You are on page 1of 10

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
N O M O R : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Bentuk muka Bulat 17 e. Rambut Ikal 16 d. Berat badan (kg ) 47 15 c. Warna kulit Kuning Langsat 18 f. Keb 2 NIP 19871109 201101 2 003 3 Pangkat dan golongan ruang Pengatur Tingkat I /II d 4 Tempat Lahir / Tgl. Propinsi Sumatera Barat 13 Keterangan a. A. Kelurahan / Desa Birugo 10 c. Lahir Palembang / 09 November 1987 5 Jenis Kelamin Wanita 6 Ag a m a Islam 7 Status perkawinan Kawin 8 Alamat a. Jalan Adinegoro No. 7 B RT 001 Rw 001 rumah 9 b. Kabupaten / Kota Bukittinggi 12 e. Kecamatan Aur Birugo Tigo Baleh 11 d. Tinggi ( cm ) 157 badan 14 b. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama lengkap NOFRINA YOSEPHIN.Md. Ciri-ciri khas - 19 g. Cacat tubuh - 20 Kegemaran ( Hobby ) Traveling . 2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 Pas Photo 3x4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian . Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri Ijasah/Tanda Lamanya Tgl/Bln/Thn No. 2. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri STTB/Tanda Nama Kepala No. S. RUSWANDI. BUKITTINGGI GI MM 4 DI 5 D II 6 D III/ PRODI KEBIDANAN KEBIDA 2008 POLTEKKES H.. MUHARNAS. H.Pd BUKITTINGGI GI 3 SLTA SMAN 3 IPA 2005 BUKITTING Drs. PENDIDIKAN 1. Nama/Kursus/Latihan Lulus/Surat Tempat Keterangan s/d Tgl/Bln/Thn Keterangan Tahun 1 2 3 4 5 6 1 Kursus Bahasa Inggris 1 tahun 2005 LB-LIA level Basic Bukittinggi 2 Kursus Bahasa Inggris 1 tahun 2006 LB-LIA level Intermediete III.. AKADEMI BUKITTINGGI NAN DEPKES SKM. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijasah Tempat Sekolah/Direktur/ Tahun Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD SDN 22 1999 BUKITTING DADIARTI BUKITTINGGI GI 2 SLTP SLTPN 2 2002 BUKITTING SALMAN. MQIH PADANG 7 D IV 8 S1 9 S2 10 S3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi …………. 3 II.

223.040 Walikota 813. 1. 4 Gol. 2012 buh PYK/2012 Pengatur II d 01-10.500 Walikota 800. 2011 buh PYK/2011 Pengatur II c 01-12. Pangkat terhitung Peng. Surat Keputusan Peraturan Berlaku ruang Gaji yang No.178/70 30 November 2 2012 Payakum 4/WK. 2014 buh PYK/2014 2. 2.03/57/ 14 Januari 1 Pengatur 2011 Payakum WK. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Mulai Golongan Surat Keputusan Gaji No. Pokok Pejabat Nomor Tanggal dijadikan mulai tgl.253. 1. Jabatan / Pekerjaan dan Ruang Pokok Pejabat Nomor Tanggal Sampai Penggajian 1 2 3 4 5 6 7 8 .170/67 9 September 3 Tingkat I 2014 Payakum 3/WK. gajian dasar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 II c 01-01.900 Walikota 821.844.

S. Kunjungan ke Luar Negeri No. Tahun Perolehan Penghargaan memberi 1 2 3 4 V. KETERANGAN KELUARGA 1. PENGALAMAN 1. Isteri / Suami Tanggal Tanggal No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan Lahir Nikah 1 2 3 4 5 6 7 1 DODI PRATAMA.Sos Padang 03 Agustus 09 Wiraswasta 1980 November 2012 . TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara / Instansi yang No. 5 IV. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai 1 2 3 4 5 VI.

6 .

. An a k Tempat Tanggal No.Psi laki 1986 . Nama Pekerjaan Keterangan Kelamin / umur 1 2 3 4 5 6 1 ZELLIA NATASIA. Nama Jenis kelamin Pekerjaan Keterangan lahir lahir 1 2 3 4 5 6 7 1 MAULANA LUTHFI Laki-laki Bukitting 01 Belum sekolah KHAIRAN gi Desember 2013 3. Nama Tgl. 15 Maret Karyawan EDWAR. S. Meninggal 2 NURLAILI 26 April 1963 Ibu Rumah Tangga 4. Saudara Kandung Jenis Tanggal lahir No. Bapak dan Ibu Kandung No. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 1 ZULKIFRIL . Nama Tgl. Bapak dan Ibu mertua No. lahir / umur Pekerjaan Keterangan 1 2 3 4 5 1 ASWANDI MANAF 27 Juli 1951 Wiraswasta 2 ZUHELMI IMRAN 10 Agustus 1954 Ibu Rumah Tangga 5. SE Perempu 19 Mei 1984 Karyawan an 2 MUHAMMAD AZWARDY Laki. 7 2.

KETERANGAN ORGANISASI 1. Organisasi 1 2 3 4 5 6 1. IBI Anggota 2011 IBI Despriyani. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Pimpinan No. Organisasi 1 2 3 4 5 6 2. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Tempat Nama Pimpinan dalam Organisasi s/d Th. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No.Md. 8 VII. Nama Organisasi Tempat dalam Organisasi s/d Th. Nama Pimpinan No. Organisasi 1 2 3 4 5 6 1. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th.Keb . Payakumbuh A. BULETIN KAMPUS Sekretaris 2005-2006 Prodi Reni Oktavia Kebidanan Bukittinggi 3.

dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar. 12 Maret 2015 . kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.Md. . A. Jika ada yang salah harus dicoret. Harus ditulis dengan tangan sendiri. yang dicoret tersebut tetap terbaca. Kolom yang kosong diberi tanda ( . Nama Keterangan Pejabat Nomor Tanggal 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya. KETERANGAN LAIN-LAIN Surat Keterangan No. 2.). Yang membuat. (Nofrina Yosephin. 9 VIII.Keb) PERHATIAN : 1. 3. dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. Payakumbuh. saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.Keb Tempat dan tanggal lahir : Palembang / 09 November 1987 Agama : Islam Alamat : Jln. apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri. Adinegoro no. 10 KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Nofrina Yosephin.Md. Keb . 4.001 Rw 001 Kel. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. 5. A. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Payakumbuh. dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah. A. bahwa saya : 1. 7 B Rt. atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.12 Maret 2015 Yang membuat pernyataan Nofrina Yosephin. 3. ABTB Kota Bukittinggi dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.Md. Birugo Kec. 2.