You are on page 1of 3

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740
JL. Dr. SITANALA - TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250

FORMAT PENILAIAN PELAKSANAAN TINDAKAN
PADA PASIEN WAHAM

NAMA MAHASISWA : …………………………………………………………………………..
NIM : …………………………………………………………………………..
TINGKAT : …………………………………………………………………………..
PROGRAM STUDI : …………………………………………………………………………..
HARI / TANGGAL : …………………………………………………………………………..
NO URAIAN KEGIATAN PENILAIAN KET.
0 1 2 SKOR
I FASE PRA INTERAKSI 10
1. Mengenal diri sendiri
a. Menyatakan tujuan dan harapan yang ingin dicapai
b. Menyatakan kekuatan dan kelemahan diri, meliputi pengetahuan,
sikap dan keterampilan professional dalam mengatasi masalah
keperawatan klien
c. Menyatakan usaha untuk mengatasi kelemahan dan program
antisipasi
2. Mengenali perasaan sendiri
a. Menyatakan perasaan yang dialami saat ini
b. Menyebutkan timbulnya perasaan tersebut
c. Menyebutkan usaha untuk mengatasi perasaan negative
3. Menyatakan waktu dan lamanya interaksi
4. Menyatakan rencana setting dan tempat interaksi
II FASE PERKENALAN / ORIENTASI 15
1. Menciptakan hubungan saling percaya antara P – K
a. Mengucapkan salam dengan senyum dan ramah
b. Mengingatkan nama perawat dan nama penggilan K
c. Menjelaskan peran P – K (sesuai kebutuhan)
d. Menjelaskan kerahasiaan (sesuai kebutuhan)
e. Evaluasi tindakan yang lalu
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Menyatakan tujuan tindakan yang akan dilakukan
4. Menyepakati bersama klien tentang tindakan yang akan dilakukan
5. Menyatakan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan
6. Mengatur posisi dan ciptakan lingkungan yang aman bagi klien dan
perawat :
a. Berhadapan / sedikit menyamping
b. Stimulus minimal bagi klien
c. Menjaga privacy
7. Menunjukkan sikap empati, tenang dan bersahabat serta menatap klien
8. Membuka pembicaraan dengan topic netral :
a. Menanyakan perasaan dan aktivitas yang telah dilakukan
b. Memberikan respon yang sesuai

Mengidentifikasi penyebab waham 3. Melatih klien orientasi realita (orang. Menjelaskan /melatih klien cara memenuhi kebutuhan dasar 3. Menganjurkan klien memasukkan latihan kemampuan positif ke dalam jadwal harian IV FASE TERMINASI 5 1. KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740 JL.Nilai 1 = tindakan dilakukan tidak sempurna . Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. tempat) 5. Mengidentifikasi tanda dan gejala waham 2. Menjelaskan dan melatih mengendalikan waham dengan minum obat dengan prinsip 6 benar 3. KETERANGAN : .Nilai 2 = tindakan dilakukan sempurna .TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250 III FASE KERJA A SP I 5 1. sopan dan bersahabat JUMLAH JUMLAH TOTAL SKOR YANG DIPEROLEH NILAI = x 100 % SKOR SEHARUSNYA SESUAI SP NILAI = …………………………. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Menganjurkan klien memasukkan latihan memenuhi kebutuhan dasar ke dalam jadwal harian D SP IV 5 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 2. Menganjurkan klien memasukkan latihan orientasi realita ke dalam kegiatan harian B SP II 5 1. Menjelaskan keuntungan/manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat 4. Melatih kemampuan positif yang dimiliki dan melatih kemampuan positif yang dipilih 3. Mengucapkan salam dengan ramah. Mengingatkan waktu interaksi akan segera berakhir 2.. Dr.00) MAHASISWA PENGUJI . Menyepakati kontrak untuk pertemuan berikutnya 5. SITANALA . Membuat rencana tindak lanjut 4. Mengidentifikasi akibat waham 4.Nilai 0 = tindakan tidak dilakukan sama sekali .Nilai batas lulus 71 (3. Menanyakan perasaan klien tentang berakhirnya interaksi 3. waktu. Menganjurkan klien memasukkan waktu minum obat ke dalam jadwal harian C SP III 5 1.

SITANALA .TANGERANG 15121 FAX : (021) 5522250 (………………………………………………………………………………) (………………………………………………………………………………. Dr.) . KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG TELP : (021) 5522250 – (021) 55733740 JL.