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Entrevista para la recolección de

datos de la historia clínica


• Este tipo de entrevistas buscan
recoger un panorama completo
de antecedentes del consultante
y de su situación actual en
relación con su motivo de
consulta, así como con sus
diversas áreas de ajuste.
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Descripción e historia
del problema actual
Descripción pormenorizada del motivo de
consulta
Exploración en canales de respuesta
Parámetros de la problemática
Nivel de afectación
Historia del problema (inicio y curso)
Estrategias de manejo y resultados
¿A qué cree que se debe su problema?
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Otros potenciales
problemas
Aparte del problema que me cuenta, ¿presenta
otra situación problemática o manifestación
que le parezca anormal o que le produzca
sufrimiento?
¿Ha sido internado por algún problema
psicológico?
Se ofrece un listado de temas tentativos:
consumo de drogas, ideación suicida, pérdida
de control, insomnio, etc.
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Condiciones familiares
actuales
Se indaga sobre personas con las que se
convive y la percepción de la relación
Se indaga sobre familia actual (pareja e
hijos) y familia de origen. Estructura y
dinámica relacional
Indagación sobre el efecto del problema
reportado en la dinámica familiar
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Historia familiar
(profundización)
Profundización de datos sobre los
miembros de la familia de origen
(padres y hermanos): datos
sociodemográficos, percepción de la
relación en las diversas etapas del
desarrollo, actitudes, comunicación,
actividades compartidas, etc.
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Historia de educación
y formación
Indagación sobre niveles
educativos realizados,
calificaciones promedio,
relaciones con profesores
y compañeros, nivel de
satisfacción
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Historia laboral

Indagación sobre
experiencia laboral,
organizaciones, lo que más
le gustaba, lo que menos le
gustaba, relaciones con
jefes, relaciones con
compañeros
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Historia de intereses
y entretenimientos
Indagación sobre actividades de
ocio en la infancia, la adolescencia,
la adultez
Tiempo dedicado a estas actividades
Actividades de fines de semana o
vacaciones
Manejo del aburrimiento
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Relaciones
interpersonales
Indagación sobre
dificultades para establecer
vínculos sociales, cantidad
de amigos, grado de
intimidad, comodidad en
situaciones sociales,
expresión emocional
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Vida sexual/afectiva
Manejo del tema sexual en la familia
Experiencias sexuales iniciales
(heterosexuales u homosexuales)
Experiencia con la masturbación
Mujeres: menstruación (inicio, regularidad,
efectos emocionales, etc.)
Hombres: inicio (poluciones nocturnas)
Actual: pareja, dinámica, lo que le gusta y no
le gusta.
Sexualidad actual: frecuencia y satisfacción
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Historia de salud
¿Qué enfermedades ha tenido a lo largo
de su vida?
Intervenciones quirúrgicas
¿Alguna de estas enfermedades la
considera importante? (afectación)
Dolencias y tratamientos actuales
Hábitos. Sueño y alimentación
Uso de drogas
Entrevista para la recolección de
datos de la historia clínica
Ejemplo: Entrevista conductual (Fernández Ballesteros, 2013)

Valores, creencias y sí
mismo
¿Cuáles son sus valores más
importantes?
Valores sociales más importantes
Creencias religiosas
Descripción de sí mismo
Expectativas
Examen de estado mental

Evaluación general del funcionamiento


del individuo en lo relacionado con su
razonamiento, estado mental y
emocional, orientación, etc., que se
lleva a cabo, frecuentemente, como
parte de un entrevista inicial de
evaluación
Estrategias de evaluación
PREGUNTAS

OBSERVACIÓN

PRUEBAS
Áreas evaluadas (Valderrama, Castaño y Castro,
2014)

Estado de conciencia

Capacidad del individuo para responder a estímulos internos y


externos

Somnolencia: Estupor
menor contacto (aturdido): sólo
Alerta: contacto Coma (trance):
con los estímulos hay respuesta a
completo consigo ausencia de
externos. estímulos
mismo y con el respuesta a la
Responde a intensos,
entorno, mayor parte de
ciertos estímulos repetitivos y
despierto, estímulos o a
verbales y dolorosos (Rta:
vigilante. todos
rechaza o ignora palabras, sonidos,
otros movimientos)
Áreas evaluadas
Orientación

Función mental que permite reconocer la ubicación en tiempo y


espacio, así como el reconocimiento de quién es el individuo

Espacio y tiempo Persona:


alopsíquica autopsíquica
Áreas evaluadas
Apariencia, porte y
actitud

Porte: modo de Actitud: expresión


Apariencia: complexión vestir y arreglo facial y corporal
corporal personal
Áreas evaluadas
Motricidad

Se evalúa: alteraciones en el período conativo (motivación para moverse), en el


período de ejecución, movimientos involuntarios, coordinación, etc.
Áreas evaluadas
Emoción y afecto

Se evalúa: tipo, intensidad y estabilidad del estado de ánimo y de las emociones


Áreas evaluadas
Expresión del
pensamiento

Se evalúa: alteraciones de la forma o curso del pensamiento (uso del lenguaje


para comunicarlo), alteraciones en la forma (contenido cognitivo)
Áreas evaluadas
Senso-percepción

Se evalúa: distorsiones en la percepción, en la integración perceptiva,


interpretación perceptiva, engaños perceptivos
Áreas evaluadas
Funciones mentales
superiores

Se evalúa: JUICIO Y RACIOCINIO (conservación, deterioro), ATENCIÓN


(disprosexias), CÁLCULO (discalculias), ABSTRACCIÓN (nivel), MEMORIA
(alteraciones cualitativas y cuantitativas)
Áreas evaluadas
Introspección

Capacidad de percibir el propio estado mental (emociones, pensamientos y


comportamientos) y reflexionar sobre los mismos (INSIGHT)
Áreas evaluadas
Prospección

Exploración de posibilidades futuras basada en indicios presentes. Capacidad


derivada del juicio y raciocinio, hace referencia a la habilidad de imaginar y
planear el futuro (expectativas)
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Recomendaciones al inicio

• Verifique si el sujeto requiere el uso de anteojos o


audífonos y que los tenga colocados en ese momento.
• En todos los casos ajustarse a las indicaciones sobre la
manera de interrogar. En el caso de responder
incorrectamente o en forma incompleta o de intentar
responder sin lograrlo el puntaje será 0 (cero).
• Administración:
• Siempre se empieza con “A continuación voy a hacerle
una serie de preguntas”
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Orientación

Diga en qué Año


Mes
Día
Día de la semana
Hora
Estamos

Diga en qué
País
Ciudad
Departamento Estamos
¿A qué lugar vino hoy?
¿En qué piso estamos?
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Memoria

Diga: “Diga las siguientes palabras:


(…) Repítalas, por favor (hasta tres
ensayos).
CASA
Nota: No se debe decir que posteriormente
se preguntarán de nuevo las palabras
MESA
ÁRBOL
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Atención y cálculo

• Restar desde 100 de siete en siete (al menos


• Ejercicio de restas por cinco intentos) (corregir a la persona si
se equivoca y que, a partir de allí, siga
restando

• Ejercicio de los meses


(para quienes no • Decir en orden inverso los meses del año
(desde diciembre hasta enero)
saben restar)
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Evocación

• “Ahora le voy a pedir


que me diga las
• CASA
palabras que repitió • MESA
anteriormente” • ÁRBOL
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Lenguaje (Denominación)

• ¿Qué es esto?

Reloj Lápiz
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Lenguaje (repetición)

• En un trigal
• Repetición de una frase
había cinco
perros
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Lenguaje (comprensión)

• Seguimiento de • “Coja la hoja con la


instrucciones mano derecha, dóblela
por la mitad y póngala
sobre el escritorio”.
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)
Lenguaje (comprensión
escrita)

• Lea y obedezca la
siguiente orden: • CIERRE LOS
OJOS
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Lenguaje (Escritura)

• Escribir una frase con


sentido • Con sujeto, verbo
y predicado
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Copia de dibujo

• “Copie la figura”
Mini Mental (Folstein, 1974)
Mini Mental (Folstein, 1974)
(Adaptación para Colombia, Montañés, 2016)

Interpretación

Interpretación:
27-30: Normal
Indicios de deterioro:
24-26: Leve
16-23: Moderado
Menor a 16: Severo
Genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)

• Un genograma es un formato para


dibujar un árbol genealógico que
registra información sobre los
miembros de una familia y sus
relaciones sobre por lo menos tres
generaciones.
Genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)

• Los genogramas muestran la información


familiar en una forma que provee de un
vistazo rápido de patrones familiares
complejos y una fuente rica de hipótesis
acerca de cómo un problema clínico
puede estar relacionado con el contexto
familiar y la evolución del problema y del
contexto con el tiempo.
Genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)

Los genogramas muestran:


• La estructura de una familia
• Registro de la información sobre
la familia
• Las relaciones entre los
miembros de una familia
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)

Hombre Mujer Transgénero (mujer a Transgénero (hombre


hombre) a mujer)
Orientación sexual

Hombre Mujer Hombre Mujer


Homosexual Homosexual Bisexual Bisexual
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)

Unión
Matrimonio Libre
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)
Reglas en el diseño de los genogramas (GenoPro)
1. La pareja masculina va siempre a la izquierda y
la femenina, a la derecha (*)
2. En caso de ambigüedad, se asume en primera
instancia una relación hombre-mujer (que hombre-
hombre o mujer-mujer)
3. El esposo(a) debe estar más cerca de su primera
pareja y luego de las siguientes (si las hay) en
orden cronológico (*)
4. El hijo mayor va siempre a la izquierda, el menor,
a la derecha
* Tienen excepciones (ver más adelante)
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)

Esposo Primera Segunda Tercera


Divorcio pareja Separación pareja Unión libre pareja

Hijos
Mayor Gemelos Medio
Hermana

Hombre con varias parejas


(parejas)
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)

Tercera Segunda Primera Esposa


pareja Unión libre pareja Separación pareja Divorcio

Hijos

Medio Mayor Gemelos


hermana
Mujer con varias parejas
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)
Caso especial (excepción de las reglas 1 y 3 sobre ubicación de los hombres y las
mujeres en la relación de pareja): cuando los dos cónyuges han tenido parejas
previas (para facilitar el diseño del genograma)

m.65s.66d.67 m.72 d.75 m.80 m.77s.78d.79 m.73s.75d.76

Las parejas previas Se ubica la pareja Las parejas previas de


del hombre van a su actual en el centro la mujer van a su
izquierda ((excepción a regla 3) derecha
(Excepción regla 1) (Excepción regla 1)

Esto evita cruces entre las parejas previas de


la pareja actual que podrían hacer confuso el
genograma
Símbolos principales
(McGoldrick y Gerson, 2008; Therapist Aid, 2018)

Características de la relación entre miembros del grupo familiar

Conflictiva y muy Distante Interrumpida


Muy estrecha
estrecha

Estrecha Conflictiva Abuso físico Abuso emocional


Nota: las líneas de abuso y
negligencia incluyen una flecha
Abuso sexual Negligencia indicando la víctima
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)

Mayor Menor

Hijos

mayor Adoptado/ Gemelos Gemelos Aborto Embarazo


Hijo de idénticos
crianza
Símbolos principales (McGoldrick y Gerson, 2008;
Therapist Aid, 2018)

1975- 1975-1999

Fallecido Edad (actual, al Año de nacimiento-


momento de Nacimiento y muerte
fallecer)
Entrevista para el genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)

Pautas:
• Establecer el objetivo de la construcción del genograma (comunicarlo al
entrevistado)
• Hacer preguntas acerca de la estructura familiar (al menos abuelos, padres,
hermanos, pareja e hijos) (con base en la información aportada se puede
construir la estructura familiar). Nota: incluir los miembros familiares que
tengan relevancia para el caso concreto por su presencia o ausencia.
Entrevista para el genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)

• Indagar la información relevante de los integrantes graficados (edad, ocupación,


sin viven o no, etc.)
• Señalar con quiénes convive el entrevistado y encerrarlos con la línea punteada
Entrevista para el genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)

• Indagar los tipos de vínculos entre los miembros del grupo familiar (relevantes
para el caso)
Entrevista para el genograma
(McGoldrick y Gerson, 2008)

Opciones:
• Ir construyendo el esquema con
el consultante
• Hacer la entrevista y construir el
gráfico posteriormente
• Lo clave: explicarlo al
entrevistado
Otros ejemplos
(McGoldrick y Gerson, 2008)

Convenciones
T. Bipolar
Abuso de alcohol

EXCEPCIÓN a regla
de ubicación de
mujeres en las
parejas (regla 1)
para facilitar
lectura EXCEPCIÓN a regla de
ubicación de la pareja
más reciente (regla 3)
para facilitar lectura
Entrevista diagnóstica
(Nussbaum, 2015; Morrison, 2014)

• Las entrevistas diagnósticas hacen


una evaluación global de la
presencia de trastornos mediante
la indagación sobre los criterios
establecidos en los sistemas
diagnósticos principales (DSM-CIE)
(Ejemplo CIDI de la OMS)
CIDI: Entrevista Diagnóstica
Internacional Compuesta (V 2.1)

• Entrevista diagnóstica estructurada


que proporciona los diagnósticos en
tres momentos (alguna vez en la vida,
los últimos 12 meses y el último
mes). Según criterios DSM IV y CIE 10,
para 17 diagnósticos principales y 6
secundarios (está en diseño la versión
que incluye criterios DSM 5)
CIDI: Trastornos evaluados

• Trastornos del estado de ánimo


• Trastornos de ansiedad
• Trastornos relacionados con
sustancias
• Otros trastornos
• Cualquier trastorno
Aspectos evaluados:

Edad de Frecuencia
Antecedentes
inicio (última intensidad y
familiares
vez) duración

Utilización Grado de Dificultad en


de servicios severidad la vida diaria

Tratamiento
1. ¿Experimenta un miedo excesivo a un
objeto/situación que lo lleve a evitar tal No Negativo
objeto/situación?

2. ¿Dicho temor se da en situaciones sociales?



3.¿Se siente profundamente tensionado si
piensa en las situaciones o se expone a ellas?

4. ¿Evita estas situaciones debido a su temor?


No Negativo
5. ¿Este temor interfiere en su vida?

6. ¿Este miedo ha generado deterioro en su


Sí funcionamiento vital?
Negativo Ejemplo de
Diagnóstico
preguntas para un

¿Desde cuándo presenta el cuadro clínico
temor? (Árbol diagnóstico
Prevalencia ¿Cuándo fue la última vez
que lo presentó? para fobia social)
Evaluación diagnóstica de 30 minutos
(Nussbaum, 2015)

¿Por qué se encuentra en tratamiento psiquiátrico


(psicológico)?/¿Cuál es su motivo de consulta?

Presentarse a la persona. Preguntarle si desearía

MINUTO 1 hablar. Fijar expectativas sobre el tiempo que durará la


entrevista y lo que se pretende lograr con ella
Evaluación diagnóstica de 30 minutos
(Nussbaum, 2015)

Escuchar. Permitir que persona hable de las razones


por las que está en tratamiento o que exponga su
motivo de consulta. Evitar interrumpir en este
MINUTOS 2-4 momento (observar el discurso del consultante)
Evaluación diagnóstica de 30 minutos
(Nussbaum, 2015)

ANTECEDENTES: ¿Cuándo
comenzó su problema actual?
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS:
¿Cuándo notó por primera vez
sus síntomas?
SEGURIDAD: ¿Piensa con
frecuencia en hacerse daño a
sí mismo?

Antecedentes de la problemática actual. Se indaga por


desencadenantes
Antecedentes psiquiátricos
MINUTOS 5-12 Preguntas sobre seguridad (autolesiones o conductas
suicidas)
Evaluación diagnóstica de 30 minutos
(Nussbaum, 2015)

ESTADO DE ÁNIMO: ¿Se ha


sentido apenado, triste,
deprimido o irritable? ¿Ha
perdido el interés o encuentra
menos placer en las cosas que
solía disfrutar?...

REVISIÓN SISTEMÁTICA. Exploración sobre la presencia


de diversos trastornos (estado del ánimo, psicosis,
ansiedad, obsesiones y compulsiones, trauma,
MINUTOS 13-17 disociación, etc.)
Evaluación diagnóstica de 30 minutos
(Nussbaum, 2015)

ANTECEDENTES MÉDICOS: ¿Tiene


alguna enfermedad crónica?
¿Le han afectado
emocionalmente algunas de
estas enfermedades?...

PROBLEMAS MÉDICOS: Se evalúa presencia de


enfermedades médicas, alergias, antecedentes
MINUTOS 18-23 familiares, desarrollo, antecedentes sociales
Evaluación diagnóstica de 30 minutos
(Nussbaum, 2015)

EXAMEN DE ESTADO MENTAL. Se evalúan u observan


aspectos tales como apariencia, conducta, discurso,
estado de ánimo, afecto, proceso y contenido de
MINUTOS 24-28 pensamiento, cognición y recursos intelectuales,
introspección.
Evaluación diagnóstica de 30 minutos
(Nussbaum, 2015)

¿Con las preguntas que le he


formulado hemos abordado sus
principales preocupaciones y
problemas? ¿Hay algo
importante que haya pasado
por alto o algo que deba saber
para comprender mejor lo que
ocurre?

Se realiza cualquier pregunta de seguimiento.


Agradecer al paciente su tiempo y, si procede,
MINUTOS 29-30 comenzar a analizar el diagnóstico y su tratamiento