SURAT PERNYATAAN CERAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Agama :
Umur :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I yang Meminta Cerai.
Nama :
Agama :
Umur :
Tempat, Tanggal :
Lahir
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II yang Memberi Cerai.

Pada hari ini Kamis Tanggal 4 Bulan Okteber Tahun 2018, kami dengan ini menyatakan
bahwa sebenar-benarnya, dihadapan para saksi bahwa kami berdua telag sepakat untuk
bercerai dalam kehidupan berumah tangga, hal ini atas kemauan dari kami berdua sendiri
tanpa adanya peksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernytaan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani serta rohani. Dan juga tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Sleman, 2 September 2017

Pihak I (Yang Meminta Pihak II (Yang Memberi
Cerai) Cerai)
(materai Rp.
6000)
Martini Andri Karim

Saksi-Saksi

1. Lurah Air Ramabai ( )

2. RT Air Rambai ( )

3. Herman ( )