DATOS GENERALES DEL NIÑO(A)

APELLIDOS.......................................................................................................................................................................................
NOMBRE................................................................................... FECHA DE NACIMIENTO..............................................
LUGAR...............................................................................................................................................................................................
SEXO...............................................
ESCUELA……………………………………………………………………………………..

EDAD………………………………

DATOS FAMILIARES

NOMBRE DE LA MADRE O RESPONSABLES.................................................................................................................................

EDAD..................................... ESCOLARIDAD...............................................................................................
OCUPACION…………………………………………….
NOMBRE DEL PADRE O ……………………......................................................................................................................................
EDAD..................................... ESCOLARIDAD..............................................................................................
OCUPACION……………………………………………

SITUACIÓN FAMILIAR
VIVE CON SU PADRE Y SU MADRE VIVE CON SU PADRE VIVE CON SU MADRE

OTRAS SITUACIONES......................................................................................................................................................................
PROBLEMAS DE SALUD FAMILIAR.................................................................................................................................................

DATOS BÁSICOS DE SALUD. RELACIONES INTERPERSONALES

ESTADO GENERAL DE SALUD........................................................................................................................................................

PROBLEMAS ESPECÍFICOS...........................................................................................................................................................
TRATAMIENTO MÉDICO..................................................................................................................................................................
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES SIGNIFICATIVAS DEL MÉDICO....................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
ACTITUD RELACIONAL:
CONFIANZA TIMIDEZ FACILIDAD DE TRATO
OTRAS ACTITUDES: .........................................................................................................................................................................
OTRAS CONDUCTAS:
JUEGA CON OTROS SIN PROBLEMAS JUEGA SOLO CONDUCTAS ESPECÍFICAS
 I. OBSERVACIONES SOBRE ASPECTOS DE LA PERSONALIDAD
Tímido/a  Desenvuelto/a  Activo/a  Pasivo/a 
Obediente  Desobediente  Agresivo/a  Pacífico/a 
Tranquilo/a  Nervioso/a  Sumiso/a  Decidido/a 
Miedoso/a  Atrevido/a  Afectuoso/a  Distante 

II. OBSERVACIONES SOBRE EL DESARROLLO AFECTIVO

SÍ NO
- Expresa y controla los sentimientos, emociones y necesidades......................  
- Tiene confianza y seguridad en sí mismo/a.....................................................  
- Acepta las pequeñas frustraciones...................................................................  

III. OBSERVACIONES SOBRE LA EVOLUCIÓN EN EL ÁMBITO ESCOLAR

SÍ NO
ACTITUD HACIA LOS COMPAÑEROS Y COMPAÑERAS:
- Se comunica y relaciona con todo el grupo .......................................  
- Participa en las actividades, juegos, recogida de material… .............  
ACTITUD HACIA EL MAESTRO O LA MAESTRA:
- Acepta al maestro o la maestra.........................................................  
- Solicita ayuda cuando la necesita .....................................................  
- Realiza frecuentes llamadas de atención ..........................................  
ACTITUD HACIA EL MATERIAL:
- Utiliza el material adecuadamente ....................................................  
- Cuida y ordena el material ................................................................  
ACTITUD HACIA EL JUEGO:
- Juega a menudo solo ........................................................................  
- Juega espontáneamente con los objetos ..........................................  
- Cambia continuamente de juego .......................................................  
- Acepta las normas ............................................................................  
ACTITUD HACIA EL TRABAJO:
- Se interesa por realizar las tareas propuestas y colabora en ellas ....  
- Adapta su ritmo al trabajo de la clase ...............................................  
ACTITUD DURANTE LA RUTINA DIARIA:
- Tiene problemas con la comida ........................................................  
OTRAS ACTITUDES:
- Acude a la escuela alegre y suele estar contento .............................  
- Se mueve de forma natural por distintos espacios ............................  
- Se adapta a las nuevas situaciones ..................................................  
- Reacciona ante ellas positivamente ..................................................  
Observaciones:
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