You are on page 1of 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA RS.

JIWA
DAERAH MENUR SURABAYA

RUANG RAWAT : Gelatik

TANGGAL DIRAWAT : 08 Agustus 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :
Umur :
Tanggal pengkajian :
RM No. :
Informasi :
II. ALASAN MASUK
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pasien tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu