You are on page 1of 35

THYROID

นพ.พงษ์สันติ์ ทองเนียม

Thyroid มาจากคําว่า thyrose แปลว่า shield หรื อโล่ วางอยูด่ า้ นหน้าคอ เป็ นรู ปตัว H ในการสอบ board เราต้องเจอ
thyroid แน่นอน ไม่วา่ จะเป็ นข้อสอบ paper ประมาณ 5-8 ข้อ ซึ่ งกินไม่ยาก และการ สอบ oral ก็เอามาถามได้ โดยเฉพาะ
คําถามเกี่ยวกับ approach thyroid nodule และ cancer
Emil Theodore Kocher ศัลยแพทย์ทวั่ ไป ชาว Swiss (1841-1917) ผูท้ ี่มีประสบการณ์ผา่ ตัด thyroid มากกว่า 9,000
ราย ได้อธิ บาย pathophysiology และวิธีผา่ ตัด thyroid จนเป็ นที่ยอมรับ และเป็ นศัลยแพทย์คนแรก ที่ได้รางวัล Noble
prize ในปี 1909

นอกจากผ่า thyroid แล้ว Kocher ยังเป็ นศัลยแพทย์ทวั่ ไปที่ผา่ ตั้งแต่หวั จดเท้า จนมีชื่อ Kocher ในทางศัลยกรรม
เยอะ เช่น เครื่ องมือผ่าตัด ไม่วา่ จะเป็ น clamp , retractor และ bladder spatula
Surgical technique เช่น incisions ของ thyroid หรื อ RUQ incision และเวลาเรายก duodenum C-loop ขึ้น เราก็
เรี ยกว่า kocherization
เพื่อนสนิทของ Theodore Kocher แต่ละคน ก็ระดับเซี ยนทั้งสิ้ น ไม่วา่ จะเป็ น William Stewart Halsted , Harvey
Cushing มีการนัดมาผ่าตัดที่ Berne กันอยูบ่ ่อยๆ
Kocher มีโรคประจําตัว คือ ไตวายเรื้ อรัง ในวันที่ 23 กรกฏาคม 1917 ตอนเช้า ขณะที่กาํ ลังเตรี ยมเข้าไปทํา gastrectomy
ในผูป้ ่ วย gastric cancer ก็เกิดหมดสติ และเสี ยชีวิต ในขณะปฏิบตั ิหน้าที่ แกเป็ นศัลยแพทย์ จนถึงวันสุ ดท้ายของชีวติ

Anatomy
• รู ้พอเป็ น idea
• มี 2 lobe เชื่อมกันด้วยส่ วน isthmus ที่วางอยูบ่ น tracheal ring 2-4 อาจมี ส่ วนยืน่ ในแนว midline ขึ้นด้านบน
ที่เรี ยกว่า pyramidal lobe
• ขนาด 3 มิติ ยาว × กว้าง × หนา = 5 × 3 × 2 cm ... มีน้ าํ หนักประมาณ 20 gm
• อยูใ่ น pretracheal fascia และมี strap muscle คลุม

1389

• Strap muscle

ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อ sternohyoid , sternothyroid และ superior belly of omohyoid เลี้ยงด้วย ansa
hypoglossi จาก C1-3 ที่เข้าทาง ด้านล่าง
ถ้าต้องตัด strap muscle โดยเฉพาะผ่า thyroid ที่ size ยักษ์ ให้ตดั ที่ upper 1/3 เพื่อ pressure ansa hypoglossi
• Suspensory ligament of Berry ทําหน้าที่ยดึ thyroid gland กับ คอ ตรง cricoids cartilage กับ tracheal ring
ความสําคัญอยูท่ ี่ตรง Berry ligament นี้จะเป็ นตําแหน่งที่ recurrent laryngeal nerve อยูช่ ิดกับตัว thyroid มาก
ที่สุด จึงเกิด RLN injury ตรงนี้บ่อย

1390

• Tubercle of Zuckerkandl เป็ น thyroid tissue ที่ extension ไปทาง lateral และ posterior ทางด้านหลัง จะมี
RLN ให้ระวัง injury เอาไว้ดว้ ย
• Blood supply

1. superior thyroid เป็ น 1st branch ของ external carotid artery เข้า thyroid ทาง upper pole และ
closely กับsuperior laryngeal nerve( SLN ) เส้นเลือดเส้นนี้ supplyเฉพาะthyroid ไม่ใช่ parathyroid ( จํา )
2. inferior thyroid A. มาจาก thyrocervical trunk ของ subclavian A. เส้นเลือดเส้นนี้ supply ทั้ง thyroid
และ parathyroid ..... การผูกต้องระวัง parathyroid injury กับ RLN injury
3. thyroidea ima พบได้ 1% เป็ น branch ที่มาจากaorta หรื อมาจาก innominate A. เข้าเลี้ยง thyroid
gland ตรงกลาง
• Venous drainage ... มี 3 branch แปลกตรงที่ venous drainage ไม่ได้ drain ตาม artery แต่ส่วนใหญ่ จะเทเข้า
internal jugular vein
1. superior และ middle thyroid vein เทเข้า internal jugular vein
2. inferior thyroid vein เทเข้า bracheocephalic vein
• Recurrent laryngeal nerve ( RLN )
มี variation มากถึง 25% ( ไม่ใช่มี variation น้อย ) ตําแหน่งที่เราใช้เป็ น landmark ขณะผ่าตัดคือ inferior
thyroid A. ที่ tracheoesophageal groove

1391

จะมีประโยชน์ในการรักษา hyperthyroidism • Step 1 คือ diet iodide uptake & trapping เริ่ มจากกิน iodine ทางปาก จากนั้น GI ก็จะเปลี่ยน iodine เป็ น iodide แล้วก็ดูดซึ ม เข้าสู่ circulation ไปที่ thyroid follicle จากนั้นก็เริ่ มขบวนการสร้าง hormone • Step 2 คือ oxidation & TG binding โดยการ oxidation iodide แล้วจับกับ TG หรื อ thyroglobulin เป็ น MIT และ DIT • Step 3 คือ coupling เป็ นการควบรวมกิจการเพื่อปั่ นหุน้ MIT + DIT → T3 DIT + DIT → T4 • Step 4 คือ secretion เป็ น step ของการใช้งาน 1392 . Lt. RLN 50-55% จะอยู่ posterior to inferior thyroid A. เหมือนด้านขวา แต่ดา้ นซ้ายจะลงมาคล้องกับ arch ของ aorta ตรง ligamentum arteriosum Non-recurrent จะพบเฉพาะด้านขวาเท่านั้น ไม่ลงมาคล้อง right subclavian แต่จะวิง่ เข้า larynx ตรง inferior horn ของ thyroid cartilage โชคดีที่เราพบ non-recurrent RLN ได้นอ้ ยกว่า 1% • Superior laryngeal nerve ( SLN ) หรื อ Amelita Galla Curci nerve เป็ น branch ของ vagus nerve วิง่ ลงมาตาม internal carotid artery ใกล้ชิดกับ superior thyroid A. supply กล้ามเนื้อ cricothyroid Physiology Basic Steps in Hormone Synthesis • ควรจําได้และเข้าใจ. 1. RLN innervated intrinsic muscle ของ larynx ยกเว้นกล้ามเนื้อ cricothyroid Rt. แต่จะมี 0. internal branch อยูเ่ หนือ upper pole ประมาณ 2 cm ให้ sensory supply supraglottic larynx 2. external branch เป็ น motor br.5% ที่ขา้ งขวาไม่ลงไปคล้อง A.. RLN 50-60% จะอยู่ posterior ต่อbranch ของ inferior thyroid A. ด้านล่าง จะคล้อง right subclavian A..

.. จากระยะ coupling T3 และT4 ก็ยงั binding กับ TG เมื่อจะใช้งานก็จะ hydrolyse TG ออก เกิด free T3 และ free T4 ซึ่ งออกฤทธิ์ ออกเดชได้ • T3 มี half life 1-3 วัน • T4 มี half life 7 วัน • การหลัง่ hormone จะควบคุมโดย hypothalamic pituitary thyroid axis (HPTA) • T3 พบว่า 80% สร้างนอก thyroid โดย deiodination ของ T4 ในตับ . มีประโยชน์สาํ หรับ 1. ดู size. ไต และ pituitary gland มีเพียง 20% เท่านั้นสร้างจาก thyroid • T4 นั้นจะผูกขาด สร้างที่ thyroid เท่านั้น Investigation • เขียนให้อ่าน ตามสมควร เพื่อการสอบ • TSH .... ใช้วนิ ิจฉัยโรคทาง autoimmune ได้แก่ Hashimato และ Graves’ disease • Thyroglobulin ( TG ) . กล้ามเนื้อ .เป็ น single most sensitive และ specific test ในการวินิจฉัย hyper และ hypothyroidism • Thyroid antibody . guided FNA 4. multicentricity 3.... ดูวา่ nodule เป็ น cystic หรื อ solid 2.. ใช้ screening สําหรับ detect recurrence ในผูป้ ่ วย thyroid cancer ที่ทาํ ผ่าตัด total thyroidectomy ร่ วมกับ RAI ablation ปกติตอ้ ง -ve หลังผ่าตัด ถ้า +ve ขึ้นมาอีก แสดงว่ามี recurrence ของ cancer ซึ่ ง sensitivity ประมาณ 90% • Radionuclide imaging .. substernal goiter และในรายที่มี compressive symptom 1393 .. ใช้ใน large fixed mass . โดยให้กิน I131 หรื อฉี ด Tc แล้ว scan ดู ว่าเป็ น cold หรื อ hot nodule นอกจากนั้นยังใช้ investigated ดูวา่ มี metastasisในผูป้ ่ วย thyroid cancer หรื อไม่ และถ้ามีอยูต่ รงไหน • US .. assess cervical lymphadenopathy 5.. ใช้ follow up • CT หรื อ MRI .

สําหรับ FTC. MTC. false positive rare มากๆ Embryology • มาจาก primitive foregut ( endoderm ) 1 และ 2nd pharyngeal pouch ใน third week of gestation st • เริ่ มที่ base of tongue ตรง foramen cecum แล้วค่อย ๆ เคลื่อนที่ลงมาอยูห่ น้าต่อ trachea และ tract ที่ติดต่อระหว่าง foramen cecum กับ thyroid จะปิ ด ที่สัปดาห์ที่ 5 • Developmental abnormalities Resident ต้องรู้โรคดังต่อไปนี้ เอาพอมัว่ ได้ ก็มี thyroglossal duct cyst . reliable มากถ้าวินิจฉัย PTC กับ colloid goiter 2. HTC.• FNA .เป็ น diagnostic procedure of choice สําหรับ solitary nodule 1.. ATC วินิจฉัยได้ยาก 3. ectopic thyroid โดยเฉพาะ lingual thyroid Thyroglossal Duct Cyst ( TDC ) • เกิดจาก thyroglossal duct ที่เริ่ มต้นมาจาก foramen cecum ที่โคนลิ้น ที่ควรจะปิ ด แต่มนั ดันไม่ปิด และ form เป็ น cyst ขึ้น • สามารถพบที่ไหนก็ได้ ตาม migratory pathway ปกติจะอยูต่ รง midline แต่อาจพบทาง lateral คือ ไม่อยูต่ รงกลาง คือ เอียงข้างนิดๆ ประมาณ 25% แต่เราไม่เคยพบก้อนที่ SCM 1394 ..

Pyramidal lobe คนปกติพบ pyramidal lobe ได้ 50% เชื่อว่าเป็ น distal end ของ thyroglossal duct ที่ connect กับเนื้อ thyroid ลักษณะเหมือน pyramid ออกมาจาก isthmus พุง่ ขึ้นไปด้านบน ตําแหน่งของ pyramidal lobe จะอยู่ midline . ไม่จาํ เป็ นต้องตัดเอา isthmus หรื อ pyramidal lobe ออก 4.. en bloc cystectomy 2. excision of central hyoid bone including tissue above hyoid bone to base of tongue 3. 80% juxtaposition to hyoid bone อยูร่ ะหว่างคาง กับ 2nd tracheal ring • พบ functioning thyroid tissue ได้ 1% • ปกติไม่มีอาการ และมัก present ตอนอายุประมาณ 20 ปี • Diagnosis จากลักษณะของก้อน smooth well defined midline neck mass เวลาแลบลิ้น ก้อนจะเลื่อนขึ้นบน • การทํา thyroid imaging ไม่มีความจําเป็ น • Differential diagnosis 1. Carotid body tumor ตําแหน่งของก้อนมักจะอยูต่ ่าํ กว่า branchial cleft cyst เล็กน้อย และตรงกับ thyroid cartilage 3. อยูซ่ า้ ย หรื ออยูท่ างขวา ก็ได้ • Treatment เมื่อวินิจฉัยโรค TDC ได้ ควรผ่าตัด เนื่องจาก risk ของ infection กับ papillary thyroid cancer ( PTC ) วิธีการทําผ่าตัด คือ Sistrunk operation under GA 1...• Position . Branchial cleft cyst ซึ่ ง present ตอนเด็กก็ได้ ตอน adult ก็ได้ ตําแหน่ง จะอยูใ่ ต้ต่อ SCM ตรง upper 1/3 ของ muscle 2.. Lymph node โต 4. HTC แต่ MTC ไม่เคยเจอ แน่นอน • ถ้าผล patho ของ TDC ออกมาเป็ น PTC จะทําอย่างไร ไปเปิ ดอ่านดู ใน thyroid cancer อยูด่ า้ นหลัง ๆ 1395 .. ไม่จาํ เป็ นต้องให้ preop.พวก rare ๆ ก็พอเจอได้ เช่น FTC. Cystic hygroma ส่ วนใหญ่พบตั้งแต่เกิดหรื ออายุ 2-3 ขวบ แต่บางรายก็มาวินิจฉัยได้ ตอนวัยรุ่ น เนื่องจากก้อนมีขนาดเล็กมาก จึงวินิจฉัยไม่ได้ตอนอายุนอ้ ยๆพอเกิด infection ขึ้นมา ก้อน cystic hygroma ก็เลยโต ขึ้น ตําแหน่งมักอยูท่ ี่ base ของ posterior triangle 5. antibiotic • 1% พบ cell มะเร็ ง ส่ วนใหญ่เป็ น PTC .

000 lifebirth • very very low risk of malignancy แปลว่าโอกาสเป็ น มะเร็ ง ก็พอจะมี แต่โคตรจะน้อยมากๆ ( < 2% ) • ส่ วนใหญ่ตวั lingual thyroid จะเป็ น hypothyroid โอกาสเป็ น hyperthyroidism โคตร rare • 70% ของ case lingual thyroid จะเป็ น functional thyroid อยูท่ ี่เดียว หมายถึง ที่บริ เวณคอ ไม่มี thyroid gland เลย • จําไว้ ก่อนที่คิดจะผ่าเอาก้อนที่ลิ้นออกจาก base of tongue ควรทํา thyroid scan ดูก่อน • Treatment 1.1 obstructive symptom เช่นพูดไม่ชดั หายใจลําบาก กลืนลําบาก 3.3 uncontrolled hyperthyroidism(พบน้อยมาก) 3. Lingual Thyroid • เป็ น most common form ของ functional ectopic thyroid • เกิดจาก failure to descend มาอยูท่ ี่ normal position ตําแหน่งที่พบโรคนี้ได้บ่อย อยูท่ ี่โคนลิ้น มักเจอได้ฟลุก๊ ๆ ตอนตรวจในช่องปากเด็ก • Incidence 1 : 3. ถ้าต้องการลดขนาดของก้อนลง ลองให้กิน thyroid hormone suppression หรื อให้ RAI ดูก่อน .. Indication for surgery สําหรับ lingual thyroid 3.4 suspicious of malignancy 3. ไม่มีอาการ อย่าไปยุง่ กับมัน ให้ observe ลูกเดียว 2. ดังนั้น วินิจฉัยโรคนี้ได้ ต้องผ่าทุกราย ไม่ถกู นะ 3..5 degeneration and necrosis • การผ่าตัด ก็เอาแค่ excision ออก ผ่านทาง intraoral route หรื อ lateral pharyngotomy route 1396 .2 hemorrhage 3.

เริ่ มด้วย IV. antibiotic ก่อน ใครเอาไป drain เลย ผิด 2. เอาที่ classic ก็คือ ESR สู ง . chronic thyroiditis 3.1 chronic lymphocytic thyroiditis ( Hashimoto ) 3.2 chronic fibrous thyroiditis ( Riedel ) Acute Thyroiditis • หมายถึง acute inflammation ของ thyroid gland มีสาเหตุ มาจาก bacteria มักเป็ น strep.acute pyogenic thyroiditis • เป็ น thyroiditis ที่พบได้นอ้ ยที่สุด • คนไข้มกั มีอายุนอ้ ย ( 20 ปี ) และส่ วนใหญ่จะมีประวัติ URI มาก่อน • อาการ ไข้ หนาวสั่น . subacute thyroiditis ( De Quervian ) 3. measle . ส่ วน CBC กับ TFT มักปกติ 1397 . acute suppurative thyroiditis . Granulomatous thyroiditis. sudden onset anterior neck pain . CBC WBC ขึ้น Nขึ้น 2. thyroiditis 2.Giant cell thyroiditis • มักพบในหญิง อายุประมาณ 30-50 ปี . Thyroiditis • พบในหญิง > ชาย • เมื่อพบ painful thyroid ในข้อสอบ Resident ควรนึกถึง 1. flu. acute thyroiditis 2. ถ้าไม่ดีข้ ึน หรื อเป็ นฝี แล้ว ถึงควรจะ drain อาจ try US guided aspiration ก่อน • อาการมักจะดีข้ ึน ภายใน 72 ชัว่ โมง Subacute Thyroiditis • เป็ นการอักเสบ ของ thyroid จากเชื้อไวรัส พวก mump. พวก เรา ก็พอเจอได้ในรายที่โทรม ๆ หรื อได้ยา antibiotic มานาน ๆ • มีชื่อเรี ยกหลายชื่อ เช่น acute bacterial thyroiditis . FNA พบ giant cell 2. TFT มักจะปกติ 3. dysphagia • Investigation 1. anaplastic thyroid cancer • Classification 1. US อาจพบ abscess • Treatment 1. หญิง : ชาย = 5 : 1 มีอาการคล้ายไข้หวัดมาก่อน 2-3 สัปดาห์ • อาการ severity น้อยกว่าพวก acute เยอะ อาจมีประวัติ เจ็บที่ thyroid เป็ น ๆ หาย ๆ และบางทีกม็ ี resolution ได้เอง • Investigation 1. • มีชื่อเรี ยกหลายชื่อ เช่น De Guervain thyroiditis. รองลงมา เป็ น staph.

Indication for surgery 2. พบ diffuse hypoechogenic thyroid enlargement • TFT ไม่ค่อยช่วยอะไร เพราะขึ้นอยูก่ บั ว่าเราเจาะ TFT ช่วงใด เจาะตอน early ก็เป็ น hyper แต่พอเจาะระยะท้ายๆ ก็ จะเป็ น hypo • Histology พบ lymphocytic infiltration • Treatment 1. คนไข้ส่วนใหญ่จะมาพบแพทย์ในระยะหลัง ซึ่ ง gland มี generalized enlargement และเป็ น hypothyroid นิดๆ แล้ว . การรักษาก็เพียงให้กิน thyroid hormone replacement 2.2 suspicious of malignancy 1398 . NSAID เป็ นยาหลัก เราให้จนหายเจ็บ thyroid แล้วกินต่อ อีก 2-3 wk 2.1 pressure symptom 2. ค่า ESR มักปกติ • US.. เชื่อว่าจะช่วยทําให้ remission ได้เร็ วขึ้น Hashimoto’s Thyroiditis • เป็ น autoimmune inflammatory thyroid disease • เป็ น thyroiditis ที่พบได้บ่อยที่สุด ( most common ) • มีชื่อเรี ยกหลายชื่อ เช่น chronic lymphocytic thyroiditis. prednisolone เป็ นยาหลักในระยะแรก พวกหมอ Med.• Treatment เนื่องจากมี self limiting ภายใน 2-6 เดือน การรักษาจึงใช้ยา ร่ วมกับการรักษาตามอาการ 1... struma lymphomatosa • พบใน หญิง : ชาย = 10 : 1 อายุ 30-50 ปี • อาการ early จะมี transient hyperthyroid ตามด้วย euthyroid จบด้วย hypothyroid • สมัยก่อน เชื่อว่า เพิ่ม risk ของ PTC แต่ปัจจุบนั พบว่าเป็ น lymphoma มากกว่า • ลักษณะ gland จะโตขึ้นช้าๆ rubbery consistency ไม่เจ็บ • เมื่อใดที่เกิด nodule ขึ้นใน Hashimoto ต้อง FNA เพื่อ rule out lymphoma • มี associated กับภาวะ hyperlipidemia • Diagnosis โดย +ve antithyroid antibody ..

PAS . สําหรับคอ พอกที่พบบ่อยใน geographic area อาจเรี ยกว่า endemic goiter 2. strumal thyroiditis • เชื่อว่าโรคนี้ เป็ นส่ วนหนึ่ งของ multiple sclerosing syndrome ที่ retroperitoneum หรื อ ที่ mediastinum • เหมือนเดิม หญิง : ชาย = 4 : 1 อายุ > 40-50 ปี • อาการ ก้อนโต แข็งโป๊ กยังกะ anaplastic cancer ผูป้ ่ วยมีอาการ จาก pressure symptom กับ hypothyroidism • FNA เจอแต่ fibrous tissue ปัญหาคือเนื้อแข็ง ดูดยาก ทําให้ FNA ไม่ค่อยได้คาํ ตอบ เลือกได้ขอ้ เดียว โรคนี้เลือก open biopsy ดีกว่า • Treatment 1. กินยา thyroid hormone replacement ไปเรื่ อยๆ 2. sulfonamide เป็ นต้น • Toxic goiter หมายถึง คอพอกเป็ นพิษ อยูใ่ นกลุ่มโรค hyperthyroidism ได้แก่ toxic multinodular goiter อ่านใน hyperthyroidism Non-Toxic Goiter • เมื่อขาด iodine หรื อขาด thyroid hormone ทําให้ pituitary gland ปล่อย TSH ออก มากระตุน้ thyroid ให้ทาํ งานมากขึ้น thyroid ก็เลยโตขึ้น และมีการสะสม colloid อยูใ่ น thyroid follicle ที่เราเรี ยกว่า colloid goiter นานเข้า นานเข้า thyroid ก็จะมี adenomatous change ซึ่ ง gland ตอนนี้ เรี ยกว่า adenomatous goiter ซึ่ งโต แบบ ตะปุ่ ม ตะปํ่ า ( multiple nodules ) • Risk of thyroid cancer พบได้นอ้ ยมาก และจะเป็ นในรายที่ คอพอกโตนานกว่า 5 ปี 1399 . iodine deficiency .ทางทฤษฏีแนะนําให้ทาํ subtotal แต่ชีวติ จริ ง ทําได้แค่ isthmectomy ก็หรู มากแล้ว 3. มี inadequate thyroid hormone synthesis 3. goitogen เช่นกิน cabbage ..... พบได้บ่อยในประเทศกําลังพัฒนา หรื อด้อยพัฒนา เช่นประเทศไทย . การผ่าตัด เมื่อมี pressure symptom . familial goiter เป็ น inherited enzyme defect ทําให้มีความบกพร่ องใน iodine metabolism 4. Riedel’s Thyroiditis • ทุกวันนี้ยงั งงๆ ว่า มันเกิดได้ยงั ไง ทําไม fibrous tissue จึงเข้าไป แทนที่เนื้อ thyroid จะโบ้ยว่า เป็ นโรค autoimmune ก็ไม่ได้ เพราะว่า ไม่พบ antibody • มีหลายชื่อ เช่น chronic fibrous thyroiditis..... บางคนให้กิน prednisolone หรื อให้ tamoxifen แก้กลุม้ Goiter • มาจากภาษา Latin ว่า Guttur แปลว่า throat • หมายถึง abnormal enlargement ของ thyroid gland อาจจะเป็ น diffuse หรื อ nodule เกิดจากการตอบสนองต่อTSH จาก pituitary gland • Non-toxicหรื อ nodular goiter หมายถึง คอพอกที่มีสาเหตุมาจาก 1.

3 continue to increase in size ในขณะที่กาํ ลังกิน thyroid hormone suppression อยู่ 2.คือ มา จาก inferior thyroid A.. small size . มี dominant nodule 2. painful หรื อ enlargement nodule • Treatment 1. เป็ นตัวช่วย • Primary พบน้อยมาก ไม่เกิน 1% เกิดจาก ectopic thyroid โดยไม่มีการติดต่อกับ เนื้อ thyroid ที่คอ และได้รับ blood supply มาจาก innominate artery • อาการ มักมี subclinical hypothyroid กับ ก้อน เป็ นอาการเด่น แต่ถา้ ก้อนโตขึ้น ก็อาจจะมีปัญหา เรื่ อง airway obstruction กับ dysphagia เมื่อให้ผปู้ ่ วยกลืนนํ้าลาย เราจะคลํา substernal pole ไม่ได้ 1400 . euthyroid ไม่มี pressure symptoms ปกติไม่จาํ เป็ นต้อง treat แต่แพทย์กม็ กั จะ order thyroid hormone ให้ผปู้ ่ วยกิน เพื่อลด TSH stimulation ถ้าจะให้ hormone กิน ควรเป็ น case goiter ในระยะแรกก็คือ colloid goiter ซึ่ งระยะนี้ gland ยังพอจะยุบ ได้ สําหรับ multinodular goiter ถ้าจะให้กิน thyroid hormone ก็ควรจะเป็ น hypo หรื อ euthyroid แต่ถา้ เป็ น toxic multinodular goiter ส่ งไปผ่าดีกว่า 2..4 FNA เป็ นมะเร็ ง หรื อ แค่สงสัยมะเร็ ง ก็ควรผ่าแล้ว 2. เป็ นหลัก โดยมี superior thyroid A. ให้กิน thyroid hormone เพื่อป้ องกันไม่ให้ gland เหลือโตขึ้น แต่ในทางปฏิบตั ิ การให้กิน hormone แบบ lifelong คงจะไม่ไหว เพราะจะมีปัญหาเรื่ องหัวใจกับกระดูกผุ แต่ตามทฤษฏี ต้องตอบว่าให้นะ Substernal Goiter • หมายถึง goiter ที่เนื้อของ thyroid มุดเข้าไปอยูใ่ น thoracic inlet > 50% แบ่งเป็ น secondary กับ primary ส่ วนใหญ่ อยูใ่ น anterior mediastinum ส่ วนทางด้าน posterior พบน้อย • Secondary พบ 99% เกิดจาก thyroid ที่คอโตเข้าไปใน chest โดยได้รับ blood supply เหมือน thyroid ที่คอ .1 obstructive symptom 2..2 substernal extension 2.5 มีปัญหาเรื่ อง cosmetic • Surgical procedure of choice ให้ทาํ total lobectomy ในข้างที่มี dominant nodule ส่ วนอีกข้าง ทํา subtotal lobectomy • Postop. Indication for surgery 2.• อาการ ส่ วนใหญ่ มาด้วยเรื่ อง ต่อมไทรอยด์ โต ไม่ค่อยมีอาการ คอโตช้าๆ เราอาจคลําได้ trachea มี deviation อาจจะมี compression หรื อไม่กไ็ ด้ ถ้ามี sudden enlargement ให้เรานึกถึง bleeding ใน goiter • Diagnosis ให้ผปู ้ ่ วยเงยหน้า ดูที่คอ มอเตอร์ไซด์วนิ ก็ยงั วินิจฉัยได้ เจาะเลือดตรวจ TFT มักให้ผลเป็ น euthyroid สําหรับ film หรื อ CT เก็บไว้ใช้ใน substernal goiter • FNA-B แนะนําให้ทาํ ในผูป้ ่ วย 1.

teratoma 3. thymoma 2. CT เป็ น best imaging บอกความลึกของก้อน รู ปทรงของก้อน ส่ วน plain film ก็คงเห็นแค่เงาที่ upper chest 2.• Pemberton sign เกิดจากก้อน substernal goiter โตขึ้น กด venous return ที่ thoracic inlet เวลายกแขนขึ้นเหนือ ศีรษะจะเกิด facial flushing กับ cervical vein dilatation • Risk ของการเกิดมะเร็ ง ใน substernal goiter มีนอ้ ยมาก ส่ วนใหญ่จะเป็ น benign ( จําหน่อย )ไม่ได้มี risk มากหรื อ น้อยกว่า goiter ที่คอ • Diagnosis 1. FNA คนส่ วนใหญ่ไม่แนะนํา เพราะถ้า bleed จะ control ยาก • Differential diagnosis 1. lymphoma 1401 .

7 ก้อนใหญ่กว่า thoracic inlet 3. Thoracotomy เหมาะกับ posterior mediastinal goiter 1402 .1 ควรเป็ น benign lesion 1. thyroid replacement กิน ต่อไปเรื่ อยๆ เป็ น treatment of choice .1 poor risk แก่แรด ลากไปดมยา เน่าแน่ 2.4 สงสัยมะเร็ ง เช่นมี SVC obstruction .2 ไม่มีอาการของ hyperthyroidism 1.5 คนไข้คอสั้นๆ หรื อ เคยผ่าบริ เวณคอมาก่อน 2.3 หน้าเสื่ อดูแล้ว ไม่ค่อยเหมือนมะเร็ ง • จําไว้การให้ thyroid hormone suppression ลูกเดียว มีที่ใช้นอ้ ย • สิ่ งที่ Resident ควรจํา ก็คือ substernal goiter ไม่ควรใช้ I131 เพราะ gland จะบวมอักเสบ จนทําให้เกิด airway obstruction ได้ เพราะฉะนั้น substernal goiter วินิจฉัยได้ ตอบผ่าตัด มักถูกเสมอ • การใส่ ET tube ตอนดมยาอาจจะยาก ในบางรายอาจใช้ fiberoptic bronchoscopy มาช่วย • Surgical management ข้อดีของการผ่าตัด 1.. หลีกเลี่ยง complication จากยา หรื อ I131 Incision 1.ตอนผ่าลองเอา นิ้วชี้ลว้ งดู ถ้าน้องคลําขอบล่างของ thyroid ได้ แสดงว่าเอาออกทางคอสบาย case ที่ควรใช้ cervical incision 1.1 จาก CT ก้อนลงไปถึง aortic arch หรื อ atrium 2. การผ่าตัด และให้ postop. Sternotomy incision อาจแค่ตดั manubrium หรื อถ้าก้อนลงลึกมาก ก็จาํ เป็ นต้องทํา full sternotomy Indication 2..3 จาก CT รู ปทรงต้องไม่เป็ นรู ป dumbbell 2. Cervical incision โดยส่ วนใหญ่ substernal goiter ผ่าเอาออกทางแผล ที่คอได้ 99%.6 1rysubsternal goiter 2. ได้เนื้อมาตรวจ patho....2 asymptomatic ก้อนไม่โตมาก 2.2 จาก CT ก้อน เป็ นรู ป dumbbell shape 2. 1-3 % ของผูป้ ่ วย จะตายจาก airway obstruction 3. ถ้าถาม one best ให้เลือกผ่าตัด 2. เสี ยงแหบ 2.• Treatment 1. thyroid hormone suppression ไม่ค่อยได้ผล แต่อาจลองให้หวังฟลุค๊ เผือ่ ก้อนยุบได้นิดหน่อยก็ยงั ดี เอาแค่ช่วยลด pressure symptom Indication for thyroid hormone alone 2.3 ผูป้ ่ วยมีอาการ hyperthyroidism 2. 4. rapid relief of symptom or growth complication 2.

near total หรื อ total thyroidectomy พวกที่เชียร์ total ก็บอกว่า ถ้ายังเหลือ gland ไว้ แล้วเกิด recurrence ขึ้นมา คราวนี้ผา่ อีกยากแล้ว และการ ทํา total ก็สามารถ ให้ thyroid replacement ได้ พวกที่เชียร์ subtotal ก็จะบอกว่า พวก goiter ทําอย่างไร ก็ควรรักษาเป็ นมาตรฐานเดียว แล้วให้กินยา thyroid เสริ มเอา เท่าที่วดั จะกระแส ราคาต่อรอง พี่ดูแล้ว subtotal เป็ นต่อครึ่ งลูก บวก 10-9 เลือกได้ขอ้ เดียว one best พี่เลือก subtotal Hyperthyroidism • Thyrotoxicosis อาการ toxic เกิดจากสาเหตุที่อยูน่ อก thyroid gland เช่น trophoblastic disease.5 thyroid acropachy (ปวดข้อ) 3. hyperthyroidism 2. Toxic adenoma พบในผูป้ ่ วยอายุนอ้ ยกว่า และ nodule ไม่ใหญ่โต เหมือน goiter ส่วนใหญ่ไม่เกิน 3 cm และ ไม่ turn malignancy • อาการเป็ นผลมาจากมีการเพิ่มของ circulating thyroid hormone Graves’ Disease • เป็ น most common cause ของ hyperthyroidism ( 80% ) • หญิง พบมากกว่าชาย 5 เท่า อายุประมาณ 40-60 ปี • สาเหตุ เชื่อว่า เป็ น autoimmune disorder จากที่มี thyroid stimulating antibody ซึ่ งเป็ น IgG ไปจับกับ TSH receptor และกระตุน้ thyroid ให้ทาํ งานตลอดเวลา • อาการ มี triad ของ Graves’ คือ 1.1 exophthalmos 3. diffuse goiter 3.6 gynecomastia • มีอาการปวดข้อ แต่ขอ้ ดูปกติ ไม่ได้มี arthropathy 1403 . struma ovarii.• Procedure ยัง debate กันอยูว่ า่ จะทํา Hartley-Dunhill subtotal . Toxic multinodular goiter คนวัยทองที่มีคอพอก ตะปุ่ มตะปํ่ ามาตั้งนาน อยูด่ ี ๆ เกิดขยันผลิต hormone มาก เกิน อาการ toxic จะมีนอ้ ยกว่า Graves’ และไม่มี extrathyroid manifestation เหมือน Graves’ 3. pituitary secreting tumor. Jodbasedow disease • Hyperthyroidism อาการ toxic นั้น เกิดจากโรคของ thyroid เอง นอกจาก thyroiditis แล้ว แพทย์ประจําบ้านควร ต้องรู ้โรคที่เป็ นสาเหตุหลัก ๆ ดังนี้ 1.3 proximal muscle weakness 3. extrathyroidal manifestation 3.2 pretibial myxedema 3. Graves’ disease ลักษณะ classic คือ ตาโปน ร่ วมกับมี extrathyroid manifestation อีกหลายอย่าง อาการ toxic ของ Graves’ จะ severe มากที่สุด 2.4 depression 3.

mild symptom อาการเป็ นมาไม่นาน (short duration) 3.จุดประสงค์เพื่อลดระดับ hormone ให้ลงมาปกติ มีการรักษาหลักอยู่ 3 วิธี คือ 1.D.• อาการตาโปน ถึงแม้รักษาด้วยยา PTU หรื อผ่าตัดไทรอยด์ ก็ไม่หายโปน ถ้าจะกินยาให้ยบุ ลง ได้บา้ ง ให้ใช้ prednisoline 0. ผูป้ ่ วยสามารถมา follow up ได้ เพราะต้องกินยานานเป็ นปี 4. agranulocytosis 2.5 mg/kg/day ถ้าจะผ่าตัด ก็ให้หมอตาเขาทํา tarsorrhaphy ให้ พวกเราอย่าซ่าไปทําเอง • การวินิจฉัย confirm ด้วย TFT พิจารณา TSH เป็ นหลัก และ FT4 เป็ นอาหารเสริ ม…. Radioactive iodine 3. pruritus 3. นิยมในคนท้อง เพราะยาไม่ cross placenta จึงนิยมใช้ใน 1sttrimester และออกทางนํ้านมน้อยมากจึงนิยมให้หลังคลอด ในคนท้องเราจะใช้ยาในขนาดที่นอ้ ยที่สุด ให้พอควบคุมอาการได้ และคนไข้กม็ กั จะคลอดได้อย่างปลอดภัย • การใช้ PTU ใน 2nd และ 3rd trimester ต้องระวัง hepatitis ซึ่ งในระยะนี้มกั จะเปลี่ยนจาก PTU มาเป็ น methimazole • Methimazole ( 5mg/tab ) dose 10-30 mg/วัน กินวันละครั้งเดียว ง่ายเหมือนกินยาคุม แต่มีขอ้ เสี ย เพราะ cross placenta ได้มาก ๆ จึงมี teratogenic effect ฉะนั้นจําใส่ สมองซี กซ้ายเอาไว้ดว้ ยว่า อย่าให้ Tapazole ใน 1sttrimester หรื อหลังคลอดเด็ดขาด เพราะจะเกิด cretinism in newborn • Adverse drug reaction….ถ้าเกิดขึ้นมา จะต้องหยุดยาหรื อเปลี่ยนวิธีรักษา 1.I. เป็ น 1st line treatment ในคนท้อง (PTU) • PTU (50mg/tab) dose 100-300 mg T. Surgical treatment Medical treatment 1.สําหรับ thyroid scan จะทํา เฉพาะรายที่ตอ้ งสงสัย toxic adenoma • Marine Leuhart syndrome ก็คือ Graves’แล้วมี nodule ควรทํา FNA เนื่องจากโอกาสเป็ นมะเร็ งมีพอ ๆ กับ cold nodule ถ้า FNA ได้ผลเป็ นมะเร็ ง ก็ให้ทาํ Total thyroidectomy ต่างจาก toxic adenoma ซึ่ งโอกาสเป็ นมะเร็ งโคตร จะ rare • การรักษา…. Medical treatment 2. small size gland 2. Antithyroid drug มียา 2 ตัวที่นิยมใช้คือ PTU กับ Methimazole • กลไกการออกฤทธิ์ คือ การไปขัดขวาง การ binding และ coupling ของ iodine แต่ PTU ยังมีฤทธิ์ ช่วยขัดขวางไม่ให้ peripheral T4 เปลี่ยนเป็ น T3 อีกด้วย • Indication 1. hepatitis 1404 .

ยาอื่น ๆ 2.. substernal goiter 1405 . hypothyroid ตามไป 10 ปี เกิด 50% ถ้าผูป้ ่ วยหรื อหมอ ที่รักษายังไม่ตาย จะเกิด hypothyroid 100% 2. มี relapse หลังจากหยุดยา หรื อผ่าตัด 3. มี thyroid nodule 6.1 Beta-blocker ไม่ได้ลด thyroid hormone synthesis แต่ยาจะไป block ที่ target ทําให้ circulating thyroid hormone ลอยไปลอยมา ไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็ นยา ที่ควบคุมอาการได้เร็ วที่สุด จึงเหมาะกับ thyroid storm หรื อ crisis 2. Graves’ ophthalmopathy ตาจะยิง่ บวมโปน 5. หนึ่งกิ๊ก ควรให้ยานาน 1-2 ปี เมื่อหยุดยา 50-70% ของผูป้ ่ วยจะมี recurrence โดยส่ วนใหญ่ จะ relapse ใน 6 เดือน 2. มีขอ้ ห้ามในการใช้ยา หรื อผ่าตัด • Contraindication 1. อายุนอ้ ยกว่า 5 ปี 4. eldery & high risk เช่น เป็ นโรคหัวใจ CHF หรื อ AF 2. ต้องการให้นมบุตร รวมทั้งพ่อก็หา้ มดูด 3. pregnancy 2. pregnancy 2. Graves’ ophthalmopathy 4. ผูป้ ่ วยปฏิเสธ • คนที่ได้ I131 มาก่อน อยากจะมีบุตร ควรรอหลังจากได้ I131 อย่างน้อย 6 เดือน ถ้าจะเอาชัวร์ ควรรอ 1 ปี • ผลการรักษา มี response ช้า กว่าจะได้ผลต้องใช้เวลา 2-4 เดือน ต้องการผลเร็ ว ปรู๊ ดปร๊ าด ไม่ดี แต่กม็ ี response แน่ โดยมี remission rate 80-98% โดยภาพรวมผลการรักษาก็ยงั สู้ การผ่าตัดไม่ได้ • Complication 1.• ผลการรักษา อาการจะดีข้ ึนประมาณ 2 สัปดาห์ แต่ eutyhroid จะพบได้ในสัปดาห์ที่ 6 ตัว tapazole จะได้ผลเร็ วกว่า PTU ประมาณ….2 Steroid ช่วย block peripheral conversion จาก T4 ไปเป็ น T3 Radioactive iodine therapy (RAI) • ข้อดี คือ ปลอดภัย simple ไม่ตอ้ งเสี่ ยงดมยา • ข้อบ่งชี้ 1. สําหรับ risk ของการเกิดมะเร็ งนั้น ปั จจุบนั เขาไม่เชื่อกันแล้ว • จําไว้ อย่าให้ RAI ใน condition ต่อไปนี้ 1. breast milk feeding 3.

pregnancy ปกติควรเริ่ มด้วย PTU ก่อน แล้วมีปัญหา หรื อควบคุมโรคไม่ได้ ก็ควรผ่าตัดใน 2nd trimester 8.Surgical treatment • Indication 1. severe Graves’ ophthalmopathy 10. ในปี 2013 มีกระแสเชียร์ ให้ทาํ total thyroidectomy ด้วยเหตุผลว่า recurrence ตํ่า และ complication ก็ไม่ มากกว่า subtotal…. cosmetic 6.. เป็ นเวลา10 วัน เชื่อว่า lugol จะช่วยลด vascularity ของ gland แต่ในรายที่ control ยาก วันผ่าตัดอาจใช้ วิธี plasmaphresesis โดยดูดเลือดผูป้ ่ วยออกมา แยกเอา plasma ออก แล้วใส่ RBC กลับเข้าไป • Extent for surgery หลักคือ เอาเนื้อ thyroid ออก เหลือ gland ไว้ให้ผปู้ ่ วยเป็ นมรดก 4-7 gm.size >3cm คลําได้ nodul เด่นขึ้นมา 1406 . แพ้ยา กินยาไม่ได้ และมี condition ที่หา้ มใช้ RAI 5..พบได้ประมาณ 10% • อายุ 30-50 ปี . ผูป้ ่ วยที่อยากหายเร็ ว ๆ หรื อทนกินยาไม่ไหว เบื่อ 4. ก็พอ 1. Graves’ ที่มี nodule แล้ว FNA สงสัยมะเร็ ง (มักจะเป็ น PTC) 7.I. มีแผนว่า อยากจะมี pregnancy ใน 1 ปี 9. ตัวพี่ใช้วธิ ี ของ Hartley Dunhill operation คือทํา total lobectomy 1 ข้าง และ subtotal lobectomy ของอีก ข้างหนึ่ ง 3. subtotal thyroidectomy 2.ดูเหมาะกับ gland ที่โตมาก หรื อมี pressure symptom ซึ่ งในประเด็นนี้ พี่ขอดู standard textbook 2013-2014 อีกที • ผลการรักษา ได้ผลเร็ วที่สุด โอกาสที่จะ relapse น้อยกว่า 10% จึงดีกว่ายา ตรงจุดนี้ แต่การผ่าตัดย่อม มีความเสี่ ยง เหมือนซื้ อ หุน้ กองทุน Toxic Adenoma • เป็ น autonomous thyroid nodule….. children or young adult 2. large gland 3.D. pressure symptom • Preoperative preparation หลักคื อ คุมให้อยู่ใน euthyroid โดยการให้ PTU แล้วเติ มเต็ม ด้วย beta blocker บางคนแถม lugol solution ซึ่ ง เป็ น saturated KI 3 หยด T.

ปี 2013 near total กับ total มาแรง (รอ text ปี 2013-2014 ก่อน) สรุ ปแนวทางการเลือกวิธีรักษา Antithyroid drug RAI Surgery Age any รุ่ นแง้มฝาโลง อายุนอ้ ย Size small small & medium medium & large Severity mild moderate to severe เหมือน RAI Duration of illness short long ไม่มีผล Marrital status and pregnancy ให้ได้ postreproductive period ทําได้ Social factor regular F. antithyroid drug เหมาะที่จะใช้เพื่อเตรี ยมผ่าตัด. lobectomy เป็ นหลัก Schwartz อยากให้แถม isthmectomy ด้วย (ตัวพี่ทาํ แบบ Schwartz) 2.สําหรับ RAI อาจใช้ในก้อนที่เล็ก ๆ แต่โดยทัว่ ไปไม่นิยมใช้กนั เพราะ ไปทําลายเนื้อที่ปกติดว้ ย Toxic Multinodular Goiter (Plummer’s Disease) • พบได้ 30-50% มี nodule ตะปุ่ มตะปํ่ าหลาย nodule แต่ละ nodule ก็สร้าง hormone ออกมาเยอะแยะ • พวกนี้ gland โต กินยาหรื อ RAI ไม่ work • ผ่าตัดดีท่ีสุด ผ่าเหมือน Graves’ คือ subtotal…..U. • ไม่ตอ้ ง FNA nodule เหมือน Graves’ nodule • Treatment 1... หมอเบื่อหน้า เบื่อหน้าหมอ อยากไปทํางานเร็ ว 1407 .

หมายเหตุ 1. pregnancy หรื อเกิดจาก metabolic stress เช่น DKA . infection. drug เช่น amiodarone . hyperthyroidism ที่มีสาเหตุจาก thyroiditis จะตอบสนองต่อ ยา antithyroid drug เร็ วมาก กินยา แป๊ บเดียว euthyroid แล้ว แต่ถา้ เป็ น Graves กว่าจะเป็ น euthyroid ต้องใช้เวลา 6 wk 2. ASA • จําไว้ drug of choice ก็คือ betablocker ส่ วน steroid ให้เป็ นอาหารเสริ มเท่านั้น • ยาต้องห้าม คือ ยา ASA เพราะว่า ASA จะไปรวมกับ protein ทําให้ T3 และ T4 อยูใ่ น form ของ Free T3 และ Free T4 อาการของ crisis จะยิง่ severe 1408 . ระยะเวลาของการเกิด hyperthyroidism ถ้าเป็ น thyroiditis จะมี duration เป็ นมาไม่นาน ต่างจาก Toxic multinodular goiter ซึ่ งจะใช้เวลา นานกว่ามาก ว่ากันว่า กว่าที่ goiter จะเกิด toxic ขึ้นมา คอก็มกั จะโตมานาน กว่า 17 ปี Thyroid Crisis • มี precipitating factor มากมาย เช่น trauma.

เป็ นมะเร็ งหรื อเปล่า 2. ดู calcification และเป็ น guide สําหรับ biopsy โดยเฉพาะเครื่ องรุ่ นใหม่ๆ สามารถ detect nodule ขนาดแค่ 2 mm ก็ได้ เมื่อพบ nodule ให้จดั การทํา US guided FNA ทําให้ รายงานจาก USA เจอก้อนเล็กกว่า 1 cm เยอะขึ้น ข้อดี .. เป็ น toxic nodule หรื อเปล่า • แนวทางการวินิจฉัย ที่สาํ คัญ คือ ประวัติ ตรวจร่ างกายตามด้วย neck US แล้วก็เอาเข็มจิ้ม (FNA) • ประวัติ (History) ให้ซกั เกี่ยวกับ risk ของมะเร็ ง อายุนอ้ ยกว่า 20 ปี หรื อแก่แรดกว่า 60 ปี ไม่ดีท้ งั คู่ ผูช้ ายก็ไม่ดีพวก euthyroid กับ hypothyroid มีโอกาสเป็ นมะเร็ งมากกว่า มีอาการแบบ เป็ นพิษหรื อไม่ เคยฉายแสงแถวคอหรื อเปล่า เป็ นต้น • ตรวจร่ างกาย ลองให้กลืนนํ้าลายดูวา่ เป็ นไทรอยด์หรื อเปล่า. microcalcification 6. ill defined nodule 4. absent colloid halo sign 5.. fixedไหม คลําได้ neck node หรื อไม่ นอกจากนั้นหัดคิดเอง • คนไข้ที่มาด้วย thyroid nodule ซึ่ ง single best ก็คือดูค่า TSH ถ้าปกติแสดงว่าเป็ น euthyroid • good practice ควร check serum calcium ทุกราย เพราะผูป้ ่ วย thyroid nodule ที่ตอ้ งเอามาผ่าตัด เราพบ concomitant primary HPT 3-5 % • ในอดีต STN ที่ไม่ใช่ hyperthyroid เอาเข็มจิ้ม ทํา FNA ได้เลย แต่ปัจจุบนั ผูป้ ่ วย STN ที่อยูใ่ นภาวะ euthyroid หรื อ hypothyroid ควรทํา neck US ก่อนจิ้มด้วยเข็มทุกราย • Neck US เป็ น most useful imaging test ช่วยบอก size . ก็คือ available ไม่แพง ถึงแม้จะแยก benign กับ malignant ไม่ได้ 100% ก็ยงั ควรใช้ก่อน FNA ลักษณะ USของ thyroid ที่ชวนสงสัยมะเร็ ง 1. intranodular vascularity 7. hypoechoic nodule 2.. ช่วยบอก จํานวนและตําแหน่งของก้อน. irregular border 3. บอก texture ว่าเป็ น cystic หรื อเป็ น solid nodule . taller than wide mass ปัจจุบนั ATA guideline 2009 แนะนําให้ทาํ US-FNA ใน nodule ที่ใหญ่กว่า 5 mm โดยมีความผิดปกติ จาก US…น้องไม่ตอ้ งจําก็ได้ เดี๋ยวมันก็ต้ งั criteria กันใหม่อีก เอาเป็ นว่า ถ้า US เป็ น pure cyst ก็ไม่ตอ้ ง FNA ครับ 1409 . Solitary thyroid Nodule (STN) • หมายถึง ก้อนเดี่ยวที่ได้จากการคลําอยู่ lobe เดียวกัน โดยที่เนื้อ thyroid ส่ วนอื่นปกติ มีโอกาสเป็ นมะเร็ ง ประมาณ 10% แต่ถา้ พบ ในคนอายุนอ้ ย โอกาสเป็ นมะเร็ งจะสูง 15-50% • ในขณะที่ Dominant thyroid nodule ก็เป็ นก้อนเดี่ยวจากการ คลําอยูใ่ น lobe ใด lobe หนึ่งเหมือนกัน แต่ไทรอยด์ส่วน อื่นดันมี nodule เล็ก ๆ ปนอยูด่ ว้ ย • เวลาเจอคําถามโดยเฉพาะสอบ Oral แพทย์ประจําบ้านจะต้องตอบ ให้ได้วา่ STN ที่วา่ นี้ 1. ดู neck nodeโดยเฉพาะ level 6 ที่คลําได้ยาก .

HTC ไม่มี classic cellular change ส่ วนใหญ่ หมอ cyto.. cystic change 2. benign disease 2. rounded rather than oval shape • FNA ทําง่าย ใช้เวลาไม่มาก ทําที่ OPD ก็ได้ โดยใช้เข็ม เบอร์ 23-25 เจาะที่ thyroid nodule แล้วดูดเอา cell ไป ตรวจ cyto โดยหยด specimen แล้ว smear บน slide fixed ด้วย 95% alcohol…. ลักษณะ USของ thyroid ที่ชวนสงสัยมะเร็ ง 1. increased vascularity 6. จะอ่าน follicular neoplasm หรื อ Hurthel cell neoplasm ลูกเดียว การวินิจฉัย FTC กับ HTC จึงต้องอาศัย histology ที่พบ capsular หรื อ vascular invasionไม่ใช่จาก cytology • จาก FNA เราต้องรอผล ด้วยใจระทึกว่า cyto report จะอ่านผลว่าอย่างไร….3 ATC พบ hypercellularity กับ necrosis สําหรับ FTC . hypoechogenicity 3. loss fatty hilus 4. calcification 5. false +ve < 1 % ใน USA จิ้มได้ มันแนะนําให้จิ้มหมด แต่โดยทัว่ ไป ควรทํา FNA ถ้าพบ nodule > 1 cm หรื อเป็ น nodule < 1 cm แต่มี US feature คล้ายมะเร็ ง FNA เชื่อถือได้ .slide ที่ดีตอ้ งได้ follicular cell > 6 กลุ่ม แต่ละกลุ่มต้องมี cell >10 cell ถ้าน้อยกว่านี้ หมอ cyto จะอ่าน nondiagnostic เสมอ false –ve 3-5 % ... ถ้าคนอ่าน ( ต้องเทพนะ) บอกว่าเป็ น 1.1 PTC พบ Orphan Annie eyes 2..ปัจจุบนั เรานิยมใช้ Bethesda System 1410 .2 MTC พบ amyloid และ IHC +ve calcitonin 2.. malignant 2..

แต่เจาะซํ้าแล้วยังได้ผล nondiagnostic อีก ก็ให้นดั ผูป้ ่ วย อีก3เดือนมาเจาะใหม่ 2.ออกแนวนี้ ศัลยแพทย์กม็ ีความสุ ขขึ้นหน่อย Recommended Rx…....คือ treat สาเหตุ.. Nondiagnostic or unsatisfactory เป็ นปัญหาจากคนเจาะได้ cell น้อยไป. มะเร็ งของ follicular หรื อ Hurthle cell น้องต้องอาศัย histopathology ที่พบ capsular หรื อ vascular invasion ในภาพรวมกลุ่มนี้มี risk of malignancy 15-30% Recommended Rx คือ resection เพื่อเป็ นการรักษาและ diagnosis ในเวลาเดียวกัน แต่กม็ ีคนส่ วนน้อย แนะนําว่าพวก suspicious follicular neoplasm อาจจะอูด้ ว้ ยการส่ ง thyroid scan ดูก่อน ถ้าเป็ น hot nodule ก็ให้ follow up แต่ถา้ ผลออกเป็ น cold nodule ตอนนี้จะผ่า ก็น่าจะ OK สําหรับพี่คิดว่า one best พี่เลือกผ่าครับ ทําแค่ lobectomy กับ isthmectomyรวม pyramidal lobe แล้วส่ ง frozen section ดู ถ้า frozen ยังไม่ชวั ร์ พี่จะปิ ดแล้วรอผล permanent ในกรณี suspicious จะเห็นได้วา่ การผ่าตัดจะทําแค่ complete unilateral thyroid lobectomy including isthmectomy และ pyramidal lobe ไม่มีการทํา subtotal อีกข้างเด็ดขาด เพราะถ้าเป็ นมะเร็ งจะเอามาทํา total ภายหลัง มันจะทํายาก วิธีการคลําก้อนอีกข้าง หลังจากทํา lobectomy ไปแล้ว ให้คลําภายนอกต่อ strap muscle อย่าล้วงเข้าไปคลําถึง เนื้อ thyroid จะเกิด adhesion ตอนผ่ารอบสองจะยาก Molecular and genetic testing มีคนพยายามเอามาใช้ใน Bethesda ที่อ่านว่าเป็ น suspicious or indeterminate follicular หรื อ Hurthle cell neoplasm ที่ Schwartz 9th ed เอามาขายคือ BRAF mutation เท่าที่ดูขอ้ มูลวันนี้ ยังไม่work 1411 . Suspicious or indeterminate follicular or Hurthle cell neoplasm ในกลุ่มนี้เป็ นกลุ่มที่ไม่สามารถวินิจฉัยว่าเป็ น adenoma หรื อ carcinoma เพราะการ diag. Benign กลุ่มนี้ risk ที่จะเป็ นมะเร็ งตํ่ามากแค่ 0-3% ซึ่ งหมอ cyto มักจะอ่านว่าเป็ น consistent with benign follicular nodule เช่น colloid nodule หรื อ consistent with กลุ่ม thyroiditis ทั้งหลาย. Atypia of underterminated significance (AUS)หรื อ follicular lesion of undertermined significance (FUS) กลุ่มนี้หมอ cyto เห็น follicular cell ที่ผดิ ปกติ แต่มนั น้อยเกินไปจนเกิดอาการงุนงง เหมือนโดนยากันยุง ไม่ สามารถสรุ ปได้วา่ มันเป็ น benign หรื อ neoplasm กันแน่ ในกลุ่มนี้มี risk of malignancy 5-15% Recommended Rx….. smear หรื อ fixed slide ไม่ดี ในกลุ่มนี้ risk of malignancy 1-4% Recommmend Rx….คือ repeated FNA เอาคนมือโปรมาเจาะหน่อย ส่ วน resident ที่เจาะแล้วได้ผล nondiagnostic บ่อยๆให้หยุด up facebook หรื อ line จีบสาว เอาเวลามาเจาะบ่อยๆจะได้เก่ง.2013 ได้ใช้ Bethesda reporting system และ อาจารย์บา้ นเรา ก็ดูจะปลาบปลื้มกันมาก จนพี่ทนไม่ไหว ต้องตามแห่ไปกับเขาด้วย 1. Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology • มีการจัดโดยอาสัยผล cyto ออกเป็ น 6 กลุ่ม ซึ่ งมีความสัมพันธ์กบั risk of malignancy เพื่อใช้เป็ น guideline ใน การรักษา • NCCN V1.คือ repeated FNA 4..ส่ วนในพวก colloid nodule ให้ follow up และถ้าคนไข้อยูใ่ น endemic area เราก็ให้กิน thyroid hormone 3.

. ที่ทุกคนยอมรับคือ 1. Suspicious for malignancy กลุ่มนี้หมอ cyto เจอ cell หน้าตาดูคล้ายมะเร็ ง อาจจะเป็ น papillary.. medullary. สามารถให้ PO. medullary หรื อ annplatic เราก็จดั การไปตามชนิดของมะเร็ งไปเลย Recommended Rx… คือ treat แบบมะเร็ ง Thyroid Nodule in Pregnancy • evaluation เหมือนคนไม่ทอ้ ง คือซักประวัติ ตรวจร่ างกาย เจาะ TSH ส่ งทํา neck US • หลีกเลี่ยงการใช้ Radioisotope ในคนท้อง • CPG .. ในกรณี ที่จาํ เป็ นต้องให้ ก็ควร ให้ RAI หลังคลอดแล้วประมาณ 6-12 เดือน Thyroid Cancer • จากข้อมูลที่มีอยูใ่ นปัจจุบนั การรักษามะเร็ งไทรอยด์กย็ งั เถียงกันไม่ตก ยังถกกันไม่เลิก สิ่ งที่จะเขียนให้อ่านต่อไปนี้ จึงเป็ นความเชื่ออย่างบริ สุทธิ์ ใจว่า การรักษามะเร็ งของไทรอยด์ มีแนวโน้มที่จะรักษาแบบ aggressive มากขึ้นและมาก ขึ้น ตัว thyroid นิยม total thyroidectomy ส่ วน near total จะเหลือเนื้อ thyroid เอาไว้เพียง 1 gm ตรง Burry ligament เพื่อลด injury ต่อ RLN และparathyroid เม็ดบน ดูมีเจตนาดี แต่ไม่ควรเลือกในข้อสอบ one best 1412 . ถ้าต้องผ่าตัด ... ห้ามใช้ RAI ablation ในระหว่าง pregnancy หรื อช่วงให้นมลูก . metastasis หรื อ lymphoma แต่หมอ cyto ยังไม่ชวั ร์ ซึ่ งในกลุ่มนี้มี risk of malignancy 60-75% Recommended Rx คือ resectionเอาแค่ lobectomy ก่อนแล้วส่ ง frozen ใน OR หรื อมี high risk condition ของมะเร็ ง พีก่ จ็ ะtreat แบบมะเร็ งเลย High risk condition 1 อายุ < 20 ปี หรื อมากกว่า 60 ปี ในผูช้ าย 2 มี evidence ของ metastasis ไม่วา่ จะเป็ น lung . ก้อนที่ใหญ่กว่า 1 cm ควร FNA ทุกราย 2. thyroid suppression ได้เลย 4. ถ้าเป็ นไปได้ในรายที่ตอ้ งผ่า ควรทําใน 2nd trimester 3. node 3 มีประวัติ RT ที่คอ 4 ขนาดใหญ่กว่า 4 cm 5 มี family history ของมะเร็ ง 6 ผูป้ ่ วยเบื่อผ่าตัดหลายหน 7 ดู intraoperative finding แนวโน้มเป็ นมะเร็ ง เช่น ก้อนแข็ง หรื อมี invasion ต่อ อวัยวะข้างเคียง ข้อแนะนํา ถ้าสงสัย ไม่แน่ใจ กลัวพลาด ประสบการณ์ยงั น้อย ควรรอ ผล permanent น่าจะปลอดภัยมากกว่า จะทํา total ไปเลย 6.bone . Malignancy หมอ cyto ชัวร์เลย ถ้าป้ าแกกล้าอ่าน cyto ว่าเป็ นมะเร็ ง เราพบว่า risk of malignancy 97-99% ป้ าอ่านว่าเป็ น papillary....5.

มี multicentricity และพบ bilateral 75-80% อุปนิสัยชอบกระจายไปที่lymph node แต่ไม่ได้สัมพันธ์กบั prognosis เหมือน local invasion • distant metastasis พบน้อย แต่ถา้ กระจาย จะพบที่ lung เป็ นอันดับ 1 • Risk factor 1. Hashimoto thyroiditis ส่ วนใหญ่จะเป็ น lymphoma ก็จริ ง แต่ PTC ก็พอเจอได้ • พบบ่อยใน เพศหญิง 1413 . insular. มักเป็ นการเจอแบบฟลุค๊ ๆ ซึ่ งมี prognosis ดีมาก.. FTC และ HTC • ในกลุ่ม DTC ยังแบ่งเป็ น low risk กับ high risk โดยอาศัย AGES. solid. trabecular และ diffuse sclerosis Papillary Thyroid Cancer (PTC) • จุดเล็กจุดน้อยที่อาจเจอในข้อสอบ PTC เป็ น most common thyroid cancer . tumor poorly diff. Gardner’s syndrome 4. post RT 2.ทําแค่ lobectomy ก็พอ • มีการเอา histologic type มาเป็ นข้อพิจารณา ลักษณะต่อไปนี้เป็ น high risk ได้แก่ tall cell. thyroglossal duct cyst 3. tumor เช่น tall cell diameter < 4 cm diameter > 4 cm confined to thyroid มี locally invasion no distant metastasis มี distant metastasis • อายุเป็ น most criteria factor • จําไว้วา่ smoking ไม่ได้เป็ น risk factor ของ thyroid cancer • ขนาด < 1 cm. columnar cell.• กลุ่ม Well differentiated thyroid cancer ( DTC ) เป็ นมะเร็ งที่มาจาก cell ของ thyroid เอง มีมะเร็ ง 3ชนิด ที่ resident ควรจะหลับตาพูดเป็ นฉากๆ ได้ คือ PTC. AMES system criteria และยังมีอีกหลาย system การแบ่งเป็ น low กับ high risk จะช่วยให้เราตัดสิ นใจว่า รายไหนควรทํา total หรื อรายไหนควรทําแค่ lobectomyก็ พอ Low risk High risk ผูห้ ญิง อายุ < 50 ปี ผูห้ ญิงอายุ ≥ 50 ปี ผูช้ าย อายุ < 40 ปี ผูช้ าย อายุ ≥ 40 ปี well diff..

ไม่มี poor indicator เช่น เคยได้รับ RT มาก่อน 3. ก้อนที่มีขนาดเล็กกว่า 1 cm อยูใ่ น lobe ใด lobe หนึ่ง 2. total thyroidectomy หรื อ lobectomy + isthmectomy 2. Orphan Annie nuclei หรื อ empty appearing nuclei ที่มีลกั ษณะ chromatin เหมือนลูกตาของเด็กกําพร้าใน หนังการ์ ตนู เรื่ อง Orphan Annie (Resident สมัยนี้คงไม่รู้จกั เพราะวันๆเอาแต่ดูหนังผูใ้ หญ่กนั ) • Treatment มี 3 ประเด็นที่ตอ้ งรู ้ 1. คลํา cervical lymph node ไม่ได้ 4. มีกอ้ นอีกข้างหนึ่งของ thyroid 3. 50-90% จะมี micrometastasis แล้ว แต่มีเพียง 10% เท่านั้น ที่มี clinical significant แต่ถา้ พบ micromet ในคน อายุมากกว่า 45 ปี prognosis ไม่ดี 1414 . free margin . ก้อนใหญ่กว่า 1 cm. Psammoma bodies เป็ น calcified clump ในก้อนซึ่ งแสดงว่ามี slough ของ cell 2.ไม่มี aggressive histology และเป็ น encapsulated PTC ยังไม่มี extrathyroid invasion • อายุเกิน 60 หรื อน้อยไป เช่น ตํ่ากว่า 20 ปี แย่ท้ งั คู่ โดย อายุมากจะแย่ กว่าอายุนอ้ ย • ระวัง tall cell variant ของ PTC ที่เป็ น most aggressive behavior และมี poor prognosis ถึงแม้จะมีกอ้ นเล็กกว่า 1cm ก็ตาม ต้อง total ลูกเดียว หลักนี้ สามารถเอาไป apply ใช้กบั case thyroglossal duct cyst ที่ทาํ Sistrunk operation ถ้าผล patho report ว่า พบ PTC ใน cyst แล้วเป็ น low risk criteria ก็แค่ observe เท่านั้น • Lymph node dissection (LND) จับ Basic lymphatic drainage ก่อน สําหรับ PTC นั้น 1. patho report ต้องไม่มี multifocal area. ไม่มี multifocal area. 2. มีประวัติ RT ที่ head & neck area มาก่อน 5. postop care & FU • Total thyroidectomy เป็ นการผ่าตัดที่ได้รับการยอมรับมากที่สุด สําหรับ near total ก็ยงั พอรับไหว Indication 1. lymph node dissection 3.• Lateral aberrant thyroid ก็คือ cervical lymph node metastasis จาก PTC โดยที่ตวั thyroid เอง ยังเป็ น subclinical และยังคลํา nodule ไม่ได้ เมื่อทํา FNA ที่กอ้ น ก็มกั จะอ่านว่า เป็ น well differentiated thyroid tissue แต่ตอ้ งจําใส่ กะโหลกไว้วา่ มันคือ PTC • Histology character 1. อายุมากกว่า 45 ปี 6. ไม่มี angiolymphatic invasion. กลุ่ม high risk DTC • Lobectomy + isthmectomy ปั จจุ บนั มี เวที ให้เล่นน้อยลง ถ้าจะใช้ option นี้ ก็ควรเป็ น PTC ที่ อยู่ในกลุ่ม low risk criteria 1. มี lymp node metastasis 4.

tumor > 4 cm. 2. คือกลุ่มที่มี angiolymphatic invasion หรื อมี extensive invasion ผ่าน tumor capsule ซึ่ ง ในกลุ่มนี้ ควรทํา total • Treatment Total thyroidectomy ตามทฤษฎีน่าจะดีที่สุด เนื่องจาก กระจายไป node น้อยมาก 1415 .3. หมายถึง encapsulated FTC ที่มีแค่ focal capsular invasion เท่านั้น พวกนี้โต ช้ามาก เราทําแค่ lobectomy + isthmectomy ก็เพียงพอ 2...5) ก็ให้ทาํ lateral neck dissection (2. 4.4. Minimally invasive FTC .5) ไม่ตอ้ งเอา level 1 ออก Prophylactic LND…เป็ นการเลาะnode ในเชิงป้ องกันใช้ในรายที่ไม่มีหลักฐานว่า มีมะเร็ งกระจายมาที่ node (NO) เมื่อ 2 ปี ก่อนพี่เชียร์ให้นอ้ งทํา routine CND ในข้างที่ tumor อยู.. Invasive FTC . high risk histologic type เพราะฉะนั้น พี่ขอฟั นธงว่าปี 2557 PTC ควรรักษาด้วยการทํา total thyroidectomyส่ วนการแถม CND ให้นอ้ งดู ข้อบ่งชี้เสี ยก่อน ถ้าคลําได้ lateral neck node การทํา MRND ให้เป็ น สิ่ งถูกต้อง แต่คลําไม่ได้ ไปทํา MRND เข้า ผิดแน่นอน การทํา Burry node picking คือ excision เอา node ออก เฉพาะเม็ดที่โต ไม่ได้เกิดมรรคผลแต่อย่างใด สําหรับ SLN mapping ในระยะ 10 ปี มานี้ เริ่ มมีคนพูดถึงกันมากขึ้น สําหรับ thyroid cancer sensitivity ใช้ได้เลย แต่ยงั ไม่มีรายงานทาง clinic ออกมาว่าควรเอามาใช้กนั หรื อยัง ซึ่ งเราก็คงจะต้องติดตามในตอนต่อไป Follicular Thyroid Cancer (FTC) • พบมากเป็ นอันดับ 2 อุปนิสัยชอบกระจายทางเลือด ไปที่กระดูก และปอด . multifocal ที่ขนาด > 1 cm. ไป node < 10% • FNA จะบอกว่าเป็ น FTC ได้ยาก • Histology ดูจาก capsular หรื อ vascular invasion มีการแบ่ง FTC ออกเป็ น 2 histologic subtypes เพื่อเป็ นแนวทางการรักษา 1..3. 5 จําไว้ มัน ไม่ไป level 1 เนื่ องจาก level 6 หรื อ central neck ก็คือ lymph node รอบ ๆ thyroid จนถึงขอบด้านใน ของ common carotid เป็ นการ clear node ตั้งแต่ delphian ด้านบนลงมาตาม paratracheal และ ลงไปจนถึง superior mediastinal node ทางด้านล่าง Therapeutic LND …คือการเจาะ node ในรายที่มีหลักฐานว่ามะเร็ งกระจายมาที่ node จริ ง (N1) สําหรับ thyroid cancer ที่กระจายมาที่ level 6 น้องก็ทาํ central neck dissection แต่ถา้ มีการกระจายไปที่ lateral group (2..่ . มี vascular invasion 4. 3.4... มี extrathyroid invasion 5.แต่ในปี 2013-2014 การทํา CND ควรทําเมื่อมีขอ้ บ่งชี้ Indication for prophylactic CND (level 6) 1. ในรายที่มี micrometastasis การทํา LND ไปเลย หรื อจะ มาทําภายหลังจากมี clinical palpable node น่า ประหลาด ที่ survival ไม่แตกต่างกัน 3. 3. (จํา) 2.. การกระจายของ node ของ thyroid cancer จะเริ่ มจาก level 6 หรื อcentral neck ก่อน จากนั้นก็จะไปที่ 2.

. metastasis ไปทางเลือดก็ได้ หรื อไป node ก็ได้ 4.. • Postoperative careเหมือนกับ PTC กรณี ศึกษา 1. ไม่ take up radioiodine 3. histology ของ HTC จะมี abundance ของ oncocytic หรื อ oxyphilic cell • อายุของ HTC จะมากกว่าPTC และ FTC และมี prognosis แย่ที่สุด • มี multiple foci และ bilateral สู งถึง 30% • ขณะวินิจฉัยได้ lymph node +ve แล้ว 25% • Size >4 cm โอกาสเป็ นมะเร็ ง 65% • โดยส่ วนใหญ่ มา present ด้วยเรื่ อง dominant nodule เมื่อทํา FNAC ก็มกั จะอ่านว่าเป็ น Hurthle cell neoplasm ออก ในแนวนี้ ให้ทาํ แค่ lobectomy กับ isthmectomy เพื่อแยก Hurthle cell adenoma ออกจาก HTC แล้วรอ permanent section ประมาณ 20% ของ Hurthle cell neoplasm จะเป็ น HTC ซึ่ งการรักษาต้อง ลากกลับเข้า OR ทํา total + CND • Treatment 1. Total thyroidectomy . RT พอช่วยได้ แต่ RAI ไม่ได้ประโยชน์ เนื่องจาก HTC ไม่ uptake I131 เพราะฉะนั้น HTC ผ่าเยอะๆ เข้าไว้ Postoperative Management of DTC • Radioactive Iodide Ablation ใน selected case ของ differentiated thyroid cancer ( DTC ) ไม่วา่ จะเป็ น PTC และ FTC การให้ PO.สําหรับ prophylactic CNDให้ใช้หลักเดียวกับ PTC 2.. มี multicentric และ bilateral เยอะ 2. 1416 . size > 4cm. ก่อนจะไปจัดการกับ metastatic site ไม่ว่าจะไปที่ปอดหรื อกระดูก ด้วย RAI ควรพิจารณาที่คอก่อนว่า ได้ ทํา total ไปแล้วหรื อยัง ถ้ายังก็ตอ้ ง completion thyroidectomy ให้เรี ยบร้อย เสี ยก่อน เพราะตราบใดที่ยงั มีเนื้อ thyroid หลงเหลือที่คออยู่ การให้ RAI ก็จะไปกองที่คอทั้งหมด ไม่ไปที่ปอดหรื อกระดูกเลย Hurthle Thyroid Cancer (HTC) • สมัยก่อนเชื่อว่า เป็ น subtype ของ FTC แต่ clinical ต่างกัน จึงแบ่งแยกออกมา • Diagnosis โดยมีการพบ capsule หรื อมี vascular invasion เหมือน FTC • HTC ต่างจาก FTC ตรงที่ 1. FTC ที่ทาํ total tyroidectomy เรี ยบร้อยไปแล้ว แล้วพบว่า มี solitary pulmonary nodule การรักษาควรให้ RAI มากกว่า จะลากผูป้ ่ วยไป thoracotomy 2. ถ้าคลํา lateral neck node ได้ ให้ทาํ MRND ไปเลย 3. radioiodine treatment จะช่วย ablate residual tissue และ residual microscopic disease RAI ablation ช่วยลด recurrence กับ cancer mortality และ follow up ด้วย TG หรื อ total body scan ก็ง่าย Case ที่ควรเลือกเอามาทํา RAI ablation พี่ขอสรุ ปเอาไว้ให้จาํ ดังนี้ 1.

. ไม่มี extrathyroid spread . ให้ TSH level < 0.. มีที่ใช้ในรายที่ ผ่าไม่ไหว high risk สุ ดๆ หรื อผ่าแล้วเอาออกไม่หมด และเป็ น tumor ที่ไม่ uptake iodine • Chemotherapy .5 microIU/mL 2. มีที่ใช้นอ้ ยมาก ส่ วน Targeted therapy ยังเป็ น ขั้นเริ่ มต้น Follow Up of DTC • ซักประวัติ ตรวจร่ างกาย ตรวจ TSH . thyroglobulin.. ให้ TSH level 0. extrathyroidal tumor spread 4.1 microIU/mL 3. Low risk DTC ... High risk DTC ... 2. anti TG Ab. vascular invasion case ที่ไม่ควรเอามาทํา RAI ablation ได้แก่ unifocal disease ที่เล็กกว่า 1 cm . ทํา neck US ทุกๆ 6 เดือน นาน 2 ปี จากนั้น ทํา ปี ละครั้ง • สําหรับ PTC คลําที่คอให้ดีๆ เพราะ recurrence พบบ่อยที่สุดคือ cervical node • ในรายที่ TG สู ง แต่ neck US –ve ให้ส่ง radionuclide total body scan เพื่อดูวา่ มี recurrence ที่ใด ส่ วนใหญ่จะไป ที่ lung กับ bone เพื่อพบต้องจัดหนักด้วย RAI ablation Medullary Thyroid Cancer (MTC) • derived มาจาก c-cell หรื อ parafollicular cell มีหน้าที่สร้าง และหลัง่ hormone calcitonin ซึ่ งทําให้ serum calcium ตํ่าลง โดย inhibit osteoclast activity • Sporadic 80% 1417 ... diffuse sclerosing carcinoma . dedifferentiation 6. ไม่มี metastasis ซึ่ งเป็ นพวก low risk group ขั้นตอนการให้ RAI ablation ( สนใจหน่อย ) 1.1-0. multifocal disease มักพบในคนที่เคยได้รับ RT ที่หน้าหรื อคอมาก่อน 7. มี nodal หรื อมี distant metastasis 5. อาจให้ recombinant human TSH เพื่อเพิ่มการจับและสะสม RAI ใน thyroid tissueฉี ดเข้ากล้าม 2 วัน โดยที่ผปู้ ่ วยไม่ตอ้ งหยุดกิน thyroid hormone เพื่อลดปัญหาเรื่ อง hormone withdrawal 3. incomplete tumor resection 3. Metastatic DTC . ให้ TSH level < 0.. ก่อนให้ RAI ablation ต้องให้ผปู้ ่ วยอยูใ่ นสภาพ hypothyroid ให้มากที่สุด โดยให้งดกิน thyroid hormone 2 wk และอาหารต้องมี iodine ตํ่า 2. เป็ น aggressive histology เช่น tall cell columnar cell ..1 microIU/mL • RT . หลังจากได้ RAI ablation 3-5 วัน ก็ให้เอาผูป้ ่ วยไปทํา total body scan ดู ถ้า scan +ve ก็ตอ้ ง repeat RAI ablation อีกครั้งใน 6-12 เดือน • Thyroid Hormone Suppression ให้เพื่อ suppress TSH ในขนาดที่เหมาะสม สามารถลด recurrence ได้ โดยอาศัย TSH level 1.

620.634 ให้ผา่ ตัด ก่อนอายุ 5 ขวบ ส่ วน codon อื่นนอกจากนี้ ยังไม่มีขอ้ สรุ ปว่าควรทําตอนอายุเท่าใด 1418 . MEN 2A แนะนําให้ดูตาํ แหน่ง mutation ของ RET gene ว่าอยูท่ ี่ codon ไหน ถ้าอยู่ codon 611.618. Total thyroidectomy + bilateral CND 2. targeted Rx.• Family 20% ควรนึกถึง MEN 2 ซึ่ งมี associate กับ RET oncogene ซึ่ งพบในคนอายุนอ้ ย และมีความเสี่ ยง คือ pheochromocytoma ซึ่ งต้องวินิจฉัยให้ได้ก่อน และรี บรักษาก่อน • FNA จะพบ amyloid ใน stroma และ +ve immunohistochemistry for calcitonin • Confirmed โดยใช้ serum calcitonin ถ้าสู งก็น่าจะเป็ น MTC นอกจากนั้น ยังใช้สาํ หรับ early detection MTC และใช้ FU ผูป้ ่ วยหลังผ่าตัดได้ดว้ ย • multicentricity 90% • ขณะที่วนิ ิจฉัยได้ พบว่า node level 6+ve ถึง 25-80 % และ 5 % มี distant metastasis แล้ว • US neck ถ้าพบ neck node ที่คอโต หรื อพบว่าระดับ calcitonin >400 pg.ให้ส่ง CT หรื อ MRI neck ต่อ • Treatment 1. chemo ก็ไม่มีประโยชน์เช่นกัน 6. RAI ไม่มีประโยชน์ เพราะว่า MTC ไม่จบั iodine 5. ปัจจุบนั มียาตัวเดียวที่ FDA ยอมรับก็คือ vandetanib • กรณี สงสัยว่าจะเป็ น MEN ควร screen ด้วย RET oncogene ถ้า RET +ve ถึงแม้จะเป็ นเด็ก ก็ตอ้ ง total thyroidetomy + CND MEN 2B 1./ml. RT พอใช้ได้ สําหรับ recurrence disease 4. ถ้าพบมะเร็ งกระจายไป lateral group ก็ให้เลาะ LN level 2A-5 ในข้างนั้นออก 3. MEN 2B มะเร็ ง MTC โคตร aggressive ให้ผา่ ตัดภายใน 6 เดือน 2.

• ส่ วนใหญ่ เห็นแค่คอบวม โดยที่แผลผ่าตัดก็แห้งดี ไม่มี bleed ซึ ม • Treatment 1. bleeding 2. Anaplastic Thyroid Cancer ( ATC ) • เป็ นมะเร็ งที่โคตรจะ aggressive เชื่อว่า arise มาจาก พวก well diff. แนะนําให้ทาํ bed side immediate re-opening incision ล้วงควักก้อน hematoma ออก แล้ว maintain airway 2. ถ้าเกิดจาก hypoparathyroidism ควรใช้เวลา 2-3 วัน ถึงจะเกิดปั ญหา และอาจมีลกู ชัก ( tetany ) ให้เห็น 1419 . อื่นๆ Postoperative Bleeding • bleed ในชั้น subcutaneous tissue พวกที่ bleed ช้าๆ พบหลังผ่าตัด หลายๆ วัน ไม่น่ากลัว • แต่พวกที่ bleed เร็ วๆ เป็ น deep hematoma ในชั้นที่อยูใ่ ต้ต่อ platysma ก็จะกด trachea จนเกิด upper airway obstruction ถ้า treat ช้า อาจถึงตาย พวกนี้มกั พบในเวลาตั้งแต่ 2-12 hr. nerve injury เต็งก็คือ recurrent laryngeal nerve กับ superior laryngeal nerve 3. ลากเข้า OR ดมยา เปิ ดแผลทั้งหมด ล้วงเอา clot ออก หาจุด bleed แล้วเย็บ หรื อ ผูก • ข้อสังเกต ในรายที่หายใจลําบาก 1. hypoparathyroidism 4. thyroid cancer อยูด่ ีๆ ก้อนโตขึ้นเร็ ว แข็งโป๊ ก เจ็บ หน้าบวม เสี ยงแหบ บางรายเกิด airway obstruction • ผูป้ ่ วยมักจะอายุมาก หรื อเป็ นคอพอกมานานๆ • คลําได้กอ้ นแข็ง fixed มี neck node โต ในขณะที่วนิ ิจฉัยได้ มี metastasis ไปแล้วมากกว่า 90% อันดับ 1 ไปปอด รองลงมาเป็ น bone กับ brain • Diagnosis จาก FNA . core หรื อ open biopsy • Treatment ส่ วนใหญ่ทาํ ได้แค่ palliative care โดยให้ radiosentized dose ของ doxorubicin ร่ วมกับ hyperfractionated RT พอจะช่วยยืดเวลาตายออกไปได้ นิ ดหน่อย โอกาสได้ทาํ thyroidectomy แทบไม่มี ประมาณ 6 เดือน ตายหมด บางคนเริ่ มเอาของแพงมาเล่น เช่นให้ gefitinib แก้เขิน เท่าที่ดูขอ้ มูล ปั จจุบนั ก็ยงั ไม่มียาที่ได้ผลดีสาํ หรับ ATC Complications of Thyroid Surgery • Complication มีเยอะ แต่จะเขียนเฉพาะที่น่าจะออกสอบ ซึ่ ง resident ไม่รู้ไม่ได้ 1. ถ้าเกิดจาก tracheomalacia หรื อ bilateral RLN injury อาการมักเกิดขึ้นทันที่ ใน OR หลังจากหมอดมยา off ET-tube 2.

2 persistent ก็คงต้องให้กิน calcium ต่อ แล้วตรวจ วัดระดับของ serum calcium เป็ นระยะ โดยให้ Vit D เป็ นตัวช่วย 1420 . drip ต่อ จนคุมระดับ serum calcium ได้ จากนั้น ก็มาประเมินดูวา่ hypocalcemia เป็ นอย่างไร 2. Hypoparathyroidism • เป็ นภาวะที่เกิดจาก thyroid surgery มากที่สุด • Etiology parathyroid gland ถูกตัดออกหมด หรื อ เกิดจาก เราไปตัดเอา blood supply ของ parathyroid ออกไป ซึ่ ง อาจ เป็ น temporary หรื อ permanent hypocalcemia อาการ ของ hypocalcemia มักจะเกิด 2-3 วันหลังผ่าตัด • อาการ คนไข้มกั บ่นว่ามีอาการชา รอบๆ ปาก หรื อปลายนิ้ว บางคนมี อาการกระตุก .1 transient ก็มกั จะหยุดให้ calcium ได้ใน 2-3 วัน 2. Chvostek’s sign ใช้นิ้วเคาะเบาๆ ที่แก้ม ตรงหน้าใบหู ทําให้เกิด facial nerve irritability ในหน้าก็จะ กระตุก 2. Trousseau’s sign โดยใช้ BP cuff รัดที่แขนให้ pressure สู งกว่า systolic pressure ของผูป้ ่ วย ทําให้เกิด ischemia ของมือ ถ้ามี hypocalcemia เราจะเห็น นิ้วมือจีบ • Treatment 1. อาการรุ นแรง หรื อมีกระตุก ให้ฉีด 10% calcium gluconate IV. ช้าๆ จนหยุดชัก และให้ IV. muscle clamp . อาการมีนอ้ ย หรื อไม่มีอาการเลย สามารถ observe ได้ ร่ วมกับ ให้กิน calcium carbonate 500-1000 mg × 3 pc 2. ออกอาการ anxiety • physical signs 1.

ถ้า 6 เดือน ไปแล้วไม่ดีข้ ึน ก็น่าจะเป็ น permanent cord paralysis ก็ตอ้ งหาทางช่วยทําให้ cord ข้างที่หย่อนให้ ตึงขึ้น ฉี ด hyaluronic acid หรื อ calcium hydroxylapatite เข้าที่ paralyse cord ให้ตึง เสี ยง จะได้แจ๋ วขึ้น ทํา laryngoplasty 3.• Prevention 1. เต็มที่ไม่ควรเกิน 6 เดือน 2. ถ้าเป็ นแค่ temporary paralysis โดยทัว่ ไปมักจะ return function ของ RLN ภายใน 6-8 wk. ผูก inferior thyroid artery ให้ชิดกับ capsule ของ thyroid gland Recurrent Laryngeal Nerve Injury • เมื่อเกิด RLN injury จะทําให้ cord ข้างนั้น มาอยูใ่ น paramedian หรื อ midline position จาก abductor laryngeal paralysis • risk จะสูงขึ้นถึง 5% ในรายที่ re-explore neck • Unilateral RLN injury จะเกิดเสี ยงแหบ ( ไม่ใช่ airway obstruction ) เสี ยงแตกพร่ า (timbre) เสี ยงเบา ตะโกนดัง ไม่ไหว บางรายเวลากลืน liquid diet อาจจะมีลูกสําลัก ต้องส่ งไปฝึ ก swallow training • Bilateral RLN injury จะเกิด airway obstruction ซึ่ งจะเกิดทันทีหลังจาก หมอดมยา off tube Treatment 1. เก็บ gland เอาไว้ ซึ่ งเราต้องระวังให้มาก ถ้า set ทํา total thyroidectomy มีสิทธิ์ ที่จะซิ วเอา parathyroid ออกไป หมด ถ้าเกิด อารมณ์ไม่แน่ใจว่าเราเด็ด parathyroid gland ออกไป จนหมดหรื อเปล่า ก็ให้เราตัดบางส่ วนของ parathyroid gland ส่ ง frozen เมื่อได้รับการยืนยันว่า เป็ นเนื้อ parathyroid ก็จดั การ ทํา autotransplantation 2.. สําหรับรายที่เป็ น bilateral RLN injury ค่อนข้าง emergency ต้องรี บใส่ ET tube กลับเข้าไปใหม่ แล้วให้หมอ ดมยา ช่วยดมยาต่อ เราก็เปิ ดคอเข้าไปหา nerve จัดการ repair nerve ให้ หรื อขณะผ่าตัดอยู่ เรา recognized ได้วา่ ตัด nerve ขาด ไปแล้ว ก็ให้ทาํ perineurium repair ด้วย nonabsorbable suture ไปเลย การ maintain airway อาจต้องทํา permanent tracheostomy และหลัง 6-12 เดือน ลองโยนอึไปปรึ กษา ENT ดูวา่ พอที่จะผ่าตัดเพื่อเปิ ด cord ให้กว้างขึ้นได้หรื อไม่ ด้วยการทํา lateral fixation ของ cord เพื่อทําให้ cord ที่ อยู่ midline ถูกดึงไปอยูด่ า้ นข้าง รู หายใจก็จะกว้างขึ้น procedure นี้มีชื่อว่า arytenoidectomy • Prevention 1. บริ เวณทางเดินของ nerve อย่าตัด ผูก เย็บ หรื อจี้ โดยที่เรายังไม่เห็น RLN 3. ผ่า thyroid เป็ นงานละเอียด อย่ารี บ 1421 . identify RLN ขณะผ่าตัด เราชอบหาตรง inferior thyroid artery ในบริ เวณ tracheoesophageal groove เมื่อหาเจอ แล้ว ค่อยๆ ไล่ข้ ึนไปข้างบน อย่าไปเริ่ มคุย้ แถวๆ Berry ligament เพราะตรงนี้ RLN จะใกล้ vocal cord ทําให้เกิด injury ได้โดยง่าย 2..

chronic thyroiditis 1422 .1 scleroderma 2. preoperative FNA สงสัย malignancy ส่ วนใหญ่แนะนําให้เปิ ดดีกว่า 2. เป็ น benign nodule prove โดย FNA 4. Superior Laryngeal Nerve Injury • External branch เป็ น motor nerve มีหน้าที่ innervate กล้ามเนื้อ cricothyroid ถ้าเกิด injury ต่อ external branch จะ พูดนานไม่ได้ และทําเสี ยงสู ง ( high pitch ) ไม่ได้injury มักจะเกิดจากตอนที่เราผูก superior thyroid artery ( จํา ) โดยไม่แยกผูก branch แต่ผกู เป็ นคําโตๆ สามีที่มีภรรยาขี้บ่นทั้งวัน อยากจะให้ external branch ของซ้อหนึ่ง กระจุย มาก • Internal branch เป็ น sensory branch ให้ความรู้สึกที่บริ เวณ supraglottic ของ larynx injury จะทําให้ ความรู้สึก ทางด้านใน เหนือ vocal เสี ยไป เกิด aspiration ได้ง่าย • SLN injury ถ้าเป็ นแค่ temporary damage ก็โชคดี แต่ถา้ เป็ น permanentก็ซวย เพราะจะเข้าไปลุย repair nerve ไม่ได้เลย Tracheomalacia • มักพบใน case ที่กอ้ น thyroid กด trachea เป็ นเวลานานๆจน cartilage อ่อนตัวลง ส่ วนใหญ่เป็ น case goiter เป็ นผล ทําให้ trachea นิ่ม เมื่อผ่า goiter ตอนเอาก้อนออก ก่อนจะเย็บปิ ด ให้เราเอานิ้วคลํา trachea ระวังการเกิด collapse ด้วย ถ้ามีอาการหายใจลําบาก ก็ให้ใส่ ET tube กลับเข้าไปเลย เราอาจต้องรอ 2-3 วัน หรื อนานเป็ นสัปดาห์ จนเนื้อเยือ่ ที่อยู่ รอบๆ trachea เกิด fibrosis ช่วย support ไม่ให้ trachea ยุบ ซึ่ งในจังหวะนั้น เราก็สามารถ off tube ได้.มีเพียง 1/3 ของผูป้ ่ วยเท่านั้นที่จาํ เป็ นต้องเจาะคอ Endoscopic Thyroidectomy • เป็ นความสุ ขของหมอที่ชอบขุดรู ถํ้ามอง พยายามเด็ด thyroid ออกทางกล้อง พี่สรุ ปไว้ใน ปี 2009 ยังมี strict criteria ในการเลือกผูป้ ่ วยมาทํา • เมื่อหมอชอบรู มีประสบการณ์มากขึ้น ระดับเก๋ าหมายถึงเคยทํามากกว่า 25 ราย ยิง่ ทํามาก criteria ก็ยงิ่ ลด spec ลง • Criteria สําหรับปี 2011 . มีดงั นี้ 1. Size จาก < 3. คอยังบริ สุทธิ์ (vergin) ไม่เคยต้องมือชาย หรื อโดนฉี กทุเรี ยนมาก่อน 3.5 cm วันนี้เอาที่ < 6 cm 2... พวกที่ skin หรื อ subcutaneous tissue แข็งโป๊ ก ตึงเปรี๊ ยะ fibrosis แยะ 2.. ต้องไม่ extend เข้าไปอยูใ่ น sternum เพราะฉะนั้นพวก substernal goiter หมดสิ ทธิ์ เจาะรู • Contraindication ปี 2011 มีนอ้ ยลง ส่ วนใหญ่เป็ น relative มากกว่า 1. bilateral หรื อ both lobe lesion 4.2 เคยผ่าตัด หรื อโดนรังสี ท่ีคอมาก่อน 3..

ก่อนจบ เมื่อเข้าสอบ การควบคุมอารมณ์ให้น่ิง เป็ นคุณสมบัติของยอดฝี มือ ถ้าจะสอบให้ผา่ น ต้องอาศัยความรู้ที่ร่ าํ เรี ยนมาตลอด 4 ปี การฝึ กฝนวรยุทธ ให้แข็งแกร่ ง รวมทั้งอาศัยสหายร่ วม แนวทาง ช่วยกันสื บ ช่วยกันเก็ง ( ข้อสอบ ) แพ้ ( สอบตก ) เป็ นพระ.. • อนาคตในปี 2-3 ปี ข้างหน้า ข้อห้ามน่าจะลดลงไปอีก เพราะว่า 1. ก็ OK ทําได้ แต่พี่วา่ เว่อร์ . ชนะ( สอบได้ ) เป็ นมาร ตอนนี้พระเต็มหอพักแล้ว ผลการสอบขอเป็ นมารสักวันด้วยเถิด ในจุดสูงสุ ด ย่อมยืน 2 คนไม่ได้ มันหนาวและโดดเดี่ยว อย่าแข่งกันเป็ น ที่หนึ่งเลย ประเดี๋ยวคน ก็ลืม พวกสอบ ผ่านแบบคาบเส้น ดูอบอุ่น มีเพื่อนเยอะดี เหนือนก ยังมี ฟ้ า เหนือปลาร้า ยังมี หนอน เหนือนครๆ ยังมี สุ ราษฏร์ เหนือกระดาษ ยังมี ซาลาเปา เหนือตัวเหา ยังมี ลูกเหม็น ผสมใบน้อยหน่า เหนือธัญญ่า ยังมี พิ๊งค์ก้ ี ขอให้โชคดีในการสอบ พี่พงษ์สันติ์ 1423 . อาจารย์ ส่ วนใหญ่ รุ่ นวัยทอง มีอารมณ์แปรปรวน ปรี๊ ดได้ตลอดเวลา เกิดหงุดหงิด ยังด่า resident แก้เซ็งได้ ถ้าใช้ Robot ช่วย ขืนไปด่ามัน ชาวบ้านเขาจะหาว่า อาจารย์บา้ เรื่ องฝาก .. bleeding จนเกิด upper airway obstruction อันตรายมาก เพราะว่าไม่มีแผลให้เรา split เพื่อที่ จะได้ควักเอา clot ออก Robotic Thyroidectomy • มี report ของการเอา da Vinci มาเป็ น assistant ช่วยผ่าตัด แทน resident ..... bilateral ใช้ transanterior chest wall หรื อ central approach • ข้อควรระวัง คือ postop.. unilateral นิยมใช้ transaxillary หรื อ lateral approach 2. แม้กระทั้งผล FNA ออกมาเป็ น papillary thyroid cancer แต่ถา้ เป็ น กลุ่ม low risk PTC ก็มี report ว่า เจาะรู ทาํ ได้สาํ เร็ จ 2.... พวก both lobe ก็สามารถ ใช้ anterior chest wall approach ได้ • Approach 1.