Mise à jour août 2010

DEMANDE DE PROLONGATION DE
STAGE POUR INSUFFISSANCE
PROFESSIONNELLE

- COLLECTIVITÉ : AGENT INTERCOMMUNAL

OUI
NON
AUTRES COLLECTIVITÉS :
- NOM ET PRENOM DE L'AGENT :

- DATE DE NAISSANCE :

- GRADE :

- DATE DE NOMINATION EN QUALITE DE STAGIAIRE :

- DATE DE NOMINATION DANS LA COLLECTIVITE :

- DATE DE LA PROLONGATION DE STAGE :

- DURÉE DE LA PROLONGATION DEMANDEE :

MISSIONS EXERCEES PAR L’AGENT :

FORMATION(S) SUIVIES PAR L’AGENT :

A
Le
Signature de l'autorité territoriale,

Documents à joindre à la demande :

- la fiche de poste de l’agent,

- JOINDRE IMPERATIVEMENT UN RAPPORT SIGNE DE L AUTORITE TERRITORIALE INDIQUANT LE OU LES
MOTIF(S) DE LA DEMANDE DE PROLONGATION DE STAGE POUR INSUFFISANCE PROFESSIONNELLE