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CÂNCER DAS VIAS BILIARES
Dr. Izandro R. Brito Dos Santos

No estudo dessas neoplasias costuma-se separar aquelas que acometem os
ductos biliares intra e extrahepáticos (colangiocarcinoma) daquelas que atingem a
vesícula biliar (câncer da vesícula biliar).
O câncer do ducto biliar é um tumor raro, encontrado principalmente em
homens de meia-idade. Verifica-se uma grande associação com colangite
esclerosante primária (CEP), mas também ocorre com a doença biliar cística,
retocolite ulcerativa e infestação hepática crônica por trematódeos. O câncer da
vesícula biliar representa a neoplasia mais comum do trato biliar, sendo um
distúrbio predominantemente encontrado nas mulheres de idade avançada. Até
80% delas apresentam uma história de cálculos biliares.

CÂNCER DOS DUCTOS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA)

 Acometem mais freqüentemente as vias biliares extrahepáticas, sendo que o
tumor da confluência dos ductos hepáticos (tumor de Klatskin) é apontado
como o mais incidente em algumas séries.

 Cerca de 98% são adenocarcinomas. Os tumores papilíferos apresentam
evolução mais favorável.

 Não há predominância por sexo

FATORES DE RISCO

 Processos inflamatórios crônicos. Portadores de colangite esclerosante
primária (CEP) apresentam risco de 7 a 10 vezes maior que a população
controle para desenvolver a doença.

 Hepatite C relacionada à cirrose (esta relação é menos freqüente que a
observada entre hepatite C e hepatocarcinoma)

 Retocolite ulcerativa, pois se associa a CEP.

 Infestação parasitária do fígado, comum em países da Ásia (p.ex.,
Clonorchis sinensis, Opistorchis)

 Exposição a tabaco, dioxina, nitrosaminas.

Imagem de estenose em “rat tail” (cauda de rato) é altamente sugestiva de câncer. vômitos. Este exame e a colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE) são complementares. Permite a realização de citologia esfoliativa e biópsias da via biliar. Sugere câncer em 25 a 50% dos casos. Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER): é um método bastante útil na avaliação dessas lesões. Colangiografia Transparietohepática: sensibilidade elevada. Define bem nível de obstrução. pois não distingue estenose benigna de maligna. Papel mais importante na análise inicial do paciente ictérico. 4. 2. intolerância a alimentos gordurosos  Sintomas relacionados à colangite DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 1. 3. Pode ser diagnóstica e terapêutica. 5. Pode fornecer informações adicionais sobre a anatomia ductal e permitir passagem de “stent”. Sensibilidade de 70%.Ressonância Nuclear Magnética Associada a Colangiografia (colangiorressonância): permite informação mais precisa sobre a extensão tumoral e envolvimento vascular. através da colocação de próteses endoscópicas. O inconveniente desse método resulta da impossibilidade do estudo da via biliar à .  Icterícia indolor em 90% dos casos  Perda ponderal (cerca de 50% dos casos)  Náuseas. Ultra-Som: menos oneroso. Pode ser diagnóstica e terapêutica. porém não tão específica (62%). Não é invasiva. 230 SINTOMAS Raramente tornam-se sintomáticos até que sejam grandes o suficiente para provocarem obstrução do trato biliar. porém menos sensível. Tomografia Computadorizada: apresenta-se na maioria das vezes como lesão hipoatenuante em relação ao parênquima hepático.

hepática T4 – invade tronco portal. Este sistema foi desenvolvido inicialmente para a classificaçâo das lesões iatrogênicas da via biliar. porta ou a. No entanto. pâncreas. 231 montante obstrução e da injeção de contraste. ESTADIAMENTO (TNM 2002) TUMOR Tis – “carcinoma in situ” T1 – tumor confinado ao ducto biliar T2 – invade além da parede do ducto T3 – invade o fígado. colon. duodeno ou parede abdominal LINFONODOS N0 – ausência de linfonodos comprometidos N1 – linfonodos regionais comprometidos METÁSTASES M0 – ausência de metástases à distância M1 – metástases à distância ESTADIAMENTO POR GRUPOS Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio IA T1 N0 M0 Estádio IB T2 N0 M0 Estádio IIA T3 N0 M0 Estádio IIB T1/2/3 N1 M0 Estádio III T4 Qq N M0 Estádio IV Qq T Qq N M1 Estadiamento modificado de Bismuth-Corlette Outro método de estadiamento (preferido pela maioria dos cirurgiões) é aquele proposto por Bismuth-Corlette. ou ramos da v. podendo resultar em colangite aguda. mostrou tão útil na prática clínica que foi incorporado aos tumores da via biliar. Ele classifica os colangiocarcinomas de acordo com a localização e extensão de acometimento dos ductos biliares hilares. . a. com risco de contaminação da via biliar. considerado por alguns como clinicamente mais relevante. vesícula biliar. estômago. hepática.

Apesar do arsenal de exames de imagem. A reconstrução biliar preferida é a anastomose hepático-jejunal ou colangio-jejunal em alça longa de Y de Roux.acometimento da confluência e do canal biliar direito Tipo IIIb. sendo fundamental que as margens estejam livres. Classificação modificada de Bismuth-Corlette para colangiocarcinomas hilares. podendo variar de hepatectomias (tumores intrahepáticos) até gastroduodenopancreatectomias (tumores do colédoco distal). cerca de 20 a 30% dos pacientes candidatos à ressecção são considerados irressecáveis durante a exploração (sobrevida nesses casos. Apesar de ressecções extensas. Quando a ressecção da neoplasia for possível. é importante realizar “toalete” ganglionar do hilo hepático para evitar a recidiva ganglionar precoce. Quando a lesão é considerada inoperável ou o . a presença de margens positivas pode ser observada em 30 a 50% dos casos. Tumores da junção dos hepáticos ou do ducto hepático comum podem ser irressecáveis (comprometimento da veia porta e artéria hepática). A extensão da ressecção depende da localização do tumor.acometimento da confluência e do canal biliar esquerdo Tipo IV. A capacidade de crescimento do tumor ao longo do ducto sob mucosa normal pode tornar difícil definir limites exatos de ressecção. 1.acometimento da confluência e dos dois canais TRATAMENTO A ressecção radical é o único tratamento que oferece chances de cura. Os tumores de maior ressecabilidade são aqueles da via biliar extrahepática distal. de 6 meses a 1 ano). 232 Fig. Tipo I: acometimento que preserva a confluência Tipo II: acometimento da confluência Tipo IIIa.

o transplante ortotópico de fígado não é realizado como conduta de rotina. levando na maioria das vezes a retardo no diagnóstico. a fim de otimizar as condições clínicas antes de uma cirurgia radical.  Alta incidência na América do Sul (Chile com > incidência). Japão e NE da Europa. SINTOMAS Também não são específicos de câncer. CÂNCER DA VESÍCULA BILIAR EPIDEMIOLOGIA E PATOGENIA  Duas vezes mais comum que o colangiocarcinoma.  Icterícia quando presente sugere doença avançada. 233 paciente não possui condições clínicas para cirurgia. Quando a lesão é considerada irressecável no intra-operatório. alternativas de derivação biliar como a anastomose hepático-jejunal de Hepp-Coinaud no ducto hepático esquerdo podem oferecer paliação efetiva.  Dor no hipocôndrio direito (simulando colelitíase) é o sintoma mais comum.  Febre e perda ponderal presentes em 33% dos casos. Devido aos maus resultados e escassez de órgãos em nosso meio.  Processos inflamatórios crônicos parecem desempenhar papel importante.  Entre 50 e 100% dos pacientes têm cálculos. o tratamento incruento com colocação de próteses autoexpansíveis (realizadas por via endoscópica ou transparietal) oferecem uma boa alternativa para alívio da icterícia e da colangite. Próteses endoscópicas podem ser colocadas de maneira transtumoral para alívio da icterícia. .  Duas vezes mais freqüente em mulheres.  80% são adenocarcinomas.  A presença de vesícula em porcelana aumenta muito o risco de aparecimento de neoplasia.  Incidência aumenta a partir dos 50 anos.

hepática ou duas ou mais estruturas adjacentes LINFONODOS N0 – ausência de envolvimento de linfonodos N1 – linfonodos regionais comprometidos METÁSTASES M0 – ausência de metástases à distância M1 – presença de metástases à distância ESTADIAMENTO POR GRUPOS Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio IA T1 N0 M0 Estádio IB T2 N0 M0 Estádio IIA T3 N0 M0 Estádio IIB T1/2/3 N1 M0 Estádio III T4 Qq N M0 Estádio IV Qq T Qq N M1 .2002) TUMOR T1A . ultra-som evidenciando alterações não sugestivas de neoplasia não afasta a possibilidade de câncer (cálculos podem mascarar lesão neoplásica).invade camada muscular T2 . A presença de exame ultrassonográfico normal diminui bastante a probabilidade de câncer. não se estendendo além da serosa T3 . 2. No entanto. etc) T4 – invade veia porta ou art.invade até lâmina própria T1B .perfura serosa ou invade diretamente orgãos vizinhos (fígado. Ressonância Nuclear Magnética: permite informações sobre extensão do tumor e relação com estruturas vizinhas. colon. Ultra-som e Tomografia: apresentam sensibilidade que varia de 40 a 60% dos casos. 234 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 1.invade tecido conectivo perimuscular. ESTADIAMENTO (TNM .

Este fato levou à tentativa de identificar grupos de risco que possam se beneficiar da cirurgia "profilática" (sobretudo depois do advento da cirurgia videolaparoscópica). respectivamente. Ressecção radical com linfadenectomia e ressecção dos segmentos IV e V do fígado está indicada quando houver acometimento seroso e/ou invasão à distância (estágios III e IV).aumento do risco relativo em 10 vezes). o único tratamento curativo é o cirúrgico. Os pacientes estádio II apresentam sobrevida de 10 a 20% ao passo que. solitários e ecogênicos ao ultra-som. III Mucosa. 235 Sobrevida em 5 anos conforme estadiamento O estadiamento I é achado em exames anatomopatológicos de vesículas ressecadas por doença benigna. que servem de orientação à extensão da cirurgia: Para os estágios I e II (acometimento submucoso/transmural) está indicada a colecistectomia simples. poderiam se beneficiar de tal procedimento. comparado a 10% de pacientes com doença benigna . Estudos retrospectivos mostram que pacientes com determinadas características como: cálculos maiores que 3 cm (são encontrados em 35% dos casos de câncer da vesícula. sobretudo quando sésseis. vesícula em porcelana (câncer presente em 20 a 30% dos casos). (o estádio IV é o mais freqüente). II Acometimento transmural. IV Linfonodo cístico e toda a parede da vesícula V Lesão à distância (fígado e orgãos adjacentes) TRATAMENTO Como no colangiocarcinoma. . A sobrevida em cinco anos varia de 60 a 100% dos casos. de no mesmo período. Estadiamento de Nevin para carcinoma primário de vesícula biliar Estágio Extensão da lesão I Apenas mucosa. a cirurgia curativa é realizada apenas em casos selecionados. Nevin et al (1976) classificaram o câncer de vesícula biliar em cinco estágios. Visto que a maioria apresenta estádio avançado ao diagnóstico. pólipos maiores que 1 cm. camada muscular e subserosa. os estádios III e IV. apresentam 5% e 0%.

Baseado na anatomia. (4) Hepatectomia com linfadenectomia. que são invasão vascular e metástases à distância. 236 Extensão da Cirurgia A estratégia de tratamento envolve. para o gânglio cístico e linfonodos do ducto cístico. a drenagem venosa segue posteriormente até o parênquima hepático. Após todas as cirurgias de colecistectomia. sejam laparoscópicas ou por via aberta. pois permite o diagnóstico e a identificação do grau de acometimento da parede do órgão. a biópsia de congelação torna-se essencial. A retirada do espécime envolto em saco plástico protegido parece proteger a parede de . onde a colecistectomia videolaparoscópica foi indicada. No caso de confirmação do diagnóstico de câncer da vesícula biliar. em pacientes onde o envolvimento hepático é extenso e a remoção da lesão não é possível apenas pela segmentectomia hepática. A conduta a ser seguida dependerá dessas informações. É essencial o conhecimento do plexo linfonodal relacionado à vesícula biliar para o planejamento cirúrgico: a vesícula biliar possui numerosos gânglios linfáticos que drenam. Caso contrário. em última análise. são necessárias algumas precauções. o procedimento deve ser concluído e o paciente encaminhado a um centro de referência para tratamento definitivo. se a equipe for treinada e dispuser de equipamento necessário. Dois critérios são universalmente aceitos como evidência de irressecabilidade da neoplasia. (3) colecistectomia com linfadenectomia radical e ressecção dos segmentos IV e V do fígado. (2) Colecistectomia com linfadenectomia (ressecção em bloco dos linfonodos hilares. posto que o pneumoperitônio pode ser causa de disseminação peritoneal. Nos casos suspeitos. a princípio. o planejamento cirúrgico proposto para o carcinoma de vesícula biliar inclui: (1) Apenas colecistectomia. antes do encerramento do procedimento a vesícula deve ser aberta e sua mucosa examinada pelo cirurgião. linfonodos pancreáticos anterior e posterior mais linfonodos da superfície pancreática). Cuidado extra deve ser tomado para que não haja rompimento da vesícula e extravasamento de seu conteúdo. Nos casos onde existe suspeita de neoplasia de vesícula biliar. a cirurgia definitiva deverá ser realizado no mesmo tempo operatório. mais especificamente ao segmento V do fígado. o reconhecimento de pacientes que não se beneficiarão da ressecção radical.

Problemas como migração ou obstrução da prótese podem ocorrer. Diamond T. as derivações com alça exclusa em “Y de Roux”. 2002.  Radioterapia Estes tumores são claramente radiossensíveis.  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. aproveitando ductos biliares do lobo hepático direito ou esquerdo são opções mais seguras. 2. Nakache R. Tem sido usada a radioterapia pré e pós operatória bem como a intra-operatória mas. Surg. Cholangiocarcinoma. v215. p961-9. sobretudo quando se prevê uma sobrevida bastante limitada. A monoterapia tem sido usada com drogas como 5-FU. A conversão para laparotomia pode ser necessária se esses preceitos oncológicos não puderem ser observadas por via laparoscópica. Management strategies in resection for hilar. A técnica varia de acordo com a localização do tumor e experiência do cirurgião. mas com baixo índice de resposta parcial (cerca de 10%). v37(5). Gores GJ. Cholangiocarcinoma: current concepts and insights. . 2003. sem diferenças claras de sobrevida deste ou daquele método. A colocação de cateter (“stent”) por endoscopia é uma opção pouco invasiva e eficaz em pacientes portadores de tumores irressecáveis e obstrutivos da via biliar distal. sobretudo no médio ou longo prazo. Hepatology.. Bismuth H. Para tumores de localização mais proximal. p31-8.  Derivações Biliares As derivações internas podem ser realizadas em pacientes selecionados para alívio da icterícia e melhora da qualidade de vida. Tratamento Adjuvante e Paliativo no Câncer das Vias Biliares  Quimioterapia Não há estudos prospectivos e randomizados com quimioterapia adjuvante em colangiocarcinomas. Ann. mitomicina C e capecitabina. 237 disseminação local. As derivações biliares internas realizadas por punção transparietal hepática podem constituir em boa conduta para paliação da icterícia e do prurido.

Yoshida K. RESUMO ESQUEMÁTICO DE CONDUTA Admissão de paciente  Afastar Diagnósticos diferenciais  Icterícia  Solicitar:  Vômitos  Hemograma  Intolerância a alimentos  TGO. v16(7). p326-31. Surg. and a presurgical clinical staging review. Ann. Yeed. An appraisal of radical second operation after simple cholecistectomy. 2002. Tsukada K. Shirai Y. v215. TGP. et al. Jarnagin WR. 1998. p385-94. Patterns of spread. the importance of hepatic resection for curative operation.. Burke EC. Hochwald SN. Cancers of the galbladder and biliary ducts. Blanke CD. 4. Fosfatase gordurosos Alcalina. Inapparent carcinoma of the galbladder. Domreis J. 1992. 238 3. Sheppard BC. p939-46.  Perda ponderal  Marcadores tumorais  USG abdômen Total TC Abdomen Confirmação Não Sim Duodenoscopia Reavaliar para avaliar papila  CPER  CTPH  CRNM CTPH = COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPÁTICA CPRE = COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA RETRÓGRADA Tratamento adequado CRNM = COLANGIORRESSONÂNCIA NUCLEAR  Cirúrgico MAGNÉTICA  Percutâneo  Endoscópico .. Surg. v228. Gama GT. Ann. bilirrubinas. Oncology.. Hilar cholangiocarcinoma. 5.