Professional Documents
Culture Documents
DI PUSKESMAS BRONDONG
Disusun Oleh :
Dokter Pendamping :
PUSKESMAS BRONDONG
LAMONGAN
JAWA TIMUR
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Disusun oleh
dr. Dina Dwi Rahmawati
Mengetahui,
Dokter Pendamping,
Kepala UPT Puskesmas Brondong,
Penulis
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
B. PERNYATAAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat dirumuskan
pernyataan masalah dalam mini project ini, yaitu kurang lengkapnya
pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan di Puskesmas
Brondong pada tahun 2015.
C. TUJUAN
Adapun tujuan dari mini project yang disusun ini adalah sebagai berikut :
a. Sebagai salah satu pedoman dalam melakukan analisis terhadap
kelengkapan berkas rekam medis.
b. Sebagai salah satu upaya meningkatkan pelayanan kesehatan yang
bermutu dan profesional bagi masyarakat.
D. MANFAAT
a. Bagi penulis, sebagai sarana dalam meningkatkan pengalaman dan
pengetahuan yang berguna dalam menerapkan ilmu pengetahuan yang
diperoleh sebelum dan selama melaksanakan internship.
b. Bagi tenaga medis dan paramedis, diharapkan mini project ini dapat
meningkatkan kesadaran dalam melengkapi pengisian berkas rekam
medis.
c. Bagi puskesmas, mini project diharapkan dapat membantu dan
mendukung upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
B. Sosial,meliputi :
1) Ras.
2) Status dalam keluarga.
3) Pekerjaan.
4) Hobi dan kegemaran.
5) Informasi keluarga ( family information ).
6) Gaya hidup (life style).
7) Sikap (attitude).
C. Medikal, meliputi :
a. Data langsung (direct patient data), yaitu :
1) Riwayat penyakit/operasi yang lalu.
2) Catatan perawat.
3) Vital signs.
4) Catatan perkembangan.
5) ECG, foto serta bukti langsung lainnya.
D. Finansial, meliputi :
1) Perusahaan tempat bekerja.
2) Kedudukan.
3) Alamat perusahaan.
4) Orang yang bertanggung jawab menanggung biaya.
5) Jenis cakupan.
6) Nomer asuransi.
7) Cara pembayaran.
Sedangkan rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan
kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Tanggal dan waktu.
3) Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
5) Diagnosis.
6) Rencana penatalaksanaan.
7) Pengobatan dan/atau tindakan.
8) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan.
Rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
1) Identitas pasien.
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.
3) Identitas pengantar pasien.
4) Tanggal dan waktu.
5) Hasil anamnesis,sekurang-kurangnya memuat keluhan dan riwayat penyakit.
6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
7) Diagnosis.
8) Pengobatan dan atau/tindakan.
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain,dan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta
diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci
maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter
rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana
rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang
ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak
lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan
harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
A. SASARAN KEGIATAN
Sasaran dari mini project ini adalah dokter umum, dokter gigi,
perawat, dan seluruh tenaga medis di Puskesmas Brondong.
B. BENTUK KEGIATAN
Bentuk kegiatan dari mini project ini adalah berupa penyampaian
informasi yang diberikan kepada dokter umum, dokter gigi, perawat, dan
seluruh tenaga medis di Puskesmas Brondong tentang pengisian berkas
rekam medis yang sesuai dengan standar, serta pengumpulan data melalui
observasi langsung terhadap rekam medis baik sebelum maupun setelah
dilakukan penyampaian informasi.
D. LANGKAH-LANGKAH KEGIATAN
1. Identifikasi masalah.
2. Penentuan judul mini project.
3. Pengerjaan mini project Bab I - Bab III.
4. Penyampaian informasi tentang kelengkapan pengisian berkas rekam
medis.
5. Monitoring dan evaluasi setelah penyampaian informasi.
6. Pengerjaan mini project Bab IV – Bab VI.
E. JADWAL KEGIATAN
HASIL
a. Batas Wilayah
Sebelah Utara : Laut Jawa
Sebelah Timur : Kecamatan Paciran
Sebelah Selatan : Kecamatan Laren
Sebelah Barat : Kecamatan Palang Kabupaten Tuban
b. Luas Wilayah
Luas wilayah Kecamatan Brondong meliputi area seluas 7.013,62
ha atau 70.13 km2. Wilayah Kecamatan Brondong terdiri atas 9 Desa, 1
Kelurahan, 23 Dusun, 2 Lingkungan Kelurahan, 57 RW, 262 RT, dan
22.603 KK.
Tabel 1. Data Luas Wilayah, Jumlah Desa, dan Dusun di Kecamatan Brondong
DESA / LUAS WILAYAH JUMLAH
NO. KETERANGAN
KELURAHAN ( km 2 ) DUSUN
1 Brondong 233,70 2 Kelurahan
2 Sumberagung 416,00 2 Desa
3 Sedayulawas 1.064,00 3 Desa
4 Sendangharjo 744,80 3 Desa
5 Lembor 1.607,30 1 Desa
6 Tlogoretno 347,50 2 Desa
7 Brengkok 1.057,10 4 Desa
8 Labuhan 643,30 3 Desa
9 Sidomukti 609,20 3 Desa
10 Lohgung 290,70 2 Desa
Jumlah 7.013,60 25
a. Sarana Kesehatan
1. Puskesmas
Di Kecamatan Brondong terdapat 1 Puskesmas dan 3 Puskesmas
Pembantu serta 3 Ponkesdes dan 10 Poskesdes.
Diagram 1. Jumlah Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Brondong
35
30
25
20
15
10
5
0
ap n g i ar
k ie in as n
ng as nt ik Be
e i P Pe ti f
L as an t en ng
ik or Au ya
RM tif p n
e n La e w a ta
Id w vi at
w ie R e nc
vi
e v n Pe
e Re ap
a
ew
R n k vi
n pa ng
ap
a
gk
a
le Re
k
en ak an
ng l tid
p
le ak ka
ak t id Ke en
g
t id Ke l
Ke ak
t id
Ke
Diagram 2. Persentase Berkas Rekam Medis yang Lengkap dan Tidak Lengkap
di Puskesmas Brondong
14.00%
6.00%
10.00%
58.00%
RM Lengkap
12.00% Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pasien
Ketidaklengkapan Review Laporan Penting
Ketidaklengkapan Review Autentifikasi
Ketidaklengkapan Review Pencatatan yang Benar
A. KESIMPULAN
Dari hasil dan pembahasan yang telah diuraikan sebelumnya, dapat
disimpulkan bahwa terdapat ketidaklengkapan dalam pengisian berkas
rekam medis di Puskesmas Brondong, yaitu didapatkan hasil bahwa dari
50 sampel rekam medis, terdapat rekam medis yang lengkap sebanyak 29
rekam medis atau 58%. Sedangkan untuk ketidaklengkapan rekam medis
secara umum terdapat 21 rekam medis atau 42% dengan rincian sebagai
berikut; ketidaklengkapan review identifikasi pasien sebanyak 6 rekam
medis atau 12%, ketidaklengkapan review laporan penting sebanyak 5
rekam medis atau 10%, ketidaklengkapan review autentifikasi sebanyak 3
rekam medis atau 6%, dan ketidaklengkapan review pencatatan yang benar
sebanyak 7 rekam medis atau 14%.
Dari evaluasi kelengkapan pengisian berkas rekam medis setelah
dilakukan penyampaian informasi kepada dokter umum, dokter gigi,
perawat, dan tenaga medis yang lain di Puskesmas Brondong, didapatkan
hasil berupa peningkatan persentase kelengkapan pengisian berkas rekam
medis, dari sebelumnya 58% atau 29 rekam medis menjadi 76% atau 38
rekam medis. Akan tetapi, nilai tersebut belum memenuhi standar minimal
kelengkapan pengisian berkas rekam medis, yaitu 80 %.
Di Puskesmas Brondong didapatkan hasil bahwa faktor yang
mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis adalah
keterbatasan waktu dan kurangnya kesadaran akan pentingnya
kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh dokter maupun tenaga
medis yang lain.
B. SARAN
Dari hasil mini project di atas, terdapat beberapa saran yang
mungkin dapat digunakan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian
berkas rekam medis dan kualitas pelayanan di Puskesmas Brondong :
a. Mensosialisasikan kepada dokter dan paramedis lainnya agar
melengkapi dokumen rekam medis secara lengkap dan benar setelah
melakukan tindakan atau pemeriksaan.
b. Menyusun prosedur tetap tentang kelengkapan pengisian dokumen
rekam medis agar memiliki pedoman dan aturan yang mengatur
kelengkapan dalam melakukan pengisian dokumen rekam medis.
DAFTAR PUSTAKA