Fisiopatología de la Diarrea

Dr. Robinson González Donoso Profesor Auxiliar Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile 2003

Fisiopatología de la diarrea: funciones gastrointestinales básicas
• Absorción • Secreción • Transporte

Fisiopatología de la diarrea • Definición:
– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) – Deposiciones de consistencia disminuida

• Frecuencia
– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.

• Composición deposición:
– Agua: 60 - 85 % – Fibra: 7 -20% – Masa bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatología de la diarrea
• Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+)
Na+
Na-K ATPasa

H2O

• Mantiene el equilibrio electroquímico entre distintos compartimentos.

Fisiopatología de la diarrea : fisiología
Segmento Duodeno Colon (ciego) Deposición
Agua (ml/24h) Na+ K+ Cl(mmol/24h)

8000-10000 1500 100

800 200 3

100 10 8

700 100 2

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H20 en I. delgado

Comida hipertónica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H20 en Colon

NaCl

AGUA
OSMOLARIDAD

Fisiopatología de la diarrea : colon (II)

• Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

• Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática= 290.

Fisiopatología de la diarrea : fisiología

¿Qué necesitamos para que no tener diarrea ? Absorción Adecuada Secrección Adecuada Motilidad Adecuada Indemnidad de la Mucosa

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación • Alteración de la absorción (↓) Osmótica • Alteración de la secreción (↑) Secretora • Alteración de la motilidad (↑ o ↓ ) • Inflamación de la mucosa intestinal Inflamatoria

Fisiopatología de la diarrea : Diarrea Osmótica

Comida hipertónica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatología de la diarrea osmótica clasificación de solutos osmóticos
– No absorbido (metabolizable en el colon)
• • • • Disacáridos → ácidos grasos cadena corta Retención de cationes → ↑ carga osmótica transitoria Absorción de ácidos grasos → ↓ carga osmótica Absorción de fluidos.

– No absorbible (no metabolizable). – Exógeno o endógeno.

– Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatología de la diarrea osmótica: causas

• Exógenos
– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) – Antiácidos (Mg+2 ) – Alimentos (sorbitol, manitol, etc) – Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

Fisiopatología de la Diarrea: Diarrea Secretora I
NaCl Vellosidad Agonistas de la secreción NaCl CLHCO3-

CL HCO3-

↑ AMPc

Cripta VELLOSIDADES

ENTEROCITO

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II.

Secreción

Abertura de canales de Cl Célula Enterocromafin Sistema Nervioso Entérico
↑ GMPc ↑ Ca+2

Enterocito

NO CEDE CON EL AYUNO

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria
• Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. • Infecciosa es un buen ejemplo – Colonización y adherencia. – Invasión o entrega de citotoxinas.

• Respuesta inflamatoria
– Célular – Humoral – Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria
∀ ↑ secreción intestinal ∀ ↑ motilidad. • Daño al epitelio (enterocitos)
– Alteración de la permeabilidad. – Daño grave → exudación desde vasos y capilares.

• Intestino delgado
– Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas

• Colon
– Colonitos atenuados (inmaduros) – Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatología de la Diarrea: Trastorno de Motilidad
• En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay ↑ motilidad. • Evento único y primario es menos frecuente. • Aumento de la motilidad → tiempo insuficiente para absorción.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinas
Oral Caudal

Sustancia P A Colina

>

∨∨

<

∧ Receptor ∧ 5-HT4

VIP NO PACAP

Serotonina Histamina Opioides Colecistoquinina Motilina Somatostatina VIP Sustancia P

Serotonina

Fisiopatología de la diarrea: Fisiología-Fisiopatología
• Absorción • Secreción • Transporte • Indemnidad de la Mucosa

Fisiopatología de la Malaabsorción
Dr. Robinson González Donoso Profesor Auxiliar Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile 2003

Malabsorción
• Definición
– Alteración en la absorción de los nutrientes.

• Malabsorción
– Global o parcial (aislada o específica) – Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción
• Fase o procesamiento luminal Digestión • Absorción en la mucosa intestinal Absorción • Transporte hacia la circulación Postabsorción

Malabsorción : digestión de nutrientes
• Macromoléculas
• Lípidos • Hidratos de carbono • Proteínas • Vitaminas conjugadas

Moléculas absorbibles
Acidos grasos y monogl.

Monosacáridos AA y di o tripéptidos Vitamina libre

Lipidos : Digestión (Solubilización)
Emulsión
– Masticación y mezcla (agitación) gástrica.

Formación de Micelas
– Fosfolípidos ingeridos. – Fosfolípidos biliares. – Sales biliares ( anfipáticas )

Enzimas Pancreáticas

Lipidos : Postabsorción
Triglicéridos Fosfolípidos Apoproteínas
CIRCULACIÓN LINFÁTICA
Absorción neta 94% Citoplasma enterocito

Ésteres de colesterol

Quilomicrón

Lipidos : Absorción

Absorción : 2/3 proximales yeyuno.

Malabsorción de lípidos: Principales Mecanismos Fisiopatológicos. • Alteración de los ácidos biliares • Alteración de las enzimas pancreáticas • Alteración de la superficie absortiva • Alteraciones en el flujo linfático.

ESTEATORREA

Malaabsorción de Hidratos de carbono: digestión y absorción
Almidon
Amilasa pancreática y salival
Disacaridasas (ribete en cepillo) SACARASA LACTASA MALTASA

Oligo o disacaridos
Monosacaridos

Disacaridos

Sacarosa Lactosa Maltosa

Glucosa y fructosa Glucosa y galactosa Glucosa y glucosa

– Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal) – Postabsorción: circulación portal

Malabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos.
• Deficiencia de amilasa pancreática

• Alteración de disacaridasas en el intestino
– LACTASA

• Alteración de la superficie intestinal absortiva

Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino
• Deficit de lactasa
Tipo Fisiopatología
Congenito (1º) Enzima ausente congénita Congénito inicio tardío Reducida actividad enzimática desde juventud Adquirido (2º) Reducida actividad por daño difuso intestinal
Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano c.

Malabsorción de Proteínas : digestión
Pepsinógeno gástrico Aminoácidos en el duodeno

Ph ácido
Pepsina (activa) ↑ colecistoquinina Secreción de enzimas pancreáticas (tripsinogeno)

Sales biliares

↑ Enteroquinasa Tripsina (activa) Activa el resto de enzimas pancreáticas

Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasas pancreática • Alteración de activación de proteasa • Alteración de la superficie absortiva

Malabsorción de minerales: Hierro
• Intestino delgado proximal
– Transporte activo

• Absorción fierro orgánico (Hem) > Fe inorgánico Acidez gástrica: ↑ quelación y absorción Fe in ∀ ↓ absorción
– Alteraciones de la mucosa intestinal – Ingestión de grandes cantidades de Fe – Fosfatos, carbonatos y fitatos

• Transporte hacia la circulación (regulado)

Fisiopatología de la Enfermedad Celiaca
• Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten (α-gliadina). • Predisposición genetica (HLADQ2-HLADQ8) • Inmunidad alterada
– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) – humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

• Atrofia vellositaria • Sd. Mala Absorción – Manifestaciones Atípicas