BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM KEGIATAN KELOMPOK

PUSKESMAS KUTUKAN

BULAN PELAYANAN AGUSTUS TAHUN 2018

NOMOR :

Pada hari ini tanggal 24 bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, bertempat di Kantor BPJS
Kesehatan Kab. BLORA, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.Dewi Asmara

2. Jabatan : Kepala Puskesmas

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

1. Nama :

2. Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Mengadakan serah terima berkas klaim pelayanan palayanan KEGIATAN KELOMPOK bulan pelayanan
September tahun Dua Ribu Delapan Belas, Dengan ketentuan :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim pelayanan KEGIATAN KELOMPOK
bulan pelayanan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan perincian sebagai berikut :

Jenis Diajukan Disetujui Lainnya

NO pelayanan
Jumlah kasus Biaya Jumlah Kasus Biaya
1 Senam 1 390.000
2
3
4
5
6
Jumlah 390.000

2. PIHAK KEDUA menerima pelayanan dari PIHAK PERTAMA berupa berkas klaim pelayanan pelayanan
KEGIATAN KELOMPOK bulan pelayanan September tahun Dua Ribu Delapan Belas, dalam keadaan
baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK Kedua PIHAK Pertama

BPJS Kesehatan dr.Dewi Asmara

NIP. 19730809 200604 2 009