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Deutsche Krarkonptlagezeltschift 1/1980 Depressives Verhalten — Ausdruck erlernter Hilflosigkeit Von Ulrich Kobbé £8 Ist unbedingt erforderlich, die Aufmerksamkeit von dem, was das Krankenhaus fur den Patienten tut, auf das zu lenken, was die Hospitalisierung ihm antut.“# Gliederung 1, Eine Situations- und Erlebensbeschreibuna 2. Hospitalisierung und Krankenhaussituation 2.1. Hilfe und Hilfiosigkeit zugleich 22, Die totale Institution |. Dapressivitatsfordernde Strukturen ‘Auswirkungen sozialer Ausgliederung Deformierte Wahrehmungen 9. Reaktionen auf mehreren Verhaltensebenen . Verhaltensahnlichkeiten und -analogien . Zur Diagnose selbst Handlungsméglichkeiten Psychotherapsutische Ansatze Das Dilemma eigenen Helfens Aktivierung durch Vertrauen und Transparenz ‘Therapie: und Tagesplanung Inhaltliche Angebote Verstarkungen, Bekraftigungen 4a, 45. 46. 1. Eine Situations- und Erlebens- beschreibung Im Umgang mit anderen Menschen begegnen wir aus therapeutisch-pflegerischer Sicht haufig der dlagnosti. schon Bezeichnung ,,eaktive Deprossion*. Als derarti ge Depression werden schwere und anhaltende Reak tionen auf Reize bezeichnet, cie im allgemeinen ,.nur* Kummer, Besorgnis undioder Betroffenheit ausiosen. Wir kennen alle Momente oder Zelten, In denen wir uns. ybedrackt, miBgelaunt, unzufrieden, reizbar oder tré ennah" fahlen, ,in denen die Arbelt nicht so recht von der Hand geht oder miBlingt“® — doch ist dieser Zu- stand in der Regel vordbergehend und wird nicht zu ef er chronischen gefahismaBigen Befindlichkeit. Vom Verhalionsaspekt her stellt sich eine solche De- pression als Symptomenkomplex oder Syndrom dar, bei dem meistens eine Verlangsamung der Bewe- Qungsablaufe und Schlaflosigkeit auffallen; zusatzlich stehen eine geringe Mimik, wenlg ausgepragte Gestik, eine langsame und monotone Sprechweise sowie ein aligemeines bedrickt-gehemmtes, u. U. zurickgezoge- es Verhalten im Vordergrund. Die Betroffenen selbst berichten, ihnen sei traurigicuster zumute, so da® sie sich nicht mehr freuen konnten; z. T. haben sie die Fa- higkeit verloren, Gefuhle 2u auBern undioder sie zu er widern. Trotz ihrer Traurigkeit oder Trauer kénnen sie nur gelten weinen. Vorherrschend ist emotional insbe- sondere das Gefahl der Hilflosigkeit, der Hoffnungslo- sigkelt sowie des Abhangig- und/oder Ausgeliefert- seins. Hiermit gohon Angste und Anspannungen aber auch Scham- und Schuldgefanle einher; diese Patien- ten erleben Ihre Umwelt stark auf sich bezogen, Ihre Wahrnehmung ist eingeengt, eingeschrankt und in der Beurteilung von Werten und zwischenmenschlichen Beziehungen verzertt. Hierzu gehort das Gefdhi, die Zeit vergehe zu langsam, das durch eine rasche Ermod- barkeit bei geringer Eigenaktivitat und durch £in- oder Durchschiafstérungen verstarkt wird. Diese und andere korperliche Zustande und Veranderungen stehen hau- tig stark im Mittelpunkt der Selbstwahrnehmung, die ei- en ausgesprochen groBen Anteil des gesamten emotional-kognitiven Geschehens ausmacht und be- einfluBt. Trotz dieser Egozentrik (= Selbstbezogenheit) ‘empfinden sich die Betreffenden als sozial isoliert, was grSBtenteils auch zutrifit, zumal gerade diese Konzen- tration auf sie selbst zwischenmenschliche Kontakte und Beziehungen be- oder verhindert und dies wieder- um zu einer vermehrten Beschaftigung mit den eigenen psychischen und somatischen Wahmehmungen sowie 2u einer Konzentration auf diese Vorginge fuhrt usw. 2. Hospitalisierung und Kranken- haussituation 2.1. Hilfo und Hilflosigkeit zugleich Die Bezeichnung ,reaktive Depression” for die g schilderten Vernaltensweisen beinhaltet die Feststel- lung, daB dem depressiven Verhalten ein Reiz oder eine Kette von Reizen baw. Ereignissen vorausgegangen ist, auf die der Betreffende nun in der oben dargestellten Weise reagiert. Betrachten wir einmal die Situation, in der sich dor Patient befindot: Irgendein Krankheits- geschehen, das der zukinitige Patient allein nicht be- waltigen kann und dem er ohne arztliche Hilfe eben hilf- los gegenaber steht, hat zum Krankenhausaufenthalt = Hospitalisierung) gefahrt. Ursprunglich Ist dieser Mensch also korperlich undioder psychisch in eine Situation geraten, die for ihn allein hoffnungstos ist und ihn auf die Hilfe anderer angewiesen macht. Aus dieser Gegabenheit neraus be- gibt sich ein kranker Mensch in medizinische, klinische Behandlung. Von den Institutionen Arzt und Kranken- haus erwartet er Hilfestellung und Linderung bzw. H lung seines Leidens. 0. h., daB sich dieser Mensch aut- {grund seiner eigenen Hilflosigkeit in die Abhangigkeit yon anderen (Arzten, Schwestern, Pfleger, Psycholo- gen, Sozialarbeltem usw.) begibt. Diese Abnangigkoit laBt zwar auf der einen Seite eine Beseitigung der erleb: ten Hilflosigksit erhoffen — sie schafft allerdings auf der anderen Seite neve, vom Kranken nicht vornerseh- bare und unberechenbare Abhangigkelten und Situatio- nen Ger Hilfiosigkeit, Er unterwirft sich 2, B. einer ihm fremden Krankenhausroutine mit bestimmten Untersu- chungen, fesigelegien Schlaf- und Wachzeiten sowie Tagesabiaufen und vorgefertigten Erwartungen wie er sich als Patient verhalten sollte". 2.2. Die totale Ins .,Das Krankenhaus stelit sich dar als vertrauenswar- dige Konzentration von Sachverstand, als hervorragen de Versammiung technologischer Mittel zur Bekamp- fung von Lelden und Krankheit, 2ur Wiederherstellung 0 von Gesundheit. Aber eben darum bewirkt es auch Ang- ste vor der Abhangigkeit von einer komplizierten und undurchsichtigen organisatorisch-tachnischen Ma- schinerie."*" Dies bedeutet, éaB der Patient die meisten Dinge seines taglichen Lebens nicht mehr selbst oder, selbstandig regein baw. bestimmen kann: Vom Zeit- punkt des Aufwachens bis zu dem des Schlafengehens, sind alle Angelegenheiten festgetegt. Der Patient befindet sich in einer Umgebung, die man soziologisch als ,totale institution* (Goffmann') bezeichnet und wie folgt charakterisiert — alle Angelegenheiten des Lebens finden an einer Stelle unter einer Autoritat stat, — alien Betrofienen wird als Gruppe mehr oder woni- ger die gleiche Behandlung zuteil, wobei sie die glei- chen Tatigkeiten gemeinsam verricnten mussen, — alle Phasen des Tages sind exakt geplant, gehen in- einander Gber und sind durch ein Netz formaler Regeln durch einen Stab von oben her bestimmt, — alle Tatigkeiten werden einem Plan untergeordnet, der angeblich dazu dient, die offiziellen Ziele der Insti- tution zu erreichen, Zusatzlich bleibt noch zu berOcksichtigen, da8 ein GroBteil der Patienten von vornherein nicht ‘reiwillig und voller Zuversicht ins Krankenhaus kam: Vielleicht erwacht der Betreffende plétzlich nach einem Unfall im Krankenhaus, vielleicht wurde er mittels § 17 PsychKG (Gesetz ber Hilfen und SchutzmaBnahmen bei psychi- schen Krankheiten) zwangsweise hospitalisiert. Die Si- tuation der Einsamkeit, Hilflosigkeit, Hoffrungslosig- kelt, des Abhangig- und Ausgeliefertseins wird so nur och verstarkt. Dabei habe ich in der Aufzahlung die Tatsache des Unfallereignisses oder Krankheltsge- schehens mit den chnehin einhergehenden Schmerzen, und Angsten als wichtigen subjektiven Faktoren"* noch, auBer acht gelassen, ZusammengefaBt wird das eigone depressiv genann- te Verhalten vom Patienten als angernessenes Verhal- ten gegenaber der eigenen Situation erlebt. Nicht im- mer hat er damit Unrecht, so da® wir uns hdten sollten, ihm andere Reaktionen und Empfindungen aufdrangen 2u wollen, ohne uns in die konkrete Lebenssituation einzufdhlen und diese selbst zu verandem, Vielleicht Ist sein Leben tatsachlich von negativen Erlebnissen und Trauer gepragt, seine Zukunft manchmal wirklich ohne Aussicht auf Erfolg". Die momentane Lebenssi: tuation im Krankenhaus nat mit Sicherheit ausreichend negative Aspekte (s. u.), um entsprechende Verhaltens- dispositionen oder «schemata zu verstarken und um zu, manifesten depressiven Verhaltensmustern zu fdhren. 2.3. Depressivititsférdernde Strukturen Kehren wir noch einmal zurock zu dem anfangs ge schliderten beobachtbaren Verhalten. Pauschalisiert erwarten wir von Patienien im allgemeinen, daB sie sich in den vorhergesehenen Tagesablaut integrieren, nicht allzu viele Fragen stellen und kooperativ sind. Vom Verhaltensaspekt beinhaltet dies eine weltgehen- de Zurdckhaltung und Passivitat des Patienten, oin Ab. warten yon Anweisungen, wenig Eigeninitiative oder Spontaneitat. Die ablichen Beziehungen zwischen Art und Patient, zwischen Pfleger und Altenheimbe: wohner, . . . geben den Bewohnern von Institutionen gewohnlich nicht das Gofdhi, daB sie ihre eigenen Lebensumstande unter Kontrolte haben.“2* Zusammenfassend kommt es zu einer physischen und sozialen Isolierung, bedingtem Rollen- und Status: Yerlust, Unterwerfung unter personfremde Regeln und Deutsche Krarkerptlogezitechrift 11880 Routinen, Abhangigkeit von der Handlungsbersitschaft anderer und einer Autlésung der Privatheit jeglichen Handelns durch die jederzeit mégliche Beobachtung des eigenen Verhaltens*-72, Bereits an dieser Stelle ist das feststellbare depressive Verhalten vorprogram- miert; man konnte sagen, der Krankenhausaufenthalt und -ablauf verstarken derartige Tendenzen oder for- men ein soiches Verhalten weiter aus" Mir geht es darum, Betroffenheit zu erzeugen, In Er innerung zu bringen, was man, sofem man dem Kran- kenhaus nahesteht, zu ihm gehért, im Grunde langst wei8 oder jedenfalls wissen sollte, einmal wieder aut- zudecken und aufzuzeigen, wie die Schwerkraft des Sy- stems, das Tragheitsmoment der institutionelien Struk- turen, gerade die Anstalt, mit der Humanitat gemeint ist, in die Richtung von Inhumanitat drangt."=" 3. Auswirkungen sozialer Ausgliederung 3.1. Deformierte Wahmehmungen _ Tatsachlich gibt_es im Rahmen lerntheoretischer Uberiegungen eine Theorie, die Depression als erlernte Hilflosigkeit definiert# 28, Die Theorie von der gelern- ten Hilflosigkeit besagt, daB Menschen nicht auigrund der Schwere einer Situation, sondern vielmehr wegen des Gefdhls aufgeben, an dieser fatalen Situation konnten sie selbst nichts mehr andern. Ursprunglich wird das Gefah! der Hilflosigkeit durch tatsachliche Er- fahrungen in der Lebensgeschichte gelernt: in Situatio- nen, Ober aie wir (2.8. als Kinder) keine Kontrolle hatten ‘oder von denen wir meinten, daB wir sie nicht kontrol- lieren kénnten. Giobal bedeutet dies, daB reaktive De- pressionen als Ausdruck der Hilflosigksit dann auftre- ten (kénnen}, wenn alle méglichen Reaktionen einer Person mit groBer Wahrscheinlichkelt unabhangig von den Konsequenzen dieser Reaktionen sind, d. h. die be- treffende Situation nicht mehr curch eigenes Handeln kontrollierbar ist. Diese Aussage betrifft nun nicht nur die tats’chlich vorhandenen Gegebenheiten, sondern ebenso die Selbst- und Fremdwahrnehmung; das Ver- hhaltnis bew, die Kombination von Verhalten und resul- tierenden Konsequenzen mu8 flr den Betroffenen wahrnehmbar sein, Das bedeutet, das Verhalten muB effektiv sein = wahmehmbare Konsequenzen oder Auswirkungen haben), um als wirksam und als Kontrolimoglichkeit empfunden werden zu kénnen, 3.2. Reaktionen auf mehreren Verhaltensebenen Ist die Wahrnehmung einer Synchronie von Verhalten und Kensequenzen der betreffenden Person nicht mog- lich, so treten eine Anzahl verschiedener Reaktionen auf unterschiedlichen Verhaltensebenen auf: — motorisch geht die Anzahl von Willkarbewegungen meist zurdck, — in den gedanklichen (kognitiven) Reaktionen besteht eine Schwierigkelt, Verhaltensweisen zu lemen; d. h. das gesamte Verhalten des Individuums wird’ nicht mehr aut Konsequenzen ausgerichtet und verschwin- dot demzufolge, es wird verlernt, — die gadanklichen Inhalte verandern sich in ahnlicher Welse, es treten eine geringe Selbstbewertung und u. U. Selbstanklagen und -beschuldigungen auf, ver- bunden mit einer pessimistischen Einschatzung der Zu» kunft, — auch in den Traumen spiegelt sich diese Situation wider. Beck und Kovacs" beschreiben solche Traumsi- Deutsche Krankenptlegezetschitt 11960 tuationen als frustrierend, dematigend, zurtickweisend ‘oder bestrafend und geben folgendes Beispiel: ,Ich ha- be ein Geldstack in den Coca-Cola-Automaten einge: worfen, aber alles was ich erhielt, war das automati- sche Klicken, jedoch keine Fldssigkeit." (Ubersetzung vom Vertasser), — im gefahismaBigen (emotionalen) Bereich sind Ge- fohle der Niedergeschlagenheit, der Trauer, der Hilflo- sigkeit und fehlender Zuneigung von und zu anderen vorherrschend, — aut der motivationalen Ebene, die eng mit den emo- tionalen und motorischen Verhaltensebenen zusam: menhangt, lassen sich neben dem herabgesetzten Handlungsantrieb eine allgemeine Interessen- und Ent schluBlosigkeit beobachten; selbst aggressive Reaktio: nen sind reduziert und treten auch bei massiven Fru strationen kaum oder gar nicht auf, — mit der geringen Motivation des Betretfenden geht eine ,Appetitlosigkeit™ in bezug auf Nahrungsaufnah- me, Sexualitat und auch Geselligkeit einher, — die physiologischen Veranderungen bestehen insbe- sondere in oiner deutlichen Reduktion der erregenden ‘Transmitterstoife (z, B. Noradrenalin) und einem An- stieg anderer Substanzen (z. B. Acetylcholin), was Zu mindest als Verschiebung des physiologischen Gleich: gowichts interpretiert werden mub, 33, Verhaltensahniichkeiten und -analogien Bel der Verhaltensbeobachtung von Tieren werden Im allgemeinen ein Kampf-Flucht-Mechanismus und ein Stillhalte-Selbstaufgabe-Mechanismus unterschio- den, die in Streasituationen manifest einsetzen kon: nen, Beide Alternativen entsprechen einer wahiweisen Aktivierung des sympathischen oder des parasympa thischen Nervensystems, wobei die letzte Moglichkelt, haufig an hilflosen Tieren beobachtet wurde. ‘Seligman?® zitiert mehrere Tierexperimente, in denen die betretfenden Tiore (Affen, Ratton, Kaken) in den Zu stand einer Hilflosigkelt und/oder Hoffnungslosigikeit versetzt wurden und Reaktionen zelgten, die parasym- pathischer Natur waren und die denen depressiver Menschen stark ahneln. Hier ein Beispiel Richter untersuchte in den USA, ,.in welcher Weise wilde Ratten und domestizierte Ratten Widerstand ge- gen Stro8 entwickein, Als MaB benutzte er die Zeitspan- re, die Raatten schwimmen, bevor sie vor Erschéptung sterben. Er fand, da® wilde Ratten oft sechzig Stunden lang in einem groBen Tank mit warmen Wasser schwimmen, bevor sie untergehen. Es gab aber einige wenige Ratten, die innerhalb von Minuten in dem Was- ser ertrunken waren. (.. .) Er fand, daB einige Ratten och fruher starben, wann er sie nicht spontan ins Was ser setzte, sondern vorher so lange in der Hand hielt, bis sie nicht mehr zappelten. Zuerst glaubte er, dab die Ratien einfach zu Tode erschrocken gewesen waren.” Bei genaueren Untersuchungen stelite sich aber her- aus, deB die schnell ertrunkenen Ratten an einem para~ sympathischen Herztod mit erheblicher Verlangsa- mung der Herzschlagfrequenz (Bradykardie) gestorben waren. (Im Gegensatz dazu steht der sogenannte ,nor- male" Herztod sympathischer Natur mit vorausgehen- der Tachykardie,) Richter glaubte, dab diese Ratten ein- fach aus ,Hoffnungslosigkeit™ aufgegeben hatten und durch das Einsetzen des Stillhalte-Selbstaufgabe- Mechanismus starben. Ein Vergleich mit menschlichen Verhaiténsmustern laBt vorsichtige Analogieschiasse zu: Seligman fohrt eine englische Untersuchung mit 4500 Witwern an, von, denen in den ersten 6 Monaten nach dem Tode der Ehe- frau 213 Manner verstarben, Statistisch lag hier die To- desrate um 40 % Ober der fur diese Altersoruppe zu er. wartenden Anzahl, Eine amerikanische Untersuchung von Ferrari” (vel. Seligman®*, Lepan's) bezieht sich auf 95 Frauen Uber 65 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 82 Jahren, Diese Frauen wurden zwei Gruppen zu: geordnet je nachdem, ob sie freiwillig in ein Altersheim ‘gekornmen waren oder aber auf Druck der Verwandten, Von dieser letzten Gruppe (17 Frauen) starben in den er- sten vier Wochen acht Frauen, und nach weiteren sechs Wochen waren insgesamt 16 dieser 17 Frauen gestorben! In der Gruppe der freiwilligen Heimbewob nerinnen (38 Frauen) jedoch verstarb nur eine Frau! In beiden Fallen, in dem der Witwor und dem der Heimbewohnerinnen, war ein psychischer Verlust ein- getreten, der zu einer Wahrnehmung der gesamten Le- bensumstiinde als hoffnungslos undioder nicht mehr kontrollierbar fahrte. Seligman kommentiert diese Tat- sache mit folgondor Feststellung: ,Wir soliten davon ausgehen, da wir Menschen, die kérperlich ohnehin geschwacht sind, In der Tat umbringen, wenn wir ihnen das BewuBtsein nehmen, daB sie noch Kontrolle aber ihre Umwelt ausaben."** 3.4, Zur Diagnose sotbst Depression, ,Depressivitat” usw. haben als psych- iatrische Diagnosen ganz bestimmte geselischaftliche und institutionelle Porspektiven (vgl. Dorner’, die die Konsequenzen far den einzeinen Menschen unberdck- sichtigt lassen. Aus den Anmerkungen Uber die Struk- turen im Krankenhaus und die beiden o. 9. Untersu cchungen an Menschen nach psychischem Verlust 1iBt sich von ,veranstalteter Depressivitét” (Rohde?) oder ,organisierter Krankheit* (Dbmer‘) sprechen. So: wont im Krankenhaus wie auch im Falle der Witwer ‘oder der Frauen im Altersheim wird eine passive An- passung an bestimmte Situationen und Gegebenhelten vrlangt, zu denen es keine Alternative(n) gibt. Im Kran- kenhaus wie im Altersheim drangen wir den Betreffen- den zusatzlich zur Unterwerfung unter thm fremde Be- darfnisse, nehmen ihm einen wichtigen Tell seines per- sOnlichen und gefahisbeionten Lebensraumes. Dies al- les bodoutet, da8 wir uns naufiger fragen soliten, ,ob nicht Schwierigkeiten’, die der Patient macht, emoti nale Storungen, depressive Reaktionen, aggressive Durchbrache, anspruchliche Haltungen usw. hautig besser unter dem Gesichtspunkt veranstalteter Depres: sivitat zu sehen und 2u interpretieren sind, eher aus der Struktur der Hospitalisierung sich erklaron lassen als ‘auf der Grundlage eines Denkens, das Verhaltensauf falligkoiten beim Patienten mit Selbstverstandlichkeit ‘Klinitiziert.“ 4. Handlungsméglichkeiten 4.1, Psychotherapoutische Ansitze Halten wir noch einmal fest, da8 die (Un-)Méglichkei- ten zur Kontrolle der Auswirkungen des eigenen Verhal tens in einer bestimmten Situation entscheidend sind far die Ausbildung des Gefanis der Hilf- und Hotinungs- losigkeit sowie entsprechend depressiver Verhaltens- weisen. Aus psychotherapeutischer Sicht konnen die notwendigen Interventionen in vier Punkten zusammen- cefabt werden": — Aufbau (Erlernen) eines aktiven Verhaltens, das die Umwelt ausreichend kontrolliert, — Korreklur von Verhaltensweisen des Patienten, die