You are on page 1of 13

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cibinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 / 137 /JKN-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS
SPD

1. Pejabat berwenang Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah SITI ROGAYAH / 197112151992032003

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. Penata Tk I/IIIc

b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN

4. Maksud Perjalanan Dinas Ngerprint Rekening Koran Bulan Juli 2017

5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Jampang

b. Tempat Tujuan b. Bank BJB KCP Parung

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 26 Juli 2017

c. Tanggal harus kembali c. 26 Juli 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 25 Juli 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. KUSNADI
NIP.196611152002121002

Pakan Sari Kec.RINTAH KABUPATEN BOGOR INAS KESEHATAN eriman Kel.Cibinong Kabupaten Bogor l ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519 .

Berangkat dari : FKTP Puskesmas Jampang Ke : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Pada Tanggal : 25 September 2017 KUASA PENGGUNA ANGGARAN dr KUSNADI NIP. para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas.196611152002121002 PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Jabatan : Pada Tanggal : Jabatan : IV. serta bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang. I. Tiba di : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Berangkat dari : Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Pada Tanggal : 25 September 2017 Ke : FKTP Puskesmas Jampang Jabatan : Pada Tanggal : 25 September 2017 Jabatan : III. . Tiba di : Berangkat dari : Pada Tanggal : Ke : Jabatan : Pada Tanggal : Jabatan : V.196611152002121002 II.si dr KUSNADI NIP. Tiba di : FKTP Puskesmas Jampang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas Pada Tanggal : 25 September 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya Pejabat yang memberi Perintah A n. M.kelalaian dan kealpaannya. 196211281990031005 NIP. Erwin Suriana. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor KUASA PENGGUNA ANGGARAN Sekretaris Drs.undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan.

25 Juli 2017 a.Si Jabatan : Sekretris MEMERINTAHKAN.3 / / JKN .Si NIP. Kepada : No.n KEPALA DINAS KESEHATAN Sekretaris Drs Erwin Suriana. PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN Jl.Pusk Nama : Drs Erwin Suriana. Cibinong Kabupaten Bogor Telp. Pakansari Kec.M. Raya Tegar Beriman Kel. ( 021 ) 87912518 Fax (021) 87912519 SURAT PERINTAH Nomor : 824 .M. Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan 1 SITI ROGAYAH 197112151992032003 Penata Tk I / III C Bendahara JKN Untuk : Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Ngeprint Rekening Koran Bulan Juli 2017 di laksanakan Pada : Hari : Rabu Tanggal : 26 Juli 2017 Tempat : Bank BJB KCP Parung Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab Cibinong. 196211281990031005 .

TGL BKU 14 September 2017 Cibinong .000 LUNAS DIBAYAR Pot.000 LUNAS DIBAYAR Pot.Kode Program : 16.197112151992032003 NIP:196403271990122001 .15.15. 14 September 2017 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang dr. 14 September 2017 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang dr. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.01 Kwitansi Nomor : 077 /spj/ IX /2017 Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang Uang sejumlah : Seratus Ribu Rupiah Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Sosialisasi Belkaga Putaran ke 3 Di Desa Jampang 07 September 2017 Kecamatan Kemang Rp.01 Kwitansi Nomor : 077 /spj/ IX /2017 Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang Uang sejumlah : Seratus Ribu Rupiah Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Sosialisasi Belkaga Putaran ke 3 Di Desa Jampang 07 September 2017 Kecamatan Kemang Rp.Vera Linda C.B Siti Rogayah Noli Haryono NIP:196611182002122003 NIP.2. 100.2.197112151992032003 NIP:196403271990122001 Kode Program : 16.B Siti Rogayah Noli Haryono NIP:196611182002122003 NIP.2.2. TGL BKU 14 September 2017 Cibinong . 100.Vera Linda C. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.

.

01 Kwitansi Nomor : 080 / spj/ IX/2018 Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang Uang sejumlah : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Untuk pembayaran : Belanja Internet Bulan September 2018 Rp.Vera Linda C.197112151992032003 .01 Kwitansi Nomor : 080 / spj/ IX/2018 Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang Uang sejumlah : Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah Untuk pembayaran : Belanja Internet Bulan September 2018 Rp. 12 September 2018 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang dr.Kode Program : 16.B Siti Rogayah Siti Rogayah NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.Vera Linda C. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.650.15.15.2.2.000 LUNAS DIBAYAR Pot.000 LUNAS DIBAYAR Pot.197112151992032003 NIP.B Siti Rogayah Siti Rogayah NIP:196611182002122003 NIP.650. 1.197112151992032003 NIP. 12 September 2018 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang dr. P TGL BKU 12 September 2018 Cibinong .2. 1. P TGL BKU 12 September 2018 Cibinong .

..... 1000493 NIP......... dr Mochamad Hatta Tintin Masripah NRPTT..... Kode Kegiatan : 0329 Kwitansi Nomor ................................ Kode Kegiatan : 0329 Kwitansi Nomor ............... Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Ragajaya Kepala FKTP Puskesmas . Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ragajaya Uang sejumlah : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah........100............. Pajak = TGL BKU... Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ragajaya Uang sejumlah : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah.........000 LUNAS DIBAYAR Pot..............100.... 1..... Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Ragajaya Kepala FKTP Puskesmas .................000 LUNAS DIBAYAR Pot... Pajak = TGL BKU....196605031988032005 Kode Program : 16.... 1... Untuk pembayaran : Pembayaran Layanan Internet bulan Pebruari 2017 Rp.. ........Kode Program : 16............... Untuk pembayaran : Pembayaran Layanan Internet bulan Pebruari 2017 Rp................

1000493 NIP.196605031988032005 .dr Mochamad Hatta Tintin Masripah NRPTT.

27 Pebruari 2017 Penerima Tintin Masripah NIP.Kode Rek : 5.2.196605031988032005 Kode Rek : 5. 27 Pebruari 2017 Penerima .12 Cibinong .2.2.2.12 Cibinong .03.03.

196605031988032005 . Tintin Masripah NIP.

1 dr. 1 dr.000 1 2 Runi Khaerunisa Uang Harian III /A 1 Hari 100.B Uang Harian IV /A 1 Hari 100.197112151992032003 .000 J U M L A H Terbilang : // Dua Ratus Ribu Rupiah // Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang dr.000 100.000 100. Rp.B Uang Harian IV /A 1 Hari 100.B Siti Rogayah NIP:196611182002122003 NIP.Vera Linda C.000 1 2 Runi Khaerunisa Uang Harian III /A 1 Hari 100.000 100.Vera Linda C.197112151992032003 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Sosialisasi Belkaga Putaran Ke 3 Di Desa Tegal Kecamatan Kemang Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Puskesmas Jampang SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 06 September 2017 Nomor SPD : 824.Vera Linda C. Rp.000 2 200.000 100. DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Sosialisasi Belkaga Putaran Ke 3 Di Desa Tegal Kecamatan Kemang Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN FKTP Puskesmas Jampang SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 06 September 2017 Nomor SPD : 824.2/ 196 /JKN-Pusk Satuan Jumlah No Nama Uraian Rincian Biaya Golongan Volume Tanda Terima Rp.Vera Linda C.2/ 196 /JKN-Pusk Satuan Jumlah No Nama Uraian Rincian Biaya Golongan Volume Tanda Terima Rp.000 2 J U M L A H 200.B Siti Rogayah NIP:196611182002122003 NIP.000 Terbilang : // Dua Ratus Ribu Rupiah // Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara ( PPTK ) Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Jampang dr.

tgl. Obat Albenazol dapat 10. Jampang (dr Vera Linda C. 196611182002122003 NIP: 197304111992031001 . untuk menjadi pedoman. Tempat :Kantor Desa Tegal Kecamatan Kemang HASIL KEGIATAN : E.06 September 2017 2.Vera Linda C. NAMA PETUGAS/PELAKSANA : dr.B) ( Arif Irsiyyadi ) NIP. Demikian disampaikan laporan ini. PELAKSANAAN KEGIATAN 1. RENCANA TINDAK LANJUT : G. LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA SOSIALISASI BELKAGA PUTARAN KE 3 DI KECAMATAN KEMANG KABUPATEN BOGOR A.25 September 2017 Kepala UPT/UPF Puskesmas Pelaksana.4/ 196/ IX/ JKN-Pusk Perjalanan Dinas Dalam Daerah B.100. DASAR : Surat Perintah Nomor : 824. TUJUAN KEGIATAN : Sosialisasi Belkaga Putaran ke 3 C. DEC 4000 PERMASALAHAN : F.B /Runi Khaerunisa D. : rabu . Hari. Mengetahui Kemang .