You are on page 1of 1

LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KURSUS / KULIAH
------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /SKT/UN10.7/AK/2017

Yang bertandatangan dibawah ini :


1. Nama : DEWI SUSANTI, SE., M.SA
2. NIP : 197212222005012002
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Tingkat I, Gol. III/d
4. Jabatan : Ka. Sub.Bag. Akademik
5. PadaSekolah / Kursus / Kuliah : Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya Malang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :


6. N a m a : NAFIS NURFAIZI ALAMSYAH
7. Nomor Induk Mahasiswa : 155070207111001
Adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :
8. Pada Sekolah / Kursus/ Kuliah : Jurusan S-1 Keperawatan
Fakultas Kedokteran Univ. Brawijaya.
9. Tingkat / Semester : 5 (Semester 5)
10. Pada tahun pelajaran : 2017/2018
Dan bahwa wali anak tersebut adalah :
11. N a m a : M. RIDOI, Amd. Kep
12. NIP : 196609231987031006
13. Pangkat, golongan ruang : Penata Tingkat 1-Gol. IIId
14. Instansi : Dinas Kesehatan Tingkat II Bangkalan (Puskesmas
Modung)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha.
Ka. Sub. Bag. Akademik

DEWI SUSANTI, SE., M.SA


NIP. 197212222005012002