MULTIAKSIAL DIAGNOSIS & PENGANTAR

PENULISAN STATUS PSIKIATRI

FK UII, 14 Januari 2016
Tika Prasetiawati
KSM Psikiatri RS UGM
Konsep Kesehatan Jiwa

 Sadar akan kemampuan diri

 Mampu mengatasi tekanan hidup

 Bekerja produktif

 Berkontribusi di masyarakat
Konsep Gangguan Jiwa

1. Adanya Gejala Klinis yang bermakna, berupa:

a. Sindrom atau pola perilaku
b. Sindrom atau pola psikologik

2. Gejala klinis menimbulkan “penderitaan” (distress),berupa : rasa

nyeri, tidak nyaman, tidak tentram, terganggu

3. Gejala klinis menimbulkan “disabilitas” (disability) dalam aktivitas

kehidupan sehari-hari yang biasa dan diperlukan untuk perawatan
diri dan kelangsungan hidup.
Pedoman Diagnosis

 DSM (THE DIAGNOSIS STATISTICAL MANUAL OF MENTAL

DISORDER)
Saat ini : DSM V

 ICD (INTERNATIONAL CLASIFICATION DISEASE)

Saat ini : ICD 10
PERBEDAAN DSM DAN ICD
DSM
 Hanya gangguan mental
 Dibuat oleh APA (American
Psychiatric Association)
 Disahkan oleh APA
 Mencari keuntungan
 Digunakan oleh peneliti
seluruh dunia dan dokter
USA
ICD
 Gangguan fisik dan mental
 Dibuat oleh WHO (multidisiplin,
multilingual, dan multikultural)
 Disahkan oleh WHO
 Gratis
(http://www.who.int/classification
s/icd/en/bluebook.pdf)
 Digunakan oleh dokter-dokter
diluat USA
PPDGJ (Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa)

PPDGJ I → ICD 8

PPDGJ II → ICD 9

PPDGJ III → ICD 10

MANFAAT PPDGJ
 Penyeragaman kode membantu dalam pencatatan,
dokumentasi dan statistik kesehatan
 Keseragaman diagnosis merupakan acuan untuk
tata laksana therapi
 Sebagai alat komunikasi tim kesehatan termasuk
perawat
 Penelitian : memberikan batasan operasional
diagnosis gangguan jiwa.
URUTAN HIRARKI BLOK DIAGNOSIS

I. Gangguan mental organik dan simptomatik

II. Ggn mental & perilaku akibat zat psikoaktif
III. Schizofrenia, Ggn schizotipal dan waham
IV. Ggn suasana perasaan
V. Ggn Neurotik, ggn somatoform & ggn stress
VI. Sindrom perilaku yg berhub dg gg fisiologis dan
faktor fisik
 Lanjutan ...
VI. Gg kepribadian dan perilaku masa Dewasa
VII. Retardasi mental
VIII. Gg perkembangan psikologis
IX. Gg perilaku dan emosional
X. Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AKSIS I : Gangguan klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinik
AKSIS II : Gangguan kepribadian
Retardasi mental
AKSIS III : Kondisi Medik Umum
AKSIS IV : Masalah psikososial dan Lingkungan
AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global
CATATAN :
• Antara aksis I, II dan III tidak selalu ada hubungan etiologik atau patogenesisi
• Hubungan antara aksis I, II, III dan aksis IV dapat timbal balik saling mempengaruhi
AKSIS I (RPS )
F 00 – F 09 : Ggn mental organik (+simptomatik)
F 10 – F 19 : Ggn mental & perilaku  zat psikoaktif
F 20 – F 29 : Skizofrenia, skizotipal & gg waham
F 30 – F 39 : Ggn suasana perasaan (mood/afektif)
F 40 – F 49 : Ggn neurotik, somatoform-> ggn terkait stress
F 50 – F 59 : Sindroma perilaku  ggn fisiologis
dst…..F 99
AKSIS II (RPS & RPD )

 F 60 : Gg Kepribadian khas
 F 60.0 : Gg kepribadian paranoid
 F 60.1 : Gg kepribadian schizoid
 F 60.2 : Gg kepribadian disosial
 F 60.3 : Gg kepribadian emosional tak stabil
 F 60.4 : Gg kepribadian histrionik
 F 60.5 : Gg kepribadian anankastik
 dst …..F 70 : RM
AKSIS III (RPS )

 Bab I A00 – B99 : Peny infeksi & parasit

 Bab II C00 – D 99 : Neoplasma
 Bab IV E00 – G 99 : Peny endokrin, nutrisi dan endokrin
 Bab VI G00 – G59 : Peny susunan syaraf
 Bab VII H00 – H 59 : Peny mata dan adneksa
 Bab VIII H60-H99 : Peny telinga dan proses mastoid
dst
AKSIS IV
 Masalah dengan primary support group (keluarga)
 Masalah berkaitan lingkungan sosial
 Masalah pendidikan
 Masalah pekerjaan
 Masalah perumahan
 Masalah ekonomi
 Masalah akses dan pelayanan kesehatn dst
AKSIS V
(GAF =Global Assesment of Functioning scale)
 100 – 91 : Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak
ada masalah yang tak ditanggulangi
 90 – 81 : Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian biasa
 80 – 71 : Beberapa gejala ringan & dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah dll
 70 – 61 : Beberapa gejala rignan & menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik
dst.
Contoh Penulisan Diagnosis Multiaksial

 Aksis I : F32.2 Episode depresif berat gejala psikotik

 Aksis II : F60.7 Ggn kepribadian dependen
 Aksis III : B20.1 HIV dengan infeksi bakteri lainnya
 Aksis IV : Ancaman kehilangan pekerjaan
 Aksis V : GAF 53
PENGANTAR PENULISAN STATUS
PSIKIATRI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama, jenis kelamin, umur, agama*, pendidikan, pekerjaan,
Bangsa/suku, Alamat, No. RM, Tanggal periksa/masuk RS

II. ALLOANAMNESIS
Identitas pemberi alloanamsesis dan waktu alloanamnesis

II.1. Sebab dibawa ke RS

pernyataan pasien: kata-kata sendiri mengapa datang/dibawa,
pernyataan orang yang mendampingi pasien)
(versi lain : pernyataan orang yg mendampingi pasien)
II.2. Riwayat Perjalan Penyakit / Sekarang
Uraian kronologis ttg. latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala
yg disusun secara berurutan hingga memuncak dan pasien meminta
pertolongan; suasana kehidupan pasien pd saat timbulnya (onset);
kepribadian ktk sehat; bagaimana pengaruh penyakit thd aktivitas hidupnya
dan hub. personalnya(perubahan-perubahan pada kepribadiannya;
minat,afek(mood)sikap thd orang lain, cara berpakaian, kebiasaan, taraf
ketegangan, irritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi; daya ingat,
pembicaraan, gejala psikofisiologik) perincian dan sifat dari taraf
disfungsi(hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi disfungsinya; hubungan
antara gejala psikis dan fisik, sejauh mana penyakit itu berguna sebagai
tujuan(keuntungan tambahan) bagi pasien apabila ia menghadapi stress,
apakah anxietasnya bersifat umum dan tidak spesifik, ataukah secara
spesifik berhubungan dengan situasi, aktivitas atau objek tertentu;
bagaimana cara anxietasnya diatasi, penghindaran diri dari situasi yang
ditakuti, penggunaan obat-obatan atau aktivitas lain untuk mengalihkan dari
hal-hal yang mengganggunya.
II.3. Anamnesis Sistem
Keluhan fisik dan dampak terhadap fungsi sosial dan kemandirian
II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Simptom

12 Okt ‘09 26 Okt ‘09 11 Nov ‘09 11 Des ‘09 13 Jan ‘10

Penurunan
30 Okt ‘09
kondisi fisik

Fungsi  Insomnia  Anoreksi

 Keringat dingin  Afek terbatas  Insomnia  Insomsia
Peran  Insomnia  Mood sedih  Cemas pd penyk.
 Sedih, cemas,  Anhedonia  W. nihilistik
takut  Insomnia  Restless(meremas2  Afek depresi
 Ide mati  W. nihilistik jari tangannya
 Histeria  Anoreksia  Mood sedih
 w. nihilistik  W. nihilistik  Lab : HIV(+)
 Bicara terbata-bata
 Disarankan VCT
II.5. Hal-hal yang mendahului penyakit dan RPD
II.5.1 Hal-hal yang mendahului penyakit
II.5.1.1 Faktor organik
II.5.1.2 Faktor Psikososial (Stressor psikososial)
II.5.1.3 Faktor Predisposisi
II.5.1.4 Faktor Presipitasi

II.5.2 Riwayat Penyakit Dahulu

II.5.2.1 Riwayat penyakit serupa sebelumnya
II.5.2.2 Riwayat penyakit berat/opname
II.6. Riwayat Keluarga
II.6.1 Pola asuh keluarga
II.6.2 Riwayat penyakit Keluarga
II.6.3 Pohon Keluarga

Usia ? tahun
Keterangan gambar :
= ggn. Jiwa = Perempuan = Laki-laki = meninggal
II.7. Riwayat Pribadi
II.7.1 Riwayat Kelahiran
(Keadaan waktu dikandung dan kelahiran; Lama
kehamilan; Spontanitas dan normalitas kelahiran;
Trauma waktu lahir; Apakah pasien merupakan anak
yang diharapkan dan direncanakan?; Cacat bawaan;
Fisik dan emosional ibu saat hamil. Ibu konsumsi
alkohol/obat saat hamil)

II.7.2 Latar Belakang Perkembagan Mental

1. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
2. Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun)
3. Masa Kanak Akhir (Pubertas – Remaja)
4. Masa Dewasa
II.8. Tingkat kepercayaan Alloanamnesis
• Dapat dipercaya
• Kurang dapat dipercaya
• Sangat diragukan kebenarannya

II.9. Kesimpulan Alloanamnesis

III. PEMERIKSAAN FISIK
III.1. Status Praesens
III.1.1. Status Internus
III.1.2. Status Neurologis
III.1.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang
III.2. Status Psikiatri (Tanggal pemeriksaan : ?)
III.2.1. Kesan Umum:
1. Penampilan
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
3. Pembicaraan
4. Sikap terhaddap pemeriksa
III.2.2 Kesadaran
III.2.3. Mood dan Afek
1. Mood
2. Afek
III.2.4. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
2. Isi Pikir
3. Progres pikir
III.2.5. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Daya konsentrasi
2. Orientasi
3. Daya Ingat (Memori)
4. Pikiran Abstrak
III.2.6. Gangguan Persepsi
Halusinasi? Ilusi? Depersonalisasi?
III.2.7. Pengendalian Impuls
Apakah pasien dapat mengendalikan impuls
marah, agresi, seksual, berahi dan cinta,
keinginan memiliki, berjudi, main api dan lain
sebagainya
III.2.8. Daya Nilai
1. Daya Nilai sosial
2. Ujin Daya Nilai
III.2.9. Hubungan Jiwa
III.2.10. Perhatian
1. Sulit ditarik
2. Mudah ditarik sulit dicantum
3. Mudah ditarik sulit dicantum
III.2.11. Tilikan (insight)
Derajat 1 – 6
III.2.12 Gejala dan tanda lain
 III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi
III.3.1. Kepribadian
III.3.2. IQ
III.3.3. Lain-lain

III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi

IV. RANGKUMAN DATA

IV.1. Tanda-tanda
IV.2. Gejala
IV.3. Kumpulan gejala (Sindrom)
IV. FORMULA DIAGNOSTIK
Diagnosis 1 :
Diagnosis 2 :

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I:
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V:
VI. RENCANA PENATALAKSANAAN
VI.1. Terapi Organobbiologik
1. Psikofarmaka
2. Terapi Fisik
VI.2. Psikoedukasi/ Psikoterapi
VI.3. Terapi Sosiokultural
1. Terapi Rehabilitatif
2. Terapi Spiritual
3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga
VII. PROGNOSIS
VII.1. Faktor Premorbid

VI.2. Faktor Morbid

VI.3. Kesimpulan prognosis

VIII. RENCANA FOLLOW UP