You are on page 1of 33

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA

PUSKESMAS PANTERAJA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANTERAJA
TAHUN 2018
BAB I . PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. PROFIL ORGANISASI
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Panteraja merupakan satu kesatuan unit kerja yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara prima dan paripurna
kepada seluruh lapisan masyarakat dengan lokasi yang strategis serta
tersedianya sumber daya manusia yang kompeten di bidangnya dan di
dukung oleh sarana dan prasarana yang cukup memadai. Puskesmas
Panteraja berusaha untuk menjadi pilihan utama dalam mengatasi
masalah kesehatan.

Puskesmas Panteraja mempunyai tugas pokok melaksanakan
pelayanan, pembinaan dan pengendalian upaya kesehatan, pendidikan
dan pelatihan tenaga kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas
Panteraja mempunyai tugas memberikan pembinaan dan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat khususnya penduduk Panteraja serta
seluruh lapisan masyarakat pada umumnya.

Puskesmas Panteraja terletak di Jalan Banda Aceh-Medan Gp. Tu Kec.
Panteraja Kab. Pidie Jaya mempunyai batas wilayah :

 Sebelah Barat : Kecamatan Bandar Baru
 Sebelah Timur : Kecamatan Trienggadeng
 Sebelah Selatan : Bukit Barisan
 Sebelah Utara : Selat Malaka

Jumlah Penduduk Panteraja Kabupaten Pidie Jaya Tahun 2015 yaitu sebanyak
9.362 jiwa, perincian Laki – laki 4.597 jiwa, Perempuan 4.765 jiwa dengan
2.023 KK.

b. Visi Organisasi
Menjadikan Puskesmas Hebat Pilihan Masyarakat
c. Misi Organisasi
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat;
2. Meningkatkan tata kelola administrasi dan keuangan yang
akuntabel;
3. Memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dan
lingkungan;
4. Meningkatkan kesejahteraan pegawai;

d. Struktur Organisasi
Struktur Organisasi Puskesmas Panteraja mengacu pada Permenkes
nomor 75 Tahun 2014.

Ka. Puskesmas

KTU

KOORD. UKM Koord .UKP Koord .Fasyankes

Pj. Program

e. Motto
SEHATI (Sehat Hati, Sehat Iman)
f. Tata Nilai
B : Berorientasi (Berpikir, berkata, berprilaku serta bertindak
sesuai aturan kepuasan pasien
I : Inovasi (Perbaikan yang berkelanjutan)
R : Ramah (Memiliki sikap sopan dan santun)
U : Unggulan (Berusaha menjaga dan meningkatkan mutu
pelayanan)

1. NILAI-NILAI ORGANISASI
a. Integritas
Berfikir, berkata, berprilaku serta bertindak sesuai aturan
b. Kerjasama
Usaha bersama untuk mencapai tujuan
c. Profesional
Bekerja dengan tuntas dan berkualitas
a. Inovasi
Perbaikan yang berkelanjutan
b. Akuntabel
Transparant dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. JANJI LAYANAN
“ Melayani secara Cepat, Tepat, dan Aman ”
3. PROSES PELAYANAN ( PROSES BISNIS )
Pelayanan Upaya Kesehatan Puskesmas dalam melakukan
prosesnya memperhatikan input dan output, meliputi upaya
kesehatan essensial 5 program dan pengembangan yang dilakukan .
dalam bentuk upaya kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis
berfokus pada kepuasan pelanggan.
DINAS
KESEHATAN

PEMANTAUAN
KEBIJAKAN

PENGAWASAN KEBIJAKAN MUTU DAN SASARAN MUTU
OPERASIONAL

RENCANA MANAJEMEN MUTU

PROGRAM KESMAS PENUNJANG :
LAB. RO

PROMOSI KESEHATAN PEMANTAUAN
LAYANAN

PEMASOK / SUB KONTRAK / OUT SOURCHING
GUDANG
KESEHATAN LINGKUNGAN MASYARAKAT PENERIMAAN

KIA & KB
LAYANAN MEDIS RAWAT JALAN / RB / APOTIK
PELAYANAN 24 JAM PENGADAAN DAN

GIZI MASYARAKAT RUJUKAN EVALUASI PEMASOK
FUNGSI

RUJUKAN

PENCEGAHAN &
PENGENDALIAN PENYAKIT PENGENDALIAN
LAYANAN TIDAK SESUAI

AUDIT, TINJAUAN MANAJEMEN, ANALISA DATA, TINDAKAN KOREKSI, PENCEGAHAN, KEPEGAWAIAN
PELATIHAN
PERBAIKAN BERKELANJTAN

PENANGANAN KELUHAN

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN SASARAN PERAWATAN
MUTU PEMELIHARAAN

PENGUKURAN
KEPUASANPELANGGAN
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi
yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Adminstrasi dan Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang meliputi upaya kesehatan essensial dan
pengembangan serta Upaya Pelayanan Klinis (UKP)
Dalam penyelenggaraan Administrasi, UKM dan UKP tersebut dengan
memperhatikan mutu dan keselamatan sasaran.

C. TUJUAN
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun
sistem manajemen puskesmas, sistem manajemen mutu dan sistem
pelayananpuskesmas.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan adalah Undang-
Undang RI No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes no 75
Tahun 2014 tentang Puskesmas dan Permenkes No.46 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah : Standar
Akreditasi Puskesmas dan persyaratan ISO 9001 : 2008.

E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Dokumen
Dokumen adalah suatu tulisan yang memuat informasi yang
berhubungan dengan semua kegiatan di puskesmas. Dokumen disimpan
dalam suatu berkas dan tersusun secara terartur. Dokumen dapat
berupa bagan, gambar maupun narasi yang dapat menjelaskan isi dari
tulisan tersebut. Sumber dokumen dapat dari berbagai macam sumber
seperti permenkes, pergub , dll. Setiap perubahan terhadap dokumen itu
harus selalu disetujui oleh para anggota organisasi yang bersangkutan.
Dokumen berfungsi untuk mengatur dan mengarahkan kerja suatu
organisasi dalam hal ini Pukesmas Panteraja.
2. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) yang telah dicapai oleh manajemen
Puskesmas Panteraja, yang mana target tersebut sudah ditentukan
terlebih dahulu. Tujuan dari efektifitas adalah target Puskesmas
Panteraja yang telah ditetapkan dapat tercapai dengan baik.

3. Efisiensi
Efisiensi adalah kemampuan menjalankan tugas secara baik dan tepat
dengan menggunakan sumber daya, tenaga , waktu dan biaya yang
tepat guna dalam melaksanakan semua suatu kegiatan atau program di
Puskesmas Panteraja.
4. Koreksi
Koreksi adalah suatu proses perbaikan terhadap pelayanan yang telah
dijalankan di Puskesmas Panteraja yang berasal dari pelanggan. Proses
dan cara koreksi dapat berupa kritik saran pasien dan keluarga yang
disampaikan melalui kotak saran atau survey yang dilakukan di
Puskesmas Panteraja. Data yang di dapat dari hasil koreksi tersebut
digunakan untuk memperbaiki kekurangan atau kesalahan sehingga
tujuan Puskesmas Panteraja yang lebih baik dapat tercapai.
5. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan pasien setelah
mendapatkan jasa atau pelayanan di Puskesmas Panteraja. Kepuasan
pelanggan sangat menentukan kualitas dari Puskesmas Panteraja,
apakah pasien tersebut puas atau tidak dengan pelayanan yang telah
diberikan. Kepuasan pelanggan didapat dari survey kepuasan pelanggan
yang dilaksanakan setiap 6 bulan sekali di Puskesmas Panteraja.
6. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari Kepala
Puskesmas Panteraja tentang komitmen puskesmas dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam
aktifitas keseharian Puskesmas Panteraja.Kebijakan Mutu harus sejalan
dengan visi, misi, dan tujuan Puskesmas Panteraja.
7. Manual Mutu
Manual mutu adalah suatu kebijakan yang memuat suatu cara atau
prosedur suatu tindakan yang harus dilakukan sehingga semua proses di
Puskesmas Panteraja dapat berjalan dengan baik dan benar.
8. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak–pihak yang membutuhkan pelayanan di
Puskesmas Panteraja .
Pelanggan ada 2 : Internal & eksternal
Pelanggan Internal adalah unit kerja lain yang membutuhkan pelayanan
dari unit kerja lainnya.
Pelanggan eksternal adalah pasien , keluarga, masyarakat dan pihak-
pihak lain yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai lingkup
pelayanan di Puskesmas Panteraja.
9. Pasien
Seorang individu yang datang ke Puskesmas Panteraja dan menerima
atau mendapatkan perawatan dan tindakan medis. Perawatan yang
didapat di Puskesmas Panteraja dapat berupa rawat inap maupun rawat
jalan.
10. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan jasa pelayanan dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dalam
hal ini pasien Puskesmas Panteraja. Perencanaan mutu digunakan
sebagai acuan dari rincian kegiatan untuk mencapai keberhasilan
sasaran mutu yang ada di setiap unit pelayanan di Puskesmas
Panteraja.
11. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yg merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses. Prasarana dapat digunakan untuk
menghasilkan sesuatu untuk mewujudkan visi, misi dan tujuan
Puskesmas Panteraja.
12. Proses
Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas
dan dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan.
Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil
yang diinginkan sehingga visi, misi dan tujuan Puskesmas Panteraja
dapat terwujud.
13. Rekaman
Rekaman mutu adalah dokumen atau segala sesuatu yang dapat
menjadi bukti pelaksanaan suatu kegiatan di Puskesmas Panteraja.
Rekaman dapat dipakai, misalnya, untuk mendokumentasikan
ketertelusuran dan memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan
tindakan korektif. Rekaman bisa berupa foto, absensi , sertifikat dan
materi.
14. Sasaran / Indikator Mutu
Sasaran Mutu adalah target dari masing – masing unit pelayanan di
Puskesmas Panterajayang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
Sasaran mutu harus mempunyai syarat SMART yaitu :
1) Spesifiknya jelas, menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan.
2) Measureable yang artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur (
baik dlm bentuk Jumlah ataupun presentase).
3) Achievable : semestinya menentuan target / sasaran Mutu itu harus
dapat dicapai.
4) Realible : Sasaran Mutu haruslah sesuatu yang nyata.
5) Time Frame nya juga harus jelas, jadi kapan seharunya sasaran itu
dicapai sudah jelas di awal pembuatan sasaran mutu tersebut.
15. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yg dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan. Sarana pada pelayanan kesehatan di
Puskesmas Panterajabersifat preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif.
Sarana pada pelayanan medis dapat menyediakan pelayanan yg bersifat
klinis, dalam bidang diagnostik, dan/atau rawat inap.
16. Tindakan Korektif
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
Mungkin terdapat lebih dari satu penyebab ketidaksesuaian.Tindakan
korektif dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian yang
terjadi di Puskesmas Panteraja. Identifikasi ketidaksesuaian harus
lengkap dan terperinci sehingga tindakan korektif dapat dilaksanakan
dengan tepat. MR memastikan bahwa keluhan telah terjawab dari
penanggung jawab unit pelayanan.
17. Tindakan Preventif
Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan terhadap potensial yang
tidak dikehendaki di Puskesmas Panteraja.Adapun untuk prosedur
tindakan pencegahan, setidaknya harus memuat poin-poin berikut:

1. Bagaimana mengidentifikasi masalah;
2. Dimana dan bagaimana membuat catatannya;
3. Bagaimana cara investigasi kasus dan dilakukan siapa;
4. Memutuskan tindakan apa yang diambil;
5. Bagaimana merekam tindakan yang diambil;
6. Menilai solusi efektif dan mendokumentasikan semua tindakan
preventif;
7. Kapan dan siapa yang bisa menutup masalah.

Jika prosedur tindakan pencegahan tersebut dapat dilakukan maka visi ,
misi dan tujuan Puskesmas Panteraja dapat terwujud.
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Panteraja menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas dan
standar ISO 9001 : 2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses- proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya puskemas maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat atau pelanggan , verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan dan Pedoman atau Manual Mutu;
b. Dokumen level 2 : Prosedur Mutu, Prosedur Klinis dan Instruksi
Kerja ;
c. Dokumen level 3 : Rencana Mutu, Instruksi Kerja, Uraian Jabatan,
Standar Kompetensi, Matriks Kompetensi.Kerangka Acuan dan
Panduan;
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman dan form sebagai catatan
akibat pelaksanaan kebijakan, pedomanprosedur.

1) Proses pengendalian dokumen
Semua dokumen dikendalikan oleh Document Control (DC) dan diberi
status dokumen Master, Copy Terkendali, Copy Tidak Terkendali dan
Kadaluarsa. Dokumen master adalah dokumen asli dan diberi cap
Master Terkendali dan tidak didistribusikan. Dokumen copy terkendali
adalah salinan dokumen yang disampaikan ke unit atau pihak yang
tercantum pada daftar distribusi yang peredarannya dikendalikan oleh
DC dan dapat ditarik atau digantibila akan dilakukan revisi. Dokumen
kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku karena adanya
revisi dan disimpan di file tersendiri.

2) Proses penerbitan/ penyusunan dokumen
Proses penyusunan / penerbitan dimulai dari usulan unit / penanggung
jawab unit & program / tim manajemen mutu yang dimulai dengan
menentukan rencana dan pembuatan draft dokumen dan diserahkan
untuk diperiksa dan disetujui sesuai matrix. Bila merupakan revisi dari
dokumen sebelumnya, maka menuliskan jenis perubahan pada lembar
daftar revisi dan melampirkannya pada draft dokumen.

3) Proses pengesahan dokumen
Pengesahan dokumen mengikuti matriks :

Dokumen Dibuat Diperiksa Disetujui

Kebijakan/Manual Tim Mutu Ka.Puskesmas Ka.Puskesmas

Pedoman/Panduan Tim Mutu MR Ka.Puskesmas

Kerangka Acuan Tim Mutu / Ka.Puskesmas
Penanggung
jawab unit &
program
Prosedur Mutu Tim Mutu / MR Ka.Puskesmas
Penanggung
jawab unit &
program
SOP Pelaksana Penanggung MR
unit / Jawab unit /
program program

a) Penanggung jawab unit / program dan MR memeriksa
kesesuaian dokumen dan memberi tanda tangan pada kolom
yang terdapat pada lembar persetujuan. DC menentukan nomor
dokumen dan nomor revisi.
b) Kepala Puskesmas memeriksa isi dokumen dan memberikan
tanda tangan sebagai tanda persetujuan.
4) Proses Penomoran
Penomoran mengikuti format sbb :

Level Dokumen Bentuk

1. Kebijakan Nomor 000/ADMEN/I/2018
2. Manual Mutu
Pedoman
Nomor 000/UKM/I/2018
Panduan
Kerangka Acuan

3. Prosedur Mutu dan SOP SOP/ADMEN/II/000

5) Proses distribusi dokumen
Pendistribusian diberikan oleh DC ke unit terkait dan disertai bukti distribusi.

6) Proses penyimpanan dokumen
Penyimpanan dokumen asli level 1,2,3 berada di bawah kendali DC dan
salinannya di unit masing-masing. Dokumen level 4 disimpan di unit
pelaksana dengan penyimpanan maksimal 5 tahun,namun untuk
dokumen tertentu sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

7) Proses penarikan dokumen kadaluarsa
Penarikan dokumen dilakukan oleh DC untuk dokumen yang sudah tidak
berlaku dan mencatat tanggal penarikan. Dokumen Master diberikan cap
kadaluarsa dan disimpan maksimal 2 tahun.

8) Proses pemusnahan dokumen
Penanggung jawab masing-masing catatan mutu melakukan
pemusnahan dokumen sesuai waktu penyimpanan yang ditetapkan dan
menyertakan bukti pemusnahan dengan formulir berita acara
pemusnahan dokumen.

2. Pengendalian Rekam Implementasi
Rekam-rekam/bukti implementasi disimpan tersendiri di unit terkait atau
unit pelaksana.
C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen Manajemen
1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu ,
Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat, Koordinator Upaya
Pelayanan Klinis dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Manual Mutu ini .
1.2. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas
Panteraja dan memastikan indikator mutu dipenuhi.
1.3. Kepala Puskesmas bertanggung jawab memastikan adanya
pengembangan dan perbaikan berkesinambungan dalam sistem
manajemen mutu guna tercapainya kepuasan pelanggan.
1.4. Kepala Puskesmas mengkomunikasikan kepada seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan
dan peraturan perundangan.

2. Fokus pada pelanggan
2.1. Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan;
2.2. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan , perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
2.3. Kepala Puskesmas memastikan persyaratan pelanggan ditetapkan
dan dipenuhi serta dikomunikasikan kepada seluruh fungsi dalam
puskesmas.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
profesional yang berorientasi pada peningkatan kepuasan dan
keselamatan pelanggan serta secara terus menerus melakukan
peningkatan mutu pelayanan melalui penerapan sistem manajemen
mutu.
Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan kepala puskesmas
tentang Mutu dan Keselamatan Pasien.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran/
indikator mutu.
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja atau standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan , hak dan
kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
b. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas (laboratorium,
radiologi dan Farmasi ).
d. Penilaian kontrak atau kerja sama dengan pihak ketiga.
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan penunjang (Laboratorium,
Radiodiagnostik dan Farmasi).
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.
5. Tanggung Jawab , Wewenang dan Komunikasi.
5.1. Kepala Puskesmas

1.1.1. Memeriksa, meninjau dan mengesahkan struktur
organisasidan menyediakan sumber daya yang
diperlukan.
1.1.2. Menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
1.1.3. Menetapkan peranan, tanggung jawab, wewenang dari
sumber daya manusia untuk melaksanakan sistem
manajemen mutu Puskesmas yang efektif.
1.1.4. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas.
1.1.5. Menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam puskesmas dan dijalankan
untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu sesuai
matriks internal komunikasi
1.2. Koordinator UKM

5.2.1. Mengkoordinasikan penyusunan rencana kerja dan sarana
pelayanan kesehatan masyarakat

5.2.2 Melaksanakan monitoring, evaluasi dan analisa
pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat;

5.2.3. Menindak lanjuti keluhan masyarakat tentang pelayanan
kesehatan masyarakat, melakukan tindakan perbaikan
dan pencegahan berkesinambungan.

1.3. Koordinator UKP

5.3.1. Mengkoordinasikan penyusunan rencana kerja dan sarana
pelayanan klinis dan penunjang.

5.3.2. Melaksanakan monitoring , audit medis dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan klinis.

5.3.3. Menyelenggarakan pertemuan koordinasi internal

5.3.4. Menindak lanjuti keluhan masyarakat tentang pelayanan
klinis, melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan
berkesinambungan.

5.4.4. Menindak lanjuti keluhan pelanggan, melakukan tindakan
perbaikan dan pencegahan berkesinambungan.

5.4. Penanggung Jawab Upaya, Perwakilan Unit & fungsi terkait

5.4.1. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
yang ditetapkan.

5.4.2. Memastikan bahwa personil yang berada dibawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang
telah ditetapkan.

6. Management Repesentatif / Penanggung Jawab Manajemen Mutu.
Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Managemen
Representatif yang berasal dari anggota organisasi, bertanggung jawab
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu; memiliki tanggung jawab dan
wewenang:

6.1. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara .
6.2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
perbaikan yang diperlukannya.
6.3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran / pasien.
6.4. Membina hubungan dengan pihak eksternal berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan
mingguan, rapat pimpinan, diskusi,email, sms, wa, memo dan media
Audio. Komunikasi internal didokumentasikan.

8. Tinjauan Manajemen
a. Umum : Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 2 ( dua ) kali
dalam setahun.
b. Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
1. Hasil audit internal
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu administrasi manajemen, UKM & UKP.
5. Status tindakan terhadap layanan tidak sesuai
6. Perubahan terhadap kebijakan mutu
7. Perubahan yang diperlukan terhadap sistem manajemen mutu
atau sistem pelayanan.

c. Luaran Tinjauan : hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu, peningkatan
pelayanan terkait persyaratan pelanggan dan identifikasi perubahan
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan Sumber Daya

1.1. Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan dan memastikan
tersedianya sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, pelayanan klinis
maupun administrasi demi menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
1.2. Koordinator, Penanggung Jawab dan unit memantau dan
mengevaluasi kebutuhan sumber daya di unit masing-masing.

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

Kepala Puskesmas :

2.1. Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia
yang dibutuhkan & pengelolaannya.
2.2. Menetapkan spesifikasijabatan kompetensi dokter, bidan dan
paramedis
2.3. Menetapkan spesifikasi jabatan untuk Koordinator dan personil
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
2.4. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
2.5. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan
mutasi.
2.6. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik
formal dan non formal agar tercapainya kepuasan pelanggan.
2.7. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pendidikan /
pelatihan yang dilakukan.
2.8. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan
pengalaman yang sesuai.

3. Infrastruktur

3.1 Kepala Puskesmas menetapkan dan menyediakan infrastruktur
dan lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian dan peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.
3.2. Infrastruktur tersebut meliputi bangunan, tempat kerja,
peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan
pembantu pelayanan pasien (di semua unit rawat jalan, termasuk
ambulance & perlengkapannya).
3.3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha memastikan pemeliharaan
Infrastruktur dilaksanakan untuk mendukung pelayanan
Puskesmas.
3.4. Koordinator pelayanan, administrasi manajemen, perwakilan unit
dan unit terkait memastikan Infrastruktur yang digunakan di unit
kerja, sesuai prosedur mutu dan instruksi kerjayang telah
ditetapkan.
3.5. Untuk Sistem Informasi Kesehatan ( SIK ) pelaksanaanya dibagian
loket sedangkan pemeliharaan ( Back Up data ) dikendalikan oleh
unit pemeliharaan IT.

4. Lingkungan Kerja
Peninjauan lingkungan kerja dilakukan melalui pemantauan lingkungan
kerja di setiap area sesuai dengan check list yang ditetapkan mencakup
faktor kebersihan dan suhu penyimpanan,termasuk pengendalian
pencegahan infeksi yang mengacu pada kewaspadaan universal serta
melakukan pemantauan dan pengendalian limbah mengacu pada
pedoman pengelolaan limbah padat & cair.
E. PEMBELIAN
1. Kebijakan
Kepala Puskesmas Panteraja :
a) Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa
sesuai dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor
70 tahun 2012 dan Perpres nomor 5 tahun 2015.
b) Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat
kesehatan, obat-obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan
yang dimaksud jasa adalah perawatan / perbaikan alat-alat baik
medis maupun non medis.
c) Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk
yang dibeli termasuk persyaratan-persyaratan untuk persetujuan
atau kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.
d) Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
e) Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan
jasa yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah
ditetapkan.
f) Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan
mereka untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai
persyaratan puskesmas.
g) Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan
, evaluasi dan reevaluasi kepada tim evaluasi pemasok.
h) Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi
dan tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok.
2. Tanggung Jawab
a) Kepala Puskesmas menetapkan pejabat yang bertanggung
jawab dalam pelaksanaan dan pengendalian pengadaan yaitu
Tim Pemeriksa Barang dan Pengurus Barang.
b) Kepala Sub Bag Tata Usaha mempersiapkan , melaksanakan
dan mengendalikan aktivitas pengadaan barang dan jasa.

F. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN / KLINIS (UKP)
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja.
Perencanaan didasarkan pada kebijakan pemerintah dan kebutuhan
masyarakat yang tertuang dalam hasil SMD, MMD, Survey , masukan
dan saran dari masyarakat.
1) Kebijakan .
a) Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan
memelihara rencana manajemen mutu UKM .
b) Rencana manajemen mutu yang ada di setiap program /
kegiatan meliputi perencanaan tanggung jawab , langkah
kegiatan , batas waktu dan catatan mutu terkait dengan
kegiatan.
c) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan ,
terjadi ketidak sesuaian atau adanya aktivitas pengembangan
pelayanan UKM.

2) Tanggung Jawab
a) Kepala Puskesmas mengesahkan indikator mutu/kinerja di
setiap program / kegiatan , memeriksa dan meninjau rencana
manajemen mutu di setiap program/kegiatan untuk mencapai
sasaran/indikator mutu yang telah ditetapkan.
b) MR memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh
masing – masing program / kegiatan untuk mencapai sasaran
/ indikator mutu / kinerja.
c) Koordinator UKM & penanggung jawab program/ kegiatan
menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
yang telah ditetapkan, melaksanakannya sesuai batas waktu
dan memantau pelaksanaannya di program / kegiatannya
masing-masing.
b. Penyelenggaraan UKM meliputi kegiatan :
Upaya Essensial :
1) Promosi Kesehatan;
2) Kesehatan Ibu dan Anak;
3) Kesehatan Lingkungan;
4) Gizi ;
5) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ( Imunisasi, ISPA,
Diare, DBD, Kusta, TB, HIV , PTM );
Upaya Pengembangan :
1) Usaha Kesehatan Sekolah dan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah;
2) Lansia;
3) Laboratorium
4) Keswa
5) PKPR
6) Yankestrad
c. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Sasaran / indikator kinerja
UKM .
Sasaran kinerja UKM sesuai Standar Pelayanan Minimal dalam 8
program / kegiatan puskesmas .
1) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan Pelanggan
Diperoleh dengan melakukan survey sederhana dengan
kuesioner kepada sasaran 6 bulan sekali.
b) Audit Internal;
Dilakukan jika terdapat permasalahan yang harus
diselesaikan lebih lanjut atau sekurang-kurangnya 2 (dua)
kali setahun.
c) Pemantauan dan pengukuran proses;
Dilakukan analisa pencapaian hasil indikator sesuai
standar pengukuran pada waktu yang sudah ditentukan.
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai akan dilakukan
Root case analisis yang akan dievaluasi 3 bulan dan diulang
kembali jika belum juga tercapai. Jika dalam 2 kali evaluasi
belum juga tercapai maka akan dicari solusi yang tepat.
3) Analisa data
Analisa data pencapaian dilakukan sesuai dengan kebutuhan
untuk melihat cakupan dan menentukan rencana tindak lanjut.
4) Peningkatan berkelanjutan.
Dapat dilakukan kegiatan inovasi di tiap kegiatan / program yang
berkelanjutan .
5) Tindakan korektif
Dilakukan usaha perbaikan jika ditemukan hal-hal yang tidak
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat yang tertuang dalam
hasil survey kepuasan pelanggan dan keluhan insidentil
masyarakat.
Dimulai dari identifikasi dan pelaporan ketidaksesuaian yang
ditemukan di luar audit internal sampai penutupan permintaan
tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindakan preventif
Dilakukan dengan melakukan koordinasi untuk identifikasi
potensi terjadinya ketidaksesuaian di setiap pelayanan program
yang dapat berdampak pada keselamatan sasaran secara
tidak langsung , melakukan penentuan prioritas penanganan
berdasar penyebab dominan dan membuat analisa kebutuhan
untuk tindakan pencegahan dari segi Man, Machine, Methode,
Money dan Environment.

2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi Pelayanan Rawat
Jalan, Pelayanan Ambulan 24 jam.
b. Penunjang pelayanan klinis meliputi pelayanan laboratorium,
Farmasi, Gizi.
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
Dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit pelayanan klinis.
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
a. Pengurangan resiko pasien jatuh
b. Pengurangan Kesalahan pemberian hasil lab
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
Kejadian / insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim Mutu
dan Keselamatan Pasien dan dilaporkan kepada koordinator
UKP untuk dilakukan analisa dan diteruskan kepada kepala
Puskesmas, Kepala Puskesmas melaporkan ke Suku Dinas
Kesehatan.
4) Analisa dan tindak lanjut
Untuk semua indikator & laporan insiden dilakukan analisa dan
rencana tindak lanjut
5) Penerapan manajemen resiko
Penerapaan manajemen resiko diterapkan pada area prioritas
pelayanan yaitu unit farmasi , laboratorium.

G. PENGUKURAN , ANALISA DAN PERBAIKAN
Kebijakan :
Puskesmas Panteraja merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses perbaikan berkesinambungan yang
dibutuhkan untuk :
- Memperlihatkan kesesuaian layanan
- Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
- Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
Tanggung Jawab :
- Koordinator UKM dan UKP menetapkan dan memelihara proses
pengukuran, analisa dan perbaikan berkesinambungan yang berada di
bawah tanggung jawabnya.
- Penanggung Jawab unit pelayanan dan program / kegiatan memastikan
proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil yang
menjadi tanggung jawabnya.

1. Pemantauan dan Pengukuran
Kebijakan :
1) Kepuasan Pelanggan
Puskesmas Panteraja mengukur kepuasan pelanggan secara
periodik sesuai dengan metode yang ditetapkan dalam
prosedur mutu untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
2) Audit Internal
Puskesmas Panteraja menyelenggarakan Audit Internal setiap
6 bulan sekali untuk menentukan apakah Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas sesuai perencanaan dan persyaratan mutu
serta diterapkan dan dipelihara secara efektif dengan
menyediakan informasi hasil audit kepada manajemen.
Penetapan program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan area yang diaudit berdasarkan hasil
audit sebelumnya.
Penetapan prosedur audit yang meliputi cakupan audit ,
frekuensi, metodologi, tanggung jawab, persyaratan
penyelenggaraan audit dan pelaporan audit.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Menerapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan
pemantauan proses pelayanan melalui pengukuran indikator
dan sasaran mutu di masing-masing unit layanan.
4) Pengukuran dan Pemantauan Hasil Layanan
Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
Tanggung Jawab :
1) MR menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan kepuasan pelanggan serta pelaksanaan audit
internal.
2) Seluruh Koordinator tim mutu dan Penanggung jawab Unit
kerja / program menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan proses pelayanan dalam unit / program nya untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Pengendalian Layanan Tidak Sesuai
Kebijakan :
1) Puskesmas menetapkan layanan tidak sesuai adalah kejadian
tidak diinginkan yang terjadi pada pasien dan masyarakat,
kesalahan administratif langsung maupun tak langsung
berdampak pada persyaratan pelanggan.
2) Puskesmas memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai
dengan persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan sampai
penyelesaian dapat diterima.
3) Penanganan layanan yang tidak sesuai meliputi tindakan
untuk menghilangkan ketidaksesuaian yang terjadi, memberi
wewenang penggunaan, pengeluaran atau penerimaan
melalui kesepakatan untuk ketidaksesuaian yang bersifat
administratif & dapat diterima oleh pelanggan, dan melakukan
tindakan untuk menghindari / mencegah layanan tidak sesuai
berlanjut ke proses selanjutnya.

Tanggung jawab :
1) Seluruh Koordinatortim mutu meninjau dan menyetujui
tindakan pengendalian yang akan dilakukan terhadap layanan
yang tidak sesuai.
2) Penanggung jawab unit/ program melaksanakan pengendalian
layanan yang tidak sesuai berdasarkan keputusan yang telah
ditetapkan.

3. Analisa Data
Kebijakan :
1) Puskesmas Panteraja menetapkan, mengumpulkan dan
menganalisa data untuk menunjukkan kesesuaian dan
keefektifan sistem manajemen mutu Puskesmas serta untuk
evaluasi demi terlaksananya peningkatan berkesinambungan.
2) Pelaksanaan analisa data berkaitan dengan: kepuasan
pelanggan, keluhan pelanggan , capaian sasaran / indikator
mutu, kesesuaian persyaratan layanan, peluang tindakan
pencegahan dalam proses layanan dan pemasok.
Tanggung jawab :
Seluruh koordinator tim mutu dan unit terkait menetapkan dan
memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisa data atas
aktivitas yang telah dilakukan.

4. Peningkatan berkelanjutan , Perbaikan dan Pencegahan
Kebijakan :
Puskesmas Panteraja :
a) Melakukan perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan mutu, sasaran /
indikator mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen.
b) Melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab dan
tidak terulangnya kembali ketidak sesuaian yang terjadi.
c) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
perbaikan dengan tahapan :
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan;
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian;
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan;
4) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang kembali.
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan dan meninjau ulang
perbaikan yang dilakukan.
d) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
potensial ketidaksesuaian.
e) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
1) Menetapkan potensial ketidaksesuaian dan penyebabnya.
2) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian.
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan.
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan.
Tanggung Jawab :
a) Seluruh koordinator tim mutumenetapkan dan memelihara
sistem perbaikan berkelanjutan yang berhubungan dengan
aktivitasnya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
b) Seluruh karyawan melaksanakan perbaikan dan pencegahan
terhadap semua ketidaksesuaian / potensi ketidaksesuaian yang
ditemukan terkait aktivitas di unit / programnya masing-masing.

5. Tindakan korektif
Dilakukan usaha perbaikan jika ditemukan hal-hal yang tidak
sesuai kebutuhan dan harapan masyarakat yang tertuang dalam
hasil survey kepuasan pelanggan dan keluhan insidentil pasien.
Dimulai dari identifikasi dan pelaporan ketidaksesuaian yang
ditemukan di luar audit internal sampai penutupan permintaan
tindakan perbaikan dan pencegahan.
6. Tindakan preventif
Dilakukan dengan melakukan koordinasi untuk identifikasi
potensi terjadinya ketidaksesuaian di setiap pelayanan program
yang dapat berdampak pada keselamatan sasaran secara
tidak langsung, melakukan penentuan prioritas penanganan
berdasar penyebab dominan dan membuat analisa kebutuhan
untuk tindakan pencegahan dari segi Man, Machine, Methode,
Money dan Environment.
BAB III
PENUTUP

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis. Semoga pedoman ini bermanfaat sesuai yang
diharapkan.
Manual Mutu ini dibuat tanggal 12 Januari 2018 berlaku mulai tanggal 01
Februari 2018

Lampiran :

1. Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Indikator Mutu dan kinerja Puskesmas
Lampiran Manual Mutu :

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

PUSKESMAS PANTERAJA TAHUN 2018

No Indikator SPM Target
A Pelayanan Kesehatan Dasar
1 Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 100%
2 Cakupan kunjungan ibu hamil K4 96%
3 Cakupan pertolongan persalinan Nakes 95 %
4 Angka Kematian Ibu 0
5 Angka Kematian Bayi 0
6 Cakupan penanganan komplikasi maternal 85 %
7 Cakupan pelayanan ibu nifas 90 %
8 Cakupan kunjungan neonatal ( KN ) 92 %
9 Cakupan penanganan komplikasi neonatus 80 %
10 Cakupan kunjungan bayi 80 %
11 Cakupan kelurahan UCI 85 %
12 Cakupan pelayanan anak balita 90 %
13 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100 %
14 Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada 100 %
anak 6-24 bulan dari keluarga miskin
15 Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD & setingkat 100 %
16 Cakupan peserta KB aktif 70 %
17 Cakupan penemuan dan penanganan penderita :
Pneumonia 100 %
Diare 100 %
DBD 100 %
18 Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien BPJS 100 %
A Pelayanan Kesehatan Rujukan
Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien BPJS 100 %
Cakupan pelayanan gawat darurat level 1 100 %
B Penyelidikan Epidemiologi & Penaggulangan KLB
Cakupan kelurahan mengalami KLB yang dilakukan 100 %
penyelidikan epidemiologi dan penanggulangan KLB<
24 Jam
C Promosi Kesehatan & Pemberdayaan Masyarakat
Cakupan Kelurahan siaga aktif 100 %
D Gizi Mayarakat
Distribusi kapsul vit A bulan Agustus & Februari dengan
sasaran :
Bayi 6 – 11 bln 85 %
Balita 12 – 59 bulan 85 %
Distribusi tablet Fe ibu hamil 95 %
Cakupan D/S 85 %
Cakupan ASI Eksklusif 80 %
Pemantauan garam beryodium memenuhi syarat 90 %

E Pemberantasan Penyakit Menular
Penemuan suspek TB 90 %
Penemuan kasus baru TB paru BTA + 70 %
F PTM
Persentase Kelurahan melaksanakan Posbindu PTM 10 %
Persentase perempuan usia 30 – 50 th yang dideteksi 10 %
Ca cerviks dan payudara
G Program UKGS
Jumlah SD yang dikunjungi 100 %
Jumlah murid yang diperiksa 90 %
Jumlah murid mendapat perawatan 60 %
Lampiran : Indikator Mutu

NO UNIT SARMUT TARGET
1 R. TINDAKAN PASIEN OBSERVASI <2 JAM 100%
2 PARU CDR >90%
3 PTM GDP PASIEN DM KONTROL<130 >70%
4 LANSIA PENILAIAN STATUS DEMENTIA >10%
WAKTU TUNGGU LAYANAN OBAT RACIK 15
5 FARMASI MENIT >90%
WAKTU TUNGGU LAYANAN OBAT NON
6 GUDANG OBAT RACIK 15 MENIT >90%

7 BPG KEBERHASILAN PENAMBALAN LIGHT CURING >95%
WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN DL ATAU
8 LAB GDS <90 MENIT 100%
RASIONALITAS TERAPI COMMON COLD
9 POLI UMUM TANPA ANTIBIOTIK 100%
10 AKP PASIEN DATANG SESUAI JADWAL 100%
11 HAJI PEMBINAAN JEMAAH HAJI RESTI 20%
12 PKPR REMAJA RESTI DILAKUKAN KONSELING 100%
13 KB PASIEN KONTROL IUD TEPAT WAKTU 100%
14 KI PEMERIKSAN HB, PROT, GDS PADA K1 100%
15 IMUN PENGECEKAN WMM 100%
KUNJUNGAN ULANG 2 HARI PASIEN
16 MTBS PNEUMONIA 80%
17 KESLING KETEPATAN PENGAMBILAN LIMBAH 100%
18 KEBERSIHAN TOILET BERSIH TIDAK BAU 100%
19 KEAMANAN LAPORAN KEHILANGAN 0%
20 GADARBEN RESPON TIME KEJADIAN BENCANA 15 MENIT 100%
21 KEUANGAN PENYERAPAN ANGGARAN 98%
PENGURUSAN BERKAS PEGAWAI MAKSIMAL
22 KEPEGAWAIAN 2 MINGGU 100%
TU SURAT
23 MENYURAT KEGIATAN MENDISPOSISI SURAT MASUK 100%
RESPON TIME PEMELIHARAAN <10 HARI
24 PERLENGKAPAN KERJA 90%
25 KPLDH IDENTIFIKASI PASIEN TEPAT 80%
PEGAWAI MENGIKUTI PELATIHAN ATAU
26 DIKLAT PENINGKATAN WAWASAN 10 JAM/ TAHUN 50%
SELEKSI PENYEDIA BARANG/ JASA YANG
27 PENGADAAN MEMENUHI SYARAT 100%
28 LOKET WAKTU TUNGGU LOKET <10 MENIT 100%
PENJARINGAN KASUS JIWA DI LAYANAN
29 JIWA UMUM 5%
TIDAK TERJADI INFEKSI NOSOKOMIAL, TIDAK
TERJADI KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN,
TIDAK ADA PASIEN YANG TERJATUH, TIDAK
TERJADI KESALAHAN PEMBERIAN OBAT,
30 TMKP TIDAK TERJADI KEJADIAN TERTUSUK JARUM 100%
31 GERANIUM PASIEN IMS DISKRINING IMS 70%
PASIEN HIV MENGAMBIL ARV TEPAT WAKTU 80%
TINGKAT PEMAHAMAN PENGETAHUAN
TENTANG ANEMIA PADA IBU HAMIL SETELAH
32 GIZI DIBERIKAN KONSULTASI GIZI 80%
PEMERIKSA KESESUAIAN BARANG DITERIMA DENGAN
33 BARANG SURAT JALAN 100%
Lampiran : Indikator Mutu Keselamatan Pasien

INDIKATOR SASARAN
NO TARGET
KESELAMATAN PASIEN
1 Ketepatan Identifikasi Pasien 100 %
2 Peningkatan komunikasi yang efektif 100 %
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu 100 %
diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat 100%
pasien tindakan
5 Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan 100%
kesehatan
6 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh 100%