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1 INTRODUCCIÓN:

Las enfermedades vasculares inflamatorias constituyen un grupo amplio y heterogéneo de


enfermedades autoinmunes cuyo órgano blanco común es el vaso sanguíneo. Este grupo de
enfermedades afecta vasos de pequeño, mediano y gran calibre.

El sistema arterial es el principal involucrado, pero puede comprometer capilares y venas.


Aunque la manifestación patológica de la enfermedad es la presencia de inflamación vascular
necrosante, su expresión clínica es variada, ya que cualquier órgano del cuerpo puede resultar
afectado, pero es su evolución y su patrón de presentación lo que nos orienta para clasificar al
paciente dentro de uno de los grupos de vasculitis.

Las enfermedades que se tratarán en este seminario en su mayoría pertenecen a aquellas que,
inflamando los vasos sanguíneos, y provocando su alteración y eventual destrucción, dan
origen a manifestaciones clínicas variadas que pueden afectar prácticamente cualquier órgano
o sistema. Por tanto, su diagnóstico diferencial es amplio, y llegan a ser grandes imitadoras de
cualquier patología. Ello constituye una importante característica que puede hacer que el
diagnóstico de estas enfermedades se retrase considerablemente.
2 CLASIFICACIÓN
Se categorizaron las vasculitis no infecciosas según el tamaño del vaso involucrado más
frecuentemente, realizando la aclaración de que cualquier vasculitis puede afectar otros
tamaños de vasos.

1. Vasculitis de grandes vasos

2. Vasculitis de medianos vasos

3. Vasculitis de pequeños vasos

Además, se incluyeron otras categorías que no pudieran ser clasificadas dentro de los grupos
anteriores, y cuya etiología fuese probable o segura.

4. Vasculitis de vaso variable

5. Vasculitis de órgano único

6. Vasculitis asociada a enfermedad sistémica


Fuente: https://www.uv.es/derma/CLindex/CLvasculitis/vasT5.htm
Vasculitis de grandes vasos:

en esta categoría se incluyen la arteritis de células gigantes (GCA, por sus siglas en inglés) y la
arteritis de Takayasu (AT).

Vasculitis de medianos vasos:

En esta categoría se encuentran la poliarteritis nodosa (PAN) y la enfermedad de Kawasaki. Se


entiende como vasos medianos a las arterias viscerales y sus ramas; sin embargo, vasos de
cualquier tamaño pueden estar comprometidos.

Vasculitis de pequeños vasos:

En éstas la afectación principal ocurre en arterias intraparenquimatosas, arteriolas, capilares y


vénulas. Pueden verse comprometidos vasos y venas de mediano calibre. Dentro de este grupo
existen dos subcategorías, de acuerdo con la identificación de ciertos biomarcadores o a la
identificación en tejido de complejos inmunes.

2.1 ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES Y POLIMIALGIA REUMÁTICA

2.1.1 Arteritis de células gigantes


La arteritis de células gigantes (GCA) es la vasculopatía de origen inflamatorio y autoinmune
más frecuente en adultos mayores de 50 añoS, que produce inflamación granulomatosa
principalmente en arterias de mediano y gran calibre, las tienen bien definidas sus paredes, así
como la presencia de vasa vasorum en su adventicia. El infiltrado granulomatoso está
compuesto por células T CD4+ y macrófagos activados, incluyendo células gigantes
multinucleadas. Las paredes vasculares al ser así atacadas responden con hiperplasia, lo que
conlleva a oclusión de su luz, produciendo complicaciones isquémicas.

Usualmente afecta ramas de las arterias carótidas externas, arterias oftálmicas, vertebrales,
subclavias distales, axilares y aorta torácica. La afección a ramas extracraneales produce
cefalea, infarto en piel cabelluda, claudicación mandibular, dolor ocular, entre otras
manifestaciones isquémicas. El 10% a 15% de estos pacientes sufrirán pérdida de visión debido
a la neuropatía óptica isquémica anterior producida. La aortitis produce aneurismas y aumenta
el riesgo de disección o ruptura de los mismos. La mayoría de estos pacientes presentan
además manifestaciones sistémicas de la inflamación con síntomas generales constitucionales,
así como cambios en exámenes de laboratorio en forma importante, como elevación de
reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular (VSG) y de proteína C reactiva
(PCR).

ETIOPATOGENIA

Las citoquinas liberadas activarán en la pared del vaso células inflamatorias que producirán
cambios en endotelio, músculo liso y fibroblastos. También se promueve la remodelación de la
pared vascular gracias a la presencia de factores proangiogénicos y de crecimiento, así como
enzimas proteolíticas y elastolíticas.

Hay algunos estudios en vasculitis de grandes vasos que sugieren que las células dendríticas de
la pared del vaso reclutan a células T y macrófagos que forman los infiltrados granulomatosos.

DIAGNOSTICO

Se basa en las manifestaciones clínicas así como estudios de laboratorio e imagen. Es ideal
confirmar por medio de biopsia aunque no siempre es factible efectuarla y para ello se ha
postulado, sobre todo, al ultrasonido de arterias temporales como sustituto o para reemplazar
el diagnóstico.

Los estudios de laboratorio muestran frecuentemente elevación en reactantes de fase aguda


(VSG y PCR) con sensibilidad de 84% y 86%, respectivamente, pero especificidad muy baja,
aproximada del 30% en ambos, así como presencia de trombocitosis y anemia secundaria al
proceso inflamatorio. Los marcadores mencionados también permiten el seguimiento de los
pacientes, aunque no son indicativos de la necesidad de inmunosupresión. Lo mismo sucede
con las elevaciones de IL-6, asociadas a la producción de PCR, que no ha demostrado ser un
marcador útil de actividad o para seguimiento en la práctica. Otros estudios, como los
inmunológicos, permiten descartar otras enfermedades reumáticas, no hay estudios
patognomónicos para el diagnóstico de GCA.
2.2 VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA

Las vasculitis asociadas con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) son las
enfermedades autoinmunes sistémicas de causa desconocida que afectan a los vasos
sanguíneos de tamaño pequeño y mediano.

Estas enfermedades son:

Granulomatosis con poliangeítis (anteriormente Granulomatosis de Wegener).

Se define como la enfermedad con presencia de inflamación granulomatosa, que afecta


sobre todo vías respiratorias superiores e inferiores, y vasculitis necrosante que afecta
de manera predominante vasos de pequeño y mediano calibre en otros órganos. La
glomerulonefritis necrosante es muy frecuente. Puede ocurrir vasculitis ocular y la
capilaritis asociada a hemorragia pulmonar es frecuente. La inflamación granulomatosa
y no granulomatosa también es frecuente.
Poliangeítis microscópica

Es una vasculitis necrosante con depósitos inmunes escasos o ausentes en el tejido


examinado, que afecta de forma predominante a vasos de pequeño calibre (capilares,
vénulas y arteriolas). Puede haber arteritis necrosante que compromete arterias
pequeñas y medianas. La glomerulonefritis necrosante es común. La capilaritis
pulmonar ocurre frecuentemente y la inflamación granulomatosa está ausente.

Muchas de las manifestaciones clínicas son compartidas en el grupo de vasculitis


asociadas a ANCA, de tal forma que pueden ser confundidas entre ellas; SIN embargo,
se reconoce la presencia de fiebre (45%), pérdida de peso (35%-60%), mialgias (40%) y
artralgias (30%-60%). Estos síntomas pueden aparecer hasta dos años antes como
pródromos de manifestaciones más graves de la enfermedad.

La microhematuria es frecuente (90%) y debe seranalizada con atención debido a que


puede suceder en el contexto de una glomerulonefritis rápidamente progresiva (50%-
100%) con expresión clínica caracterizada por la presencia de sedimento urinario activo
(eritrocitos dismórficos y cilindros granulosos o eritrocitarios) en conjunto con
hipertensión arterial, oliguria y elevación acelerada de azoados

La presencia de proteinuria es común, sin embargo, es muy raro que se encuentre en


rangos nefróticos. De tal forma, la realización de EGO y análisis del sedimento urinario
son de gran utilidad

Las manifestaciones pulmonares son frecuentes, llegando a presentarse hemorragia


pulmonar en aproximadamente 30% de casos, o como enferme- dad pulmonar
intersticial (EPI), que clínicamente se presenta como tos persistente y/o disnea
progresiva.

La neuropatía periférica (30%) puede estar presente como mononeuritis múltiple o


como neuropatía mixta (periférica y de nervios craneales), la cual puede ser muy
discapacitante y por lo regular deja secuelas de grado variable posterior al trataiento

Poliangeítis granulomatosa eosinofílica (anteriormente Sme. de Churg-Strauss).

De acuerdo con la conferencia consenso de Chapell Hill es una vasculitis necrosante de


tipo granulomatoso, rica en eosinófilos, que afecta vías respiratorias. La vasculitis
afecta de forma predominante arterias de pequeño y mediano calibre, asociada a asma
y eosinofilia. Los pólipos nasales son comunes. La presencia de ANCA es más frecuente
cuando hay glomerulonefritis. Antes conocida con el epónimo de síndrome de Churg
Strauss, el cual fue remplazado en la última revisión internacional de CCCH del 2012 a
su actual nombre, debido a que define de manera más precisa las características
histopatológicas de la enfermedad

Consta de síntomas inespecíficos tales como: fiebre, malestar general, anorexia,


pérdida de peso; síntomas pulmonares como crisis asmáticas intensas, con infiltrados
pulmonares; la mononeuritis múltiple es la segunda manifestación clínica más común
(72%); rinitis y sinusitis alérgica (61%) al principio de la enfermedad; cardiopatías
(14%); lesiones cutáneas como púrpuras, nódulos cutáneos, y subcutáneos; lesiones
renales leves. El análisis laboratoriales se puede encontrar: eosinofilia pronunciada
(1000 cls/μl) en más del 80% de pacientes; aumento de la velocidad de
eritrosedimentación, fibrinógeno y globulinas α2 aumentadas, ANCA circulante
antimieloperoxidasa.

Se hace a través de biopsia de un paciente con cuadro clínico característico, más datos
de asma, eosinofilia en sangre periférica, y cuadro clínico compatible con vasculitis. Las
claves diagnósticas incluyen eosinofilia y granulomas en los tejidos afectados, además
de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos (ANCA). El diagnóstico diferencial con la
granulomatosis de Wegener se basa principalmente en los órganos afectados y en que
esta última patología está asociada generalmente con los antiuerpos c-ANCA, mientras
que el Churg Strauss se asocia a la porción p-ANCA.

El diagnóstico precoz y el tratamiento pueden prevenir la progresión al daño en los órganos y


alargar la vida más sana. Un estudio reciente de pacientes con vasculitis asociada a ANCA halló
un retraso de 3 a 12 meses entre la aparición de la enfermedad y el diagnóstico, lo que sugiere
que el retraso diagnóstico es un problema.

En general, la prevalencia es más elevada en los hombres, pero las mujeres suelen desarrollar
la enfermedad a una edad joven. La prevalencia global de la vasculitis asociada a ANCA es
mayor en las personas de raza blanca. La incidencia de la granulomatosis con poliangeitis es
mayor en el norte de Europa, mientras que la de la poliangeítis microscópica es mayor en el sur
de Europa y Japón.

Los pacientes típicamente se presentan con síntomas prodrómicos de "influenza", de varias


semanas o meses de duración, como fiebre, polimialgia, poliartralgias, cefalea, malestar
general, anorexia y pérdida de peso involuntaria. Estos síntomas inespecíficos se superponen a
los síntomas de procesos no vasculíticos tales como el síndrome posviral, las infecciones o los
tumores malignos.

Se debe considerar el diagnóstico diferencial de vasculitis en los pacientes con síntomas


generales y signos de enfermedad inflamatoria. Algunos pacientes inicialmente pueden
presentar la enfermedad vasculitis focal, con erupción cutánea, rinitis hematicopurulenta,
escleritis o artritis. En tales pacientes, el examen cuidadoso de otros órganos y sistemas puede
mostrar otras manifestaciones de la enfermedad.

Los pacientes pueden presentar síntomas diferentes a través del tiempo. Los síntomas de las
diferentes vasculitis asociadas a ANCA se superponen, pero algunos de los síntomas son más
comunes en ciertas enfermedades. Por ejemplo, pueden presentarse problemas del oído, la
nariz y la garganta - pérdida de la audición, otalgia, (con sangre), rinorrea, otorrea, sinusitis,
formación de costras nasales y otitis media recurrente, como ocurre en aproximadamente el
90% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis y en el 35% de las personas con
poliangeítis microscópica.

Un gran estudio de observación ha demostrado que las vías aéreas y el parénquima pulmonar
son comúnmente afectados, como son los riñones, aunque esto puede no ser evidente hasta
que ocurre la insuficiencia renal. Por lo tanto, el análisis de orina puede identificar la afectación
renal al comienzo de la enfermedad. Casi el 50% de los pacientes tiene manifestaciones
cutáneas de la enfermedad como urticaria o nódulos cutáneos sensibles. También son
comunes la afectación de los ojos y del sistema nervioso. Es necesario un examen cuidadoso
para establecer la extensión de la enfermedad.
En los análisis de sangre solicitados en atención primaria puede hallarse leucocitosis,
trombocitosis, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva elevadas, anemia
normocítica normocrómica, creatinina sérica elevada. Los pacientes con síntomas y signos de
vasculitis y alteraciones en estos exámenes de sangre requieren un análisis de orina,
incluyendo el examen del sedimento urinario, para buscar hematuria y proteinuria. Un
aumento de la creatininemia indica que hay daño renal. La radiografía de tórax en los pacientes
con síntomas respiratorios como disnea, tos o hemoptisis puede mostrar infiltrados, nódulos, o
cavidades en el parénquima pulmonar.

En atención primaria se puede solicitar un análisis de ANCA, y está indicado ante un paciente
que presenta una enfermedad inexplicable que ha durado más de un par de semanas y se
asocia con una velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva elevadas, en particular,
si tiene más de un sistema orgánico afectado. Cuatro grandes ensayos controlados
aleatorizados internacionales comprobaron que, antes del tratamiento, la prueba es positiva en
el 90-95% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis activa generalizada o
poliangeítis microscópica. Los dos tipos de análisis que se utilizan generalmente son: la
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA).

Aunque el análisis de ANCA es positivo en la mayoría de los pacientes con enfermedad no


tratada, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA porque
el 5-10% de los pacientes no desarrollan estos anticuerpos. Tampoco una prueba negativa de
ANCA excluye la presencia de otros síndromes de vasculíticos de los vasos pequeños y
medianos no asociados a ANCA. Tales pacientes pueden requerir una investigación más
sistemática para determinar el grado de su enfermedad.

Un estudio clave de 1958 sobre la historia natural de la enfermedad en 56 pacientes halló que
la supervivencia promedio fue de unos 5 meses, el 82% de los pacientes no sobrevivió al
primer año después del diagnóstico y más del 90% de los pacientes murió dentro de los 2 años.
La principal causa de muerte fue "Uremia" como resultado de la insuficiencia renal
rápidamente progresiva, y la segunda causa más común fue la insuficiencia respiratoria.
2.3 POLIARTERITIS NODOSA