síndic de Greuges. Algunos países también lo han titulado
que el Justicia de Aragón es el precursor del Defensor del Pueblo. El ombudsman procede de Defensor de los Ciudadanos.
la Constitución sueca, que estableció dicha figura en 1809 para dar respuesta inmediata a los 12 “Semblanza” de Edmundo en el Volumen I de la compilación de su obra “La Salud y la Vida”. Quito,
ciudadanos ante abusos de difícil solución por vía burocrática o judicial. De ahí que, en diversos Ecuador, noviembre de 2009.
184 La influencia (política, estratégica y técnica) del pensamiento de Edmundo en la cooperación técnica de la OPS La salud y la vida 185

puestas de organización del Estado y de la vida, sa Valentí menciona en su libro “Saboreando la en experiencias como los “Municipios Saluda- “En resumen, considero que la posibilidad de
para buscar en el sumak kawsay nuevas formas Palabra15”, que se debe tener para ser una perso- bles”, “Frentes por la Salud y la Vida”, “Consejos construir una presencia diferente y comprometi-
de organización política al servicio de una cons- na solidaria. Dejo que el lector juzgue cómo Ed- Locales de Salud”, “Organizaciones por la Salud da por parte de la salud pública en este momen-
trucción humana igualitaria y equitativa13. mundo encaja en cada uno de los argumentos. y la Naturaleza” (yo agrego “Rostros, Voces y Lu- to de “pérdida del antropocentrismo y ante una
Veamos: gares”), etc., y propone, en contraposición de la visión de equilibrio ecológico” parece no radicar
Los mismos valores, amén de su profundo co- “enfermología pública”, la construcción de una en escoger un camino que la lleve hacia una su-
nocimiento de la realidad, se evidencian cuando t Salir de sí: implica hacerse disponible para “nueva” salud pública, construida sobre un trí- puesta verdad; es por esto que, al intentar ca-
en su ponencia “Perspectivas de salud pública los otros, dar del propio tiempo, de nuestros pode diferente 17: minar como práctica social/disciplina/función
para el Siglo XXI14” afirma, refiriéndose a la sa- bienes culturales y hasta materiales para el estatal, es fundamental que reconozca que:
lud pública, que no es posible llegar a un nuevo bien de otros. 1. El presupuesto filosófico-teórico de la salud
contrato social de la salud pública mirando la t Comprender al otro: Dar no basta.  Hay que y la vida. t -PTTBCFSFTZMBTQSÈDUJDBTEFCFOSFMBDJPOBS-
realidad solo desde la Epidemiología crítica. Y hacer un esfuerzo para “entrar en  comunión 2. Un método que integra diversas metáforas, se con la vida en su complejidad, diversidad
agrega: “es fundamental partir desde las prácticas, con el otro”, intentando ponerse en su lugar, que hace variadas hermenéuticas (interpre- y eterna temporalidad.
verdades, etnicidades e intereses de esa población y así crear una “empatía” con el “otro”. taciones) pero con un importante peso de la t Sus teorías, métodos y técnicas vendrán de
llana y simple con miras a interpretar dichos sabe- t Tomar al otro sobre sí: tomar la decisión de metáfora del “poder de la vida”. diversas disciplinas (epidemiología, gestión,
res pre-teóricos para ampliar, a través de la ciencia, ayudarlo a resolver sus problemas, y acom- 3. El poder de la identidad: el poder del indi- ciencias sociales, ecología).
las posibilidades de llegar a un enriquecimiento de pañarlo en el proceso. viduo, de la “tribu” de los públicos o movi- t El sentido común esclarecido, junto con una
la objetividad, de la politicidad y al fortalecimiento t Darse al otro: entregar, no solamente co- mientos sociales que promueven la salud, ciencia prudente, serán los que posibiliten
de la personalidad de los individuos que se confor- sas, sino nuestro amor, la convicción de que conminan al Estado a cumplir su deber y en- una “nueva configuración del saber que se
man como actores y avanzan en su constitución de “ayudo a mi hermano”. Esta es la diferencia tran en acuerdos-desacuerdos con los pode- aproxima a la ‘phronesis’ aristotélica19, o
sujetos del conocimiento y de la acción”. fundamental entre los que se limitan a decir: res supra e infranacionales. sea, un saber práctico que da sentido y orien-
“me da pena tal caso” y los que se deciden, tación a la existencia y crea el hábito de deci-
Edmundo supo ser un hombre humilde en todos como Edmundo siempre, a dar lo mejor de sí Concluyo esta primera aproximación a la “in- dir bien”.
las facetas de su vida, nunca deseó protagonis- para resolver el problema del otro. fluencia” del “mago” sobre nosotros y sobre la t Su accionar no es ni podrá ser únicamente es-
mo alguno, siempre supo eliminar de su pensa- t Ser fiel al otro: introducir esa persona en la OPS, citando la parte final de su conclusión tatal, sino muy ligado al mundo de la vida in-
miento y de su léxico el “yo” y el “mío”, como lo propia conciencia como “alguien” importan- en “El saber en salud pública en un ámbito de dividual y colectiva con miras siempre a forjar
verifica la gran cantidad de libros y artículos en te todas las veces. pérdida de antropocentrismo y ante una visión públicos o identidades por la salud que guíen
los que aparece como “co-autor” o sencillamente de equilibrio ecológico18”, el último aporte de y ejerzan control social sobre su salud, sobre
no figura, a pesar de que todos sabemos que era Finalmente, quiero referirme a la importancia Edmundo. Veamos y no olvidemos: las estructuras y sobre el Estado, para el cum-
el autor intelectual (y muchas veces material) de la “Vida” y la “Dignidad humana” en la vida plimiento de sus deberes en este campo”.
del escrito, proceso, intervención o lo que fuera. de Edmundo y en toda su producción. Y para ello
Antes de entrar en la “recta final” de este artí- citaré a continuación algunos contenidos de su
culo, refiriéndome brevemente la “metáfora de obra que considero trascendentales para enten-
la vida” como el eje y motor del pensamiento de der y aceptar la propuesta de la “Vida” frente a
Edmundo, le voy a dedicar un párrafo a un va- la “Enfermología Pública”, y espero de corazón
lor que supo cultivar e inculcarnos Edmundo. Se que nos “ayuden” en la construcción de la sa-
trata de la Solidaridad. lud pública “diferente” y “renovada, humana y
solidaria que necesitamos”. Miremos solo dos 16 Ponencia presentada en el Foro “Modelos de Desarrollo, Espacio Urbano y Salud”, en Santa Fe
Para acercarme a los rasgos de Edmundo que párrafos y aprehendamos de Edmundo cuando de Bogotá, 29 y 30 de abril de 1999, auspiciado por la Alcaldía Mayor de Santa Fe de Bogotá, la
lo hacían un ser humano solidario, me apoyaré afirma en “En Salud pública e identidad”16 que la Secretaría Distrital de Salud y la Organización Panamericana de la Salud.
en los principios generales que la autora Tere- “Metáfora de la Vida” ya estaba desarrollándose 17 En contraposición al trípode sustentado en la creencia de que la salud se produce por descuento de
la enfermedad.
18 Ponencia sustentada en el V Congreso Internacional de Salud Pública “Salud, Ambiente y Desarrollo:
Un Reencuentro con los Temas Fundamentales de la Salud Pública”, 8 a 10 de noviembre de 2007,
13 “Semblanza” de Edmundo en el Volumen I de la compilación de su obra “La Salud y la Vida”. Quito, UC/UNL/OPS.
Ecuador, noviembre de 2009. 19 Phronesis (del griego: ) en la Ética a Nicómaco de Aristóteles es la virtud del pensamiento
14 Conferencia sustentada ante el personal del Ministerio de Salud Pública de Honduras, junio 28 de moral, normalmente traducida como “sabiduría práctica”, a veces también como “prudencia”. A
1996. diferencia de la Sofía, la Frónesis es la habilidad para pensar cómo y por qué debemos actuar para
15 “Saboreando la Palabra” Valentí Batlle, Teresa, m.c.j. (2003). Saboreando la palabra. cambiar las cosas, especialmente para cambiar nuestras vidas a mejor.
La salud y la vida 187

Artículo 12 La salud como derecho humano y


la salud integral de las mujeres:
¿mandatos aún invisibles?
Yolanda Arango Panezo1

Nota preliminar Su reconocida, importante y significativa pro-


ducción intelectual siempre acompañó mi labor
Retomar – para la presente publicación - el tema docente universitaria. Era imposible no buscar
sobre el derecho a la salud, lo decidí pues para nuevos aportes conceptuales o releer los traba-
Edmundo era un asunto de especial importancia jos de Edmundo para compartirlos en el ámbito
a lo largo de sus luchas, que permanentemente académico, para citarlos en documentos, para
se dieron en diversos escenarios y espacios la- sustentar una propuesta o simplemente para te-
tinoamericanos. Su defensa permanente, estaba nerlo cerca, iluminando ideas que revitalizaran
de una u otra manera inscrita en sus escritos, las duras realidades marcadas por las muertes
cátedras y diálogos informales. Como ponente de millones de personas sumidas en la pobre-
de la conferencia Juan César García en Cuba, ex- za, el hambre y la injusticia. Seguirá siendo luz
plicitó “… La coyuntura actual reclama de la salud en la oscuridad, acompañamiento en la soledad,
colectiva un pensamiento lo suficientemente amplio palabra certera en el silencio, enseñanzas desde
como para interpretar y explicar la situación actual la humildad y paz en ámbitos hostiles y en des-
de los servicios, apoyar el avance de las condiciones encuentros irrespetuosos innecesarios.
de vida y la salud de las mayorías poblacionales –
cada vez más deterioradas- promover y fortalecer
las expresiones individuales y colectivas progresis- Introducción
tas que impulsen la salud y apoyen la construcción
de un Estado democrático coherente con estas nece- La salud como un derecho humano fundamen-
sidades y derechos que, a su vez, sea capaz de tejer tal parece algo incuestionable. Ha sido recono-
redes de cooperación internacional”.2 cido por todos los organismos internacionales

1 Yolanda Arango Panezo. Colombiana. Tiene una licenciatura en Enfermería de la Universidad del
Valle. Magíster en Salud Pública por el Instituto de Desarrollo de la Salud de La Habana. Dipomada
en Sico-oncología. Es docente universitaria. Su trabajo en talleres de autocuidado con enfoque de
equidad de género y desarrollo humano ha sido premiado por la Sociedad Americana de Cáncer.
Pertenece a la Red de Género de ALAMES.
2 Granda, E. Salud: Globalización de la vida y la solidaridad. Conferencia Juan César García. VIII Con-
greso Latinoamericano de Medicina Social y XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas
de Salud. Habana 3 al 7 de Julio de 2000. ALAMES en la Memoria. Selección de lecturas. Editorial
Caminos, Habana, Cuba.
188 La salud como derecho humano y la salud integral de las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 189

de las Naciones Unidas, y desde hace más de (MHVGHUHÁH[LyQDSDUWLUGHXQHQIRTXH permeado las instituciones estatales de bienes Es así como se ha impedido el pleno derecho al
50 años, la Organización Mundial de la Salud de género: y servicios, bajo esquemas de competitividad y disfrute de un cuerpo sexuado femenino, de la li-
- instancia que regula lo concerniente con este de gestión empresarial con ánimo de lucro. Bajo bertad por una sexualidad recreada sin finalidad
campo – así lo contempla en sus enunciados. Pa- Desde concepciones hegemónicas de esta realidad que se vive, es pertinente retomar exclusivamente coital, sin violencias, sin mie-
radójicamente, cuando este derecho se reclama desarrollo la pregunta de Granda: ¿dónde queda la acción dos, sin culpas, sin displacer, sin imposiciones
desde el ámbito de la salud integral femenina, estatal en el ámbito del bienestar social y la sa- de una maternidad obligada –concebida como
aparecen delimitaciones, fisuras, controversias “Cuando el afán de lucro de los participantes en el lud?4 identidad del ser mujer-. Dicha cultura ha im-
y desacuerdos para darle pleno reconocimiento. mercado se descontrola, desafía la ética de los pue- pedido la concepción del cuerpo a la luz de una
El contenido de la reflexión aquí recogida, po- blos y sacrifica el respeto por la justicia y los dere- En la actualidad, es casi imposible, dentro del ética de amor propio y de derechos, que reivin-
dría ser socializado entre movimientos sociales chos humanos” contexto de la globalización, desvincular el dique la dignidad de las humanas. Éticas como
que abogan por la salud en el país, en defensa de tema de la salud de los acuerdos en torno a los señala María Ladi Londoño “…que propendan por
lo público, y reconocen la importancia del papel Informe Desarrollo Humano 1999 Tratados de Libre Comercio que afectarán polí- el respeto a la diferencia, la convivencia, la opción
del Estado, así como su responsabilidad frente ticas y normatividades logradas por movimien- libre de la maternidad, los derechos sexuales y re-
a la formulación de políticas sociales incluyen- Entre las graves consecuencias derivadas del tos sociales y especialmente por el feminismo, productivos, al disfrute de la intimidad y la vivencia
tes. Actualmente, en Colombia, la población modelo de “desarrollo” prevalente en América en lo referente a la salud de las mujeres. Estas de una sexualidad placentera, deseada, sin riesgos y
femenina representa un poco más de 22 millo- Latina, están la exclusión social y las inequida- fuerzas que están actuando en América Latina, re-creada desde múltiples manifestaciones”.5
nes de mujeres, que fundamentalmente se las des de orden económico, social, racial, étnico y reflejan nuevamente el peso hegemónico de la
reconoce desde el rol materno, tanto en los dere- de género que específicamente afectan a las mu- concepción del “desarrollo” desde referentes
chos consagrados en la Constitución del país de jeres. Dicha exclusión se ha reflejado en el orden económicos. Bajo estos intereses, se excluyen Desde los movimientos sociales y
1991, como en los programas que se priorizan de lo humano, geográfico, ambiental, tecnoló- los fundamentos éticos y filosóficos que propen- el feminismo
en el ámbito de la salud pública. gico... Por tanto, sus efectos, para una inmensa dan al logro de una convivencia humanamente
mayoría de la humanidad, se traducen en pobre- respetuosa de sus derechos y de los beneficios De otra parte, vertientes y utopías que conciben
En el presente documento, el asunto de los de- za, muertes, violencia, destrucción ecológica, necesarios para lograr una vida digna, donde el que “Un Mundo Nuevo es posible” (Foros Socia-
rechos humanos relacionados con la salud de las desarraigo cultural, así como la violación de los desarrollo humano sea privilegiado y se consti- les Mundiales), apuntan a la libertad y dignidad
mujeres se aborda dentro varios ejes, enmarca- derechos humanos. Este desfavorable saldo so- tuya en prioridad en la formulación de políticas tanto de mujeres como de hombres; luchan con-
dos desde planteamientos de orden ético, políti- cial puede considerarse como el más vergonzoso públicas mundiales. tra las exclusiones sociales por razones de géne-
co y filosófico dado que, a la luz de los debates de resultado del llamado “desarrollo” y sus políti- ro, raciales o étnicas; propenden a la protección
género, cobra significativa importancia la inte- cas, denominadas en las últimas décadas “de de la biodiversidad del planeta, configurando,
rrelación entre derechos/salud/mujer, trascen- ajuste estructural”, derivadas del endeudamien- Desde la cultura patriarcal en su conjunto, movimientos contrahegémo-
diendo el reduccionismo del ámbito exclusivo to forzado desde los países del sur, ante el Fon- nicos sumamente importantes, al enfrentar
de la salud materna. De otra parte, como señala do Monetario Internacional y el Banco Mundial, De otra parte, esta cultura, legitimadora de re- a los grandes poderes de carácter económico,
Granda, muchas voces conforman identidades para responder a la inmensa deuda externa, de laciones sociales de dominación masculina y ex- así como de fundamentalismos religiosos y/o
en pro de sus derechos: “Parece que en estos mo- trillones de dólares, adquirida con estas entida- clusión femenina, ha contribuido y acrecentado políticos, que han dominado históricamente el
mentos hablan y gritan con más fuerza las “tribus” des. otras inequidades que han menoscabado la vida mundo.
excluidas que intentan transformarse en sujetos de las mujeres en todos los continentes, afectan-
sociales, públicos organizados o movimientos so- Dichas políticas promulgadas, de corte neoli- do los mundos de su intimidad y sexualidad. En En este sentido, los aportes de organizaciones
ciales.../…/…muchas de ellas proponen y convocan beral, han llevado a la reducción sustancial del particular, en lo concerniente al cuerpo de las de mujeres, de muchas ONG, movimientos eco-
a buscar salidas más solidarias. Siempre parten de papel del Estado, a la privatización de las enti- mujeres, el patriarcalismo lo ha convertido en lógicos, étnicos, raciales, indigenistas, conferen-
sentires diversos, hablan lenguajes distintos, se dades estatales, al predominio de los criterios objeto y vehículo receptor de placer de otro, des- cias mundiales de Mujer, Desarrollo, Población
mueven con racionalidades diferentes…”3. eficientistas y a la lógica del mercado, que ha pojado de derechos y sin el pleno goce de la ero- (México 1975, Copenhague 1980, Nairobi 1985,
ticidad, tan propia de la sensibilidad femenina. Río de Janeiro 1992, El Cairo 1994, Beijing

4 Granda, E. ”Salud: Globalización de la vida y de la solidaridad”, Op.cit.


3 Granda, E. La salud y la vida. Tomo I, Salud pública e identidad. En Edmundo Granda: La Salud y La 5 Londoño Echeverry, M.L. (2002). Entre certezas e incertidumbres que no se contraponen. Funda-
Vida, Tomo 1. Ecuador 2009. p. 132 ción para la educación en salud y los derechos reproductivos de la mujer. Cali, Colombia.
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1995, Nueva York 2005), políticas públicas de capacidades, cada vez más reconocidas como un tivos a la esperanza de vida, nivel de educación brindar la felicidad a todos”8. Dolorosamente, la
promoción de la salud, medicinas alternativas, asunto medular en los planteamientos del desa- e ingresos, tomando en cuenta especificidades realidad se ha alejado de dichas creencias y uto-
Convenciones como la de la Eliminación de To- rrollo humano. entre mujeres y hombres. El segundo mide las pías. Como se mencionaba, los movimientos so-
das las formas de Discriminación contra la Mu- desigualdades de género en esferas claves de la ciales han tenido que apostarle a reivindicaciones
jer (CEDAW), las de Defensa de los Derechos participación económica, política y de la adop- sociales para lograr beneficios justos que prote-
Humanos... han entrado con fuerza en el con- Desde los postulados de desarrollo humano ción de decisiones. jan las condiciones de vida dignas y respetuosas.
cierto mundial, especialmente desde los años
sesenta. En particular, los movimientos femi- A comienzos de la década de los noventa, uno Constituyen, por lo tanto, un aporte significa- Si bien desde el siglo XVIII las luchas de las mu-
nistas de todos los continentes han sido recono- de los debates más importantes referido al tema tivo al análisis sobre las brechas de género, que jeres han sido reconocidas por sus acciones y
cidos como agrupaciones que, con una sostenida del desarrollo fue la propuesta política y social continúan siendo muy significativas en todos defensa de los derechos humanos, es en el siglo
persistencia, han convocado a los estamentos en torno al desarrollo humano. Se trata de una los países, Igualmente aportan al debate de los pasado cuando se suceden los mayores logros a
internacionales, estadistas y líderes mundiales concepción contrapuesta al enfoque económico derechos humanos de las mujeres, que configu- nivel mundial. Haberles negado sus derechos ha
para pronunciarse en torno a lograr la equidad prevalente y dominante en las políticas guber- ran un asunto central en los eventos mundiales sido un error histórico de nefastas consecuen-
de género y el respeto de los derechos humanos namentales vigentes, que afectan sustancial- del presente siglo y de cara al futuro, bajo el li- cias, que aún se hacen evidentes y se reflejan a
de las mujeres. En este sentido, Granda valoró mente las áreas sociales y tienen impacto ne- derazgo de los movimientos de mujeres, del fe- través de numerosas inequidades tales como la
enormemente “los movimientos de resistencia fe- gativo directo en la calidad de vida de millones minismo y de organizaciones que también han reconocida feminización de la pobreza, salarios
ministas, que se proyectan ahora como movimien- de personas, con resultados de pauperización luchado por otras reivindicaciones en torno a diferenciales, escasa participación en las esferas
tos genéricos que proponen formas generales de creciente, insalubridad, desempleo y violencias los derechos sociales, económicos, culturales, de poder político, sobrevaloración de la mater-
vida más humanas, que luchan por que las diferen- convocantes desde dolorosas confrontaciones civiles y políticos. Entre estos aparecen con nidad, violencias permitidas y silenciadas, uso y
cias de género no se transformen en inequidades”.6 bélicas propiciatorias de guerras “legitimadas” protagonismo cada vez mayor los movimientos abuso de su cuerpo…
en contra del “terrorismo”. indigenistas, los afrodescendientes y quienes
A la luz de dichas luchas, particularmente los abogan por la libre opción sexual; todos exigen Las inequidades anteriormente señaladas y
derechos sexuales y reproductivos han sido En medio de este escenario, el desarrollo huma- derechos, respeto y libertad como principios muchas más han conducido, tanto en el conti-
tema fundamental de las agendas feministas, no surge desde paradigmas centrados en el ser fundantes para la dignificación de sus vidas. nente americano como en Europa, a que las mu-
en las más importantes reuniones internaciona- humano. “El desarrollo humano engloba el flore- jeres emprendan luchas mundiales en procura
les como la de Población y Desarrollo del Cairo cimiento pleno y cabal de la capacidad humana y de conquistas y reivindicaciones que progresiva-
1994, la IV Conferencia sobre Mujer en Beijing se destaca la importancia de poner a la gente (sus mente han tenido eco, reflejadas en la aproba-
1995, y la más reciente reunión sobre mujer Bei- necesidades, aspiraciones y opciones) en el centro Algunos acontecimientos históricos ción de legislaciones y normatividades desde su
jing+10, realizada en Nueva York en marzo de de las actividades del desarrollo... al ser humano se sobre los derechos humanos de las reconocimiento como institucionalidad jurídica,
2005. le atribuye la posibilidad y necesidad de participar mujeres social y económica. En este sentido vale la pena
activamente en los procesos de ampliación de sus resaltar, por su significado político y su trascen-
Asimismo, grupos de mujeres: intelectuales, propias oportunidades en distintas esferas: ingreso, “Hemos vivido dos siglos bajo el convencimiento de dencia para la vida de las mujeres, los siguientes
académicas, sindicalistas, políticas, historiado- conocimientos, vida prolongada, libertad, seguri- que la razón y el Estado nos entregarían la solución acontecimientos:
ras, escritoras, poetas, han contribuido desde dad personal, participación comunitaria y derechos de todos nuestros problemas económicos, sociales
fundamentos teóricos de carácter filosófico, fundamentales”.7 o políticos. También hemos creído que la razón po- t -BEFDMBSBDJØOEFMEFNBS[PDPNPEÓBJO-
ético, político, sociológico, antropológico, histó- sibilitaría establecer un contrato, a través del cual ternacional de la Mujer, aprobada en 1975
rico - entre otros-, a replantear los enfoques ne- A partir de 1995, en los Informes de Desarrollo nos sería posible organizar un centro o Estado, que por las Naciones Unidas, fue un logro an-
fastos del patriarcalismo y su impacto en la vida Humano se incluyó el análisis de la mujer y su fundamentado en el conocimiento científico podría tecedido por la presión de miles de mujeres
de las mujeres, que las afecta en todos los ám- situación, medida a través de indicadores como acumular todo el poder necesario para comandar la que ya habían reconocido esta declaración
bitos de su socialización, en especial en lo que el índice de desarrollo relativo al género - IDG producción de bienes materiales y espirituales, dis- desde 1910, cuando se realizó la Primera
concierne a su mundo íntimo de la sexualidad, y el índice de potenciación de género - IPG. El tribuir igualitariamente la riqueza producida, ins- Conferencia Internacional Femenina en Co-
al ejercicio de ciudadanía y al desarrollo de sus primero ha contribuido a conocer aspectos rela- tituir la ley, asegurar la libertad de los individuos y penhague.

6 Granda, E. Salud pública e identidad. Op.cit., p.131 8 Granda, E. El sujeto, la ética y la salud. En Edmundo Granda: La salud y la vida. Tomo I. Imprenta
7 Desarrollo Humano. Cátedra de la UNESCO. Universidad de la Habana. 2004. Noción. Ecuador 2009; pp. 98.
192 La salud como derecho humano y la salud integral de las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 193

t -B DSFBDJØO EF MB $PNJTJØO *OUFSBNFSJDBOB t -BT EJWFSTBT $POGFSFODJBT .VOEJBMFT TPCSF nes fuertes ante las posiciones conservado- 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
de Mujeres (CIM) en 1928, que inició el ca- Derechos Humanos llevadas a cabo en Tehe- ras de países como Estados Unidos y grupos 2. Lograr la enseñanza primaria universal.
mino para la institucionalidad de los dere- rán (1968) y en Viena (1993), así como las fundamentalistas religiosos. 3. Promover la igualdad entre los géneros y la
chos, cuyo primer paso fue realizar un estu- de la Mujer, Desarrollo y Población realiza- autonomía de la mujer.
dio sobre la situación jurídica de las mujeres das en México (1975), Copenhague (1980), t &MBQPSUFEFMB0SHBOJ[BDJØO1BOBNFSJDBOB 4. Reducir la mortalidad infantil.
en el continente americano. Las resolucio- Nairobi (1985), El Cairo (1994) y Beijing de la Salud, al determinar la desagregación 5. Mejorar la salud materna.
nes e instrumentos jurídicos contribuyeron (1995), han contribuido a promover y pro- por sexo de las estadísticas sobre salud en los 6. Combatir el VIH/SIDA, paludismo y otras
a la adopción, especialmente en Latinoamé- teger los derechos humanos de las mujeres; informes de países. Igualmente, sus publica- enfermedades.
rica, de la legislación laboral que protegiera a estrechar las relaciones internacionales ciones que, desde los estudios de género, han 7. Garantizar la sostenibilidad del ambiente.
los derechos de las mujeres en el trabajo y en defensa de su dignidad y de medidas que contribuido a estudiar especificidades de las 8. Fomentar una asociación para el desarrollo.
su derecho a la seguridad social. Constituye protejan la vida, la salud y el bienestar desde causas de enfermar y morir entre las muje-
el primer ente generador de políticas hemis- posiciones éticas y políticas que han tenido res. La publicación científica #541 de 1994 Vale la pena resaltar que la Declaración del Mi-
féricas sobre equidad e igualdad de género -y siguen teniendo- resonancia mundial. “Género, Mujer y Salud” es un buen ejemplo, lenio ha sido fuertemente criticada por diversos
y promoción de los derechos humanos de la Igualmente han abierto caminos para lograr al haber abordado problemáticas como en- organismos, movimientos políticos y líderes re-
mujer. nuevas legislaciones necesarias para superar fermedades crónicas, cáncer, desnutrición, presentantes del feminismo, quienes explicitan
inequidades de género de orden socio-eco- tabaquismo, sida, violencia contra la mujer, razones tales como:
t -B $POWFODJØO TPCSF MB &MJNJOBDJØO EF 5P- nómico, racial, étnico, territorial, que mun- así como mortalidad materna.
das las Formas de Discriminación contra la dialmente siguen afectando profundamente % No hubo participación femenina que inter-
Mujer (CEDAW), adoptada el 1979 por la a las mujeres. viniera en los debates de fondo sobre los de-
Asamblea General de las Naciones Unidas, rechos de las mujeres.
es el primer instrumento internacional que t -B$BSUB"OEJOBQBSBMB1SPNPDJØOZMPT%F- Reuniones Mundiales referidas a los % El marco de los derechos humanos se vio
incluye todos los derechos humanos de las rechos Humanos (2002). “Suscrita en Guaya- derechos de las mujeres: Primer desplazado.
mujeres explícita o implícitamente, al pro- quil por los presidentes Andinos, como iniciati- quinquenio del siglo XXI % No se tuvo una visión global sobre la igual-
hibir todas las formas de discriminación por va del Ecuador. Constituye un instrumento su- dad entre los géneros, la equidad y el empo-
razones de sexo. La CEDAW incluye los dere- bregional que incorpora la doctrina internacio- deramiento de las mujeres.
chos consagrados en el marco de las Conven- nal más reciente de protección de los Derechos Cumbre del Milenio de la ONU, 2000 % Las mujeres fueron nuevamente reconoci-
ciones de la ONU, OIT y UNESCO. Humanos. Si bien fue adoptada sin carácter das, en sus necesidades de salud, solo a tra-
vinculante, los países andinos la han incorpora- Constituye una de las reuniones destacadas en vés de su papel materno.
t -B $POWFODJØO QBSB 1SFWFOJS  4BODJPOBS Z do a su legislación interna al aprobar mediante los comienzos de siglo. Contó con la participa- % No se plantea el derecho de las mujeres a
Erradicar la Violencia contra la Mujer, apro- Decisión Comunitaria el Plan de Trabajo para ción de gobernantes y representantes del más ejercer control sobre su cuerpo.
bada en 1994 en Belem do Pará, Brasil, se la ejecución e implementación de la Carta desde alto nivel procedentes de 190 países, quienes % Prevalece un fundamento neoliberal, omi-
constituye a su vez en un instrumento es- Mayo del 2004”9. acordaron 18 metas, 8 objetivos y 48 indicadores tiendo el problema de la pobreza y las trans-
pecífico para la protección de los derechos para ser alcanzados al año 2015. Los siguientes formaciones estructurales.
de la mujer, particularmente en cuanto a la t -B%FDMBSBDJØO'JOBMEF#FJKJOH FONBS- 8 objetivos son las apuestas más importantes a % No se aborda la salud desde referentes in-
violencia doméstica y la que se ejerce en el zo de 2005 reitera los contenidos del Plan de alcanzar actualmente en el mundo; se reconocen tegrales, ni se concibe la promoción de la
ámbito público contra las mujeres. Acción Mundial (PAM) suscritos en El Cai- como los Objetivos del Milenio - ODM, y repre- salud como el marco rector de las políticas
ro/94 y en la IV Conferencia Mundial de la sentan para los países un norte en sus planes de sanitarias del siglo.
t &M$PNJUÏEF"NÏSJDB-BUJOBZFM$BSJCFQBSB Mujer Beijing 1995, donde los derechos de desarrollo.
la Defensa de los Derechos de la Mujer (CLA- salud de la mujer fueron muy importantes, Para el 28 de mayo de 2005, la Red de Salud de
DEM) representa un buen ejemplo de la or- particularmente en lo relativo a los derechos Sin embargo, es de destacar que, a pesar de ha- las Mujeres Latinoamericanas, con ocasión de
ganización de las mujeres y del movimiento sexuales y reproductivos. Cabe destacar que, ber sido uno de los eventos mundiales de la ma- cumplirse el primer quinquenio de la Declara-
feminista en la defensa de los derechos hu- especialmente la defensa de los asuntos de la yor importancia por su carácter político de cara ción del Milenio (2000-2005), hizo un llamado
manos. sexualidad femenina, fue objeto de discusio- al futuro, solo dos de los objetivos hacen explíci- con el tema de los derechos sexuales y repro-
ta mención a las mujeres, enfatizando de nuevo ductivos “avanzando más allá de los Objetivos del
en la salud desde el rol materno: Milenio”. En dicha reunión se consideró que los

9 http:// humanrightsmoreira.com/dhmaespanol.htm
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Objetivos “retroceden en tanto el enfoque de gé- venido disminuyendo, al pasar de 100 a 98.6 por res 2000: Equidad de Género, Desarrollo y Paz “ Una política que parte del plano comunicacional
nero no es transversal a todos los objetivos y tam- 100 mil nacidos vivos, entre 1998 y 2001, en el país para el siglo XXI”, emitido con ocasión de Bei- de los hombres y mujeres, viejos y niños que depar-
poco es reconocido como condición ineludible para las complicaciones relacionadas con el embarazo y jing+5 y los Objetivos del Milenio. ten con miras al entendimiento, pero que en esa pro-
el análisis y consecución de las metas establecidas. parto todavía implican grandes amenazas contra la pia comunicación originan poderes, en tanto inte-
Solamente el Objetivo 3 señala explícitamente la vida y la salud de las mujeres. La tasa de incidencia El clima político de la reunión estuvo especial- rrelación de voluntades. Poderes para mantener las
necesidad de promover la igualdad entre los géneros más alta es para los grupos de mayor fecundidad de mente tenso por la posición de EE.UU y los verdades preteóricas que posibilitan crear la cultura
y el empoderamiento de las mujeres, centrándose, 20 a 29 años de edad. Cerca de 13% de las defuncio- grupos aliados fundamentalistas religiosos, y defender criterios de objetividad; para fortalecer
sin embargo, solo en su acceso a la educación, que es nes maternas se da antes de cumplir los 20 años.” respecto a los contenidos de la PAM, al desen- las moralidades y eticidades que viabilizan uniones;
esencial en sí misma pero que por sí sola no asegura cadenar presiones para que se enmendara, en para sostener y desarrollar las personalidades que
la autonomía y el poder de las mujeres para decidir En cuanto a la mortalidad por cáncer cérvico- el documento final, todo lo relacionado con el ratifican las individualidades; y para desarrollar
sobre sus vidas”.10 uterino, “más de la cuarta parte de las mujeres tema del aborto y los derechos sexuales. Sin acciones.11
muertas por esta causa eran afiliadas al régimen embargo, la Declaración final logró reafirmar
Asimismo, se consideró como un hecho muy contributivo y casi la mitad beneficiarias del régi- los acuerdos del Plan de Acción Mundial de Bei- Al valorar los derechos humanos, por constituir
preocupante, que en la Declaración no se reto- men subsidiado; lo anterior significa que el 70% de jing/95. Asimismo, promovió la defensa de los principios que regulan las relaciones interhuma-
maran los acuerdos de la CEDAW (1979), de las las muertes se dieron en mujeres con acceso teórico derechos humanos de las mujeres, y se reiteró la nas, que dignifican universalmente la condición
Conferencias Mundiales, especialmente de El a la detección temprana, dx y tto del evento y, en importancia en torno a los derechos sexuales y humana y esencialmente deben constituirse en
Cairo/94, ni del Plan de Acción Mundial - PAM consecuencia, existen debilidades en la oferta de reproductivos. mandatos y regulaciones éticas amparadas por
de Beijing /95 reconocidos como eventos vitales servicios y en el acceso a los mismos.” las legislaciones en todos los países del mundo,
en todos los asuntos que competen a los dere- es imposible negar el significado político que tie-
chos humanos de las mujeres, y en lo concer- Se mencionan estos datos pues hacen parte de nen para todas las mujeres.
niente a determinaciones políticas tendientes a los planteamientos destacados para enfrentar, $PRGRGHUHÁH[LRQHVSUHRFXSDQWHV«
transformar las históricas inequidades de géne- como país, las acciones que respondan a los Ob- SHURUHDÀUPDWLYDVGHVGHDOLDQ]DV Lograr la visibilización de las mujeres desde los
ro. jetivos del Milenio. La ausencia de un análisis convocantes, sueños incluyentes y derechos humanos, como una otra, en igual-
desde una perspectiva de género en el citado do- renovadas utopías dad de condiciones en razón del género, es un
En lo que respecta a Colombia, en lo concernien- cumento es lamentable y preocupante, dada su imperativo ético y político que hay que seguir
te al Objetivo 3, en el documento muy reciente mirada recortada frente a la dimensión de una “Pero estamos las otras, las que peleamos por rela- defendiendo, tanto en los espacios públicos
llamado “Las Regiones Colombianas Frente a los cultura que aún propicia profundas y dolorosas ciones pares y honradas” como privados. Hacer parte de la generación de
Objetivos del Milenio” publicado por DNP/PNUD realidades. la cultura, de los avances de la humanidad, de
en el 2004, se señala que: “durante la década del Marcela Serrano las innumerables dinámicas sociales que regu-
90, la desigualdad de género todavía estaba lejos lan la vida, es contribuir significativamente al
de los niveles de equidad anhelados... Los ingresos Autodeclararse las mujeres como sujetas de de- desarrollo del mundo, desde la concepción de lo
constituyen la mayor fuente de desigualdad de gé- Beijing+10 rechos constituye una explícita afirmación de humano.
nero. Las mujeres perciben ingresos inferiores a los su valoración, autoestima y reconocimiento de
devengados por los hombres y ese diferencial se am- Esta reunión se llevó a cabo en Nueva York en- una ciudadanía ganada por medio de luchas his- Por tanto, en todos los espacios de conviven-
plió en el período 200-2003... mientras que la dis- tre el 28 de febrero y el 11 de marzo de 2005, tóricas, durante varios siglos. Por tanto, cobra cia, en las diversas manifestaciones de interre-
tribución de los puestos profesionales es casi equi- como parte de la 49 Sesión de la Comisión de importancia la reciente afirmación de Rigoberta lación, en las múltiples formas desde donde la
tativa, la categoría que incluye los cargos adminis- la Condición Jurídica y Social de la Mujer (CSW Manchú, en su intervención durante la reunión vida se teje, se piensa y se concreta, las mujeres
trativos y profesionales muestra una reducción en por su sigla en inglés). Estuvo enfocada sobre inaugural de Beijing+10, cuando manifestó que tienen el derecho legítimo al ejercicio del poder
la participación de las mujeres entre 1999 y 2001”. dos aspectos: a) Revisar la implementación de la “La lucha de las mujeres no es de un solo mo- para contribuir a construir un mundo mejor.
Plataforma de Acción Mundial (PAM) acordada mento, es un compromiso de vida”. Asimismo, En este sentido, las capacidades de las mujeres
En lo concerniente al Objetivo 5, se destaca que en Beijing 1995, y b) Revisar el documento de la la exhortación explícita de Granda, en su re- cobran importancia – partiendo de los precep-
“a pesar de que la tasa de mortalidad materna ha Sesión Especial de la Asamblea General “Muje- flexión sobre el siglo XXI, vale la pena resaltarla: tos y principios del desarrollo humano- en tanto

10 Red de Salud de las mujeres Latinoamericanas y del Caribe. “Salud, derechos sexuales y reproducti- 11 Granda E. Perspectivas de la salud para el siglo XXI. En Edmundo Granda: La salud y la vida. Tomo 1.
vos plenos. Avanzando más allá de los Objetivos del Milenio”. Revista Mujer y Salud, 1/2005. Imprenta Noción. Ecuador 2009; pp. 80.
196 La salud como derecho humano y la salud integral de las mujeres: ¿mandatos aún invisibles? La salud y la vida 197

contribuyen a replantear y a re-crear las relacio- roridades y encuentros convocantes que afian- Bibliografía
nes ancestrales de dominación patriarcal aún cen acuerdos y políticas en la defensa de todos
prevalentes. los derechos, particularmente los declarados en t Arango Panezo, Y. (2003). Género y Desarro- César García. VIII Congreso Latinoameri-
procura de la salud integral de las mujeres. llo Humano: Fundamentos para pensar la cano de Medicina Social y XI Congreso de
Desde la defensa de los derechos humanos de salud y la sexualidad de las mujeres. Memo- la Asociación Internacional de Políticas de
las mujeres y su empoderamiento, indiscutible- Especialmente luchar por la defensa de los de- rias XVI Congreso Mundial de Sexualidad. La Salud. Habana, julio de 2000. ALAMES en
mente es posible construir nuevos nichos habi- rechos sexuales es un gran desafío en este siglo, Habana. Cuba. la Memoria. Selección de lecturas. Editorial
tables, en donde la vida se nutra de nuevos valo- cuando poderes hegemónicos quieren perpetuar t DNP/PNUD “Las Regiones Colombianas Caminos, La Habana, Cuba.
res, de éticas de convivencia, de sororidades sin históricas y dolorosas opresiones que han afec- Frente a los Objetivos del Milenio”. Colom- t Londoño Echeverry, M.L. (2002). Entre cer-
las desigualdades e injusticias que hacen parte tado la vida de millones de mujeres e impedido bia, 2004 tezas e incertidumbres que no se contraponen.
de un doloroso balance humano que ha afectado el libre ejercicio de su sexualidad, el control de t Granda E. La salud y la vida. Tomo 1. Pers- Fundación para la educación en salud y los
a millones de seres por razón de género, raza, su propio cuerpo y el desarrollo pleno de su ciu- pectivas de la salud para el siglo XXI. Ecuador derechos reproductivos de la mujer. Cali, Co-
credo, opciones sexuales, políticas o de credos, dadanía. La Cumbre del Milenio del 2000 –des- 2009. lombia.
confinándolas a condiciones de vida inhuma- de posiciones críticas- y Beijing+10/2005 han t Granda, Edmundo. (2009). El sujeto, la ética t Red de Salud de las Mujeres Latinoamerica-
nas.12 sido una clara demostración de las luchas que y la salud. En Edmundo Granda Ugalde: La sa- nas y del Caribe. “Salud, Derechos sexuales
aún hoy acontecen y se enfrentan ante la fuerza lud y la vida. Volumen 1. Ecuador. y reproductivos Plenos. Avanzando más allá
“Un mundo mejor es posible,” y las mujeres te- de los poderes que niegan estos legítimos e ina- t Granda, Edmundo (2009). Salud pública e de los Objetivos del Milenio”. Revista Mujer
nemos el reto de contribuir a alcanzarlo desde plazables derechos humanos. identidad. En Edmundo Granda Ugalde: La sa- y Salud. 1/2005.
alianzas con quienes convocan hacia la defensa lud y la vida. Volumen 1. Ecuador. t UNESCO (2004). Desarrollo Humano. Cáte-
de los derechos sociales, económicos, cultura- Finalmente, desde invitaciones sostenidas por t Granda, Edmundo. (2009). Globalización y re- dra de la. Universidad de la Habana, Cuba.
les, civiles, políticos, ya que estos contribuyen Granda en sus numerosos escritos, exposiciones forma sanitaria. En Edmundo Granda Ugalde: t WEB: http:// humanrightsmoreira.com/dh-
igualmente a la defensa de la naturaleza y a la y cátedras universitarias, se retoma su pensa- La salud y la vida. Volumen 2. Ecuador 2009. maespanol.htm
protección de todas sus especies, postulan el de- miento siempre considerado y valorado por su t Granda, Edmundo. Salud: Globalización de
sarrollo humano, propenden a la paz, la justicia coherencia y vigencia: “El derecho y la equidad la vida y de la solidaridad. Conferencia Juan
social y el respeto a la dignidad humana. como conquistas humanas globales siguen vigen-
tes y tienen que ser parte de la reforma sanitaria.
Un futuro mejor puede alcanzarse desde la femi- Aquellas seguirán teniendo vigencia mientras haya
nización de nuevas formas de ejercicio del poder seres humanos reales; no pueden ser sustituidas por
no dominantes, de lenguajes inclusivos, de so- artificios económicos”13

12 Arango Panezo, Y. Género y Desarrollo Humano: Fundamentos para pensar la salud y la sexualidad
de las mujeres. Memorias XVI Congreso Mundial de Sexualidad. La Habana. Cuba 2003.
13 Granda, E. Globalización y reforma sanitaria. En Edmundo Granda: La salud y la vida. Volumen 2
.Imprenta Noción. Ecuador 2009; pp. 252.
La salud y la vida 199

Artículo 13 Abriendo caminos en salud pública,


educación e interculturalidad.
Una experiencia en Colombia
María Clara Quintero, Olga Patricia Torrado,
María del Carmen Urrea1

Edmundo Granda, un constructor en la ruta fenómeno a estudiar, sino particularmente un


del diálogo de saberes, como fundamento en la acercamiento a investigadores y autoridades
educación comunitaria intercultural en salud. académicas que han logrado abrir un camino y
una ruta que transforma y enriquece la salud
“La salud pública, en los momentos actuales, tiene pública en Latinoamérica, como es el caso de
que ofrecer respuestas diferentes a las que tradicio- Edmundo Granda Ugalde.
nalmente ha organizado. No puede seguir interpre-
tando la población y la naturaleza como objetos, Revisar su obra, fundamentada en reflexiones y
sino que tiene necesariamente que comprenderlos aportes para la medicina social, nos ha permi-
como sujetos y proponer nuevas formas de diálogo. tido incursionar en un universo de conceptua-
El saber en salud pública requiere cambiar, desde un lizaciones epistemológicas, filosóficas y funda-
conocimiento comandado por la razón indolente o mentalmente humanas que privilegian la perso-
tecnológica, hacia un diálogo multicultural que re- na, su historia y su cultura. En ese sentido, ha
conoce las potencialidades de otros saberes” (Gran- sido valioso encontrar afirmaciones del maestro
da, 2007)2 Granda, como aquella relacionada con la necesi-
dad de superar la “enfermología”, frase cargada
El ejercicio de investigación en salud con un de una crítica hacia los modelos médicos tradi-
abordaje cualitativo, permite no solo el rastreo cionales de salud pública, esencialmente patolo-
de amplia y completa información acerca del gistas, donde se privilegia la enfermedad, pero

1 María Clara Quintero Laverde. Colombiana. Enfermera por la Universidad del Rosario, Bogotá
Colombia, especializada en Educación en Salud en Sao Paulo Brasil, Magister en Educación de la
Universidad de La Sabana, Colombia, de la cual es Vicerrectora Académica.
Olga Patricia Torrado Cote. Colombiana. Médica especialista en Pediatría por la Universidad
Javeriana Bogotá Colombia, con énfasis en Promoción de la Salud Infantil y Magister en Educación,
Universidad de la Sabana, donde es pProfesora iInvestigadora en las facultades de Medicina y
Educación.
María Del Carmen Urrea González. Colombiana. Fisioterapeuta por la Universidad Industrial
de Santander, Colombia y Magíster en Educación, Universidad de la Sabana. Es coordinadora
de prácticas clínicas del programa de Fisioterapia Universidad Metropolitana de Barranquilla
Colombia, y Jefe Servicio de Fisioterapia Hospital Universitario Metropolitano de Barranquilla. 
Coordinadora del Programa de Tutoría, en la Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano 
Universidad del Rosario de Bogotá. Docente de cátedra del Programa Fisioterapia de la Universidad
de La Sabana, Colombia.
2 Granda E. (2007)
200 Abriendo caminos en salud pública, educación e interculturalidad. Una experiencia en Colombia La salud y la vida 201

se oculta y se hace invisible la persona, sujeto enfermedad o patología, apreciar y reconocer el Comprender la cosmovisión indígena repre- La cosmovisión, que es la manera de ver y sen-
principal del proceso. valor de su vida cotidiana y de sus prácticas, en senta un proceso de diálogo entre el saber de tir el mundo, establece también el lugar que las
donde se evidencian no solo la cosmovisión de la comunidad, el saber de los investigadores y personas ocupan en él. Es así, en el trabajo del
Esta mirada hacia la persona, principal prota- esta comunidad, sino también el sentido sobre el saber teórico existente en torno a la salud, la maestro Granda6, se resalta el acercamiento al
gonista, abre el camino a un acercamiento más la vida y la salud, desde otros saberes e imagina- educación y la interculturalidad. En ese sentido, mundo de la vida y la salud, que rescata la cos-
humano y holístico, que incorpora otros conoci- rios. Este proceso permitió pasar del concepto los distintos actores intervienen todos por igual movisión de las comunidades, para que el que-
mientos en la construcción y reconstrucción de de salud - enfermedad, al encuentro y desarro- para lograr construir, comprender