You are on page 1of 24

Patologia chirurgicală a sânului

ANATOMIA Şl FIZIOLOGIA SÂNULUI
N. JITEA

Anatomia glandei mamare Limfaticele sânului
Variaţii anatomice ale sânului la femeie în diferitele perioade Căile limfatice accesorii
ale vie{ii Limfonodulii axilari
Vascularizaţia regiunii mamare II. Fiziologia glandei mamare
Venele regiunii mamare

I. ANATOMIA GLANDEI MAMARE muguri secundari, luând naştere canalele galactofore.
Spre sfârşitul lunii a Vll-a se formează acinii glan-
Glanda mamară este în specia umană un organ dulari.
pereche şi simetric, anexat aparatului de reprodu- Glanda mamară este identică structural la naş-
cere şi destinat secreţiei laptelui. tere la cele două sexe, diferenţele sexuale apar numai
Dezvoltarea glandelor mamare începe din viaţa la pubertate. Atinge cea mai mare dezvoltare în tim-
embrionară timpurie, prin apariţia a două îngroşări pul ultimilor luni de sarcină şi în perioda de lactaţie.
ectodermice lineare, numite crestele mamare, care Sânul cuprinde ţesutul glandular(glanda mamară)
converg din fosele axilare către rădăcinile coapsei, şi ţesutul celuloadipos dispus între lobii şi lobulii
trecând prin regiunea mamară, coboară apoi tangent glandulari, împreună cu vasele sangvine şi limfatice
la marginea externă a muşchilor drepţi abdominali şi nervii.
şi ajung pe părţile laterale ale muntelui Venus. Cres- Sânul la femeie se află în regiunea mamară care
tele mamare prezintă de-a lungul lor 5-7 noduli care se întinde de la coasta a 2-a sau a 3-a până la al
cresc şi se rotunjesc, iar părţile intermediare ale cres- 6 sau 7-lea cartilaj costal, şi de la marginea ster-
telor se atrofiază. Aceşti noduli vor constitui punctul nului până la linia axilară anterioară. în realitate ţe-
de plecare al viitoarelor glande mamare şi care sutul glandular mamar depăşeşte aceste limite, extin-
persistă sau dispar în număr variabil, după numărul zându-se sub forma unui strat subţire, pe faţa antero-
de mamele pe care-l are fiecare specie animală. La laterală a toracelui, pe o arie cuprinsă între clavi-
embrionul uman persistă numai câte un singur culă, regiunea epigastrică, linia mediosternală şi mar-
nodul de fiecare creastă - mugurele mamar primitiv. ginea anterioară a dorsalului mare.
Acesta se dezvoltă şi se înfundă la vârf, consti- La bărbat.unde glanda mamară are semnificaţia
tuind depresiunea lactată. Fundul depresiunii este unui organ rudimentar, limitele regiunii corespund
format de o proliferare epidermică - placa Langer- areolelor rnamare.
iar marginile sunt determinate de o îngroşare a der- Forma lui variază de la individ la individ, în func-
mului. în luna a ll-a de viaţă intrauterină depresiu- ţie de rasă, vârstă, fiind hemisferică, conică, piri-
nea se accentuează, formând o pungă mamară, iar formă. Faţa profundă este uşor concavă şi se află
în luna a lll-a începe să apară elementul glandular. anterior de muşchiul pectoral mare, dinţat anterior,
Din placa Langer se desprind 15-20 muguri epiteliali oblic extern abdominal.
care pătrund în ţesutul conjunctiv subcutanat. La în- Conturul glandei prezintă 4 prelungiri:
ceput aceşti muguri sunt plini, apoi în luna a V-a, 1). Axilară sau externă, care e cea mai frecventă
a Vl-a apare un lumen central, se ramifică şi emite şi cea mai importantă din punct de vedere pato-

1163

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

logic, constituind o „coadă" axilară. Este atât de în spatele areolei şi mamelonului nu există ţesut
mare, încât formează o masă axilară vizibilă care adipos subcutanat.
se măreşte premenstrual, în cursul lactaţiei sau în 2. Ţesutul celulo-adipos înconjoară glanda ma-
congestiile mamare postpartum. Această prelungire mară în totalitate cu excepţia zonei areolo-mame-
poate preta la confuzii cu lipoamele sau adeno- lonare. El este dispus într-un strat premamar care
patiile regiunii axilare: de asemenea, când e sediul devine mai gros spre periferia glandei, unde fuzio-
unui carcinom, poate induce în eroare pe clinician. nează cu stratul retromamar. Stratul pre-mamar
2). superioară sau subclaviculară; format dintr-o serie de lobuli adipoşi situaţi în mici
3). internă sau parastemală; fosete adipoase, delimitate astfel: pe faţa anterioară
4). inferioară; a glandei mamare se găsesc nişte proeminenţe
Pe secţiune verticală sânul prezintă următoarele fibroglandulare, cu aspect triunghiular pe secţiune,
straturi: numite crestele Duret şi care conţin fascia mamară,
1. pielea; ţesut fibros şi parenchim glandular. De pe crestele
2. ţesutul celuloadipos pre- şi retromamar; Duret se desprind tractusuri conjunctive, numite
3. fascia glandei mamare şi fascia axilară; ligamentele Cooper, care le leagă pe faţa profundă
4. glanda mamară. a dermului, delimitând astfel lojele adipoase subcu-
1. Pielea este fină, subţire, cu puţini foliculi tanate. Ligamentele Cooper constituie o legătură
pilosebacei. Leitch explică aspectul pielii sub formă mobilă, dar foarte fermă, a glandei cu pielea şi au
de „coajă de portocală" care apare în cancerul ma- o importanţă clinică deoarece ele produc retracţia
mar prin mărirea foliculilor piloşi cauzată de edemul pielii în carcinomul mamar, care a spart capsula
dermic, consecinţă a stazei limfatice, secundară (fascia) perimamară şi începe să se extindă spre
blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea derm. Retracţia ligamentelor Cooper se reflectă
sânului din şanţul submamar îşi pierde mobilitatea clinic prin apariţia aspectului de „coajă de portocală"
şi este fixată la fascia pectoralului prin fibre con- care este mai accentuată, când se asociază şi un
junctive. edem al tegumentelor.
Areola mamară este o arie discoidală delimitată O altă importanţă a crestelor Duret este că a-
la periferie de o linie neregulat circulară, având un tunci când se extirpă glanda mamară, când se exci-
diamteru între 15-25 mm. Ea conţine glande sudori- zează cu foarfecă sau cu bisturiul ţesutul celular
pare, sebacee, unele cu structură intermediară şi subcutanat, se pot secţiona tangenţial aceste creste
chiar glande mamare accesorii. Glandele sebacee ce merg spre derm, rămânând astfel resturi din
sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea aceste creste, potenţial infiltrate neoplazic. Ţesutul
sub formă de mici noduli pe suprafaţa areolei, celulo-adipos retromamar este mai subţire ca cel
numiţi tuberculii Morgagni. Aceştia se măresc în premamar, nu este divizat în fosete adipoase şi
volum în timpul sarcinii şi sunt cunoscuţi sub de- este solidarizat prin câteva trame fibroase de fascia
numirea de tuberculii Montgomery. în luna a ll-a de mamară.
sarcină se măreşte şi se închide la culoare, gradul 3. Fascia glandei mamare. Glanda mamară este
de pigmentare diminua după lactaţie. învelită de o fascie (capsulă) fibroasă, dependentă
Zona centrală a areolei prezintă o proieminenţă de fascia superficială, care la nivelul sânului se
cilindrică sau conică, numită mamelon, proiectată împarte într-un strat superficial şi altul profund, care
în spaţiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de fuzionează la periferia glandei şi se continuă în sus
10-12 mm şi o lăţime de 8-10 mm, având pe până la claviculă, printr-un fel de lamă conjunctivă
extremitatea liberă un număr de 15-20 de orificii imprecis delimitată, constituind un fel de ligament
mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele suspensor al mamelei, iar în jos fuzionează cu
galactofore. Uneori mamelonul nu proemină în tim- fascia pretoracică. Fascia superficială are o struc-
pul dezvoltării prenatale, determinând dificultăţi la tură foarte fină, e fenestrată „ca un ciorap", dar bine
supt. delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia
în regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se e mai dezvoltată în partea inferioară a sânului şi
găseşte muşchiul areolar alcătuit din fibre muscu- trece între reţeaua de vase mici din corion şi cea
lare netede, dispuse într-un grup circular şi altul vasculo-limfatică juxtafascial. Importanţa acestei
longitudinal, care prin contracţie micşorează supra- fascii constă în aceea că ea nu formează un baraj
faţa areolară şi alungeşte sau retracta mamelonul. de securitate în invadarea procesului canceros, ci

1164

claviculă. fiind formate de un epiteliu şi prin dedublare înveleşte micul pectoral. bogat în fibre co- pensor al axilei. participând la toate modificările histopatologice ale După ce acoperă prin dedublare micul pectoral parenchimului glandular şi se dezvoltă odată cu se continuă în jos şi lateral formând ligamentul sus. care compartimentează parenchimul epite- ţiilor radicale. Fascia profundă axilară pleacă de pe un diametru de 2-4 mm. grăsos cât şi de dezvoltarea parenchimului glandular dei mamare. Sistemul fascial axilar are 2 fascii importante: fas- cia care înveleşte muşchiul marele pectoral şi un Spre profunzime canalele galactofore se ramifică strat mai profund format din fascia muşchiului în canale excretoare interlobulare. în cursul vieţii. folosit în extirpările glan. vase şi elemente celulare. înglobate în seşte uneori un strat subţire de ţesut areolar cli. a). Patologia chirurgicală a sânului fiind fenestrată pe alocuri. După extirparea marelui pectoral stra. din acesta un număr de fascicule aponevro- Acinii. atât în funcţie de cantitatea ţesutului celulo- un bun spaţiu de decolare. ment celor care apără operaţia Halsted. lial al glandei în acini. acesta şi ţesutul conjunctiv dens. lui se împarte în lobuli iar aceştia în acini. puţin conică prezintă o faţă anterioară convexă şi bilitatea glandei. fapt care a servit drept argu. format la rândul lui din chiar între fibrele musculare ale pectoralului mare. Canalele galactofore cu numirii ei. grăsimea axilară cu noduli limfatici ai axilei. făcând invizibil primul spaţiu intercostal. unitate morfofuncţională a sânu- fascia clavi-coraco-pectoro-axilară. sub influenţa factorilor neuroendo- Stiles a descris în foarte rare cazuri. ale parenchimului glandular ce însoţesc prelungiri Este alcătuită din două elemente distincte: fibroase ale fasciei retromamare care pătrund uneori a) parenchimul glandular. totuşi pentru chirurg este riază. formând Leaf consideră că fascia axilară solidarizează un dispozitiv erectil sub formă de coşuleţ. care la rândul lor se continuă cu canalele intralobulare. Azi majoritatea anatomiştilor neagă una posterioară uşor concavă. formând septuri care se- coraco-brahial. Stroma este formată din ţesut conjunctivo- uşurează îndepărtarea lor în bloc în cursul opera. In galactofor (unii autori le consideră artefacte). 1165 . Volumul glandei va- existenţa acestei burse. vascular. formaţi dintr-un epiteliu cu un singur rând tice se reflectă posterior spre fascia muşchiului de celule cubice sau cilindrice. Parenchimul este format din aproximativ 20 Fascia axilară. pentru ca bistratificat. Se disting două tul profund al fasciei acoperă ca o perdea spaţiul feluri de ţesut conjunctiv: lax intralobular. turtite. bogat în dintre marginea medială a micului pectoral şi cla.vene. a glandei mamare. Ne apare astfel vena axilară la limfatic glandular de cel superficial subcutanat. nului respectiv. care are un rol activ viculă. trebuie extirpată. trecând dedesubtul muşchiului subcla- Intre foiţa retromamară a fasciei glandei mamare vicular cât şi trunchiurile colectoare limfatice aşe- şi a fasciei de înveliş a pectoralului mare se gă. lobi şi lobuli. prezintă cute longitudinale. denumită sinus muşchii pectorali şi iau parte la structura axilei. de natură mioepitelială. nervi şi limfatice care unesc plexul spaţiu intercostal. fapt ce b).având un strat interior de celule cilin- apoi să se continue cu ligamentul suspensor al drice şi altul exterior din celule cubice. grăsimea prefascială Pentru abordarea corectă a vârfului axilei este mamarâ comunică cu grăsimea situată între lobulii necesară ridicarea acestei fascii de pe claviculă. înveleşte muşchiul subclavicular. ţesutul celulo-grăsos al axilei. Chassaignac şi Richet au descris o bursă 4. fapt ce ar explica mo. argument ce ar pleda pentru extirparea sistematică b) ţesut conjunctiv care constituie stroma orga- a muşchilor pectorali. prezentând la baza sistem de fascii fibro-conjunctive care învelesc mamelonului o dilataţie fuziformă. mai există un întreg orificiu numit por galactofor. Glanda mamară de formă hemisfericâ şi retromamară la acest nivel. coboară proeminente în lumen. la capătul micului pectoral. la nivelul mamelonului. vârful axilei. Fie- operaţiile radicale fascia axiară denumită de unii şi care lob glandular.ramificate. au la exterior celule marele dorsal. vabil. printr-un îmbracă ca un ciorap glanda. zate paralel şi caudal faţă de venă. constituind aponevroza bazei axilei. De asemenea este străpunsă de porţiunii adiacente cu prima coastă şi cu primul artere. pară lobii şi lobulii. canale galactofore şi acini. în regiunea mamară în afară de de lobi glandulari dispuşi radial în jurul areolei. mergând până la fascia muşchiului lagene situat perilobular. fie- care continuîndu-se cu un canal galactofor ce se fascia glandei mamare pe care am descris-o şi care deschide izolat. mici insule crini sau constituţionali. Această fascie profundă a dat naş- cărora se găsesc formaţiunile secretarii: acinii glan- tere la numeroase discuţii asupra structurii şi de- dulari sub formă de alveole. axilei.

Trece înapoia venei sub- tului glandular mamar prin hipertrofia lobulilor exis. pe când la bărbaţi Tulburările de involuţie ale ţesutului glandular. epiteliul glandular involuând lare care vor forma alveolele. însoţită de edem şi uneori de su. pot ge- 3-4-a zi după naştere glanda mamară are o acti. totuşi. Epiteliul glandular este până la dispariţie aproape completă. aso- rămâne rudimentară întreaga viaţă. Glanda se reduce ca un disc fibros cu un con- iar după câteva zile conţinutul se resoarbe. adică secreţia lactată conţine în compoziţia ei fragmente mari din celulele acinilor Deoarece raportul existent între ţesutul epitelial glandulari care se fragmentează şi se descuamează şi cel conjunctiv al glandei mamare este foarte în fluxul secreţiei. Din al doilea trimestru coloane celulare solide. epiteliul ţinut mai mult sau mai puţin abundent de grăsime. începând din a ciate cu o hiperplazie treptată conjunctivă. lateral de artera vertebrală. îmbătrânire) echilibrul hormonal latate. Arterele. lentă pânâ la pubertate la femei. zintă grade variate de diferenţiere acinoasă şi de mentar al canalelor galactofore nearanjat în lobuli. alţii cred că formaţiunile dente de fiecare arteră în parte. datorită influenţelor hormonale. Acinii sunt ghemuiţi unii lângă diferit în funcţie de faza evolutivă în care este sur. cu sistemul ele.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ La bărbat sânul rămâne rudimentar. subţire. anterior se caracterizează printr-un echilibru existent • La pubertate. sutului conjunctiv interstiţial fără modificări ale struc. fără alveole şi ţesut fibro-adipos în riţia unui edem al ţesutului interstiţial intralobular şi cantitate mică. Glanda mamară este o glandă cu secreţie diferitele perioade ale vieţii holomerocrină. voluţie accentuată care constă din atrofia porţiunilor pregnări hormonale externe. Caracteristic acestei perioade este lipsa de joacă rolul major în menţinerea acestui raport. pubertate. alţii iar ţesutul conjunctiv lax se reduce la un strat prins sânul (copilărie. La vârste tinere şi în faza de glandular. separat de stroma vasculară printr-o zonă subţire avasculară de fibroblaşti. uniformitate a ţesutului glandular. Duetele se ramifică şi prezintă terminaţii minant în favoarea structurii conjunctivo-grăsoase solide. între structura epitelială şi structura conjunctivo- se produce o proliferare accentuată a parenchimului grăsoasă a glandei. e bine dezvol. glandulare ar prezenta o proliferare în cursul fiecărei a). ceea ce duce la creşterea în volum glandular. concomitent cu apa- din duete mici . Este format tenţi şi formarea de noi lobuli. după descuamarea stratului intern apar păşesc lărgimea areolei care. Artera toracică internă (mamară internă) ia perioade menstruale. claviculare. Mamelonul şi areola sunt relativ mai mici ca creţie de colostru. mai ales la femeile care nu au alăptat. naştere pe faţa inferioară a arterei subclaviculare. nera o adenofibromatoză difuză sau adenofibroame vitate secretorie. izolate. şi irigat de numeroase capilare di- tare. rarefiat. Câteodată „duetele" sunt formate din o infiltraţie limfoplasmocitară. tiv. în general duetele nu de. coboară paralel şi la distanţă de 8- 1166 . porţiuni din glandă sau chiar din acelaşi lobul pre- mară are o structură rudimentară. fuziuni sangvine. deoarece diferite • La nou-născutul de ambele sexe glanda ma. graviditate. la femeie. alăp. a ţesutului conjunctiv înconjurător cât şi activitate genitală predomină structura epiteliului a celui grăsos. menopauză. • Graviditatea produce creşterea rapidă a ţesu. pentru ca acest echilibru să fie predo- a mamelei. din canalele galactofore noi acini glandulari şi se- tată. Joncţiunea „epiteliostro- Vascularizaţia regiunii mamare mală" controlează pasajul de materiale a celulelor secretorii (Ozzello 1974). şi după terminarea acestora. toracică laterală (ma- apariţia unei hiperemii şi a unui discret edem al ţe. activitate. regiunii mamare provin din: artera tora- • In timpul menstruaţiei majoritatea autorilor admit cică internă (mamară internă). Glanda mamară nu are teritorii vasculare depen- turii canalelor şi acinilor. îşi reia caracterele anterioare şi glanda revine la Fiecare perioadă fiziologică din cele enunţate aspectul său rudimentar. Secreţia lactată este secretoare şi înlocuirea acestora cu ţesut conjunc- reţinută în canalele galactofore pe care le destinde. al sarcinii. este aşa-numita „criza foliculinică • La menopauză glanda mamară prezintă o in- a nou-născuţilor" declanşată sub influenţa unei im. mase sferoidale cu celule poliedrice granu. • In timpul lactaţiei glanda ajunge la maxima dezvoltare şi îşi îndeplineşte funcţia specifică galac- Variaţii anatomice ale sânului la femeie în togenă. la vârstele înaintate. Modificările din sarcină şi lăuzie pot uneori iar dezvoltarea ulterioară a ţesutului mamar este persista mult timp. mară externă) şi din ramuri ale arterelor intercostale. urmată de o involuţie a glandei.

Ramurile mamare ale intercostalelor aortice au Reţeaua superficială e situată subcutanat. colaterale etc). Este trunchiului toraco-acromial-. până la nivelul carti. chiului toraco-acromial. pielea regiunii mamare în afara regiunii areolo-mame. externă. perforează pectoralul zuri. arteriale. . ramură din artera -posterior în venele intercostale. iar cele din mamară internă merg de sus în jos şi în afară. trec prin muşchiul pectoral mare anume: şi ajung la nivelul marginii interne a glandei mamare. Artera mamară internă irigă porţiunea faţa profundă a glandei mamare. de mamelon. axilară. care irigă glanda mamară. unde se bifurcă în ramurile ce-l perforează. Este însoţită de venele mamare in. înapoia muşchiului pecto- Deoarece vascularizaţia areolei şi a mamelonului ral mic. sau ca ramură a trun- pusă în discuţie existenţa anastomozelor între di. echivalează cu întreruperea vascularizaţiei .medial în vena mamară internă. apoi se dirijează în In afara acestor 4 surse arteriale principale care 3 direcţii. Artera mamară externă sau toracică laterală c) mamară externă şi intercostalele 18%. coboară oblic de sus în jos şi din afară înăuntru. este un vas variabil. la irigarea sânului.artera pectoralului mic porneşte din a 2-a por- glandei. Dintre ramu. o incizie superficială cir- dinţat anterior până la nivelul celui de al V-lea sau culară în jurul areolei nu o va interesa. centrată o importanţă minoră şi se ramifică pe faţa poste.ramura pectorală a arterei toraco-abdominale. mai există şi alte ramuri . formează în jurul areolei o reţea ana- rioară a glandei. la nivelul spaţiilor costale zaţie a sânului variază de la individ la individ şi corespunzătoare. porneşte din artera axilară. Se porţiune a acesteia. numită cercul venos Haller şi se varsă d).lateral î'n vena mamară externă. Reţeaua venoasă profundă colectează sângele lonare. aranjate radiar şi a glandei mamare. în rezecţiile sectoriale. mamelei şi al peretelui toracic. Patologia chirurgicală a sânului 10 mm de marginea sternului. b). ganglionilor. cu excepţia zonei areolo. Circulaţia venoasă a sânului este dispusă sub sale. stomotică. muşchiului subscapular. cu o frecvenţă inconstantă: . muşchii intercostali şi inserţiile costo. când se efectuează îndepărtarea . merge în jos abordând faţa profundă a muşchiului. mergând 1167 . periclitează mai puţin vascularizaţia mamară decât cele transver. iar anterior înapoi. mare şi se termină la pielea regiunii. Ramurile din artera mamară superficial în jurul mamelonului. mamelonare şi se susţine că rezecţiile extinse în Secţionarea acesteia permite mai uşor accesul spre cadranul supero-extern sau pe faţa profundă a vena axilară. dar aceasta al Vl-lea spaţiu intercostal. mamelei. iar ramurile provenite din intercostale se ţiune a arterei axilare. scapulei şi toraco-dorsală. mură colaterală a arterei axilare. artera circumflexă a sternale ale muşchiului pectoral mare. artera principală a pectoralului mare pe care după lajului al Vl-lea costal. toate cazurile. încrucişează vena axilară şi feritele surse vasculare. cea mai voluminoasă ra- acestei zone. care îi continuă traiectul rile colaterale. de aceea in. în marginii superioare a pectoralului mic. la 1-2 cm lateral de originea ramifică larg pe faţa posterioară a glandei. ia naştere din a 3-a terne şi de lanţul limfoganglionar mamar intern. Dă ramuri părţii externe va periclita canalele galactofore. dă unele ramuri care ajung până la sale terminale. lar şi se divide în 2 ramuri. Se îndreaptă oblic în jos şi posterior e în raport cu pleura parietală. Ramurile cutanate ale arterei axilare irigă în venele superficiale ale regiunilor vecine. dă câteva ramuri pentru muşchiul subscapu- cu coastele. mai profundă a glandei şi pielea din 1/3 internă a . b) mamară internă şi intercostalele 30%. care merge de la prima Vena axilară poate fi uneori dublă sau poate pre- porţiune a arterei axilare la peretele toracic deasupra zenta alte anomalii (ca grosime.artera subscapulară. forma a 2 reţele: una superficială şi alta profundă. imediat sub claviculă. vena axilară trebuie să apară în plagă coboară între muşchii pectoral mare şi mic. este de la vârful axilei.artera toracică superioară. c). la nivelul marginii inferioare a găseşte în ţesutul subpleural (fascia endotoracică). Venele regiunii mamare ciziile radiare. Ele traversează peretele toracic Gradul de participare a celor 3 surse de vasculari- lângă marginea sternului. primele 4 perforante participă efectiv între dorsalul mare şi dinţatul anterior. apoi coboară peste digitaţiile muşchiului provin din ţesutul mamar.-vărsându-se astfel: participă la irigaţia sânului. a) arterele mamare externe şi interne vascula- Mai dă mici ramuri cutanate anterioare care trec prin rizează împreună glanda mamară în 50% din ca- primele 6 spaţii intercostale.

cu diametru de 2-5 mm cale. Colateralele venei trebuie secţionate şi în cea . de la marginea internă şi inferioară a plexului sub- iar prin plexurile vertebrale longitudinale în restul sche. evitându-se astfel tromboza cipale şi mai multe căi accesorii. subclaviculară este formată din câteva vase lim- 1168 . se îndreaptă în jos. vertebre. Prin aceste anastomoze ţesc vasele sangvine perforante. care adună colateralele de la jumătatea ziţia sistemului venos: pe calea venei cave în plă. apoi înconjoară marginea inferioară a acestuia. primul releu ganglionar. bazin. Aceste metastazări. prin venele bazi-vertebrale în corpii vertebrali. îndreptându-se spre axilă. dulii cei mai interni ai fosei supraclaviculare. ei. Madden). La periferia sânului plexul super. de obicei în nodulii subcutanat ce acoperă glanda mamară şi o reţea mamari externi care constituie. Există o fină reţea limfatică pe fascia pectorală Căile limfatice eferente accesorii şi se consideră că nu ar participa la răspândirea precoce a cancerului de sân. pot fi explicate prin dispo. uniţi între ei explica diseminările cutanate extinse la pielea to. circumareolare. fie di- Cea mai mare parte a limfei parenchimului mamar rect în canalul toracic (în stânga) sau în marea are o scurgere centripedă spre plexul superficial venă limfatică dreaptă (în dreapta).-evi.Calea principală mamară internă este formată cială şi cea profundă) există două tipuri de anasto. ca evidarea ganglionilor să se facă de jur posibil cu conţinut de celule tumorale. la 1-2 cm parasternal. femur. împrejurul venei dar să se păstreze o mică punte La periferia glandei. Ganglionii mamari interni sau para- inclusă în tegumentele extirpate în operaţiile radi. Această cale In cancerul sânului se constată destul de frec. confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff. areolar. îndepărtarea lor completă obligă la disecţia obligatorie extirparea fasciei de înveliş a muşchiului venei. Ele înso- doua la periferia glandei. superioară a sânului şi altul care colectează limfa mâni. traversează dinain- se produce invadarea cu celule neoplazice a reţelei te înapoi muşchiul marele pectoral în partea internă superficiale. Poste- trifug spre periferia glandei mamare prin limfaticele rior sunt în raport cu pleura şi fascia endotoracică. de la periferia plexului subareolar. din vasele colectoare limfatice care drenează limfa moze limfatice. axilară este formată din 2 trunchiuri limfatice mari vent metastaze la distanţă. Se recomandă. ori. Pentru aceste motive chirurgii susţin a regiunii mamare şi se varsă în lanţul ganglionar că areola şi o zonă tegumentară periareolară trebuie mamar intern. 1. prin trunchiuri limfatice. Din punct de vedere limfatic zona areolo. Intre aceste două teritorii (reţeaua limfatică superfi. nare a limfei mamare spre axilă. Calea transpectorală (Mornard) sau accesorie nilor foarte mici ale acestor vase limfatice.Calea principală axilară reprezintă după ma- mai mare parte extirpate. . pentru ca vena să spre nodulii limfatici regionali. este venei. racelui sau chiar a abdomenului în unele forme de de-a lungul vaselor mamare şi se varsă fie în no- cancer. deoarece în jurul lor se joritatea autorilor cel mai important „canal" de dre- găsesc capilare limfatice. ce aparţine muşchiului pectoral. nivel la care se Limfaticele sânului găseşte uneori intercalat un nodul limfatic (Sorgius) Sânul prezintă o reţea limfatică superficială care străbătut de fascia axilară şi se termină în diversele colectează limfa de la nivelul pielii şi a ţesutului grupe ganglionare axilare. Există două căi prin- aibă un suport trofic. stemali sunt în număr de 4. prin care circulă aceste capilare limfatice. fascial. letului (craniu. unul lateral. vasele limfatice se grupează de ţesut grăsos în tot lungul venei pe marginea schematic într-un număr de căi aferente care merg postero-superioară a acestuia. pentru evitarea edemului de pectoral. fie direct în (areolar şi subareolar). iar de aici se îndreaptă cen. care se anastomozează cu plexul iar anterior cu muşchii intercostali. şi de obicei situaţi câte unul în fiecare din primele mamelonară aparţine reţelei limfatice profunde a 3 spaţii intercostale. Se găsesc întotdeauna în contact cu vasele şi subcutanate ale regiunilor vecine. depăşind tendonul marelui pectoral. care iau naştere. Ambele trunchiuri trec pe faţa anterioară a pectoralului mare. una la nivelul areolei mamare şi a cadranelor central şi medial ale sânului. ce formează un dublu lanţ. la braţ. De aceea în orice operaţie care presupune păs- Ganglionii axiiari sunt dispuşi de jur împrejurul trarea muşchilor pectorali (Patey. al 4-lea ganglion găsindu-se la glandei mamare. nivelul celui de al 5-lea sau al 6-lea spaţiu inter- ficial se anastomozează larg cu limfaticele cutanate costal. dent pe cale sangvină. circumscrie areola.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ până spre braţ. de cele mai multe limfatică profundă (a glandei mamare propiu-zise). humerus). ceea ce ar mamare interne. din cauza dimensiu.

prin metastaze. Muşchii intercostali externi. intern. aproape de capetele coastelor şi primesc vena jugulară internă şi vena subclaviculară. (în număr de 4-8) beră a pectoralului mare. situaţi pe diafragm. Calea limfatică a muşchilor peretelui cutiei segmentului terminal al venei axilare. rilor în axila opusă şi sânul opus şi apare atunci de la tendonul dorsalului mare până la vărsarea când un carcinom mamar. S-au descris existenţa 3. 5. Totuşi ea ne oferă explicaţia metastază. denumiţi denţiază existenţa câtorva vase limfatice care trec paramamari. voi. extirpaţi în bloc împreună cu adenopatia. limfonodulilor axilari îi aparţine lui Poirier şi Cuneo. hipofizei şi în mai mică măsură prin 1169 147 . prin inter- rietale. până la intrarea va- câteva trunchiuri limfatice ce pleacă de la marginea selor scapulare în muşchiul dorsal mare. vărsându-se în ganglionii preperi. de piramidă patrulateră. un vârf şi patru pereţi. mari dintre ganglionii axilari şi sunt aşezaţi în gră- cardici anteriori. Sunt cel ginea şi trunchiurile limfatice ale lanţului mamar mai uşor de explorat prin palpare. în număr de 5-12. situaţi sub piele. De la toate grupele ganglionare axilare sau de la toare situate în fiecare spaţiu intercostal.sunt aşezaţi pe faţa internă a acestei vene. acompaniază ramurile vase- lor epigastrice superioare. tuaţi pe peretele posterior al axilei. opus şi se varsă în ganglionii axilei controlaterale. de la vărsarea venei 4. Calea retropectorală. în contact cu digitaţiile muşchiului marelui grupul ganglionar subclavicular. Limfaticele muşchilor intercostali interni se drenează în calea Relaţia dintre glanda mamară şi cea a organelor mamară internă împreună cu cele ale pleurei pa. Calea accesorie inferioară este formată din subscapulare în vena axilară. FIZIOLOGIA GLANDEI MAMARE carcinomatoşi în vertebre sau pleură (3).Tratat de chirurgie. orientată de sus în jos şi i tastaze neoplazice în acest spaţiu dintre pectorali. sunt situaţi pe peretele toracic. Ganglionii laterali (ai venei axilare) în număr o justifice. vertebre şi muşchii spinali. şi porţiunea superioară a humerusului are o formă Rotter a constat câţiva noduli limfatici cu me. între coastele 2-6. 1. peretele medial al pectoral sau pe sub micul pectoral şi se varsă în axilei. înconjoară lateral marginea li. 3. Ganglionii mamari externi. Ganglionii scapulari. direcţia vaselor sangvine care irigă regiunea res- pectivă. între muşchiul subclavicular costali (1-3) se găsesc pe faţa internă a peretelui şi claviculă şi se varsă la nivelul confluenţei între toracic. pornesc trunchiuri colectoare limfatice mari care costali posteriori (paravertebrali). străbat fascia şi muşchiul 4. Ganglionii apicali (subclaviculari). Ganglionii centrali (4-6 ganglioni) sunt cei mai drept abdominal. vasele intercostale şi se varsă în ganglionii inter. de-a lungul marginii prestemal. în 35% există 2-3 trun. perforează marele pectoral. sunt aşezaţi la vârful axilei şi grupaţi înăuntrul 5. mediul ovarului. I . eferenţe de la ganglionii mamari interni. dar nu există suficiente dovezi anatomice care să 2. Descrierea anatomică cea mai simplă şi logică a 2. în primul rând. a reuşit să blocheze. în vecinătatea simea din centrul axilei. Patologia chirurgicală a sânului fatice care pleacă din partea superioară a glandei Limfonodulii axilari mamare. de-a lungul va- selor scapulare inferioare. la jumătatea distanţei dintre ligamentului falciform. peretele anterior şi posterior al acesteia. însoţesc apoi ramura pectorală a arterei acromo-toracice şi se Axila este regiunea situată între peretele toracic varsă direct în ganglionii subclaviculari. vasculo-venos axilar şi o cantitate variabilă de ţesut atât vasele cât şi nervul acestui muşchi trebuie celulo-adipos. însoţesc vasele limfatice care leagă între ele aceste grupe. dinţat. prin 2-3 colec. pleura parie- tală. ce de- Deseori pentru a putea extirpa aceşti ganglioni. Aceste legături ne explică posibilitatea invadării retrograde a embolilor II. ajungând une- toracice situaţi sub mamelă se face în general. de 4-6. genitale interne se face. Ganglionii inter. de-a lungul arterei mamare externe (toracică laterală). se descriu o bază. care limitează o cavitate în care se găseşte pachetul se află în nilul vasculonervos al marelui pectoral. chiuri limfatice care pleacă din porţiunea superioară care îi împart în 5 grupe: şi internă a sânului. în ori la muşchiul subclavicular. se anastomozează cu cele ale sânului externe a pectoralului mare. Calea axilară controlaterală. trec prin spaţiul inter. direcţiile. care se propagă în toate venei toraco-acromiale. Uneori se evi- inconstantă a câtorva mici ganglioni. In aceşti ganglioni îşi au ori. în număr de 6-12. infero-internă a sânului. trec prin vârful axilei.sunt si- restul căilor de drenaj limfatic.

regresează complet. canalelor glandulare. edematoase.faza proliferativă. corpusculii Donne. iar com. între acini se găseşte o mică Aceşti hormoni. numărul acinilor glandulari creşte intervine în procesul de lactaţie prin prolactină. ca şi în volum a sânilor. o senzaţie de tensiune şi chiar perioda prepuberală. glandele mamare sunt supuse modificărilor ciclice. glandei regresează.faza secretorie (colostrogenă). precum şi senzaţiile subiec- plexul hormonal (foliculina + progesteron) determină tive ce le acompaniază. asocierea lor făcându-se în condiţii precise . 8-a sau a 10-a zi după naştere. dezvoltarea lobuloalveolară completă. fie în timpul ovarieni care influenţează dezvoltarea glandei perioadei de ovulaţie (ziua 14. glanda este atrofică. Hormonii dureri. acţiunile lor având un caracter creşte foarte mult. în perioada puerperală glanda mamară trece prin moni ovarieni au o acţiune combinată asupra glandei mai multe faze: mamare. Cei doi hor. loc dezvotarea acinilor însoţită de o creştere în Mamela suferă un proces de involuţie şi. epifiză şi placentă. La menopază are loc dispariţia progresivă a în faza foliculinică se produce o proliferare a acinilor şi transformarea fibroasă a mezenchimului. La pubertate glandele mamare încep să se dez. începe să producă lapte spre sfârşitul celei de-a 3- prolactină nu acţionează decât dacă organismul inte. canalele galactofore se alungesc de succesiune şi de asociere. încât progesteronul nu este activ . con- sistemului canalicular al glandei mamare. Stroma steron. tot timpul perioadei de alăptare. mai ales. toate aceste reacţii glandulare. 1170 . mult. Foliculina câteva zile înaintea hemoragiei menstruale. când parenchimul secretor de timp şi de doză. Se. ei se dezvoltă din mugurii epiteliali de la creţia prolactinei este inhibată de foliculina şi testo. pericanalicular şi interlobular. . peste care se suprapun modificări profunde. numărului şi volumului acinilor şi de diminuarea ca- junctiv periacinos. Această fază durează până în a matoase continue şi lente (pubertatea şi meno. are loc proliferarea acinilor şi a ţesutului con.faza lactogenă durează din ziua a 8-a la a 10-a. cu mamare sunt: foliculina şi progesteronul. Hipofiza anterioară şi se multiplică. junctive. Glanda mamară decât dacă este precedat şi asociat cu foliculina. această secreţie este reprezentată de colostru şi începând din viaţa embrionară şi până la moarte conţine celule caracteristice foarte voluminoase - glanda mamară suferă modificări epiteliomezenchi. pe care femeile le semnalează.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ glandele suprarenală. asociază în aşa fel.perioada înţărcării se însoţeşte de reducerea volte. . în acţiunea lor. pauza). Apoi nalelor. se succed şi se cantitate de ţesut conjunctiv. a sau începutul celei de-a 4-a luni a gravidităţii. fie. în cursul fazei progestative are Canalele excretoare sunt singurele care persistă. După are o acţiune directă asupra dezvoltării şi proliferării menstruaţie.15). resat suferă acţiunea prealabilă a hormonilor ovarieni. rapide şi discontinue (menstraţia şi puerperalitatea). extremităţile şi laturile canalelor galactofore.

Atrofiile mamare de cauză multor glande supranumerare. prin dezvoltarea subnormală a ţesutului mamar şi Athelia . Ea este completă. mas- ori.absenţa congenitală a mamelonului . în timpul sarcinii şi alăptării. mamelele fiind fără tita nou-născuţilor. părţile laterale ale muntelui Venus. Polimastia şi din materiale siliconate introduse pe cale clasică 1171 .sau bilateral. în stările de infantilism pe cei supranumerari. sifilisul. mastie şi polithelie. se datorează cel mai frecvent insuficienţei hormo- se poate asocia cu absenţa areolei şi/sau a glandei nale genitale. în operaţiile plastice se utilizează proteze Ioane implantate pe aceeaşi areolă). De mamară şi hipertrofia mamară. prin pre- meloane şi poate fi extraareolară (o singură glandă parate endocrine şi corectarea estetică plastică chi- cu două mameloane) sau intraareolară (două mame. Se întâlneşte atât pe sâni normali. cât şi ovariană. după menopauză. Ele nu sunt scutite de localizarea di- Amastia este completă când sânul lipseşte în verselor procese patologice specifice glandei ma- întregime şi incompletă când mamelonul persistă. cu hematoame mari intramamare. glandele accesorii pot reacţiona ca o glandă ma- malii foarte rare. mamelon. bilitante: tuberculoza. atrofia sau absenţa din dezvoltarea inegală a sânilor şi plasarea lor asi- coastelor 3-4). polimastia este incompletă. sunt ano. mare. care rezultă muşchilor peretelui toracici. lasă de multe ori ca Polimastia este reprezentată prin prezenţa mai sechelă atrofia mamelei. JITEA Anomalii numerice Anomalii de formă Anomalii de volum Malformaţiile mamelonului Ginecomastia Anomaliile şi viciile de conformaţie ale sânului. ale organelor genitale ca şi după boli generale de- Anomaliile prin exces sunt reprezentate prin poli. ale membrului superior sau chiar a metrică. Din punct de vedere clinic aceste anomalii nu Anomalii numerice. Totuşi. Ea apare în sindromul de insuficienţă mamare. mamare. ca şi athelia. inflamatorii şi chiar neoplazice. prezintă interes chirur. cutive. în timp ce glanda mamară lipseşte. Sunt reprezentate de atrofia aceste anomalii pot surveni uni. osteite costale de vecinătate. descind din axilă până la rădăcina coapsei şi pe gical. parotidita epidemică. putând fi tratate prin diferite operaţii plastice. corectarea deficitelor endocrine genitale. sunt însoţite şi de alte malformaţii toracice (absenţa Anizomastia este o afecţiune rară. care congenitale sau dobândite. când locală sunt de obicei unilaterale. De cele mai multe traumatisme. Ele survin după mamelele sunt bine conformate. Amastia sau lipsa glandei dau tulburări. cu cicatrici vicioase conse- areolă. unde este şi mai frecventă. Fiecare dintre Anomalii de volum. rurgicală. ANOMALII ALE SÂNULUI N. polithelia apar de-a lungul crestelor mamare. Tratamentul atrofiilor mamare presupune Polithelia presupune prezenţa mai multor ma. când atinge ţesutul mamar. mară normală. organelor genitale interne (absenţa anexelor uteru. de volum şi de formă. Aceasta din urmă se cele mai multe ori anomaliile prin lipsă congenitală întâlneşte şi la bărbaţi sub forma ginecomastiei. care sunt mai frecvente. Atrofia sânului (micromastia) se caracterizează lui). zona fiind ocupată de un rudiment de mastite acute neglijate. Polimastia este mai frecventă la bărbat. Anomaliile pot fi: de număr. lipsa mamelonului.

adolescenţă 3. şi se instalează în diferite etape ale vieţii genitale. diverse leziuni ale sânului şi ale structuilor moi. face mamografia şi ultrasonografia. Pentru diferenţierea ţesutului adipos de hipertrofie. statusul hipoandrogenic al insuficienţei tes- fetele tinere. cresc în lungime şi se înconjură de ţesut între acinii glandulari ce nu participă la procesul de conjunctiv. de hipertrofia sau uneori de atrofia glandei mamare sate se practică operaţii plastice de mamoreducţie.forma epitelială se prezintă fie sub forma unei cocel sau după administrarea de medicamente cu proliferări echilibrate între celulele secretorii şi excre. Pielea sânilor este ede. în caz de tulburări în secreţia maţiată. excretorii. coboară pe abdomen. rareori este unilaterală. De voltare instalându-se numai la sân. fie a unei proliferări unilaterale ale elementelor bolici. Cu timpul sânii îşi pierd con. progresive. Rezultate în- mai avansat. Tratamentul medical în ginecomastie se face rar nomenele de ptoză mamară şi. exacerbată în timpul perioadelor tului de tamoxifen. refractare la tratamentul defectului endocrin. dintr-o creştere a secreţiei de estrogeni ce rezultă alterate. orhite. hormonală (tulburări Sindromul Klinefelter cu cariotipul 47XXY se mani- ovariene şi tiroidiene). ereditare a biosintezei de androgeni. hidrocel.) ce pot determina ginecomastia. structuri ductale din glanda mamară a bărbatului se plazie conjunctivă edematoasă. defecte Histologia hipertrofiei mamare prezintă două ti.forma conjunctivă este caracterizată prin hiper. Ptoza mamară se însoţeşte nistrarea de extracte tiro-ovariene. La femeile vârstnice. Ginecomastia fiziologică se întâlneşte în trei pe- sivă a sânilor cu păstrarea structurii histologice rioade ale vieţii: 1. se Simptomatologie. poate determina apariţia cancerului. este de ordin estetic. asemenea. inflamatori. de rasă (se întâlneşte mai frecvent la fe. Ginecomastia. uneori cu intertrigo în şanţul submamar şi de androgeni se poate administra testosteron care cu circulaţie colaterală de tip venos. dar sunt incriminaţi şi factori festă prin ginecomastie. asociază cu creşterea riscului de cancer la sân. Volumul mamelei hipertrofiate poate ajunge nescenţă. nu predispune la dezvoltarea cancerului. titrului de hormoni androgeni).TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ sau videoendoscopică. nitală. se recomandă mastectomia uşoare se recomandă tratament conservator prin sus. anorhia conge- puri diferite: forma epitelială şi forma conjunctivă. în Tratamentul este medical şi chirurgical. vari- . volumului sânilor. mai ales la Totuşi. tracţionaţi de greu. neonatală 2. Sub acţiunea estrogenilor câteva . în ginecomastii mari. în formele special la adultul tânăr. hipotiroidia sau accese congestive. urmate de creşterea de volum boala hepatică (ciroza nealcoolică sau alcoolică). tulburările de dez. La femeile tinere ticulare primare în cadrul sindromului Klinefelter se hipertrofia sânilor apare izolată. diagnosticul etiologic. Hipertrofia sânilor reprezintă creşterea exce. şi numai atunci când a fost stabilit cu precizie tate. care se infiltrează lăţesc. criptorhidism. sânii se alungesc şi se ces de hormoni estrogeni în comparaţie cu testoste- pediculizează. progresivă a sânilor. pensia şi compresiunea moderată a sânilor şi admi. Alte cauze a insuficienţei tes- meile negre). Debutul afecţiunii este insidios. Cauza afecţiunii vârsta (între 50-60 ani) poate genera ginecomastia. De cele mai multe ori hipertrofia este ronul circulant. anterior de planul muşchiului de hormoni estrogeni) sau secundară (prin scăderea mare pectoral. în toate aceste trei perioade există un ex- la dimensiuni considerabile. conformaţia ge. senzaţia de jenă. după natura elementelor celulare asupra cărora se Insuficienţa testiculară secundară apare după trau- manifestă hiperplazia: matisme scrotale. menstruale. excesul de hormoni estrogeni ce rezultă nerală a pieptului şi chiar a corpului rămânând ne.în morile testiculare şi nontesticulare sau din diverse cursul pubertăţii sau a sarcinii bolnavele descriu dezordini endocrine ca hipertiroidia. tropic şi azoospermie. estrogeni. cu păstrarea areolei şi mamelonului. sistenţa tonică. este.. ticulare primare sunt: deficienţa în ACTH. într-un stadiu determină regresia volumului sânilor. se- normale. Anomalii de formă. Fiziopatologie. în cele mai multe cazuri. datorită de obicei. marijuana etc. Reprezintă hipertrofia glandei în apariţia acesteia un rol important îl joacă modi- mamare la bărbat şi poate fi fiziologică (prin exces ficările tisulare ale glandei şi slăbirea sistemului fi- 1172 . Deficienţa androgenă care apare cu bilaterală. steroizi ana- torii. traumatici. hipogonadism hipergonado- ereditari. devin moi. în formele avan. Ginecomastia. activitate estrogenă (digitală. hipertrofia mamară dintr-o creştere a secreţiei de de estradiol din tu- face parte dintr-o stare de adipozitate generală. sânii devin dureroşi cu senzaţie de curajatoare s-au obţinut şi după administrarea citra- tracţiune penibilă. caracterizat printr-o senzaţie de greutate. plonjanţi se asociază fe.

ajuta la mulgerea sânului. simetrii mamare şi unei orientări estetice a mamelo ţa fibrelor conjunctive şi elastice. prin diverse tehnici cazuri se utilizează o pompă extractoare care poate de mamosuspensie asociate cu cele de mamore. cu deplasarea mamelonului.mamelonul invaginat care constă în dispariţia brăzdată de vergeturi.mamelonul ombilicat se prezintă sub forma unei . . 1173 .ptoza marcată. fără deplasarea mamelonului. ţesutul celular subcutanat atrofiat. prolapsuri. apre. mamelonului în depresiunea areolocutanată. Se disting mai multe forme: rârea şi orientarea mamelonului: . al glandei. fiei glandei. în care ptoza este asociată maţia se remediază prin mamiloplastie care constă cu hipertrofia considerabilă a glandelor. a proceselor de congestie şi a variaţiilor Malformaţiile mamelonului prezintă importanţă de volum date de sarcini şi lactaţii repetate. Sunt destul de frecvente şi pot fi con- pauzei.ptoza completă. în special ovariene şi tiroidiene.mamelonul scurt crează dificultăţi la supt dar ne- . cu atenţie deosebită trebuie acordată realizării unei tendinţă la hernii. sau după procese supurative în glanda mamară. malfor- . Anomalia mamară. sânii îşi schimbă aspectul şi poziţia. ciate după felul cum atârnă glanda şi după cobo. Patologia chirurgicală a sânului bras de susţinere. . în aceste Tratamentul este chirurgical. ca urmare a unei insuficienţe pluri. nului.prolaps voluminos. dar prin tulburările pe care le pot produce în perioadele mai ales în urma involuţiilor tisulare din timpul meno. piele . de alăptare. ptoze etc. cesită numai tratament conservator: masaje uşoare. genitale sau dobândite în urma unor cicatrici vicioase Ptoza mamară are patru grade evolutive. dureroase. în aceste tehnici de chirurgie plastică o apare la persoane cu ţesuturi lipsite de tonus. ducţie.ptoza uşoară. care interesează polul inferior aplicarea pompei de supt. ridicături în depresiunea areolei mamare. Prin deficien. care devin în rezecţie cutanată periareolară. în funcţie de gradul de ptoză şi de hipertrofie glandulare. în urma hipertro.

CONTUZII PLĂGI Sunt consecinţa strivirii sânului de grilajul costal. al cărei orificiu de intrare sau de ieşire în raport cu intensitatea acţiunii agentului traumatic. Citosteatonecroza sânului (necroza grăsoasă crozei grăsoase a sânului. TRAUMATISMELE SÂNULUI N. glanda sau ţesuturile puţin grave. în cărei cantitate creşte în perioda suptului. Secreţia contuzia glandulară apare hematomul intraglandular. Contu- ziile reprezintă însă unul din factorii etiologici ai ne. toracice. în acest caz pansament compresiv. cu hemoragie puţin importantă. tului celular subcutanat de la nivelul sânului. provoacă suptul şi pentru a evita pericolul unei infecţii. La femeile care alăptează se face printr-un amestec de sânge şi lapte. Pot fi închise (contuzii) şi cuarea cheagurilor. Dacă retromamare. în lactaţie se întrerupe alăptarea deschise (plăgi). conservator echimozele dispar. hematomul se constituie al tuturor plăgilor. Cauzele apariţiei 1174 . Prognosticul contuziilor este bun deoarece prin tratament simplu. Arsurile sânului pun probleme de şi se previne infecţia prin măsuri de asepsie a su- tratament a cicatricilor vicioase. însă. Uneori pot fi limitate sau asociate cu leziuni ale cutiei to. lactată în plagă favorizează infecţia acesteia. galactofore. se poate instala o fistulă lactată care se vindecă gestiei glandei. la puncţie se obţine lichid sero. este mai abundentă. ne- vulsive şi pansamente compresive. Când traumatismul se produce Tratamentul plăgilor sânului este identic cu cel asupra unui sân în lactaţie. vecinătatea mamelonului şi interesează canalele Contuzia superficială se caracterizează prin du. în evoluţia unei plăgi hemoragic. este la nivelul ei. Hematoamele croza grăsoasă este intracelulară. Plăgile mamare sunt consecinţa rănirii sânilor prin După intensitatea traumatismului. JITEA Contuzii Citosteatonecroza Plăgi Arsurile sânului Sunt frecvente datorită situării sânului în partea mari se puncţionează sau se incizează pentru eva- anterioară a toracelui. produc abcese şi flegmoane. traumatică) este determinată de saponificarea ţesu- Tratamentul este simplu. fără să lase urme. hemoragia provocată de traumatism spontan după încetarea perioadei de lactaţie. contuziile sânului corpuri contondente. de cele mai multe ori. Plăgile limitate la sân sunt mai sunt interesate tegumentele. în perioada menstruală. se fluctuent la palpare. a rere la punctul de contuzie şi echimoză a pielii. se întrerupe alăptarea pentru alăptarea va fi întreruptă din cauza durerilor pe care le evitarea instalării fistulei lactate. din cauza con. mamela este rănită în cadrul unei plăgi penetrante racice şi chiar ale organelor din interiorul acesteia. iar CITOSTEATONECROZA SÂNULUI hematoamele se rezorb. prafeţei mamelonului. leziunile femeia este în perioda de lactaţie şi plaga este în sunt combinate. din plagă se scurge continuu lapte. arme albe sau de foc. limitat la comprese re.

cu con- duc pseudochisturi grăsoase. tări sau obliterări ale canalelor galactofore. cu cavitatea compar. sos care produce o enzimă lipolitică. pancreatică prin faptul că în aceeaşi picătură de clearele eliberează o lipază care atacă grăsimea şi grăsime se întâlnesc zone saponificate şi altele de produce saponificarea ei. Citosteaton- farctul hemoragie. săpunuri calcare. cel comun arsurilor. pe când în cea pancreatică trans- saponificarea este consecinţa autolizei ţesutului gră. de aspect calcar. de aspect nodular. Leziunile pot fi de Anatomopatologic tumora are pe secţiune aspect diferite grade. ecroza recentă a sânului se deosebeşte de cea tului grăsos. Alteori tumora evolează lent. Arsurile sânului sunt frecvente. ale feţei. Dacă ei în panicolul adipos subcutanat şi nu în glandă. Patologia chirurgicală a sânului leziunilor sunt focarele hemoragice şi ischemice din întâlneşte ţesut dur. La aceste cauze masivă şi brutală. Tumora după ce biopsia extemporaneee a exclus diagnosti- este în general mică. Tratamentul este timentată de pereţi conjunctivi. sub care glanda se atrofiază. in. Vindecarea se poate face prin cica- spermanţet. se constată stabilirea diagnosticului se impune biopsia cu exa- deasupra tumorii o echimoză. lipsei de limitare a tu- Boala apare de cele mai multe ori la femei în morii. dar de cu arsurile regiunii anteriore a toracelui. se produc odată Limfonodulii axilari sunt măriţi de volum. Tratamentul presupune extirparea nodulului din sân. se leziunile mamelonului se fac operaţii plastice. de aspectul petelor de la lumânările de zimea arsurii. tumora se dezvoltă repede şi bolnava vine la medic sunt elemente de care trebuie ţinut seama. care confirmă legă. retracta mame. pentru cicatricile cheloide şi ca urmare a reacţiilor inflamatorii şi de scleroză. 1175 . strâm- sânului. ARSURILE SÂNULUI lonul şi uneori este fixă pe planurile profunde. care nu se resorb. cu mult ţesut duritatea extremă a tumorii. în procesele vechi. Tumora are aderenţe la tegument. în funcţie de intensitatea şi profun- albicios. Alteori sânul prezintă scurgeri sanghinolente prin mamelon. men histopatologic extemporaneu şi la parafină. formarea grăsimilor în acizi graşi este completă. dându-i aspectul de „coajă de portocală". După procesele ischemice aspect normal. Alteori factorul etiologic este Uneori se găsesc chiar noduli calcificaţi formaţi de circulaţia deficitară a ţesutului grăsos mamar. consistenţă moale. Leziunea poate fi mică sau multiple trici cheloide. prost de. Prin lichefierea proceselor de necroză se pro. cu sâni voluminoşi. aderenţelor la piele etc. luni şi ani de zile. fără lobulaţie. gâtului şi membrelor superioare. vârstă. situaţia ei superficială. cul de cancer. germenii secretând o lipază. adipos. secinţe în perioadele de lactaţie. a cărei examinare atentă poate ajuta la localizarea pe care le pun în legătură cu un traumatism. cronice. fără nici un alt simptom. limitată şi dură(diagnostic diferenţial cu cancerul mamar). tura cu traumatismul. cadrul traumatismelor. Dacă focare diseminate în masa grăsoasă nealterată a este interesat şi mamelonul se produc cudări. După infiltraţia sangvină a ţesu. plasma sangvină şi mai ales mononu. Bolnavele se prezintă cu tumori mici la sân. obeze. Cu toate acestea. Pentru la scurtă vreme după traumatism. din cauza vârstei bolnavei. principale mai sunt incriminate infecţiile acute sau Afecţiunea trebuie diferenţiată de cancerul mamar.

Germenii cei mai asepsie. interlobular (periductal). Sub acţiunea debutează printr-o celulita difuză ce se poate extin. caz în care vorbim de mamar. Paramastitele pot fi premamare Abcesul profund retromamar (inframastita) repre- (supramastite) sau retromamare (inframastite) şi se zintă un proces inflamator al ţesutului grâsos retro- pot complica cu mastita. de obicei într-un lob. tuind un mediu bun de cultură. Apare o reţea de Abcesele cu stafilococul auriu sunt localizate. mar este secundară. . Femeile care alăptează pot prezenta: 1) staza lap- filococul auriu şi streptococul. (paramastite). se panmastita. mai adesea inferior sau extern. secreţiile mamelonare ale acestor infecţii sunt sta. zintă cloazonări. central. de unde difuzează în restul glandei şi chiar retro- areolar.mastita acută în afara alăptării.Abcesele sânului sunt mai frecvent întâlnite în nu rareori procesul este bilateral. sub.mastita acută de alăptare. igiena deosebită a copiilor precum şi edu- frecvent întâlniţi în infecţiile acute ale sânului şi în caţia sanitară a mamelor privitor la igiena sânilor. (unicentric sau multicentric). Mastita puerperală (lactaţionala). Infecţiile sânu- . formează colecţia purulentă. Abcesul glandei mamare reprezintă cea mai frec- FORME ANATOMO-CLINICE DE MASTITE ventă formă de inflamaţie acută a glandei mamare ACUTE BACTERIENE în timpul lactaţiei. mamar. iar în ţesutul conjunctiv din jur se formează tendinţă la supuraţie profundă. în marea lor majoritate aceste junctivo-adipos înconjurător şi de susţinere al glandei abcese se dezvoltă din procese limfangitice. Existenţa lui primitivă este discutabilă. sanitare din ultimii zeci de ani: naşteri în condiţii de Infecţiile acute ale sânului. dar se poate întâlni şi în afara ei. 2) inflamaţii neinfecţioase la nivelul sânului. asemănător celor din axilă sau regiunea perianală. cu fibrină. telui în sistemul ductal. Infecţia streptococică Procesul începe prin galactoforită. termen ce defineşte flegmonul difuz al consideră că interesarea ţesutului grăsos retroma- sânului. datorită îmbunătăţirii condiţiilor igienico- sau fungice şi pot fi acute sau cronice. lui adipos premamar. abcesele superficiale sau profunde pre- mare. cu punct de plecare de la un în raport cu alăptarea există: proces inflamator al unui lob mamar profund. Sunt interesaţi în egală măsură cei doi sâni şi . enzimelor microbiene laptele coagulează. retromamar. Clinic. sibile ale acestei afecţiuni sunt: subcutanat. Localizările po. 3) mastite infecţioase. tor plecat de la glandele sudoripare ale areolei ma. JITEA Forme anatomo-clinice de mastite acute bacteriene infecţiile cronice ale sânului Infecţiile sânului sunt procese inflamatorii ale Abcesul premamar (supramastita) aparţine ţestu- glandei mamare (mastite) sau ale ţesutului con. cu evoluţie severă. Infecţia are tendinţă la extindere şi recidivă. consti- de treptat până la flegmoane ce cuprind toată glanda. zintă dureri locale. eritem. tumefacţia sânului şi 1176 . laptele este amestecat cu puroi. Abcesul constituit pre- Abcesul tuberos al sânului este un proces inflama. Debutul se face perioda primei săptămâni de lactaţie. lui puerperale apărute în spital sunt din ce în ce Mastitele sunt determinate de infecţii microbiene mai rare. de multe ori în forme infiltrat leucocitar. INFECŢII ACUTE Şl CRONICE ALE SÂNULUI N. Ţesutul se devitalizează şi se multiloculate.

voi.Mastita epidermică este determinată de variate dări largi. Tratamentul constă în incizii repetate cu debri- . dureroasă. Se prezintă sub alăptare sau chiar la nulipare. în care se dureros şi hiperemic. sub anestezie generală sau locală. parenchimul sânului este indemn. când alăptarea nu mai este posibilă. complexului areolă-mamelon. deschid mai multe canale galactofore. 2) mastite 2.Tratat de chirurgie. derivaţi de cefalosporine). Când e sânului ajută la golirea duetelor stagnante de lapte localizată la nivelul complexului areolă-mamelon. veră cronică. în cazuri extreme este necesară se transmit cu ocazia suptului neonatal. Bolnavele se prezintă cu . lues). care de. Tuberculoza mamară este rară. Este format dintr-o cavitate cu peretele format puroi la exprimarea mamelonului. puerperală. piţei". bilă. Dacă este interesat de antibiotice. venos (penicilina. în jurul Celulita difuză cu permeaţie limfatică. categorii: 1) mastite cronice nespecifice. Patologia chirurgicală a sânului hipertermie. Bolnava prezintă ţiei. pot da o morbiditate lapte alterat şi apare tardiv după întreruperea lacta- redutabilă şi uneori chiar deces. apare de obicei 4) parazitoze. Mastitele cronice specifice cronice specifice (tbc. care la expri- necesită imediat drenajul chirurgical adecvat. mator. 5) mastita cu celule gigante. mai ales prese umede şi administrarea de antibiotice intra. Se obţin re. streptococică. combinată cu alte infecţii sta. Se recomandă ca inciziile să fie nera. Sintofolin. Sânul creşte în volum. mo- sânul bolnav se va goli sistematic. Puncţia extrage puroi din care se fac culturi diale. parenchimului sânului. Bolnavii cu acnee cronică au o simptomelor. leziuni care să fie vizibile pe mamografie. făcute în zonele Uneori apare adenopatie axilară cu caracter infla- fluctuente. de origine cavităţii purulente există o zonă de infiltraţie dură. nodulară. în sarcină şi 1) Mastite cronice nespecifice. poate mima carcinomul invaziv. Folosirea pompelor de sucţiune a predispoziţie în a dezvolta hidrosadenita. Se face tratament antiinfla. fără reflexului de supt necesită administrarea de Stil. I . pentru germeni aerobi. . Reprezintă o inflamaţie fisuri ale mamelonului şi stază de lapte. INFECŢIILE CRONICE ALE SÂNULUI Tratamentul constă în incizia colecţiei. Clinic bolnava cu forma abcesului cronic şi galactocelului.Abcesul cronic apare de obicei ca rezultat al exprimat prin mamelon pătează gălbui o bucată de unei mastite acute nerezolvate. cu toate caracterele inflamatorii. la femei slăbite din punct de . paralele cu liniile Langer sau circumareolar. 3) micoze mamare. suficiente. Uneori apare microadenopatia axilară reactivă. lapte alterat prin mamelon. Această mastectomia simplă pentru a eradica o infecţie se- variantă de mastită. în perioda de activitate genitală.Galactocelul este un abces cronic care conţine vedere biologic şi netratate. Se poate evidenţia micropoli. renitentă sau fluctuentă. foarte dureroasă la atingere. anaerobi sau fungi. adenopatie axilară.Mastita neepidermică (sporadică). indiferent de germenii Clinic se constată durere şi împăstare locală. evacua- rea puroiului şi aplicarea de pansamente umede Se împart. Montgomery) ce sunt localizate în epiteliul de su- teriene. Această stare locală palpează o zonă dureroasă. Continuarea lactaţiei după încetarea mamelonul. mator local (comprese umede). la care se adaugă antibiotice pentru pe- tulpini de stafilococ auriu penicilin-rezistente care riode mai lungi. tului păstos. sânul este foarte din ţesut fibros ce conţine leucocite. după tratamente in- tifon (semnul Budin). în abcesele sânului. prin exprimare. „Semnul gro- antibiotice pe cale generală. scleroasă. în cazul infecţiilor bi. în aceste condiţii copilul tre. la exprimare se scurge pentru a evita staza. bestrol sau derivaţi de testosteron/estradiol (Deladu. antecedente tuberculoase. ea şi a colecţiilor şi abceselor centrale. lichidul scurs sau . se în păstrarea impresiunii digitale din cauza conţinu- scade secreţia lactată cu antipirină. se administrează fără semne inflamatorii bine exprimate.m. boala Paget sau zultate bune în 96% din cazuri prin administrarea alte inflamaţii cronice benigne. constă laterale. uneori cu depuneri calcare. purulentă mamelonară. prezintă la nivelul sânului 1177 148 . Se ce produc procesul infecţios. când timpul scurs de la debut este lung. din punct de vedere etiologic în 5 antiseptice. Clinic se prezintă ca o tumoră circumscrisă. incizii şi debridarea abceselor. filococice neonatale. Golirea sânului determină scurtarea duratei prafaţă al areolei. caracteristic pentru această afecţiune. Clinic se prezintă ca o tumefacţie la niveluj mone) în injecţii i. Tratamentul constă în incizia colecţiei şi uneori prezintă inflamaţia ţesutului conjunctiv interlobular a excizia ei în totalitate. prin mare poate da o secreţie. cronică a glandelor sebacee mari (glandele apocrine termină invazia secundară retrogradă a infecţiei bac. se tratează prin aplicarea de com.Hidrosadenita supurată. buie alimentat artificial sau numai de la sânul opus.

sub forma şan. . . La exprimare se elimină puroi din duetele si. apar fistulizări. recidivantă. Diagnosticul poate fi bănuit în prezenţa melonar sau profund. Buc. 1178 . tofore.. Gray's Anatomy . ducând la obliterarea ca- nul microscopic al colecţiei din abces. după digestia cu diastază.Breast physiology in normal. Burghele). Micoze mamare superficiale şi profunde. nului. uneori amestecat cu sânge. histiocite. . în jurul canalelor galactofore apar ţiază granule rotunde de microorganisme în prezenţa fibre colagene şi elastice dispuse linear. la care se impune Tratamentul constă în administrarea de chimio. Medicală. Management of Benign and Malignant Diseases. . Tratamentul constă în administrarea de combi. Vor fi ale sânului (în Patologie Chirurgicală-vol. Diagnosticul poate urmată de examenul histologic la parafină. Mircioiu C. un debut inflamafor acut. Testele cutanate sau reac. adenocarcinomul trabecular etc. mai active în blastomicoza şi în special în for. mai patie prezentă. Langhans. papilomul intra- vate de sân. în evoluţie inflamaţia se Parenchimul sânului este inoculat prin suptul co.Semeiologie chirurgicale. la bolnavele care au tologic se întâlnesc forme diseminate. Paris. Schwartz S. Tratamentul constă în extirparea chistului printr- nul puroiului sau biopsia stabilesc diagnosticul. logie chirurgicale" ed. Paris. Simici P. McGraw- 4. Bandl K. reacţia este sectorectomia largă cu biopsie extemporanee. ductal. . 1991. cu evoluţie crului sânului. In. Exame. în special 8. prezentat accidente serologice ale acestei boli. 1983. In: „Patho- selor. Localizarea infecţiilor cu Candida albi.Afecţiunile chirurgicale ale regiunii mamare şi naţii solubile de nystatin sau clotrimazol. o localizare extrem de rară a afecţiunii. delimitând mici spaţii cu leucocite alterate sub formă nodulară (goma) sau pseuotumorală.1977. Candida. Chap 3. Detrie Ph. BIBLIOGRAFIE mele diseminate şi extracutanate. plasmocite. de alăptare.Pathologie de la glande mammaire. Schiff. bine delimitaţi. Tratamentul acestor infecţii fungice presupune fo- losirea Amfotericinei B şi a derivaţiilor de stilbami- dină. în secreţiile de la nivelul leziunilor sau în scurgerile lacting and diseased States. Mastita cu plasmocite se caracterizează prin nuoase de lângă mamelon. Saunders. evitate antibacterienele şi steroizii. 1975. 656-664. la mamele care îşi alăptează copiii trenantă. Bolnavii prezintă mari cantităţi de fungi 4.Elemente de semiologie clinică chirurgicală. forită cronică sclerozantă. 2. . alteori cvadranectomia sau chiar mamectomia simplă. ectazia segmentelor subareolare ale canalelor galac- Diagnosticul preoperator este rareori precizat. care se prezintă sub forma unor fila. 3. Masson et Cie. terapice antituberculoase la care se adaugă incizia 5. Ed. în special la femei sub 45 ani. cronicizează. 1986. Paraziteze. 1989. Buc. IV. Inc. Se eviden. Ed. 5. limfocite. Philadelphia. situaţi perima. 531-595. se fac incizii pentru evacuarea şi drenajul lor. 6.Phnciples of Surgery. Uneori mastita granulomatoasă coexistă cu mas- Clinic se prezintă sub forma unor abcese recidi. fără a duce la vindecare. cans la nivelul sânului apare în cadrul micozelor Saunders. Keller-Wood M. şi tratamentul focarului primitiv. confluente. superficiale sau galactoforită tuberculoasă.. o rezecţie cuneiformă a mamelei. 7. ţiile serologice sunt de valoare mică. (microabcese). Chistul hidatic al sânului reprezintă Hill. . Masson et Cie. cu adeno- fecţia fungică a parenchimului de sân este rară. 1994. înconjurat de elemente de tip limfoid.Churchill Livingstone. Fungii de sporotricoza se pun în evidenţă prin co. Anatomopatologic afecţiunea bolnavi de sifilis ereditar sau ca manifestări sifilitice este reprezentată prin celule epitelioide dispuse în secundare sau ca mastită sifilitică terţiară.l. 502-576. Haagensen CD. 1123-1149. sistemice. caractere inflamatorii acute sau cronice. Leger L. mastoza chistică. a ll-a. în cazul abce- 1. tita cu plasmocite. uneori ulceraţi. sub Red. 3. Th. Clinic. Mastita granulomatoasă cu celule gigante se sau excizia leziunilor.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ multiplii noduli mici. 561-621. aceasta coroană. The Breast: Comprehensive purulente. la femeile tinere în perioda de activitate genitală sau Medicală. Tratamentul acestor forme de inflamaţie cronică loraţia frotiului de biopsie cu acid periodic. caracterizează printr-un proces tumoral mamar cu Sifilisul mamar se întâlneşte rar. fi întregit prin efectuarea de reacţii serologice. Anatomopa. pilului cu fungi din cavitatea bucală. a ll-a. alături de de hidroxid de potasiu sau pe frotiul Mc Mannus. localizate la nivelul areolei şi mamelo. nalelor galactofore. 1435-1450. antecedentelor echinococozei. După frecvent întâlnită este blastomicoza şi sporotricoza. 1977. phia. tumora are caractere inflamatorii. ed. retenţia produsului de secreţie şi galacto- Blastomicoza mamară este confirmată prin exame. Sixth Ed.Diseases of the Breast. Philadel- mente sau grunji celulari. La periferie se găseşte un strat ce- Tratamentul sifilisului mamar se încadrează în lular format din celule gigante multinucleate de tip tratamentul general al sifilisului.

tapetaţi de epiteliu cilindric ce conţin Mastoza fibrochistică (boala Redus) multiple mitocondrii cu granule secretorii şi cu ţesut Etiopatogenie mamar în jur hipo.leziuni proliferative. pline cu lichid clar sau tulbure Se caracterizează printr-o proliferare fibrochistică galben-brun. 1). Unele dintre aceste leziuni fac parte chimul glandular.chistul solitar al sânului.leziuni distrofice. . mamare cu caracter malign. Microscopic se evidenţiază microchisturi cu pereţi fibroşi şi scleroza ce desparte chisturile intre ele (fig. mai frecventă la punctul de plecare al transformărilor maligne. Modificările epiteliale care pot să apară în sensul unei displazii pot fi Este o leziune neproliferativă. hipertiroidie. TUMORI BENIGNE ALE SÂNULUI N. înconjurate cu ţesut scleros din paren- a glandei mamare. ca o categorie aparte de hiperfoliculinemie. de mărimi diverse. la multe bolnave sunt evidente tulburări endocrine: . alteori hipofunctie leziuni cu evoluţie binecunoscută spre neoplazii genitală şi tiroidiană. Cauzele bolii nu pot fi explicate în totalitate dar . . însă poate fost stabilită încă o relaţie clară între chisturi si 1179 . în acest grup se disting: tele chistice şi ţesutul fibros este variabil. Anatomie patologică LEZIUNI DISTROFICE ALE SÂNULUI Macroscopic se observă chisturi multiple. JITEA Leziuni distrofice ale sânului Clasificare Mastoza fibrochistică (boala Redus) Etiopatogenie Etiopatogenie Clinică Anatomie patologică Diagnostic Clinică Tratament Diagnostic Forme anatomo-clinice Evoluţie Anatomie patologică Tratament Clinică Evoluţia Chistul solitar al sânului Tratamentul Leziuni proliferative Tumora phyllodes Hiperplazia atipică ductală (HAD) Anatomie patologică Hiperplazia atipică Clinică Leziuni de scleroză localizată Tratament Cicatricea radială şi leziunile de scleroză complexe Adenomul mamar pur Ectazia ductală Tumori cu ţesuturi heterotopice Necroza grăsoasă Angioamele Diagnosticul tumorilor benigne Bibliografie în cadrul tumorilor benigne ale glandei mamare se fi observată de la pubertate până la climacte- descriu o serie de afecţiuni care se încadrează în: rium.mastoza fibrochistică şi minenţa unuia sau altuia.sau atrofie. în jurul vârstei de 30 ani. cu predo- . Raportul cantitativ dintre elemen- din stările precanceroase.stări precanceroase. Nu a femeia adultă.

de aceea este considerată ca o boală precanceroasă. galactocelul şi cancerul mamar. Analgeticele uzuale diminua du. Mamografia poate evidenţia bine tumora. rerea. sensibilitate ale tumorilor în perioadele menstruale. Tratamentul chirurgical se indică în cazurile de mare malignă la femeile cu istorie familială de can. malignizare. creşteri rapide de volum ale formaţiunilor chistice. Anatomopatologic se prezintă ca un chist La palpare se constată tumori de mărimi diferite. rfik* . rotundă. în special în perioada men- Este o forma localizată de mastoză chistică. iar diureticele pot reduce acumularea de uneori creşte rapid. de consistenţă fermă.sau bilateral. mobilă. bine delimitată. iar na- tura chistică a tumorii poate fi stabilită prin ultra- sonografie care arată zona transonică cu pereţi bine Diagnostic delimitaţi.*r. rioada de preclimacterium. S-au observat transformări maligne ale epiteliului acestor leziuni. rezultate slabe ale tratamentului medical corect dificările apocrine ale celulelor epiteliale ductale pot efectuat 3-4 luni. Clinică Bolnavele prezintă jenă sau dureri locale. uneori se pot palpa ganglioni mici. diseminate sau grupate galben-verzui. spon.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ Diagnosticul diferenţial se face cu diverse tumori benigne de sân. Se prezintă ca o tumoră rioada menstruaţiei. cer mamar. La femeile sub 35 ani..„. Aplicaţiile locale cu pomezi Fig. struaţiei sau între menstre. Tratament 1" J K S F . sensibilă la palpare. Tratamentul este chirurgical şi se face secto- Xerografia ar putea reprezenta o metodă valoroasă rectomie cu examen histopatologic extempora- pentru urmărire. monstrat o uşoară creştere a riscului de transfor. în formele incipiente şi •-•ţ sectoriale se recomandă tratament conservator cu '-1*. mobili. într-un sector de glandă. . Aceste tumori sunt mobile. forme difuze. Nu prezintă adenopatie. în special fibroadenomul. cu perete fibros tapetat de de la câţiva milimetri (comparate clasic cu alicele epiteliu cilindric sau cubic şi cu conţinut fluid de plumb) până la 2-3 cm. mamelonul este normal. sau în cazuri de suspiciune de avea importanţă în apariţia cancerului (7). Acinii mamari din jur sunt sclerozaţi. 1 . în pro. în cazurile de chisturilor cu hiperplazia epitelială benignă. uşor Clinica. 1180 . îşi măresc volumul în pe. sarcină şi alăptare boala regresează. în cazurile unde tul- burările hormonale sunt evidente (dozări hormonale. frotiuri vaginale etc). cu masti- tele cronice. Această formă apare mai ales în pe- dureroase la presiune. « r . De obicei nu se constată adenopatie axilară. Wellings şi Alpers au sugerat că mo. Dupont şi Page (3) au de. bine delimitat. neu. Chistul solitar al sânului tane sau provocate. Evoluţie ••v. uni. Uneori după riscul cancerului de sân. mare. precedate de apariţia elementelor M !5* displazice. ce cuprind toată glanda mamară se practică mamectomie subcutanată. hormonoterapie de corectare. Intervenţia constă în sectorectomie cu cesul de cancerizare este implicată şi asocierea examen histopatologic extemporaneu.Mastoză chistică (Mastoprofen) pot avea rezultate bune. Diagnosticul pozitiv se pune pe caracterele Prin puncţie chistul poate fi aspirat şi se extrage clinice descrise cu accent pe variaţiile de volum şi un lichid clar sau tulbure brun-verzui. iar lichid.

prin hiperplazia epitelială ce repre- Ectazia ductală zintă creşterea numărului de celule epiteliale > 2 straturi celulare lângă membrana bazală. în fazele tardive apare scleroza colagenică focală. tâlnită la alte organe. Leziunile proliferative ale sânului sunt reprezen- tate. prezenţa de dilataţii chistice ductale. Importanţa clinică a lor este că implică ziunilor de ectazie ductală dă impresia clinică de un risc crescut de 1. Chisturile sunt înconjurate de histiocite gra- laţie. flamatorie. din partea medicului. formă agregată. Patologia chirurgicală a sânului LEZIUNI PROLIFERATIVE nile descrise pot fi de multe ori bilaterale şi multi- focale. Microscopic se caracterizează prin modificări Bolnava prezintă în antecedente un traumatism de lobulocentrice cu distorsiuni şi mărirea unităţilor lo. fie clinic. Tratamentul este chirurgical: sectorectomie cu Cicatricea radială şi leziunile de scleroză examen histopatologic extemporaneu. Hutler Microscopic se constată „chisturi" uleioase ce şi colab consideră că acest tip de leziuni prezintă conţin material lipidic liber rezultat din necroza lipo- o creştere a riscului de cancer de 1. Calcifierile focale sau în placarde pot cele inflamatorii şi este constatată în peste 20% fi evidenţiate mamografic. Leziunile nu sunt lobulocentrice. Asemenea inflamatorii. hiperplazie şi scleroză lobulocentrică. Leziu. creşterea numărului de structuri acinare în. Scleroza localizată a le- din biopsii. pot fi detectate mamografic. tului adipos determină eliberarea locală de substan- soţite de fibroza periacinară. cerului. poate fi confundată clinic şi mamografic cu carcinomul schiros sau inflamator (1. Deşi este relativ rară. DIAGNOSTICUL TUMORILOR BENIGNE lulare iradiază.{7). Hiperplazia medie este caracterizată prin prezenţa a Microscopic se constată duete dilatate segmen- 3 sau mai multe straturi celulare lângă membrana tar şi cicatrice periductală şi elemente celulare bazală într-o unitate lobulară sau ductală. Din această cauză diferenţierea de cancer este Trebuie diferenţiată de carcinomul in situ. ulterior. complexe în general tumorile benigne ale sânului îşi au Aceste entităţi histologice sunt similare adenozei originea în oricare din ţesuturile regiunii. cu separare netă între celulele epiteliale şi mului ductal. 1181 . Combinaţia Diagnosticul de benignitate precum şi atitudinea dintre modificările chistice. dar se poate confunda clinic cu carcinomul. leziuni reprezintă o forma „inflamatorie" de hiper.5 până la 2 ori în apariţia tumoră palpabilă care este fixată într-o cicatrice in- carcinomului invaziv. sân sau perete toracic. atât în cele sclerozante şi pot mima carcinomul. Acest aspect clinic este numit şi „mastita comedo". când se prezintă sub o nificarea grăsimii. ale ţesutului mamar cât şi celor de înveliş. Nu a fost stabilită nici Leziuni de scleroză localizată o legătură între prezenţa ei şi riscul apariţiei can- Adenoza scleroasâ mimează carcinomul invaziv. în special. citelor. în acest tip de leziune examenul clinic arată mase tumorale palpabile periareolar şi secreţie Hiperplazia atipică ductală (HAD) mamelonară. apocrine şi leziunile hiper. Iniţial apare inflamaţie periductală şi. dificilă. fibroza consecutivă duce la dilatarea siste- plazie. dar se caracterizează prin variate modificări ale unităţilor lobulare: cicatrice centrală din care elementele ce. Hiperplazia atipică (HA) Necroza grăsoasă Reprezintă o formă specifică de dispoziţie ati- pică a celulelor asociată cu creşterea riscului de Această entitate histologică nu diferă de cea în- apariţie a cancerului de 4-5 ori. Leziunile conţin adesea ţe lipolitice care vor duce apoi la necroza şi sapo- zone de microcalcifieri şi.4). fie histologic.5-2 ori în popu. Contuzia sau ischemia ţesu- bulare. la femei în jurul vârstei menopauzei. terapeutică implică un înalt grad de responsabilitate plazice este considerată ca leziune matură. nulare.(9).

crobioză sau malignizare. uneori. papiloame.epitelioconjunctive: adenofibroame. . sarcinii puncţia-biopsie prezintă caracterele de benignitate. traumatisme etc. Se întâlneşte şi la bărbaţi.nu se însoţesc de adenopatie regională. Această atitudine se impune.sunt influenţate de ciclul menstrual. Acest tip de tumori apare la femei între 20-30 . osteoame. ecografia. cazul tumorilor phyllodes). în special mamografia.nu retracta mamelonul.vasculare: angioame. mai Explorările paraclinice care se execută pentru ales în perioada gravidităţii. capsulate. localizate de . ferme. Clinică . riabil.epiteliale: adenoame. normal în structura glandei): condroame. încapsulate. Sunt tumori în- Unele din aceste forme se grupează în precan. Tumorile sunt netede. Tratamentul este numai chirurgical. .mobilitate pe planurile profunde şi superficiale. tânăr. delimitate. mar. cinomul lobular in situ. mobile. fi modificată în perioadele ciclului menstrual. bine delimitate care pot evolua către ne- cere (5). tumori vege. ani (mai frecvente la rasa neagră). şi menopauzei. endotelioame. Nu se pot stabili cu certitudine cauzele şi me- canismele apariţiei tumorilor benigne. sensibile.delimitare netă faţă de ţesuturile din jur. uneori dureroase. care uneori duce Clasificarea acestor tumori se face după natura spre malignizare. cu supraţaţă de secţiune alb-roşiatică şi uneori cu cavităţi chistice. stimulul estrogenic. Clinic se prezintă ca tumori păstoase. Macroscopic se prezintă ca tumori de volum va- genetici.creştere relativ lentă. bine . obicei la periferia glandei. celulare. în ani de zile fiind dependentă de stabileşte pe caracterele clinice de benignitate. de mediu.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ CLASIFICARE la parafină.localizări multiple. Proliferarea racteristici comune: conjunctivă este preponderentă şi se poate face în . fără elemente glandulare. ţinând seama de potenţialul lor evolutiv.conjunctive: lipoame. DIAGNOSTIC Evoluţie Diagnosticul pozitiv al tumorilor benigne se Este lentă. FORME ANATOMO-CLINICE tante intracanaliculare. Lipoamele se dezvoltă din ţesutul gras perima- . mobile. Diagnosticul diferenţial se face cu toate tu- Adenofibromul juvenil sau „fibroadenomul celular iMUllic! şl rjfcouuuiic: LUM'iGi'ciic. ţesutului din care provin: . Reprezintă 5-10% din TRATAMENT fibroadenoame şi apar în jurul vârstei menarhei. Fibroamele sunt alcătuite din ţesut conjunctiv . . Microscopic se prezintă ca o hiperplazie epi- rectomie cu examen histopatologic extemporaneu şi telială ductală şi hipercelularitate stromală. prin secto. fibroame. Sensibilitatea lor poate tumorile mamare. adolescent" apare în adolescenţă şi seamănă cu tumorile phyllodes benigne. Nu s-a dovedit degenerarea ma- examenul mamografic şi pe examenul histopatologic lignă dar s-a constatat uneori concomitenta cu car- realizat prin puncţie şi biopsie. jurul acinilor (pericanalicular) sau intracanalicular (în .cu ţesuturi heterotopice (nu se găsesc în mod capsulate. fără ruptura membranei bazale. Componenta inflamatorie care poate acompania procesul proliferativ poate determina adenopatie axilară. dar se poate Anatomie patologică discuta despre influenţa unor factori hormonali. Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne (18-20% din totalul lor) cu struc- ETIOPATOGENIE tură epitelială şi conjunctivă. cu păstrarea raporturilor normale Tumorile mamare benigne au o serie de ca. CLINICĂ Microscopic se prezintă ca proliferări epiteliale şi conjunctive. bine în- .nu recidivează după extirpare. Pot fi multiple sau polilobate. ca re- 1182 .

Activitatea celulară a Tratamentul este chirurgical: sectorectomie cu stromei este mai mare ca în fibroadenom (mai mult examen histopatologic extemporaneu. lutive. prin secto- Tumora apare mai frecvent la femei tinere. acinos. Anatomie patologică Histopatologic se prezintă sub 2 forme: Histopatologic sunt proliferări de ţesut conjunctiv . Tumorile phyllodes mici pot fi excizate cu o patologic extemporaneu. Se dezvoltă din stroma conjunctivo-vasculară a Mamografia evidenţiază zone de calcifiere şi de glandei. Uneori această formă apare în timpul lactaţiei Parenchimul glandular pare normal dar este com. Adenomul mamar pur moră phyllodes malignă. generală.forma tubulară prezintă proliferare de tip tu- de degenerare în sarcoame (6. aspectul clinic şi diagnos. de 3 mitoze/câmp). Când dia- Tumora phyllodes gnosticul histopatologic precizează tumora phyllodes Este o varietate de fibroadenom cu evoluţie intra. necroză. une. 1183 . Această atitudine se impune. Au potenţial de degenerare malignă. de estriol ce îi stimulează creşterea. Mai persistă şi astăzi confuzia care a phyllodes mari sau cele cu elemente maligne se plecat de la terminologia clasică. este ne- canaliculară. având în vedere Tratamentul aspectele clinice. histopatologice şi posibilităţile evo- Este chirurgical: sectorectomie cu examen histo. Sunt tumori moi. ca o consecinţă a excesului primat de ţesutul conjunctiv care compune majori. Tegumentul sânului este destins. Problemele de diagnostic diferenţial dale apar foarte rar. în tumorile clinicianului. se referă la diferenţierea tumorilor phyllodes be- nigne de fibroadenoame şi la recunoaşterea de tu. histopatologic.forma acinoasă care prezintă proliferare de tip şi mai puţin epitelial cu dezvoltare în lumenul ca. care nu modifică starea spre malignizare. Leziunile la limită au o posi- bilitate mică de transformare malignă. care uneori duce dure şi zone fluctuente). edematoase sau gela. nu prezintă adenopatie. Dimensiunile tumorii sunt mari. pentru completarea intervenţiei. Clinică Tratamentul este numai chirurgical. la parafină. nalelor galactofore. Denumirea. Patologia chirurgicală a sânului zultat al unei creşteri rapide tisulare în această pe. cu arii dense. indică mamectomia simplă totală. confluente. Este o proliferare epitelială pură care se întâl- neşte foarte rar. cesară o reexcizie cu biopsia marginilor de sec- ticul tumorilor phyllodes ridică nenumărate probleme ţiune. Tratament rioadă. (adenomul de lactaţie). Marea majoritate a tumorilor phyllodes metastazează ca Sunt rare şi se dezvoltă din ţesuturi care nu se elemente sarcomatoase: liposarcom. cu consistenţă neomogenă (cu zone seama de potenţialul lor evolutiv. normal sau chistic. tarea lor se face din metaplazierea ţesuturilor proprii ale regiunii mamare sau din incluziuni embrionare (teratoame). tizare. une. Este recunoscut potenţialul lor . nu aderă de ţesuturile înconjurătoare. rău delimitate. margine de minimum 1 cm din ţesutul înconjurător normal. mai ales când apar elemente maligne. bular. Tratamentul este controversat. tatea tumorii. Diagnosticul se stabileşte numai pe examenul tinoase. Adesea aceste leziuni sunt iniţial enucleate după confuzia clinică cu fibroadenomul. în schimb au Tumori cu ţesuturi heterotopice un potenţial mare de recidivă locală (50% ). ţinând ori gigante. rectomie cu examen histopatologic extemporaneu şi ori sub 18 ani. cu evoluţie lentă si continuă. Pe alocuri apar chisturi în arii de infarc. degenerare şi necroză. Disecţia axilară fixului „sarcom" la formele benigne şi maligne ale nu este recomandată deoarece metastazele limfono- acestei leziuni. Dezvol- com sau fibrosarcom. Angioamele lucios. prin plasarea su. rabdomiosar. găsesc în mod normal în glanda mamară.8). se poate ulcera (datorită distensiei tumorii) şi apoi se poate infecta. şi.

phyllodes..E. Pract. Am.T.D.. 3.. 1982. 166: 471. 173: 520. Carter 0. 2. Wilkinson E.Recurrent and 1.Fine needle aspi- 4. of 78 cases. 6. Page D. Cancer 39 :2603. et al .. Cancer 39: 1689. 1977. . .1991. 3 rd ed. West T. Surg. 1994. ration of the breast masses: analysis of 276 aspirates. et al . Dupont W. pp 136-191. Res. 1986. Rogers L.Cystosarcoma of anatomic markers for increased risk of mammary cancer. VI * Edition.Chronic mastopathy and breat cancer. Winger E.Intraductal papillary tumors of the breast: a study 7.J. Acta Saunders. 1989. metastatic chystosarcoma phyllodes.H. 1971 Pathol.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ BIBLIOGRAFIE 5..Principles of Surgery. Hagensen CD. .D. 1184 . Lindquist KD. Mc Graw-Hill Inc.The epidemiologie study 8.J. 144: Saunders. van Heerden JA. et al. Cytol 33: 613. Ann. Kodlin D. 341. .L. et al .Diseases of the breast. Surg.The breast: Comprehensive Mana- gement of Benign and Malignant Diseases. chap 7. Weiland J.. Clagett O. 1977.I. .. Blând K.W.L... M. J. Philadelphia. 1980. A follow-up study. Schwartz S. Schuettke CM. . 9. Philadelphia.

atipice şi carcinomul ductal in situ.tracţiunea de mamelon se transmite tumorii ceea ce indică dependenţa de un canal galacto- Macroscopic se constată prezenţa unor vegetaţii for. (aspect de papilom). dezvoltate din sanghinolentă prin mamelon. intracanaliculare de câţiva milimetri mărime. Epiteliul adia- El se suprapune unor leziuni histopatologice sesi. JITEA Tumori vegetative intracanaliculare (papilomul intracana.scurgeri sanghinolente prin mamelon pentru Acestea sunt rezultatul proliferării epiteliale intra. I . El a fost strat dublu celular. La periferia lui se constată Termenul de „stare precanceroasă". Leziunile papilare pot adăposti hiperplazii în evoluţia lor naturală se pot transforma în cancer. Le. capătă aspect de carcinom neinvaziv papilar. canaliculare. . ridicat de celule columnare şi folosit pentru prima dată de V.Tratat de chirurgie. Anatomie patologică . Babeş în 1875. . . invadează membana bazală). roşii. lungi de timp. 1185 149 . STĂRI PRECANCEROASE ALE SÂNULUI N. . epiteliul canalelor galactofore ce sunt localizate în Nu se palpează adenopatie.pot fi abordate de pe poziţia epidemiologului. voi. Ariile ziunile incluse în acest termen se caracterizează prin: de infarctizare pot comprima şi distorsiona epiteliul. Clinică Aceste leziuni apar mai frecvent la femei între Tumori vegetante intracanaliculare 30-50 ani şi prezintă următoarele caracteristici: (papilomul intracanalicular) . arii focale de hemoragie şi procesul de cancerizare şi care. Adenomul de mamelon licular) Adenomul ductal (adenoza nodulară) Anatomie patologică Mastita cu plasmocite Clinică Anatomie patologică Paraclinic Diagnostic Clinică Evoluţie Evoluţie Tratament Tratament STĂRI PRECANCEROASE centrul glandei şi subareolar. dacă nu sunt oprite necroză.au un substrat morfologic. tegorii variate de afecţiuni care.la presiunea digitală a tumorii apare scurgere multiramificate (aspect dendritic). pe baza experienţei Microscopic se vizualizează un ax conjunctivo- clinice şi a studiilor statistice. rotundă situată perimamelonar care nu aderă la piele. conţin o secreţie brună şi au peretele suplu (nu Stările precanceroase sunt reprezentate de ca. perioade.pot fi studiate din punct de vedere clinic.tumora mica. prezintă posibilitatea vascular acoperit de un strat de epiteliu cilindric evolutivă spre o neoplazie cu caracter malign. „precancer" leziuni multiple şi continue cu alterări hiperplastice presupune un ansamblu de leziuni. care apar în în unităţile lobulare. Canalele sunt lărgite. . cent membranei bazale se poate transforma într-un zate prin mijloace curente cito-histologice.

examen citologic al secreţiei sanghinolente ma. rectomie cu examen histopatologic extemporaneu. Diagnosticul diferenţial se face cu toate tumorile Este o afecţiune rară cu etiopatogenie nelămu- de sân care prezintă secreţie mamelonară. Debutează ca un plexul areolă-mamelon.Ganglionii axiiari pot fi palpabili şi au caracter inflamator. invaziv şi poate creea confuzia cu carcinomul. ani. din jurul unor celule epiteliale poate să fie pseudo- canaliculare. Tratamentul presupune sectorectomie cu exa- men histopatologic. Histopatologic se prezintă ca o leziune melonare. Leziunea se aseamănă cu papilomul intraductal dar se găseşte la nivelul mamelonului sau în ţesu. te- gumentele supraiacente sunt infiltrate. Ţesutul fibros dens . papilom.galactografia evidenţiază prezenţa tumorii intra. binecunoscut de transformare malignă.TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ Paraclinic Adenomul ductal (adenoza nodulară) Se execută: Această leziune poate să semene clinic cu un . Se identifică apoi duetul pe proces inflamator localizat sau care cuprinde toată sondă şi este excizat pentru examen histopatologic glanda. apoi apare o tumoră neregulată. Diagnosticul pozitiv se face pe baza semnelor clinice specifice confirmate cu examenele paracli. 1186 . Evoluţie Anatomie patologică Se cunoaşte bine potenţialul lor evolutiv spre transformare malignă. Se face mamectomie simplă pentru potenţialul Tratamentul este rezecţia tumorii cu examen histo. Mastita cu plasmocite nice. tată. nedureroasă. Macroscopic se constată o tumoră galben-bruna cu conţinut purulent. după secto- patologic. La presiune Adenomul de mamelon se exprimă secreţie seropurulentă. la câţiva ani după alăptare. tul adiacent ampulei ductale. Tratament Clinic leziunea este recunoscută când are dimen- siuni de 1 cm şi poate crea confuzii cu boala Paget. epitelială de scleroză şi adenoză. ce poate retracta mamelonul. Tratamentul este rezecţia tumorii cu examen Diagnostic histopatologic. Evoluţia poate fi spre transformare malignă. Se presupune a fi vorba de o reacţie de corp străin la un element chimic din secreţia mamară. rău delimi- şi diagnostic. Leziunea apare mai frecvent la femei între 30-40 Printr-o incizie circumareolară se ridică parţial com. Clinică Galactografia identifică duetul afectat si sub anestezie generală se plasează o sondă în duet. Caracteristic este hiper- plazia epitelială cu pseudoinvazia stromei dense. Microscopic ţesutul glandular şi interstiţial este Tratament infiltrat cu plasmocite. rită.