HOSPITAL GENERAL DE ZONA N° 27

“DR. ALFREDO BADALLO GARCÍA”

MEDICINA INTERNA
CAMA:
NOMBRE:O O C
NSS:000000000000M0000PE
EDAD: 83 AÑOS
SEXO:MASCULINO
CHOFER ESCOLARIDAD: PRIMARIA
FECHA DE REALIZACION: 12/10/2018
UNION LIBRE MEDICINA INTERNA
X

FAMILIAR ACARGO DEL PACIENTE DESCONOCE ANTECEDENTES HEOFAMILIARES

ORIGINARIO DE MICHOACAN Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE MEXICO HABITA CASA PROPIA , UBICADA EN ZONA URBANA,
QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE AGUA, LUZ, GAS Y DRENAJE. ELABORADA CON MATERIALES PERDURABLES, ASEO
INICIA
DEL HOGAR
SU PADECIMIENTO
DIARIO SEMANA,
CRONICO-DEGENERATIVAS: ACTUAL
ELIMINACIÓN
EL DIAARTERIAL
HIPERTENCION 9-10DE-18BASURA
MIENTRAS
SISTEMICADIARIO,
DESE
15ENCONTRABA
CONVIVENCIA
ANOS ESPERANDO
CON ANIMALES
DE EN TRATAMIENTO CONSULTA
CON NEGADA
ENE 10MG
ENALAPROL L DE
SERVICIO
REALIZA
CADA DE
123
COMIDAS
ANGIOLOGIA AL DÍA SIN
COMIENZA COLACIONES,
CON LA CARNE
PRESENCIAROJA 2/7,
DE POLLO
ASTENIA 5/7, PESCADO
ADINAMIA Y 2/7, VERDURAS
DIFICULTAD 6/7,
PARA FRUTA
MANTENER
HRS METOPROLOL 50MG CADA 12 VIA ORAL , DIABETES MELLITUS TIPO II DE 15 ANOS EN TRARTAMIENTO CON METFORMINA 8507 /7, LEGUMBRES
LA POSISION 2/7,
DE
SEDESTACION
LÁCTEOS 7/7, NUEROPATIA
CADA 24 HRS AGREGANDOSE
REFRESCO 7/7, PAN
APATIA
DIABETICADEDEYDULCE
1DIFICULTAD
2/7,DIAGNOSTICO
ANO DE AGUA
PARA1.500
ARTICULAR
LITROS
EN PALABRAS
DIARIO. BAÑO
TRARTAMIENTO , REGRESANDO
CON Y CAMBIO ADE
PREGABALINA SUROPA
HOGARDIARIO
CARDIOPATIA CON DIA,
MEJORIA
ISQUEMICAASEO
DE
DENTAL
PARCIAL 3DEVECES
TIPO INFARTO LAHACE POR DÍA, EN
SINTXCORTE
SINTOMATOLOGIA,
3 MESES CON DE UÑAS,
ELCLOPIDROGEL
DIA CAMBIO
SIGUINTE DE ROPA
PRESENTA
INSUFICCIENCIA DE CAMA
INDIFERENCIA
VASCULAR SEMANAL.
AL MEDIO
PERIFERICA . PRESENTANDO
1 ANO INMUNIZACIONES COMPLETAS.
DE EVOLUCION RESPIRACIONES
QUIRURGICOS
ESPONTANEAS
COMBE : SIN
NEGATIVO. NEGADOS
BIOMASA
MOVILIZAR NEGATIVO.
EXTREMIDADES Y SIN APERTURA OCULAR MOTIVO POR EL CUAL DECIDEN ACUDIR AL
ALERGICOS
SERVICIO DEINTERROGADOS
URGENCIAS DEY HGZNEGADOS ,
25 DONDE SE REALIZA TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE EN LA CUAL SE REPORTA ATROFIA
TRANSFUNCIONALES : NEGADOS
CROTICO SUBCORTICAL CON PROBABLE INFARTO PARIETAL DERECHO ANTIGIO SIENDO REFERIDO A HGZ 27 DEL MISMO
TRAUMATICOS : NEGADOS
SERVICIO
ALCOHOLISMO POSTIVO 2-3 CERVEZAS CADA 15 DIAS SIN LLEGAR A LA EMBRIAGUEZ
HOSPITALISACIONES HACE 3MESES EN SERVICIO DE ANGIOLOGIA

Alergias negadas. Traumáticos negados. Quirúrgicos hernia umbilical hace 20 años, colocación de catéter Tenckhoff en
dos ocasiones, última colocación hace 3 meses. Transfusionales positivos, familiar desconoce fecha de última
transfusión.
Alergias negadas. Traumáticos negados. Quirúrgicos hernia umbilical hace 20 años, colocación de catéter Tenckhoff en
Última hospitalización
dos ocasiones,hace 1 semana
última porhace
colocación Infección de Vías
3 meses. Urinarias y descontrol
Transfusionales glucémico.
positivos, familiar desconoce fecha de última
Diabetestransfusión.
Mellitus tipo 2 de 20 años de diagnóstico, en tratamiento con insulina NPH 10 UI durante el día y 5 UI durante
la noche.Última
Hipertensión Arterial hace
hospitalización Sistémica diagnosticada
1 semana hacede
por Infección 42Vías
añosUrinarias
sin tratamiento actualmente.
y descontrol Enfermedad Renal
glucémico.
Crónica desde hace
Diabetes 3 añostipo
Mellitus en tratamiento
2 de 20 añossustitutivo de la función
de diagnóstico, renal con
en tratamiento Dialisis
con Peritoneal
insulina NPH 10 UI durante el día y 5 UI durante
la noche. Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 42 años sin tratamiento actualmente. Enfermedad Renal
Crónica desde hace 3 años en tratamiento sustitutivo de la función renal con Dialisis Peritoneal
CARDIOVASCULAR: SIN PRESENCIA DE EDEMA DE MIEMBROS PELVICOS NIEGA DIAFORESIS, NIEGA PALPITACIONES, NIEGA
EDEMA; NIEGA SÍNCOPE, NIEGA ORTOSTASIS.
RESPIRATORIO: NIEGA TOS SECA, NIEGA HEMOPTISIS,NIEGA SIBILANCIAS NI DISFONÍA, NIEGA DISNEA.
ENDOCRINO: NIEGA PERDIDA DE PESO; NIEGA: POLIURIA, POLIFAGIA, POLIDIPSIA, BOCIO, DOLOR EN CUELLO, LETARGIA,
BRADILALIA, INTOLERANCIA AL CALOR, NIEGA PRESENCIA DE TEMBLOR FINO, SIN HIPERACTIVIDAD, OBESIDAD.
GASTROINTESTINAL NIEGA CONSTIPACION BOCA SECA DESDE LA OPERECION NIEGA: XEROSTOMÍA, HALITOSIS, DISFAGIA,
REFLUJO, REGURGITACIÓNNAUSEAS, HEMATEMESIS, NIEGA: DIARREA, CONSTIPACIÓN, CANALIZACIÓN CORRECTA DE GASES;
NIEGA RECTORRAGÍA, ESTEATORREA, TENESMO. REFIERE EVACUACIONES MELENICAS DESDE HACE 1 DIA
GENITOURINARIO: NIEGA:HEMATURIA, ENURESIS, OLIGURIA, NIEGA NOCTURIA, POLIURIA, REFIERE INCONTINENCIA.
HEMATOLÓGICO: NIEGA HEMATOMAS, PALIDEZ, GANGLIOS Y ADENOPATIAS.NIEGA PERDIDA DE PESO.
MUSCULOESQUELETICO : NIEGA ASTENIA Y ADINAMIA, NIEGA DEBILIDAD GENERALIZADA; NIEGO RIGIDEZ, NIEGA
INFLAMACIÓN, DOLOR SIN AUMENTO DE TEMPERATURA. NIEGA LUMBALGIA.
NEUROLOGICO: NIEGA PRESENCIA DE TEMBLOR FINO, NIEGA DEBILIDAD DE MIEMBROS PÉLVICOS Y TORÁCICOS. NIEGA
MAREO, NIEGA CEFALEAS, NIEGA PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA, SÍNCOPE, CONVULSIONES, MAREO, VÉRTIGO, PARESTESIAS,
CONFUSIÓN, PÉRDIDA DE LA MEMORIA, INSOMNIO.
 PERDIDA DE LA CONCIENCIA , PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA

12-10-18 glucosa 55, cr 2.5 urea 96 bun 45 k 5 , na 146 leucocitos 14.9 eritrocitos 3.06 hb 8 hto 24.3 plaquetas 292

SOL FISIOLOGICA 500 CC PA 24 HRS IV

RANITIDINA 50 MG IV CADA 12 HRS
DFH 125 MG CADA 8 HRS IV
AMLODIPINO TAB 5 MG CADA 8 HRS
LEVOFLOXACINO 500 MG IV CADA 48 HRS
DIAZEPAM 5 MG IV EN CASO DE CIRIS CONVULSIVA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DIABETES MELLITUS TIPO II DECOMPENSADA
HIPOGLUCEMIA
LESION RENAL AGUDA AKIN III
ANEMIA GRADO III

1.68 89 LPM 112/70 36 17

PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, SOMLONIELTO NO RECACTIVO ,SIN FASCIES , ACTITUD
LIBREMENTE ESCOGIDA, CONSTITUCIÓN MESOMÓRFICACON ADECUADA COLORACION E HIDRATACION DE
TEGUMENTOS.

GENITALES
BLANDO, DE ACUERDO
NORMOLÍNEO,
DEPRESIBLE, AA EDAD
CON MOVIMIENTOS Y SEXODE AMPLEXIÓN
LA PALPACIÓN NO SE PALPAN Y AMPLEXACIÓN
VISEROMEGALIAS
ADECUADOS
TIMPANICO
EN DURACION
, PERISTALISIS
Y AMPLITUD.
PRESENTE ACON
LA
CRANEO
ADECUADANORMOCÉFALA,
PLAPACION INTENSIDAD ÍNTEGRA,
NO SE DETECTAN DE TAMAÑO
Y FRCUENCIA
CREPITACIONES YNIVOLUMEN
SIN IRRITACION PROPORCIONAL
CRECIMIENTO
PERITONEAL
DE, LOS CON ELNO
GIORDANO
GANGLIOS CUERPO,
SUPRA SIN
VALORABLE EXOSTOSIS NI URETERALES
ENDOSTOSIS,
Y SUPRACLAVICULARES
, PUNTOS . SE
SIN DEFORMACIONES
AGUDEZA VISUAL
SUPERIORES
PERCUTE MATE SIN
NEGATIVOS ANATÓMICAS,
ALTERACIONES,.
, SIN ESCUCHAR INTEGRA
PUPILAS FUNCIONALMENTE.
NORMORREFLECTICAS;
RUIDOSINTEGRAS
ASICIADOS MOVIMIENTOS
COMO ESTERTORES OCULARES
O SILIBANCIAS PRESENTES COLORACION ADECUADA
EXTREMIDADES SUPERIORES SIN EDEMAS SIMETRICAS CON FUERZA 5/5 SEGÚN ESCALA DE DANIELS MOVILIZACION
DE AMBAS ESCLEROTICAS.
ESPONTANEA NARINAS PERMEABLES,
EXTREMIDADES INFERIORES MUCOSASCON
INTEGRAS SIMETRICAS DESHIDRATADAS,
FUERZA 3/5 CONFARINGE
PRESNCIANORMAL; PABELLONES
DE ULCERAS AURICULARES
EN MIEMBROS PELVICO
ÍNTEGROS,
DERECH0 E SIMÉTRICOS,
IZQUERDO DE CON ADECUADA IMPLANTACIÓN.
CARACTERISTICAS GANGRENOSAS , EN MPI CON PRESENCIA DE GANGRENA SECA EN LOS 5 DEDOS NO
FETADA ,
CILÍNDRICO, CORTO, TIROIDES NO PALPABLE; TRAQUEA MOVIL Y CENTRAL, SIN ADENOMEGALIAS EN REGION CERVICAL
ANTERIOR NI POSTERIOR; PULSOS YUGULARES Y CAROTIDEOS RÍTMICOS, DE TONO, FUERZA E INTENSIDAD ADECUADA,
SIN SOPLOS CAROTÍDEOS. SIN PRESCENCIA DE INGURGITACION YUGULAR.