You are on page 1of 23

LONG CASE

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun oleh:

Vivi Anisa Putri 1710221021

Pembimbing :

dr. Dharmawan Ardi P, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
6 AGUSTUS 2018 – 8 SEPTEMBER 2018
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis hanturkan ke hadirat Allah SWT atas rahmat, nikmat,
serta hidayah-Nya dalam penulisan tugas long case ini. Shalawat serta salam senantiasa
tercurah kepada nabi Muhammad SAW dan keluarganya serta para sahabat. Tugas
makalah long case yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” dapat terselesaikan dengan
baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
dr. Dharmawan Ardi P, Sp.KJ selaku pembimbing penulis di kepaniteraan klinik
Psikiatri RSJ dr. Soeharto Heerdjan periode 06 Agustus – 08 September 2018.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah
ini, oleh karena itu peniliti memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga makalah
yang disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta masyarakat
luas pada umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, Agustus 2018

Penulis

2
PENGESAHAN

Long case diajukan oleh


Nama : Vivi Anisa Putri
NRP : 1710221021
Program studi : Kedokteran Umum
Judul kasus : Skizofrenia Paranoid
Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai
syarat yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi Profesi
Dokter Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional ‘’Veteran’’
Jakarta.

Pembimbing,

dr. Dharmawan Ardi P, Sp.KJ

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Agustus 2018

3
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AH
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Cerai hidup
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Montir
Bangsa/Suku : Indonesia/Jawa
Agama : Islam
Alamat : Pasar Kamis, Tangerang
Dokter yang Merawat : dr. Dharmawan Ardi Purnama, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : Jumat, 8 Agustus 2018
Ruang Perawatan : Ruang Perawatan Nuri

B. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
1. Tanggal 13 Agustus 2018, pukul 10.00 WIB, di ruang nuri Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
2. Tanggal 20 Agustus 2018, pukul 10.30 WIB, di ruang nuri Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
3. Tanggal 24 Agustus 2018, pukul 09.30 WIB, di ruang nuri Rumah Sakit
Jiwa dr. Soeharto Heerdjan
Alloanamnesis
Tanggal 27 Agustus 2018, pukul 13:00 WIB, dengan adik sepupu pasien
melalui wawancara secara langsung.

4
a. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh ibunya ke IGD RSJSH karena marah-marah tanpa
sebab 3 jam SMRS.

b. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dibawa oleh ibunya ke IGD RSJSH karena marah-marah tanpa
sebab 3 jam SMRS. Pasien mengatakan bahwa saat itu pasien mendengar
suara yang berulang kali mengomentari apa yang dikerjakan pasien pada saat
itu. Suara yang terdengar oleh pasien berusaha untuk menghentikan pasien
melakukan aktivitas rutin pasien seperti minum kopi dan merokok sehingga
pasien merasa kesal karena aktivitasnya seakan dibatasi oleh suara tersebut.
Pasien merasa suara yang ia dengar pada saat itu ingin mengontrol pasien dan
memiliki niat jahat terhadap pasien.
Dari keterangan adik sepupu pasien, pasien mulai menunjukkan gejala
setelah berhenti mengkonsumsi obatnya selama 2 minggu. Pasien mengaku
pada saat itu pasien malas meminum obatnya karena merasa sudah jauh
membaik. Semenjak berhenti minum obat pasien mulai berbicara sendiri dan
semakin lama mulai marah-marah tanpa sebab. Adik sepupu pasien
mengatakan, ketika sedang marah-marah pasien memilih untuk pergi keluar
rumah dan berkeliling di sekitar rumah. Saat dicegah oleh keluarga, pasien
mengusahakan segala cara agar bisa keluar dari rumah. Pasien tidak berusaha
untuk melukai orang lain ataupun dirinya sendiri pada saat marah.
Pasien menyangkal sempat memiliki perasaan gembira yang berlebihan
dan kesedihan yang berkepanjangan sebelumnya. Sebelum kambuh pasien
masih makan, mandi, tidur dan bekerja seperti biasanya, akan tetapi saat
pasien mulai kambuh pasien menjadi sulit untuk tidur dan tidak melakukan
aktivitas apapun.

5
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sudah 3 kali dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerjaan
karena alasan serupa, yaitu marah-marah tanpa sebab.
Pertama kali, pada awal tahun 2015 ketika pasien berhenti dari
pekerjaannya pasien mulai menunjukkan gejala seperti menarik diri dan
hanya ingin berdiam diri dirumah tanpa melakukan aktivitas apapun, pasien
juga merasa tidak bisa merasakan perasaan senang dan sering melamun,
kemudian pasien mulai merasa ketakutan melihat orang lain disekitarnya.
Pasien merasa tatapan dari orang di sekitarnya terlihat menyeramkan
sehingga pasien menjadi ketakutan dan tidak berani bertatap mata dan
berinteraksi dengan orang di sekitarnya. Pasien juga mulai mendengar suara
yang mengkomentari dan membatasi setiap aktivitas yang dilakukan oleh
pasien seperti minum kopi, merokok dan makan sehingga pasien sempat
berhenti melakukan aktivitas tersebut dan marah-marah karena merasa
dikontol oleh suara tersebut. Pada saat gejala itu muncul keluarga pasien
sempat membawa pasien ke pengobatan alternatif dan mendapatkan
pengobatan dalam bentuk herbal namun, keluhan pasien tidak membaik
sehingga pasien dibawa ke RSJSH dan sempat mendapatkan perawatan
(keluarga pasien tidak ingat lama waktu perawatan saat itu). Setelah dirawat,
pasien masih rajin untuk kontrol dan rutin mengkonsumsi obatnya. Adik
sepupu pasien mengatakan saat itu pasien mendapatkan obat risperidon 2 mg
2 kali sehari dan setelah mengkonsumsi obat tersebut gejala pasien mulai
berkurang.
Kedua kalinya, pada tahun 2016 setelah pasien ditinggalkan oleh istrinya
pasien kembali dibawa ke RSJSH dan dirawat selama 1 bulan. Pada saat itu
pasien dirawat karena mulai kembali mendengar suara dan marah-marah.
Selain itu, pasien juga merasa seakan-akan orang yang berbicara di televisi
sedang membicarakannya. Pasien juga mengatakan bahwa pasien merasa
orang lain yang berada jauh darinya dapat mengetahui isi pikirannya. Menurut

6
keluarga keluhan pasien saat itu pasien tidak meminum obatnya secara teratur
sebab sudah merasa jauh lebih baik.
Ketiga kalinya, pada tahun 2017 pasien kembali menunjukkan gejala dan
kembali mendengar suara dikarenakan pasien kembali berhenti meminum
obat. Saat itu pasien merasa bahwa suara yang didengarnya memiliki tujuan
utama yaitu mengakhiri hidup pasien. Dari keterangan adik pasien, disaat
sudah merasa jauh lebih baik, pasien selalu tidak mau meminum obatnya.

d. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1) Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien sudah pernah dirawat di RSJSH sebanyak tiga kali. Saat ini
pasien dirawat untik keempat kalinya dengan keluhan yang sama namun
lebih baik dibandingkan sebelumnya.
2) Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik, tidak pernah memiliki
riwayat trauma kepala, nyeri kepala maupun riwayat kejang sebelumnya.
3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat menggunakan NAPZA dan konsumsi alkohol disangkal.
Pasien aktif merokok sejak masih duduk di bangku SMA.

7
4) Riwayat Perjalanan Penyakit

Tahun 2015 : Tahun 2016 : Tahun 2017 : Tahun


Keluhan pasien Keluhan timbul Keluhan timbul 2018
mulai timbul setelah kembali saat kembali karena
pasien berhenti pasien ditinggal pasien tidak
bekerja. Pasien oleh istrinya. mau meminum
mulai menarik diri, Pasien kembali obat. Pasien
berbicara sendiri, mendengar suara kembali
marah-marah sendiri dan marah-marah mendengar
karena mendengar sendiri serta suara dan
suara bisikan dan merasa televisi merasa seakan
takut berinteraksi membicarakannya suara tersebut
atau takut bertatapan dan orang sekitar memiliki tujuan
dengan orang bisa membaca mengakhiri
sekitar. pikirannya. hidupnya.

e. Riwayat Kehidupan Pribadi


1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara. Tidak ada
masalah saat pasien masih di dalam kandungan. Pasien lahir spontan dalam
keadaan sehat, langsung menangis dan berat badan lahir tidak diketahui.
Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.

8
2) Riwayat Perkembangan Kepibadian
a) Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Adik sepupu pasien mengatakan bahwa pertumbuhan dan
perkembangan pasien berjalan sesuai dengan anak seusianya.
b) Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tidak memiliki kesulitan dalam mengikuti pelajaran dan tidak
pernah tinggal kelas. Pasien adalah anak yang tertutup, mudah bergaul
dan masih memiliki teman yang sering mengajak pasien bermain.
Menurut keluarga, saat itu pasien memiliki kebiasaan apabila ditegur
setelah berbuat kesalahan pasien sering membenturkan kepalanya ke
tembok.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Keluarga pasien mengatakan pasien mudah bergaul dengan teman-
temannya. Pasien adalah pribadi yang tertutup dan tidak mudah
menceritakan masalahnya ke orang lain.
2) Riwayat Pendidikan
Pasien menjalani Pendidikan formal hingga tamat SMA dengan lancar.
Selama duduk di bangku sekolah pasien tidak pernah bermasalah ataupun
tinggal kelas.
3) Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja selama 1 tahun sebelumnya di pabrik karton.
Namun, saat itu pasien memiliki masalah pribadi dengan anak dari pemilik
perusahaan tempat pasien bekerja sehingga pasien diberhentikan dari
pekerjaanya. Setelah itu pasien membuka usaha bengkel motor bersama
temannya akan tetapi pasien merasa tidak nyaman sehingga pasien berhenti
bekerjasama. Saat ini pasien membuka usaha bengkelnya sendiri.
4) Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam dan masih melaksanakan sholat 5 waktu secara
teratur.

9
5) Kehidupan Perkawinan/Psikoseksual
Pasien sudah menikah 4 tahun yang lalu dan memiliki seorang anak
perempuan yang saat ini duduk dibangku sekolah dasar. Menurut keluarga
satu tahun setelah pasien menunjukkan gejala, pasien ditinggalkan oleh
istrinya dan merawat putrinya seorang diri sampai saat ini.
6) Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
7) Riwayat Sosioekonomi
Pasien cenderung pendiam dan tertutup. Namun saat sedang kambuh
pasien menjadi pribadi yang mudah tersinggung. Pasien jarang
menceritakan masalah atau beban pikirannya kepada orang terdekatnya.
Pasien adalah seorang pekerja keras dan rajin bekerja. Menurut adik sepupu
pasien, pasien sering memikirkan kewajibannya untuk menafkahi dan
menyejahterakan keluarga. Hubungan pasien dengan teman-teman dan
tetangganya masih baik dan tidak pernah mencoba untuk mencelakai orang
lain.

f. Riwayat Keluarga
Karena saat pasien balita kedua orang tua pasien berpisah, pasien
sempat tinggal dirumah kakeknya saat masih kecil sekitar usia 3 tahun sampai
7 tahun bersama-sama dengan adik sepupunya. Kakek pasien adalah orang
yang tegas dan sering menegur pasien. Saat tinggal bersama kakeknya pasien
sering disalahkan atas kesalahan yang diperbuat oleh saudara-saudaranya. Di
usia 8 tahun kedua orang tua pasien kembali bersama dan pasien tinggal
serumah kembali dengan ayah, ibu dan saudara kandungnya. Kakek pasien
adalah orang yang tegas dan sering menegur pasien. Sejak kecil pasien sering
disalahkan atas kesalahan yang diperbuat oleh saudara-saudaranya.

10
Genogram keluarga:

Keterangan :
: Perempuan : Gangguan Jiwa

: Laki-laki : Pasien

g. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya


Pasien menyadari bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan telah
berkali-kali dirawat di RSJSH. Pasien juga menyadari bahwa pasien
merupakan orang yang agak tertutup dan tidak mudah meceritakan
masalahnya kepada orang lain.
h. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan saudara kandungnya. Saat ini
pasien bekerja dengan membuka usaha bengkel motor secara mandiri.

11
C. STATUS GENERALIS
1. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
a) Tekanan darah : 130/80 mmHg
b) Suhu : 36,7oC
c) Nadi : 90x/menit
d) Respirasi : 20x/menit
2. Kepala
Kepala : Normochepali
Rambut :Berdistribusi normal, berwarna hitam dan
distribusi merata.
Mata : Pupil bulat, isokor, simetris, refleks cahaya
langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -, nafas cuping
hidung -, sekret -/-
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri
tekan -/-
Mulut : Bibir berwarna merah muda, sianosis -, trismus-
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor-
Gigi geligi : Dalam batas normal
Uvula : Letak di tengah, hiperemis -
Tonsil : T1/T1 tenang, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar

12
3. Thoraks
a) Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan
statis dan dinamis, lesi -, pulsasi abnormal -,
gerak nafas simetris, irama teratur, retraksi
suprasternal -.
Palpasi : Gerak nafas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur - , gallop -
4. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi -
Auskultasi : Bising usus - normal
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen,
shifting dullness -, nyeri ketok CVA -
Palpasi : Supel, nyeri tekan -, hepar dan lien tidak teraba
membesar, ballotement -
5. Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -, edema-
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis -, edema-

2. Status Neurologis
a) Saraf kranial (I-XII) : Baik
b) Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
c) Refleks fisiologis : + normal
d) Refleks patologis : Tidak ada

13
e) Motorik : Baik
f) Sensorik : Baik
g) Fungsi luhur : Baik
h) Gangguan khusus : Tidak ada
i) Gejala EPS : Akatisia -, bradikinesia -,
rigiditas -, tonus otot normal, tremor -,
distonia -, disdiadokokinesis -

D. STATUS MENTAL
Dilakukan pemeriksaan status mental pada 13, 20 dan 24 Agustus 2018 di ruang
Nuri Rumah Sakit Jiwa dr. Soeharto Heerdjan. Keterangan status mental dibawah
ini berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 24 Agustus 2018.

1. Deskripsi Umum
a) Penampilan
Pasien seorang laki-laki berumur 37 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
mengenakan kaos dan celana berwarna biru (seragam pasien RSJSH).
Pasien tampak cukup terawat. Tinggi tubuh pasien berkisar sekitar 170 cm.
Kebersihan gigi tampak cukup terawat, kuku pasien tampak terawat.
Rambut pendek berwarna hitam dan berdistribusi normal. Pasien berkontak
mata dengan pewawancara saat diwawancara. Pasien tampak tenang dan
kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan.
b) Kesadaran
Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara
c) Perilaku dan Aktivitas Motorik
1. Sebelum wawancara
Pada saat pewawancara datang dan ingin mewawancarai pasien, pasien
sedang duduk setelah ada kegiatan rutin pagi di ruang perawatan nuri.
Saat pemeriksa memanggil dan menjulurkan tangan untuk berkenalan,

14
pasien tampak langsung merespon panggilan dan jabatan tangan
pewawancara serta menawarkan tempat duduk.
2. Selama wawancara
Pasien duduk selama wawancara. Kontak mata dengan pasien cukup
baik. Pasien bergerak normal, tidak terdapat perlambatan gerakan,
gerakan kaki yang berulang, kejang, maupun kekakuan gerakan tidak
ada, pasien terlihat cukup berenergi.
3. Sesudah wawancara
Pasien kembali ke kamarnya dengan tenang.
3) Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif
4) Pembicaraan
Cara bicara : Pasien berbicara secukupnya dan menjawab
sesuai pertanyaan yang diberikan. Saat pasien
berbicara artikulasi jelas, intonasi dan volume
cukup.
Gangguan berbicara : Tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara
2. Alam Perasaan
Mood : Iritable
Afek : Terbatas
Keserasian : Serasi
3. Gangguan persepsi
Halusinasi : (+) Auditorik
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)
4. Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : Cukup ide

15
Kontinuitas : Koheren
Hendaya Bahasa : Tidak ada
Isi Pikir
Waham : (+) waham rujukan, delusion of control
Preokupasi : (-)
Fobia : (-)
Obsesi : (-)
5. Fungsi Intelektual
Pengukuran ini dilakukan pada tanggal 13 Agustus 2018 pukul 10:30
Taraf Pendidikan SMA
Pengetahuan Umum Cukup baik (pasien dapat menyebutkan urutan
presiden pertama hingga sekarang)
Kecerdasan Rata-rata
Atensi Konsentrasi baik
Orientasi
- Waktu Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang, dan
malam)
- Tempat Baik (pasien dapat menyebutkan dimana tempat
sekarang dia berada)
- Orang Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda dan pasien mengingat nama dokter muda)
Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik (pasien dapat mengingat tanggal lahir)
- Jangka Pendek Baik (pasien dapat mengingat sudah makan atau
belum, pasien juga dapat mengingat menu makan yang
ia dapat)
- Segera Baik (saat akhir wawancara, pasien dapat mengingat
dengan baik nama dokter muda)

16
Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menyebutkan persamaan buah jeruk
dengan bola)
Visuospasial Baik (pasien mampu menggambar jam sesuai dengan
waktu yang ditentukan pemeriksa)
Kemampuan Baik (pasien dapat melakukan kegiatan perawatan
Menolong Diri secara mandiri, seperti makan, mandi dan berpakaian )

6. Pengendalian Impuls
Tidak terganggu, saat wawancara pasien tampak tenang.
7. Daya Nilai
a) Daya Nilai Sosial : Tidak terganggu (pasien mengetahui
atau mengaku menjadi mudah marah terhadap orang sekitar akan tetapi
pasien merasa bersalah akan hal tersebut).
b) Uji Daya Nilai : Tidak terganggu (Saat melihat orang
lain kesulitan seperti tidak bisa menyebrang jalan, pasien akan
membantu orang tersebut ).
c) Daya Nilai Realita (RTA) : Terganggu
8. Tilikan
Derajat 2, pasien memiliki sedikit pemahaman terhadap peyakitnya
tetapi juga sekaligus menyangkalnya.
9. Reliabilitas
Dapat dipercaya

Pemeriksaan Penunjang
Disarankan untuk Pemeriksaan EKG, darah lengkap dan elektrolit darah.

F. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien adalah seorang laki-laki berusia 37 tahun, tampak sesuai dengan
usianya dengan penampilan yang cukup terawat. Pasien datang di bawa oleh
keluarga ke IGD RSJSH dengan keluhan marah-marah sendiri tanpa sebab

17
sejak 3 jam SMRS. Pasien mengatakan bahwa saat itu asien mendengar suara
yang berulang kali mengomentari aktivitas pasien pada saat itu dan berusaha
untuk menghentikan pasien melakukan aktivitas rutin pasien seperti minum
kopi dan merokok sehingga pasien merasa kesal karena aktivitasnya seakan
dibatasi oleh suara tersebut. Pasien merasa suara yang ia dengar pada saat itu
ingin mengontrol pasien dan memiliki niat jahat terhadap pasien. Ketika sedang
marah-marah pasien memilih untuk pergi keluar rumah dan berkeliling di
sekitar rumah. Pasien mulai menunjukkan gejala setelah berhenti
mengkonsumsi obatnya selama 2 minggu karena merasa sudah jauh membaik.
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan memiliki riwayat
rawat inap sebanyak tiga kali di RSJSH pada tahun 2015, 2016 dan 2017.
Awalnya pasien rutin mengkonsumsi obat dan kondisinya lebih baik namun
seiring berjalannya waktu disaat keluhannya sudah jauh membaik pasien tidak
mau meminum obatnya dan kembali dirawat di RSJSH. Pasien sempat bekerja
di pabrik karton selama 1 tahun namun pasien diberhentikan dari pekerjaanya
karena memiliki masalah dengan anak atasannya. Dari pemeriksaan fisik, tidak
ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan psikiatri, didapatkan adanya
halusinasi auditorik, delution of control, dan mood yang iritabel serta afek yang
menumpul.

G. FORMULASI DIAGNOSTIK
1. Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus
Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
ke dalam:
a) Gangguan kejiwaan karena adanya :
Adanya gangguan / hendaya dan disabilitas dalam fungsi sosial yaitu
pasien menjadi tidak bisa bekerja karena pasien sering menjadi semaunya
sendiri dan mudah terpancing emosi namun tidak ada hendaya dalam
kehidupan sehari-hari (pasien masih mampu merawat dirinya)

18
b) Distress / penderitaan :
Perubahan perilaku (pasien menjadi mudah marah) dan terus-menerus
mendengar bisikan ditelinganya.
c) Gangguan mental organik :
Tidak terdapat gangguan mental organik yang menyebabkan gangguan
jiwa pada pasien.
d) Gangguan Skizofrenia Paranoid, menyebabkan hubungan pasien dengan
orang lain menjadi terganggu :
 Memenuhi kriteria umum skizofrenia paranoid
 Pasien mengalami gejala positif skizofrenia yang menonjol
 Pasien sempat mengalami gejala negatif skizofrenia di awal perjalanan
penyakit
 Terdapat riwayat lebih dari satu episode psikotik yang jelas di masa
lampau
 Sudah melampaui kurun waktu setahun dimana intensitas dan frekuensi
gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi sangat berkurang
2. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis, tidak ada rertardasi mental
3. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ditemukan adanya kelainan pada kondisi fisik
4. Aksis IV : Problem Pribadi dan Lingkungan
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, masalah compliance.
5. Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current : 60 - 51
GAF HLPY : 80 - 71

H. EVALUASI MULTIAKSIAL
1. Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. Aksis II : Tidak ada diagnosis, tidak ada retardasi mental
3. Aksis III : Tidak ada

19
4. Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial, masalah
compliance
5. Aksis V : GAF current : 20 - 11
GAF HLPY : 80 - 71

I. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologi : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien dan
tidak ditemukan faktor herediter pada pasien.
2. Psikologik : Marah-marah, delusion of control, dan terdapat
halusinasi auditorik.
3. Sosiologik : Pada pasien ditemukan keterbatasan dalam
berhubungan sosial.

J. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
a) Mencegah pasien melakukan tindakan kekerasan
b) Untuk observasi lebih lanjut dan pengontrolan pengobatan
2. Psikofarmaka :
a) PO Risperidone 2 x 2 mg
3. Psikoedukasi
Psikoedukasi bertujuan untuk mendukung terapi pasien, membantu
pasien dalam menemukan cara mengatasi masalahnya, dan mencegah
timbulnya gejala yang sama saat pasien mendapat stressor psikologis
a) Edukasi terhadap pasien
Dengan melakukan pendekatan kepada pasien, memberikan informasi
dan edukasi mengenai penyakit yang dideritanya, gejala-gejala yang
dialami, faktor-faktor penyebab, dampak, pengobatan dan risiko
kekambuhan agar pasien dapat taat meminum obat secara teratur.
Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala yang dialami akan hilang

20
dan dapat dikendalikan. Mendorong pasien untuk lebih terbuka untuk
mengungkapkan suatu permasalahan yang sedang dialaminya, dan
mendorong pasien untuk dapat lebih melatih emosinya, juga mendorong
pasien untuk mampu menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar
dapat dikembangkan.
b) Edukasi terhadap keluarga
Edukasi kepada keluarga yaitu dengan memberikan pengertian dan
penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang dialami
pasien. Memberikan infrormasi mengenai, gejala-gejala yang dialami
pasien, faktor-faktor pemicu, pengobatan dan risiko kekambuhan
dikemudian hari. Hal ini bertujuan agar keluarga pasien dapat lebih
berpartisipasi dalam pengobatan pasien, seperti membantu mamantau dan
mengingatkan pasien untuk tidak lupa meminum obatnya. Melibatkan
keluarga dalam proses pemulihan dengan memberikan suasanan yang
kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, memberikan
dukungan penuh, serta mengantar pasien saat kontrol untuk lebih
mengetahui perkembangan pasien.
4. Psikososial
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani dan kegiatan sosial di
lingkungan pasien.

K. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

21
L. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

13 Pasien S : 36.7 oC Aksis I PO


Agustus mengatakan RR : 22x/menit F20.5 Skizofrenia Risperidone 2
2018 mendengar HR : 88x/menit Paranoid x 2 mg
bisikan yang TD : 120/80mmHg Aksis II
mengomentari Tidak ada diagnosis,
dan berusaha tidak ada retardasi
mengentikan mental
ativitasnya, Aksis III
pasien juga Tidak ada
merasa bisikan Aksis IV
tersebut ingin Masalah berkaitan
mengendalikan dengan lingkungan
pasien. social, masalah
compliance
Aksis V
GAF current: 60 - 51
GAF HLPY: 80 - 71
20 Pasien mengaku S : 36.5 oC Aksis I PO
Agustus masih RR : 18x/menit F20.5 Skizofrenia Risperidone 2
2018 mendengar HR : 76x/menit Paranoid x 2 mg
suara bisikan TD : 120/80mmHg Aksis II
akan tetapi Tidak ada diagnosis,
sudah mulai tidak ada retardasi
berkurang, saat mental
ini pasien sudah Aksis III
merasa Tidak ada
emosinya sudah Aksis IV

22
kembali stabil Masalah berkaitan
dan tidak mudah dengan lingkungan
marah seperti social, masalah
sebelumnya compliance
Aksis V
GAF current: 70-61
GAF HLPY: 80 - 71
24 Pasien S : 36.4 oC Aksis I PO
Agustus mengatakan RR : 20x/menit F20.5 Skizofrenia Risperidone 2
2018 sudah tidak lagi HR : 83x/menit Paranoid x 2 mg
mendengar TD : 120/70mmHg Aksis II
suara bisikan Tidak ada diagnosis,
sejak 2 hari tidak ada retardasi
yang lalu. mental
Aksis III
Tidak ada
Aksis IV
Masalah berkaitan
dengan lingkungan
social, masalah
compliance
Aksis V
GAF current: 80 - 71
GAF HLPY: 80 - 71

23