You are on page 1of 25

1.

Definisi
Melanoma maligna atau biasa juga disebut sebagai melanoma adalah keganasan yang
terjadi pada melanosit, sel penghasil melanin, yang biasanya berlokasi di kulit tetapi juga
ditemukan di mata, telinga, traktus GI, leptomeninges, dan oral dan membran mukus genitalia.
Karena sebagian besar sel melanoma masih menghasilakn melanin, maka melanoma seringkali
berwarna coklat atau hitam.

2. Epidemiologi
The American Cancer Society memperkirakan bahwa 91.270 kasus melanoma kulit akan
didiagnosis di Amerika Serikat pada 2018 (55.150 pada pria dan 36.120 pada wanita). Tingkat
keseluruhan melanoma meningkat pesat selama 3 dekade terakhir. Namun, sejak 2005 hingga
2014, angka tersebut stabil pada orang yang lebih muda dari 50 tahun, tetapi meningkat sebesar
3% per tahun pada orang yang berusia 50 tahun ke atas. [8]
Meskipun melanoma hanya menyumbang sekitar 1% kanker kulit, melanoma bertanggung
jawab atas sebagian besar kematian akibat kanker kulit. American Cancer Society
memperkirakan bahwa 9.320 orang di AS (5.990 pria dan 3.330 wanita) akan meninggal karena
melanoma pada tahun 2018.
Statistik internasional
Insiden melanoma maligna telah meningkat dengan cepat di seluruh dunia, dan peningkatan
ini terjadi pada tingkat yang lebih cepat daripada kanker lain kecuali kanker paru pada wanita.
Queensland, Australia, memiliki insiden melanoma tertinggi di dunia, sekitar 57 kasus per
100.000 orang per tahun. Israel juga memiliki salah satu insiden tertinggi, sekitar 40 kasus per
100.000 orang setiap tahunnya.
Demografi rasial

Melanoma lebih sering terjadi pada orang kulit putih daripada kulit hitam dan orang Asia. Laju
melanoma pada orang kulit hitam diperkirakan menjadi seperduapuluh dari kulit putih. Orang
kulit putih dengan kulit gelap juga memiliki risiko lebih rendah mengembangkan melanoma
daripada mereka yang memiliki kulit terang. Pasien yang khas dengan melanoma memiliki
kulit yang cerah dan cenderung terbakar sinar matahari daripada berjemur. Orang kulit putih
dengan rambut pirang atau merah dan freckling yang banyak tampaknya paling rentan terhadap
melanoma. Di Hawaii dan Amerika Serikat barat daya, kulit putih memiliki insiden tertinggi,
sekitar 20-30 kasus per 100.000 orang per tahun.
Seks dan demografi terkait usia

Secara keseluruhan, melanoma adalah keganasan paling umum kelima pada pria dan keganasan
keenam yang paling umum pada wanita, terhitung 6% dan 4% dari semua kasus kanker baru,
masing-masing. Namun, insiden relatif melanoma pada pria dan wanita sangat bervariasi
menurut usia: pada orang yang lebih muda dari 50 tahun, tingkat kejadian lebih tinggi pada
wanita dibandingkan pada pria, tetapi pada usia 65, mereka dua kali lebih tinggi pada pria
seperti pada wanita. , dan pada usia 80 tahun mereka tiga kali lebih tinggi daripada pria.
Perbedaan-perbedaan tersebut terutama mencerminkan perbedaan paparan sinar matahari
dalam pekerjaan dan rekreasi, yang telah berubah seiring waktu. [8] Wanita cenderung
memiliki lesi yang tidak melepuh dan lebih tipis daripada lesi pada pria.
Melanoma dapat terjadi pada semua usia, meskipun anak-anak yang lebih muda dari usia 10
tahun jarang mengembangkan melanoma de novo. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 57
tahun, dan hingga 75% pasien lebih muda dari 70 tahun.
Melanoma adalah keganasan yang paling umum pada wanita berusia 25-29 tahun dan
menyumbang lebih dari 7000 kematian setiap tahun dalam kelompok usia tersebut. Melanoma
terkenal untuk mempengaruhi orang muda dan setengah baya, tidak seperti tumor padat
lainnya, yang terutama mempengaruhi orang dewasa yang lebih tua. Ini biasanya ditemukan
pada pasien yang lebih muda dari 55 tahun, dan itu mencatat jumlah kehidupan tertinggi ketiga
yang hilang di semua jenis kanker.

3. Faktor Resiko
Yang dimaksud sebagai faktor resiko adalah segala sesuatu yang meningkatkan
kesempatan seseorang mendapat suatu penyakit, termasuk didalamnya yaitu kanker, dalam hal
ini adalah melanoma. Namun, memilki sebuah faktor resiko atau bahkan beberapa, bukan
berarti bahwa orang tersebut akan terkena suatu penyakit tersebut. Identifikasi faktor resiko
terhadap melanoma maligna adalah penting untuk usaha pencegahan dan deteksi dini yang
dilakukan. Faktor resiko melanoma maligna diantaranya yaitu:
a) Tahi lalat (Nevus)
Tahi lalat atau dalam bahasa kedokterannya disebut juga sebagai nevus merupakan
salah satu tumor jinak pada melanosit. Nevus tersebut dapat timbul sejak lahir atau saat
masa kanak-kanak, bisa juga saat remaja.
Salah satu tipe nevus yang dapat berubah menjadi melanoma yaitu dysplastic nevus
atau tahi lalat atipik. Nevus displastik sedikit seperti nevus normal biasa, namun juga
terlihat seperti melanoma. Nevus displastik ini seringkali merupakan faktor keluarga. Jika
seseorang memiliki seorang anggota keluarga yang mempunyai displastik nevus maka
sekitar 50% kemungkinan nevus tersebut akan berkembang.
Resiko melanoma sekitar 6% sampai dengan 10% pada mereka yang memiliki
nevus displastik, tergantung pada usia, faktor keluarga, jumlah nevus displastik dan faktor-
faktor lainnya. Sedangkan pada mereka yang memiliki nevus melanotik sejak lahir, resiko
berkembangnya melanoma yaitu sekitar 6%.
Pada studi case-control , individu yang memiliki nevus yang dianggap dysplasia
nevi apabila memenuhi 2 kriteria yaitu :
a. Diameter sekurang-kurangnya 5mm dengan tekstur yang datar (baik seluruhnya
maupun sebagian).
b. Dua dari kriteria berikut : warna yang bervariasi, asimetris atau batas yang tidak
jelas.
Adanya tahi lalat yang berubah, jumlahnya yang banyak (lebih dari 100 buah) dan
adanya tahi lalat yang sangat besar dengan diameter >20 cm pada orang dewasa menambah
faktor resiko.
b) Faktor Keluarga
Resiko akan menjadi lebih besar pada mereka yang memiliki keluarga yang
didiagnosa melanoma pada hubungan keluarga primer, seperti ayah, ibu, kakak, adek atau
anak. Sekitar 10% seseorang dengan melanoma memiliki sejarah keluarga yang menderita
penyakit yang sama.
c) Fenotip
Fenotip yaitu ekspresi gen pada diri seseorang. Dan yang dimaksud dalam hal ini
yaitu ekspresi gen seseorang terhadap kulit yang terang, berbintik-bintik, warna mata hijau
atau biru, rambut merah atau pirang, dan lain sebagainya.
Resiko terhadap orang kulit putih 20 kali lebih tinggi bila dibanding dengan seorang
Afrika Amerika. Hal ini disebabkan karena efek protektif oleh pigmen kulit. Namun bukan
berarti orang kulit hitam terbebas sama sekali dari resiko melanoma, hanya saja tempat
predileksi yang berbeda. Emedicine menyatakan bahwa seorang Hispanik dan Afrika
Amerika, melanoma lebih sering ditemukan di daerah akral.
d) Supresi Sistem Imun
Orang yang telah diterapi dengan obat-obatan imun supresor, seperti pada pasien-
pasien transplantasi, akan meningkatkan resiko terkena melanoma.
e) Pajanan Terhadap Radiasi Sinar UV yang Berlebihan
Sumber utama Radiasi Sinar UV adalah matahari. Sedangkan sumber yang lain
yaitu pada lampu-lampu yang biasanya dipakai di salon-salon kecantikan untuk
menggelapkan kulit.
Orang dengan pajanan sinar ultraviolet yang berlebihan memiliki resiko yang lebih
besar dibandingkan dengan yang tidak. Hal ini dikaitkan juga dengan faktor lingkungan,
yaitu tinggal dilokasi dekat dengan garis ekuator, orang yang memiliki kebiasaan rekreasi
outdoor atau orang yang memiliki pekerjaan yang mengharuskannya terpajan sinar
matahari lebih banyak, seperti pelaut, petani, dll., Namun, pajanan terhadap sinar
ultraviolet yang intermitten namun sangat kuat lebih sering memiliki korelasi yang kuat
dengan terjadinya melanoma jika dibandingkan dengan pajanan kronik namun dalam level
rendah, meskipun jumlah total dosis sinar ultraviolet sama.
f) Usia
Sekitar setengah dari kejadian melanoma, terdapat pada orang-orang pada usia lebih
dari 50 tahun.
g) Xeroderma Pigmentosum
Xeroderma pigmentosum merupakan penyakit yang diturunkan sebagai hasil dari
defek pada enzim yang memperbaiki kerusakan pada DNA dan jarang ditemukan.
Seseorang dengan Xeroderma Pigmentosum memiliki resiko tinggi terhadap kanker kulit,
baik melanoma maupun nonmelanoma. Hal ini dikarenakan adanya defek tersebut
menyebabkan kemampuan orang tersebut untuk memperbaiki DNA yang rusak karena
terpajan sinar Ultraviolet menurun atau tidak ada sama sekali.
h) Riwayat Terkena Melanoma
Orang yang pernah terkena melanoma akan memiliki resiko lebih tinggi untuk
terkena melanoma kembali atau residif.
4. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya melanoma maligna belum diketahui dengan jelas. Diperkirakan
terjadinya perubahan melanosit normal menjadi sel melanoma (melanomagenesis) melibatkan
proses rumit yang secara progresif mengakibatkan mutasi genetik melalui percepatan terhadap
proliferasi, diferensiasi dan kematian serta pengaruh efek karsinogenik radiasi ultraviolet.
Primary cutaneous melanoma dapat timbul dalam bentuk prekursor, yakni nevi
mealnotik ( Tipe umum, kongeenital, atipikal/displastik), walaupun dipercaya bahwa lebih dari
60% kasus adalah arise de novo ( tidak tumbuh dari lesi pigmen yang telah ada.) Perkembangan
dari melanoma adalah multifaktor, dimana banyak hal yang berhubungan dengan
perkembangan dan pertumbuhannya, dan tampaknya berhubungan dengan faktor resiko yang
multipel pula; termasuk eksposur sinar matahari berlebih, moles yang tumbuh, riwayat
keluarga akan melanoma, mole yang berubah-ubah dan tidak sembuh, dan yang terpenting usia
yang lanjut.

5. Manifestasi Klinis
Secara Klinis, melanoma maligna ada 4 macam tipe, yaitu:
a) Superficial Spreading Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang sering terjadi di Amerika Serikat, yaitu sekitar 70%
dari kasus yang didiagnosa sebagai melanoma. Dapat terjadi pada semua umur namun lebih
sering pada usia 30-50 tahun, sering pada wanita dibanding pria dan merupakan penyebab
kematian akibat kanker tertinggi pada dewasa muda.
Pada stadium awal, tipe ini bisa berupa bintik yang datar yang kemudian pigmentasi
dari lesi mungkin menjadi lebih gelap atau mungkin abu-abu, batasnya tidak tegas, dan
terdapat area inflamasi pada lesi. Area di sekitar lesi dapat menjadi gatal. Kadang-kadang
pigmentasi lesi berkurang sebagai reaksi imun seseorang untuk menghancurkannya. Tipe
ini berkembang sangat cepat. Diameter pada umumnya lebih dari 6mm. Lokasi pada
wanita di tungkai bawah, sedangkan laki-laki di badan dan leher.

Gambar 4. Superficial Spreading Melanoma

Gambaran histologis Superficial Spreading Melanoma, pada epidermis didapatkan


melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri – sendiri atau berkelompok, pada
umumnya sel – sel tersebut tidak tampak pleomorfik. Pada dermis terlihat sarang – sarang
tumor yang padat dan dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin yang
atipik, di dalam sel – sel tersebut terdapat butir – butir kromatin, kadang – kadang dapat di
temukan melanosit berbentuk kumparan dan sel – sel radang.

Gambar 5. Histologi Superficial Spreading Melanoma


b) Nodular Melanoma
Merupakan tipe melanoma yang paling agresif. Pertumbuhannya sangat cepat dan
berlangsung dalam waktu mingguan sampai bulanan. Sebanyak 15%-30% kasus melanoma
yang terdiagnosa sebagai melanoma merupakan nodular melanoma. Dapat terjadi pada semua
umur, namun lebih sering pada individu berusia 60 tahun ke atas. Tempat predileksinya adalah
tungkai dan tubuh. Melanoma ini bermanifestasi sebagai papul coklat kemerahan atau biru
hingga kehitaman, atau nodul berbentuk kubah, atau setengah bola (dome shaped) atau
polopoid dan aksofitik yang dapat timbul dengan ulserasi dan berdarah dengan trauma minor,
timbul lesi satelit. Secara klinik bisa berbentuk amelanotik atau tidak berpigmen. Fase
perkembangannya tidak dapat dilihat dengan mudah, dan sulit di identifikasi dengan deteksi
ABCDE.,

Gambaran histologis Nodular melanoma pada epidermis didapatkan melanosit


berbentuk epiteloid, dan kumparan atau campuran, dapat ditemukan pada daerah dermo –
epidermal. Gambaran dermis terlihat sel – sel melanoma menginvasi ke lapisan retikuler
dermis, pembuluh darah dan subcutis.
Gambar 7. Histologi Nodular Melanoma
c) Lentigo Maligna Melanoma
Sebanyak 4-10 % kasus melanoma merupakan tipe Lentigo Maligna melanoma.
Terjadi pada kulit yang rusak akibat terpapar sinar matahari pada usia pertengahan dan lebih
tua, khususnya pada wajah, leher dan lengan. Melanoma tipe ini pada tahap dini terdiagnosa
sebagai bercak akibat umur atau terpapar matahari. Karena mudah sekali terjadi salah diagnosa
maka tipe ini dapat tidak terdeteksi selama bertahun-tahun dan cukup berbahaya. Pertumbuhan
tipe ini sangat lambat yaitu sekitar 5-20 tahun.
Pada tahap in situ lesinya luas (>3cm) dan telah ada selama bertahun-tahun.
Karakteristik invasinya ke kulit berupa macula hiperpigmentasi coklat tua sampai hitam atau
timbul nodul yang biru kehitaman. Pada permukaan dijumpai bercak-bercak warna gelap
(warna biru) tersebar tidak teratur, dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak
hiperkeratonik.

Pada epidermis di dapatkan Melanositik atipik sepanjang membrane basalis, berbentuk


pleomorfik dengan inti yang atipik. Sel – sel yang di jumpai berbentuk kumparan. Sedangkan
pada dermisnya terdapat Infiltrasi limfosit dan makrofag yang mengandung melanin.

d) Acral Lentigineous Melanoma


Tipe ini paling sering menyerang kulit hitam dan Asia yaitu sebanyak 29-72% dari
kasus melanoma dan karena sering terlambat terdiagnosis maka prognosisnya buruk. Sering
disebut sebagai ”hidden melanoma” karena lesi ini terdapat pada daerah yang sukar untuk
dilihat atau sering diabaikan, yaitu terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, tumit, ibu jari
tangan, atau dibawah kuku.,
Melanoma subungual bisa terlihat sebagai diskolorasi difus dari kuku atau pita
longitudinal berpigmen di dasar kuku. Melanoma ini memiliki bentukan yang sama dengan
benign junctional melanotic nevus. Pigmen akan berkembang dari arah proksimal menuju ke
arah laterla kuku yang disebut sebagai tanda Hutchinson, sebuah tanda yang khusus untuk
melanoma akral. Pada permukaan timbul papul, nodul, ulcerasi, kadang-kadang lesi tidak
mengandung pigmen. ,

Gambar 10. Acral Lentigous Melanoma

Gambaran yang paling khas paling baik di lihat pada daerah macula berpigmen.
Tampak adanya gambaran proliferasi melanosit atipikal sepanjang lapisan basal.

Selain 4 tipe tersebut terdapat juga salah satu tipe yaitu Non pigmentasi hanya sebanyak
<5% dari jumlah kasus melanoma di Amerika Serikat.. Tipe ini tidak berpigmen dan secara
klinis tampak pink atau gambaran kemerahan.Variasinya yaitu Desmoplastic/ neurotropic
melanoma, mucosal (lentigenous melanoma), malignant blue nevus.
Sangat sulit membedakan bentuk dini karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa
maupun melanoma maligna. Diagnosa pasti keganasan di tentukan dengan pemeriksaan
patologi anatomi. Kunci penyembuhan melanoma maligna adalah penemuan dini, sehingga
diagnosa melanoma harus ditingkatkan bila penderita melaporkan adanya lesi berpigmen baru
atau adanya tahi lalat yang berubah.
Kapan memikirkan suatu Nevus mungkin menjadi ganas:
a. Nevus yang berubah:
 Membesar
 Warna bertambah hitam
 Timbul satelitosis
 Terasa gatal
 Mudah berdarah
 Timbul ulkus
 Rambutnya rontok
b. Nevus yang berlokasi di:
 Telapak tangan/kaki
 Bawah kuku
 Belakang telinga
 Vulva

ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving)


Berguna dalam mendiagnosa melanoma maligna serta untuk meningkatkan
kewaspadaan individu terhadap penyakit keganasan ini.
Asymmetry
Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap
bagian tidak sesuai

Border
Batasnya tidak tegas atau kabur
Color
Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang
solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat
kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak
merah, biru atau putih.

Diameter
Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6
mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa
lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus
diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang
lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah
ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm
Evolving
Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna,
tingginya atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru
seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus
dicurigai keganasan
Gambar 13. The ABCDE’s of Melanoma

Gambar berikut menunjukkan tahi lalat atypical yang normal dan melanoma.

Benign Malignant

simetris asimetris

Borders are
Borders are uneven
even
One shade Two or more shades

Smaller than
Larger than 1/4
1/4 inch

6. Klasifikasi
Klasifikasi melanoma merupakan salah satu proses yang digunakan untuk mengetahui
seberapa jauh sel-sel kanker tersebut telah bermetastase. Deskripsi klasifikasi tersebut meliputi
ukuran, dan apakah tumor tersebut telah menyebar ke organ lain. Adanya klasifikasi ini,
merupakan standar petugas kesehatan dalam melihat sel-sel kanker tersebut sehingga dapat
memberikan penatalaksanaan yang tepat.

Klasifikasi yang lain yaitu klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.


Tingkat I : sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis
(melanoma in situ/ intra epidermal)
Tingkat II : invasi sel melanoma samapi dengan lapisan papilaris
dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis.
Tingkat III : Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai
taut dermis papiler dan retikuler.
Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis
dermis.
Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.
Sedangkan National Comprehensive Cancer Network menggunakan klasifikasi yang
merupakan variasi dari sistem TNM.
Stage 0: melanoma in situ, yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis
dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I.
Stage 1: melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25
inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.
Satge I-II: melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut
klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun. Tingkat
ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada kelenjar
limfe atau organ lain yang jauh.
Stage III: melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi Clark,
sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari
tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi
masih belum ada penyebaran jauh.
Stage IV: melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya, seperti ke paru-
paru, hati, otak, dll.
7. Diagnosis
Diagnosis melanoma ditegakkan dengan identifikasi klinik dengan konfirmasi
histologi. Identifikasi klinik dimulai dengan riwayat penyakit sekarang pasien, riwayat
penyakit terdahulu, dan pemeriksaan fisik terhadap lesi yang dicurigai. ,
a. Anamnesa
Dari anamnesa yang dilakukan, diharapkan diketahui informasi tentang keluhan
umum pasien, dan riwayat perjalanan keluhan umum tersebut. Perubahan sifat dari
nevus merupakan keluhan umum yang paling sering ditemukan pada pasien dengan
melanoma, dan hal ini merupakan peringatan awal melanoma. Perubahan tersebut
diantaranya peningkatan dalam hal diameter, tinggi atau batas yang asimetris pada
suatu lesi berpigmen memberikan data 80% pada pasien saat melanoma
ditegakkan.Dari perjalanan penyakit tersebut juga ditanyakan awal mulanya lesi pada
kulit tersebut muncul, dan kapan terjadi perubahan pada lesi tersebut. Tentang tanda
dan gejala melanoma, seperti adanya perdarahan, gatal, ulserasi dan nyeri pada lesi.
Pada anamnesa tersebut juga ditanyakan tentang adanya faktor-faktor resiko pada
pasien.,
b. Pemeriksaan fisik
Yang perlu dilakukan saat pemeriksaan fisik ini yaitu memperhatikan lebih
detail dengan inspeksi, palpasi dan bila perlu inspeksi dengan bantuan kaca pembesar.
Hal ini dilakukan untuk mengetahui ukuran, bentuk, warna dan tekstur dari nevus
tersangka dan mencari adanya perdarahan atau ulserasi. Pemeriksaan terhadap kelenjar
limfe yang berada dekat dengan lesi juga perlu dilakukan. Adanya pembengkakan atau
biasa disebut dengan limfadenopati menunjukkan kemungkinan adanya penyebaran
melanoma.
Pemeriksaan ditempat tubuh yang lain dapat dilakukan jika terdapat kecurigaan
atau untuk evaluasi dari pemeriksaan yang lalu pada individu dengan faktor resiko. Di
luar negeri, evaluasi terhadap seluruh tubuh sudah dilakukan, yaitu dengan cara
mendokumentasikan nevus-nevus yang ada di seluruh tubuh. Dengan demikian,
perubahan akan lebih cepat terdeteksi dengan membandingkannya dengan dokumentasi
terdahulu.
Pemeriksaan di tempat yang menjadi predileksi pada macam-macam bentuk
klinis melanoma juga perlu dilakukan. Misalnya pada melanoma superfisial dan
melanoma nodular yang biasanya berada di trunkus tubuh dan tungkai, sedangkan
melanoma maligna bentuk lentigo lebih banyak muncul di telapak tangan, telapak kaki
dan dibawah kuku.
c. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang ini yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan radiologi. , khir-akhir ini di luar negeri juga
dikembangkan pemeriksaan dengan epiluminescence microscopy. Dengan tehnik ini,
lesi yang berpigmen tersebut diperiksa secara in situ dengan minyak emersi dengan
menggunakan dermatoskop. Pada beberapa penelitian lain melibatkan analisis dengan
bantuan komputer dan klinikal digitalisasi yang kemudian dibandingkan dengan
database.

Gambar 17. Perbandingan gambaran klinik (A) dan dengan menggunakan epiluminescence
microscopy (B)

Namun data terakhir melaporkan bahwa pemeriksaan laboratorium, radiografi


thorak dan radiografi yang lain (MRI, CT Scan, PET, Scanning Tulang) tidak terlalu
bermanfaat untuk melanoma stage I/II (melanoma kutaneus) tanpa tanda-tanda dan
gejala-gejala metastase.
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tak ada pemeriksaan tertentu yang khusus untuk melanoma, baik yang belum
bermetastase maupun yang telah bermetastase, tetapi kadangkala tingginya angka
LDH (Lactaet Dehydrogenase) dianggap membantu. Kadar LDH yang tinggi dalam
darah merupakan suatu kemungkinan adanya metastase melanoma pada hati.
Adanya peningkatan LDH ini juga dihubungkan dengan lebih buruknya
kemungkinan untuk hidup pada kelompok tersebut. Pemeriksaan LDH akan
bermakna pada melanoma stage IB/III atau dengan pemeriksaan berkala setiap 3-
12 bulan.
Selain LDH, kadar serum S-100 mungkin juga berguna sebagai penanda tumor pada
pasien dengan melanoma yang telah bermetastase.
b. Pemeriksaan Radiografi
Ultrasound Scan, pemeriksaan ini menggunakan frekuensi gelombang suara untuk
menghasilkan gambaran spesifik dari bagian tubuh. Sebagian besar untuk
memeriksa kelenjar limfe di leher, axilla, dan pelipatan paha. Kadang digunakan
pada biopsy kelenjar limfe agar semakin akurat (Ultrasound guided fine needle
aspiration). Pemeriksaan ini tidak menimbulkan rasa sakit, tidak memakan waktu
yang lama, tidak menimbulkan bahaya radiasi dan aman digunakan pada
kehamilan.

Gambar 18. Ultrasound of lymph node

Pemeriksaan X-ray pada thorak dilakukan dengan memperhatikan kemungkinan


adanya metastase melanoma ke paru-paru. Hasil metastase tersebut dapat berupa
gambaran tumor pada paru-paru, yang seringkali harus dibedakan dengan tumor
paru primer, tetapi dapat juga berupa gambaran efusi pleura.
CT-Scan mungkin dapat mendeteksi adanya metastase melanoma pada paru-paru
atau pada hati dengan adanya gambaran pembesaran pada kelenjar limfe.
Sedangkan radiografi dengan MRI merupakan pemeriksaan yang paling baik untuk
melihat adanya metastase melanoma pada otak dan medula spinalis.
PET (Positron Emission Tomography) dilakukan untuk menambah informasi dari
hasil CT Scan dan MRI yang dilakukan. Pada pemeriksaan ini, digunakan semacam
glukosa yang mengandung atom radioaktif. Prinsip cara kerja PET yaitu dengan
adanya sifat sel kanker yang menyerap lebih banyak glukosa karena
metabolismenya yang tinggi.
Gambar19. PET Scan Whole Body staging for Melanoma

Tetapi penelitian yang dilakukan akhir-akhir ini menyatakan bahwa pemeriksaan


radiologi seperti CT Scan, MRI, PET, USG dan Scan tulang memiliki hasil yang
rendah pada pasien asmtomatik dengan melanoma kutaneus primer (Stage I dan II
menurut AJCC) dan umumnya tidak diindikasikan.
d. Pemeriksaan Histopatologi
Kriteria standar untuk diagnosa melanoma maligna adalah dengan pemeriksaan
histopatologi dengan cara biopsi dari lesi kulit tersangka. Macam-macam tehnik
biopsi itu sendiri ada 3 macam, yaitu shave biopsy, punch biopsy dan incisional
and excisional biopsies. Biopsi secara eksisi merupakan pilihan cara biopsi yang
direkomendasikan untuk pemeriksaan melanoma maligna. Pada tehnik ini, tumor
diambil secara keseluruhan untuk kemudian sebagian sampel digunakan untuk
pemeriksaan histologi.
Biopsi secara eksisi dengan batas yang kecil dari batas tumor dipilih untuk
memastikan informasi tentang ketebalan tumor, adanya ulserasi, tahap invasi tumor
secara antomis, adanya mitosis, adanya regresi, adanya invasi terhadap pembuluh
limfe dan pembuluh darah, dan untuk melihat respon host terhadap tumor itu
sendiri. Pada umumnya batas kulit yang diambil yaitu sekitar 1-3 mm sekitar lesi
untuk memperakurat diagnosis dan histologic mikrostaging. Kecuali pada
melanoma jenis lentigo, biopsi lebih mendalam diperlukan untuk memperkecil
terjadinya misdiagnosa.
Hasil yang dapat ditemukan pada pemeriksaan histologi ini bergantung pada jenis
melanoma. Superficial Spreading melanoma memiliki fase pertumbuhan secara
radial atau fase in situ yang digambarkan dengan peningkatan jumlah melanosit
intraepitel yang bersifat (1) atipik dan besar, (2) tersusun tidak teratur di dermal-
epidermal junction, (3) adanya migrasi ke atas (pagetoid), (4) kurang memiliki
potensi biologi sel untuk bermetastasis. Lentigo melanoma dan acral lentiginous
melanoma memiliki gambaran yang mirip, dengan dominasi pertumbuhan secara in
situ pad dermal-epidermal juntion dan dengan tendensi yang kecil untuk
pertumbuhan sel secara pagetoid.
Ketebalan tumor, merupakan determinan prognosis terpenting dan diukur secara
vertikal dalam milimeter dari atas lapisan granular hingga titik terdalam tumor.
Semakin tebal tumor dapat diasosiasikan dengan potensi metastase yang lebih
tinggi dengan prognosa yang lebih jelek.

8. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
Pembedahan merupakan terapi utama dari melanoma maligna, yang hampir 100% efektif pada
masa-masa awal tumor. Pembedahan ini, dilakukan dengan cara eksisi luas dan dalam dengan
pinggir sayatan yang direkomendasikan sesuai tabel berikut:
Management of Melanoma Patients

Termasuk dalam penatalaksanaan pembedahan melanoma maligna ini adalah


Elective Lymphonode dissection (ELND), yaitu deseksi kelenjar limfonodi tanpa dilakukan
biopsi sebelumnya. Diseksi ini dilakukan untuk tumor dengan kedalaman 1-4 mm dan tidak
pada melanoma stage I. Hal ini disebabkan karena sebanyak 40% kasus pada pasien melanoma
dengan ketebalan 1-4 mm memiliki kelainan limfe yang tidak tampak dan sebanyak 10% kasus
dengan metastase jauh. Sedangkan pasien dengan lesi lebih besar dari 4 mm, hampir 70% kasus
dengan metastase jauh dan 60% memiliki kelainan limfe yang tersembunyi. Namun pada
kenyataannya tindakan tersebut tidak memperbaiki survival rate dan hingga sekarang masih
dalam perdebatan. Pada penelitian yang dilakukan WHO, angka metastasis sekitar 48% pada
penderita yang dilakukan ELND. Sedangkan pada penelitian lain yang dilakukan oleh The
International Group Melanoma Surgical trial menunjukkan adanya perbaikan survival rate
pada pasien dengan usia kurang dari 60 tahun dengan ketebalan tumor antara 1-4 mm.
Sentinel Lymph Node Dissection merupakan bentuk penatalaksanaan pembedahan
yang lain. Pada pembedahan ini, diseksi dilakukan pada kelenjar limfe yang merupakan tempat
utama melanoma untuk drainase. Adanya diseksi ini dikatakan dapat mengidentifikasi mereka
yang mempunyai resiko tinggi metastase dan mereka yang mungkin mendapatkan keuntungan
dengan diseksi lengkap kelenjar limfe atau dengan terapi adjuvan.

Pemetaan lymfatik dan sentinel node biopsy merupakan solusi efektif untuk
dilakukannya lymphadenectomy pada pasien dengan melanoma yang tipis dan secara klinis
kelenjar tidak teraba. Teknik ini dikembangkan pada awal tahun 1990an dengan pemberian zat
warna patent blue V atau isosulfan blue secara intradermal diats tumor saat dilakukan eksisi
luas. Pada eksplorasi kelenjar getah bening akan ditemukan saluran-saluran getah bening yang
berwarna biru, yang menuju kesuatu kelenjar yang berwarna biru pula, lebih dari 80% kelenjar
ini dapat ditemukan. Kelenjar getah bening diangkat dan dilakukan frozen section, jika positif
mengandung metastasis sel tumor baru akan diseksi. Pada penelitian Reintgen menemukan
bahwa sel melanoma maligna menjalar lebih teratur dan jelas dibandingkan dengan tumor
padat lainnya. Jika pada sentinel node ini tidak ditemukan metastasis maka kelenjar lain juga
diasumsikan tidak mengandung metastasis. Cara ini dipermudah dengan menggunakan
lymphoscintigraphy dengan penyuntikan Technitiun (TC99m) ke dalam tumor 1 hari sebelum
operasi. Dengan alat pelacak isotop akan dapat ditentukan tempat insisi kulit di daerah kelenjar
getah bening regional tumor tersebut. Pada penelitian dari 612 pasien pada stage I/II tidak
didapatkan angka recurrent sebesar 60%.,

b. Terapi Adjuvant
Karena pengobatan definitive dari melanoma kulit adalah dengan pembedahan, maka
terapi medikamentosa diberikan sebagai terapi tambahan dan penatalaksanaan pada pasien
melanoma stadium lanjut. Pasien yang memiliki melanoma dengan tebal lebih dari 4 mm atau
metastase ke limfonodi dengan pemberian terapi adjuvant dapat meningkatkan angka
ketahanan hidup. Studi di berbagai center kesehatan menunjukkan pemberian interferon alpha
2b (IFN) menambah lamanya ketahanan hidup dan ketahanan terhadap terjadinya rekurensi
Melanoma, sehingga oleh Food and Drug Administration (FDA) mengajurkan IFN sebagai
terapi tambahan setelah eksisi pada pasien dengan resiko recurrent. IFN γ dilaporkan tidak
efektif pada fase I atau II dari melanoma yang bermetastase, namun potensi IFN γ yang
merupakan mediator pembunuh alami Limfosit T sitotoksik, sebuah pengaktivasi makrofag,
dn HLA klas II ekspresi antigen, merupakan hal yang tak dapat diabaikan.
Interleukin-2 (IL-2) pada penelitian terakhir, dalam dosis tinggi baik diberikan sendiri
maupun dengan kombinasi bersama sel lymphokine activated killer menghasilkan respon pada
pasien sebesar 15% sampai 20%, dengan respon lengkap sebesar 4-6%.
Terapi adjuvan lain selain IFN yaitu Kemoterapi dengan macamnya yaitu:
 Dacarbazine (DTIC), baik diberikan sendiri maupun kombinasi bersama Carmustine
(BCNU) dan Cisplastin.
 Cisplastin, vinblastin, dan DTIC
 Temozolomide merupakan obat baru yang mekanisme kerjanya mirip DTIC, tetapi bisa
diberikan per oral.
 Melphalan juga dapat diberikan pada melanoma dengan prosedur tertentu.
Terapi-terapi adjuvan yang lainnya diantaranya yaitu dengan biokemoterapi, yaitu
merupakan kombinasi terapi antara kemoterapi dan imunoterapi, imunoterapi sendiri dan gen
terapi.
Dalam kepustakaan lain disebutkan juga adanya terapi radiasi pada melanoma yang
merupakan terapi paliatif. Radioterapi sering digunakan setelah pembedahan pada pasien
dengan lokal atau regional melanoma atau untuk pasien dengan unresectable dengan metastasis
jauh. Terapi ini dapat mengurangi recurence lokal tetapi tidak memperbaiki prolong survival.
Radioimunoterapi pada metastase melanoma masih dalam penelitian, pada penelitian
yang dilakukan National Cancer Institute (NCI) terapi ini menunjukkan kesuksesan. Terapi ini
dengan memberikan auotologous lymphocytes yang kemudian mengkode T cell receptors
(TCRs) pada lymphosit pasien, kemudian telah terbentuk manipulasi lymphosit yang melekat
pada molekul di permukaan sel melanoma yangf kemudian membunuh sel melanoma tersebut.

9. Pencegahan
Pada prinsipnya, pencegahan dilakukan dengan cara menghindari pajanan sinar matahari
secara intens. Sehingga pencegahan dapat dilakukan dengan jalan:
a. Membatasi pajanan sinar Ultraviolet terhadap kulit. Hal ini bisa dilakukan dengan jalan
mencari tempat yang teduh jika berada di luar gedung, memakai baju panjang untuk
mengurangi banyaknya kulit yang terpajan matahari, dan menggunakan lotion sunscreen
dengan SPF 15 atau lebih pada kulit yang terpajan sinar matahari, serta menggunakan
kacamata hitam untuk perlindungan mata.
b. Menghindari sumber-sumber sinar UV lainnya, seperti tempat tidur yang digunakan untuk
mencoklatkan kulit di salon-salon kecantikan.

Deteksi Dini Melanoma


Sama seperti halnya deteksi kanker payudara, deteksi dini melanoma maligna juga dapat
dilakukan baik oleh diri sendiri dan juga oleh petugas kesehatan. Tujuan utama dari deteksi
dini ini adalah untuk mengenali melanoma maligna sedini mungkin ketika masih datar dan
dapat disembuhkan.
1. Oleh Diri Sendiri (Self Examination)
Dilakukan dengan pemeriksaan rutin terhadap diri sendiri. Saat pertama kali
dilakukan, pemeriksaan ini mungkin akan memakan waktu yang lama dan terlihat
merepotkan, namun bila telah dilakukan berkali-kali maka akan semakin terlatih dan hal
itu berarti waktu yang digunakan akan semakin pendek.
Pemeriksaan ini, harus dilakukan langkah demi langkah seperti yang akan
ditunjukkan dalam gambar berikut dan dilakukan dalam keadaan tidak mengenakan baju.
Untuk lokasi-lokasi tertentu yang sulit dilakuakn evaluasi sendiri, maka pertolongan
keluarga atau teman dekat sangat membantu. Pasien harus berkonsultasi secepatnya pada
dokter umum atau dokter spesialis jika menemukan adanya perubahan yang signifikan pada
lesi-lesi tertentu di tubuh mereka.
2. Petugas Kesehatan (Dokter, Perawat)
Baik deteksi dini yang dilakukan oleh diri sendiri dan petugas kesehatan, yang perlu
diperhatikan dalam hal ini adalah tanda dan gejala melanoma tersebut yang dapat dilakukan
dengan mengevaluasi ABCDE sistem ( Asymmetry, Border, Colour, Diameter, Envolving).

Diferential Diagnosa

Komplikasi
1. Metastasis dapat terjadi pada local (di dalam atau sekitar lesi primer), pada limfonodi,
atau pada:
 Kulit yang jauh dari lesi primer
 Limfonodi yang jauh
 Organ-organ dalam
 Tulang
 CNS.
2. Metastasis dapat berlangsung cepat secara hematogen maupun limfogen.
3. Ulkus mudah berdarah.

Prognosis
Prognosis melanoma tidak ditentukan oleh satu macam faktor saja, namun multifaktor
dan utamanya bergantung pada: (1) ketebalan tumor, (2) ada tidaknya ulserasi secara histologi,
dan (3) adanya metastase pada kelenjar limfe.
Pada Cutaneus Melanoma stage I dan II:
 Bila ketebalan tumor ≤ 1mm diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup antara 91-
95% tergantung ada tidaknya ulserasi secara histologi dan klasifikasi Clark lebih
besar dari tingkat III.
 Ketebalan tumor 1-4 mm, diasosiasikan dengan angka ketahan hidup antara 63-89%
bergantung pada ulserasi dan ketebalan dari tumor primer.
 Tebal tumor >4 mm memiliki angka ketahanan hidup 67% tanpa ulserasi, dan 45%
dengan adanya ulserasi primer.
 Adanya ulserasi akan menurunkan angka ketahanan hidup pada setiap tingkat tumor.
Stage III
 Metastase pada kelenjar limfe regional diasosiasikan dengan angka ketahanan hidup 5
tahun sebesar 13-69%, tergantung pada jumlah kelenjar limfe yang telah terkena, secara
mikroskopik maupun makroskopik, dan adanya ulserasi pada tumor primer.
Stage IV
 Prognosis untuk melanoma yang telah bermetastase jauh sangatlah buruk, dengan
angka ketahanan hidup median hanya 6-9 bulan dan 5 tahun sebesar 7-19%, tergantung
pada tempat yang terkena metastase. Umumnya, metastase pada jaringan lunak, kelnjar,
dan paru-paru memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan adanya
metastase ke organ-organ dalam, seperti hati.
Pada tahun 2002, The American Joint Committee of Cancer melaporkan dalam journalnya
yang berjudul: Final version of the American Joint Committee on Cancer Staging System
for cutaneous melanoma bahwa terdapat perbedaan prognostic yang signifikan di pada tiap
grup dari masing-masing stage melanoma, seperti yang terlihat pada gambar 22.
Gambar 22. Fifteen-year survival curves for the melanoma staging system in which localized
melanoma (stages I and II), regional metastases (stage III), and distant metastases (stage IV)
were compared.
Rhgy5hj67j