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Profa. Msc.

Lívia Fontes
Atualmente, a hipertensão atinge em média de 30% da população brasileira,
chegando a mais de 50% na terceira idade.

É responsável por 40% dos infartos, 80% dos acidentes vascular cerebral (AVC)
e 25% dos casos de insuficiência renal terminal.

De acordo com a OMS, cerca de 7 milhões de pessoas morrem a cada ano e
1,5 bilhão, adoecem por causa da pressão alta.
 Importante fator de risco para eventos cardiovasculares adversos, como
acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana, doença vascular
periférica, insuficiência cardíaca e doença renal crônica.

As graves consequências da doença podem ser evitadas, desde que os


hipertensos conheçam sua condição e mantenham-se em tratamento.

 Estratégias efetivas para detecção e controle da hipertensão constituem


elementos críticos na prevenção primária e secundária da doença cardiovascular.
O diagnóstico de hipertensão baseia-se em medidas repetidas e reproduzíveis
de elevação da pressão arterial.
 Maior nos negros e relativamente menor nas mulheres antes da menopausa do
que nos homens.

Outros fatores incluem tabagismo; síndrome metabólica, inclusive obesidade,


dislipidemia e diabetes; manifestações de lesão de órgãos-alvo por ocasião do
diagnóstico, e história familiar de doença cardiovascular
 É possível estabelecer uma causa específica para a hipertensão em apenas 10
a 15% dos pacientes.

Considera-se o diagnóstico de hipertensão essencial ou primária em


pacientes nos quais não é possível identificar nenhuma causa específica de
hipertensão.

 Os pacientes com etiologia específica são considerados portadores de


hipertensão secundária.
Aldosteronismo
primário

Constrição da Coarctação da
artéria renal aorta
TRATAMENTO
CIRÚRGICO
DEFINITIVO

Feocromocitoma Doença de
Cushing
 Função cardíaca

Elevação primária do débito cardíaco (hipertensão de “alto débito”).

 Atividade simpaticoadrenal excessiva e/ou sensibilidade aumentada do


coração a níveis basais de reguladores neuro-humorais.

 Observado com mais frequência em pacientes jovens com hipertensão


essencial.

 Tratamento com antagonistas β é atraente nessa população.


 Função vascular

A hipertensão baseada na resistência vascular  DC normal com aumento


da RVS).

 Comum subjacente à hipertensão no idoso.

 Hipótese de que a vasculatura é anormalmente responsiva à estimulação


simpática, a fatores circulantes ou a reguladores locais do tônus vascular.

 A hipertensão baseada na resistência vascular pode ocorrer como elevação


predominante da pressão arterial sistêmica.
 Função renal

A retenção excessiva de Na+ e H2O pelos rins é responsável por hipertensão


baseada no volume.

 Doença parenquimatosa renal e doença renovascular

 Redução da pressão de perfusão.

 Perfil hemodinâmico caracterizado por elevação de DC e RVS.


Função neuroendócrina

Regulação central anormal do tônus simpático basal, respostas atípicas ao


estresse, respostas anormais a sinais provenientes de barorreceptores e
produção excessiva de hormônios reguladores da circulação.

Secreção excessiva de catecolaminas, secreção excessiva de aldosterona


pelo córtex adrenal e produção excessiva de hormônios tireoidianos.
 Barorreflexos são responsáveis por ajustes rápidos e contínuos da pressão
arterial, como na transição da postura em decúbito para a ereta.

 Trajetória de transmissão:

Detecção de alteração da PA pelos barorreceptores.

Estímulo é enviado ao tronco cerebral pelo nervo vago ou glossofaríngeo.

Interação com o núcleo do trato solitário  alterações nos centros vasomotores.


 Barorreceptores carotídeos são estimulados pelo estiramento
da parede vascular.

 A ativação inibe a descarga simpática central.

 Na transição da postura, os barorreceptores percebem a


redução da pressão e liberando a descarga simpática.
As estratégias atualmente empregadas
no tratamento da hipertensão:

-redução do volume intravascular com


vasodilatação concomitante;

-infrarregulação do tônus simpático;

-modulação do tônus do músculo liso vascular;

-inibição dos reguladores neurohumorais da


circulação;
DIURÉTICOS
 Promovem depleção de sódio, diminuindo o volume sanguíneo e o débito
cardíaco.

 Se utilizados isoladamente, diuréticos proporcionam tratamento da hipertensão


essencial leve ou moderada

 Na hipertensão grave, são usados em associação com agentes


simpaticoplégicos e vasodilatadores.
Reabsorção de
5% do sódio

Reabsorção de glicose e
60% do sódio
Reabsorção de
25% do sódio Reabsorção
do sódio restante
 Aumentam a taxa de fluxo da urina
 Aumentam a taxa de excreção de Na+, Cl- e H2O

Classificação dos Fármacos Diuréticos:

1. Inibidores da anidrase carbônica


2. Diuréticos osmóticos
3. Diuréticos tiazídicos
4. Diuréticos de alça
5. Diuréticos poupadores de potássio
 Representantes:  Mecanismo de ação:

• Acetazolamida
• Metazolamida
• Diclorfenamida

 Ef. na excreção urinária:

•  HCO3-   pH, acidose


metabólica
•  Na+, Cl-, K+, fosfato

 Outras ações:
•  Humor aquoso
• anticonvulsivante
 Farmacocinética:
Fármaco Absorção oral t1/2 (h) Via de eliminação
Acetazolamida 100% 6–9 Renal

metazolamida 100% 14 25% renal


75% biotransformado

 Usos terapêuticos:  Efeito adversos:


• Glaucoma Acidose metabólica
• Edema • Cálculos uretrais
• Alcalose metabólica • Parestesia e sonolêcia
• Hipersensibilidade
Representantes:
• Manitol (I.V.) • Agentes filtrados livremente no glomérulo
• Uréia (I.V.) • Sofrem reabsorção limitada pelo túbulo renal
• Glicerina (V.O.) • São fármacos relativamente inertes

 Efeito na excreção urinária:


•  Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3-, fosfato

 Usos terapêuticos:
 Efeito adversos:
• Insuficiência renal aguda
• Trombose (uréia)
• Crise aguda de glaucoma
• Hiperglicemia (glicerina)
• Edema cerebral
• Edema pulmonar (ICC)
• Síndrome do desequilíbrio dialítico
(hemodiálise ou diálise peritoneal)
Clortalidona
Hidroclortiazida
Indapamida

Mecanismo de ação: Reduzem (mas inibe totalmente) a reabsorção de


Na + e Cl - no sitio de co-transporte Na/Cl das regiões iniciais do túbulo
contornado distal

Essa ação resulta numa diurese menos intensa se comparada com


aquela
obtida com o uso da Furosemida

Esse grupo de diuréticos ocupa lugar de destaque na terapia da


hipertensão
Túbulo distal

Na +
H2O
Na +
sangue
Na +

Tiazídico
X
NCC
Cl -
K+ Cl -
+
Cl -
K
O bloqueio de NCC
impede a reabsorção
de Na/Cl, aumentando
a osmolaridade da urina,
seguido de “arrasto” de H2O = diurese
Mais (Na) na urina = maior saída de (K)
 Efeito na excreção urinária:
•  Na+, Cl-, K+, H+ , Mg2+, Ca2+
•  HCO3-, Ca2+ (adm. crônica)
•  Ác. Úrico (adm. crônica)

 Farmacocinética:
Fármaco Absorção oral t1/2 (h) Via de eliminação

Clorotiazida 10 – 21% 1,5 Renal

Hidroclorotiazida 65 – 75% 2,2 Renal


Clortalidona 60 – 70% 4,4 65% renal
10% biotrans.
 Usos terapêuticos:
• Hipertensão *
• Edema (ICC, hepatopatias, dç renal, glicocorticóides)
• Diabetes Insipidus nefrogênico (resist. ADH)

 Efeito adversos:
•  tolerância a glicose
•  LDL, colesterol, triglicérides
• Alcalose metabólica hipocalêmica
• Interação com quinidina  fibrilação
• Contra-indicados hipersensibilidade a sulfonamidas
Representantes:
• Furosemida
• Bumetamida
• Ácido etacrínico
• Torsemida

 Ef. na excreção urinária:


•  Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, H+ e  ácido úrico

• Furosemida (AC)   HCO3- e fosfato

 Outros efeitos ação:


 PGE2  venodilatação
Membrana
Basolateral

Corrente
Sanguínea

P Na +

FUROSEMIDA
Luz
H20 X Na +
H20
Tubular Na +
K+
X
NKCC2 K+
Consequência da Cl -
inibição do NKCC2
2Cl - Cl -
NaCl fica na urina
H20 sofre um
“arrasto” osmótico

URINA
 Farmacocinética:
Fármaco Absorção oral t1/2 (h) Via de eliminação
Furosemida  60% 0,3 – 3,4 60% renal
40% biotrans.
Torsemida 79 – 91% 0,8 – 6,0 30% renal
70% biotrans.
Bumetanida 59 – 89% 0,3 – 1,5 65% renal
35% biotrans.

 Usos terapêuticos:
• ICC, edema pulmonar agudo (furosemida)
• Hipertensão
• Edema, ascite (IRC, hepático)
• Hipercalcemia
 Efeito adversos:
• Desequilíbrio hidroeletrolítico
• Arritmias ( K+, Ca2+, Mg2+)
• Alcalose metabólica hipocalêmica ( H+)
• Ototoxicidade (> ác. etacrínico)

 Interação medicamentosa:
• Digitálicos   arritmias
• Probenicida e AINES   resposta diurética
• Tiazídicos  sinergismo
• Altera lig. proteínas plasmáticas
Inibidores Canal Na+ Renal:
• Amilorida
• Triantereno

 Efeito na excreção urinária:  Usos terapêuticos:


•  Na+, Cl-, • Associado com espoliador de K+
•  K+, H+ , Ca2+, Mg2+ • Pseudoaldosteronismo
•  reabsorção de ácido úrico • Diabetes Insípido (p/ Li+)

 Efeito adversos:
• Hipercalemia *
•  tolerância a glicose
• náusea, vômito
Antagonista Receptor de Aldosterona:

• Espironolactona
• Canrenona
• Eplerenona

 Ef. na excreção urinária:

• Semelhantes bloq. canais de Na+


• Depende da aldosterona endógena
ADH
(estimula)

Aldosterona
(estimula)
Amilororida
(inibe) H2O p
X
Na+

Na+ x Na+
Aldosterona X
(estimula)

São diuréticos Espironolactona


de ação limitada (inibe)
Poupam a perda Túbulo Coletor
de potássio
 Usos terapêuticos:
• Edema, hipertensão
(associado com diurético espoliador de K+)
• Hiperaldosteronismo primário (adenoma, hiperplasia suprarenal)
• Aldosteronismo secundário (ICC, cirrose, ascite)
• Cirrose hepática (1a. escolha)

 Efeito adversos:
• Hipercalemia
• Acidose metabólica
• Efeitos esteroidogênicos:
Ginecomastia
Irregularidades menstruais
Impotência,  libido
Hisurtismo, alteração da voz
Uso de diuréticos
 Diuréticos tiazídicos: apresentam alta disponibilidade oral e ação de longa
duração  úteis no tratamento da hipertensão crônica. (ex.:hidroclorotiazida).

 Diuréticos que atuam sobre a alça de Henle são mais potentes em relação
a diurese, entretanto, sua eficácia anti-hipertensiva é, com frequência, modesta.
São úteis quando são utilizados múltiplos fármacos com propriedades de
retenção de sódio (ex.:furosemida)

 Diuréticos poupadores de potássio são úteis para evitar depleção


excessiva de potássio (ex.:amilorida)
Toxicidade
 Efeito colateral mais comum dos diuréticos consiste em depleção de
potássio

 Também podem causar depleção de magnésio, comprometer a tolerância


à glicose e aumentar as concentrações séricas de lipídeos.

 Os diuréticos aumentam as concentrações de ácido úrico e podem


precipitar a gota.

 Diuréticos poupadores de potássio podem produzir hiperpotassemia,


particularmente em pacientes com insuficiência renal e naqueles em uso de
inibidores da ECA ou suplementos de potássio.
Ação Central a1-bloqueadores b-bloqueadores
a-metildopa Doxazosina Atenolol
Clonidina Prazosina Bisoprolol
Guanabenzo Trimazosina Nadolol
Rilmenidina Propranolol
Pindolol
Agentes de ação central: Metildopa

 Esse agonista-a2 é convertido em metilnorepinefrina.

 Leva à redução da resistência periférica total e à diminuição da pressão


arterial.

 Como o fluxo sanguíneo aos rins não diminui, apresenta especial valor no
tratamento de pacientes hipertensos com insuficiência renal.

 Tem sido usada em hipertensas grávidas


Agentes de ação central: Clonidina
 Agonista a2 diminui o efluxo adrenérgico central, reduzindo a taxa de
disparos dos nervos simpáticos e a quantidade de norepinefrina liberada.

 Usada primariamente no tratamento da hipertensão leve a moderada que


não responde adequadamente ao tratamento com dois ou mais fármacos.

 Não reduz o fluxo sanguíneo renal ou a filtração glomerular e, portanto, é


útil no tratamento da hipertensão complicada por doença renal.

 Como pode causar retenção de sódio e água, a clonidina pode ser


administrada associada com um diurético.
Agentes de ação central

 Clonidina, metildopa e guanabenzo

 Agonistas a2 seletivos

 Reduzem o efluxo simpático do bulbo, com consequente redução de


frequência cardíaca, contratilidade e tônus vasomotor.

 Alguns agentes simpaticolíticos (p. ex., reserpina, guanetidina) induzem


depleção prolongada do neurotransmissor das vesículas sinápticas
contendo norepinefrina.

 Pequeno papel atualmente no tratamento da hipertensão perfil de


efeitos adversos significativos.
Agentes Bloqueadores a1-adrenérgicos

• Prazosina, terazosina e doxazosina


• antagonistas α1-adrenérgicos
• Inibem o tônus vasomotor periférico, reduzindo a vasoconstrição e
diminuindo a resistência vascular sistêmica.
• Antagonistas α-adrenérgicos não seletivos (p. ex., fenoxibenzamina,
fentolamina) não são utilizados em tratamento a longo prazo de
hipertensão, visto que seu uso prolongado pode resultar em respostas
compensatórias excessivas indicados para o tratamento clínico do
feocromocitoma.
Agentes Bloqueadores b-adrenérgicos
Agentes Bloqueadores b-adrenérgicos - Propanolol

 Atua em receptores b1 e b2.

 Inibe a estimulação da produção de renina pelas catecolaminas (mediada


pelos receptores β1 portanto reduz a produção do vasoconstritor potente, a
angiotensina II.

 Os principais efeitos resultam do bloqueio dos receptores β-cardíacos,


vasculares ou brônquicos  pacientes com bradicardia ou doença de
condução cardíaca, asma, insuficiência vascular periférica e diabetes.
Agentes Bloqueadores b-adrenérgicos - Metoprolol e Atenolol

 Bloqueadores seletivos de receptores b1.

 A potência do metoprolol aproxima-se da do propranolol na inibição da


estimulação dos receptores β1-adrenérgicos, como aqueles existentes no
coração; entretanto, tem uma potencia 50 a 100 vezes menor do que o
propranolol no bloqueio dos receptores β2.

 A cardiosseletividade relativa pode ser vantajosa no tratamento de pacientes


hipertensos que também apresentam asma, diabetes ou doença vascular
periférica.
• Agentes Bloqueadores b-adrenérgicos - Labetalol, Carvedilol e Nebivolol
 Efeitos tanto β-bloqueadores quanto vasodilatadores antagonistas α-β mistos.

• Labetalol: A redução da pressão arterial deve-se à diminuição da resistência vascular sistêmica


(através de bloqueio α), sem alteração significativa da frequência cardíaca ou do débito cardíaco
(bloqueio β). Tem utilidade no tratamento da hipertensão do feocromocitoma e nas emergências
hipertensivas.

• Carvedilol: diminui a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca.

• Nebivolol: exerce efeitos β1-bloqueadores altamente seletivos. propriedades vasodilatadoras que


não são mediadas por bloqueio α.  aumento da liberação endotelial de óxido nítrico.
• Agentes Bloqueadores b-adrenérgicos

• Uso Clínico:

• Tratamento da HAS com arritmia

• Cefaléia de origem vascular

• Tremores

• Doença arterial coronariana

• Insuficiência cardíaca.
Agentes Bloqueadores b-adrenérgicos
Efeitos adversos

 O tratamento com antagonistas β tem sido associado a elevação dos níveis


séricos de triglicerídios e redução dos níveis de lipoproteínas de alta densidade
(HDL);

 Os efeitos adversos não cardíacos do tratamento com antagonistas β podem


incluir exacerbação da intolerância à glicose (hiperglicemia), sedação,
impotência, depressão e broncoconstrição.
 Terapia ambulatorial de longo prazo da hipertensão: verapamil e diltiazem

 Tratamento de emergências hipertensivasos vasodilatadores parenterais,


nitroprusseto, diazóxido e fenoldopam.

 Bloqueadores dos canais de cálcio: em ambas as circunstâncias.

 Nitratos, administrados principalmente na angina.


 Bloqueadores dos canais de Ca2+

cronotrópicos
Podem atuar como vasodilatadores
negativos.
arteriais, agentes inotrópicos negativos e/ou agentes

 Possui efeito antiarrítmico e antianginoso.


vasodilatadores.
Os fármacos di-hidropiridínicos nifedipino e anlodipino funcionam principalmente como

inotrópicos
Não di-hidropiridínicos, como verapamil e diltiazem, atuam
e cronotrópicos negativos, diminuindo, assim,
principalmente como agentes
contratilidade do miocárdio,
frequência cardíaca e condução de impulsos.
 Classes de bloqueadores de canais de cálcio:

 1. Difenilalquilaminas. O verapamil é o único representante dessa classe, e é o menos


seletivo dos bloqueadores de canais de cálcio. Apresenta efeitos significativos nas células
cardíacas e do músculo liso vascular. Ele é usado também no tratamento da angina, das
taquiarritmias supraventriculares e para prevenir a enxaqueca.

 2. Benzotiazepina. Como o verapamil, o diltiazem afeta tanto as células cardíacas quanto do


músculo liso vascular, mas apresenta efeito inotrópico cardíaco negativo menos pronunciado
comparado ao efeito do verapamil.

 3. Di-hidropiridinas. Essa classe de bloqueadores de canais de cálcio em rápida expansão


inclui o nifedipino de primeira geração e cinco fármacos de segunda geração para o tratamento
de doença cardiovascular: anlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino e nisoldipino.
Todos apresentam muito maior afinidade pelos canais de cálcio vasculares do que pelos canais
de cálcio do coração  tratamento da hipertensão.
Ativadores dos canais de K+

Minoxidil  hiperpolariza as células musculares lisas vasculares, atenuando,


assim, a resposta celular a estímulos despolarizantes.

Hidralazina  menos potente, cujo mecanismo de ação permanece incerto.

Dilata as arteríolas, mas não as veias.

Usada na hipertensão grave.

Produz taquicardia reflexa (usar com betabloqueadores).

Vasodilatação renal promove aumento de renina (retenção de sódio e água/


diureticos).
 Nitroprussiato de sódio

 Serve como fonte de óxido nítrico, que é um potente vasodilatador, tanto de


veias como artérias.

 Emergência hipertensiva.

 Ele reduz a resistência periférica total e o retorno venoso, dessa maneira


reduzindo tanto a pré-carga quando a pós-carga.

 Ativa guanililciclase que promove liberação de óxido nítrico.

 Reações adversas: acúmulo de cianeto, acidose metabólica, arritmias,


hipotensão excessiva e morte.
Atuam melhor em combinação com outros agentes anti-hipertensivos que se opõem às
respostas cardiovasculares compensatórias.
 Categorias de fármacos que atuam no eixo renina-angiotensina-
aldosterona:

 Inibidores da enzima conversora de angotensina (IECA)

 Inibidores competitivos dos receptores de angiotensina

 Antagonistas da renina (ex.: Alsquireno)

 Inibidores dos receptores de aldosterona


Inibidor da renina

 Alisquireno é inibidor competitivo da renina, enzima que cliva


angiotensinogênio em angiotensina I.

 Pode, teoricamente, resultar em redução mais efetiva da pressão arterial


e regressão da hipertrofia ventricular esquerda.

 Em ensaios clínicos reduziu a pressão arterial de modo tão efetivo


quanto outros inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona;.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)

 Inibem a peptidil dipeptidase, que hidrolisa a angiotensina I em


angiotensina II, com a designação de cininase plasmática.

 Reduzem a resistência vascular sistêmica.

 Ao diminuir os níveis de aldosterona reduzem volume intravascular.

 Também diminuem a degradação da bradicinina vasodilatação.

 Diminuição da perda da função renalpacientes diabéticos hipertensos e


com doença renal crônica.

 Não aumentam o risco de hipopotassemia nem provocam elevação dos


níveis séricos de glicose ou lipídios.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
 Os inibidores da ECA também demonstraram extrema utilidade no
tratamento da insuficiência cardíaca e após infarto do miocárdio, e há
evidencias recentes de que os inibidores da ECA reduzem a incidência de
diabetes em pacientes com alto risco cardiovascular.

• As interações medicamentosas importantes  suplementos de potássio ou


diuréticos poupadores de potássio, que podem resultar em hiperpotassemia.

• Os AINES podem comprometer os efeitos hipotensores dos inibidores da ECA ao


bloquear a vasodilatação mediada pela bradicinina, que, pelo menos em parte, é
mediada pelas prostaglandinas.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)-
Efeitos adversos

1. Tosse seca

2. Alteração do paladar

3. Reações de hipersensibilidade cutânea

4. Hiperpotassemia

5. Associado a diuréticos; hipotensão postural

6. Contraindicados em: gestação, adolescentes e mulheres em idade fértil


Bloqueio da interação da angiotensina II com receptores AT-I

Não exercem nenhum efeito sobre o metabolismo da bradicinina  mais


seletivos dos efeitos da angiotensina do que os inibidores da ECA.

Proporcionam benefícios semelhantes àqueles dos inibidores da ECA em


pacientes com insuficiência cardíaca e doença renal crônica.
Indicações Clínicas
 Nefropatia diabética (tipo 2)
 ICC
 Tosse por IECA
Contra Indicações
 Gravidez
 Estenose bilateral das artérias renais
 Hiperpotassemia
 Fármacos que inibem o sistema renina-angiotensina  portadores de
diabetes ou que apresentam doença renal crônica com proteinúria.
 β-bloqueadores ou os bloqueadores dos canais de cálcio  pacientes que
também apresentam angina;
 Diuréticos, os inibidores da ECA, os bloqueadores do receptor de
angiotensina, os β-bloqueadores ou a hidralazina combinada com nitratos,
em pacientes que também apresentam insuficiência cardíaca;
 α1-bloqueadores, em homens com hiperplasia prostática benigna.
 Raça também pode afetar a escolha dos fármacos: os negros respondem
melhor aos diuréticos e aos bloqueadores dos canais de cálcio do que aos
β-bloqueadores e inibidores da ECA.
 Quando um único fármaco não consegue controlar adequadamente a
pressão arterial, fármacos com diferentes locais de ação são associados
para reduzir efetivamente a pressão arterial e, ao mesmo tempo, minimizar
os efeitos tóxicos.

 Se não for utilizado de início, um diurético muitas vezes passa a ser o


segundo fármaco escolhido.

 Se houver necessidade de três fármacos, a associação de um diurético,


um agente simpaticoplégico ou um inibidor da ECA e um vasodilatador
direto (p. ex., hidralazina ou bloqueador dos canais de cálcio) é com
frequência efetiva.
 Anti-hipertensivos parenterais para baixar rapidamente a pressão arterial
(em algumas horas);
 Nas primeiras horas ou dias, o objetivo do tratamento não consiste em
normalização completa da pressão arterial, visto que a hipertensão crônica
está associada a alterações autorreguladoras no fluxo sanguíneo cerebral.
 Com efeito, a pressão arterial deve ser reduzida em cerca de 25%,
mantendo-se a pressão diastólica não inferior a 100 ou 110 mmHg.
 O fármaco mais comumente empregado é o vasodilatador nitroprusseto de
sódio + furosemida, para impedir a expansão do volume.
 Outros fármacos parenterais que podem ser efetivos incluem fenoldopam, nitroglicerina,
labetalol, bloqueadores dos canais de cálcio, diazóxido e hidralazina.