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Diabetes Mellitus – classificação e diagnóstico | Emerson Casimiro 2018.

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− Muitos pacientes são diagnosticados apenas após um IAM ou ao


chegar ao hospital com ferimento que necessita amputar um
membro.

→ Redução da expectativa de vida e mortalidade 2-3x maior em relação


UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – UFCG à população não diabética.
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – HUAC → Importância do diagnóstico e tratamento precoces
ENDOCRINOLOGIA – Dra. Paula
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
CLASSIFICAÇÃO

INTRODUÇÃO → Antigamente, classificava-se a diabetes como sendo insulino-


dependente ou não insulino-dependente. Atualmente, essa
→ Definição: grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas, classificação foi substituída.
caracterizado por hiperglicemia. → ADA – 1997 (American Diabetes Association): a classificação da
→ Apesar da etiologia e fisiopatologia diversas, pode-se dizer que ocorre diabetes há muito tempo não muda, baseia-se na etiologia da doença
basicamente devido a secreção deficiente de insulina pelas células β- e foi proposta pela ADA em 1997.
pancreáticas, resistência periférica à ação desta ou ambas.
→ Na maioria dos casos, ocorrem as duas situações (secreção deficiente DM tipo 1 x DM tipo 2
e resistência periférica), mas pode predominar um ou outro, a
depender do caso. → A diferenciação entre os tipos de diabetes mellitus, baseia-se em
→ Subdivide-se em dois tipos: dados clínicos:
• Diabetes Mellitus Tipo 1 (5-10% dos casos): relacionado a fatores • DM Tipo 1
autoimunes. − Sintomatologia clássica: poliúria, polidipsia, polifagia e
• Diabetes Mellitus Tipo 2 (85-90% dos casos): relacionado aos perda de peso está presente em quase 100% dos casos.
hábitos de vida. − Os sintomas manifestam-se logo no início da doença, não
havendo o retardo diagnóstico visto no tipo 2: muitos
→ A prevalência tem se elevado em todos os países: apesar do tipo 1 pacientes conseguem dizer com precisão a data de início
ser menos prevalente, no Brasil são mais de 30.000 pacientes. dos sintomas.
→ 30-50% dos diabéticos são assintomáticos ou oligossintomáticos:
− Torna a diabetes uma doença de diagnóstico tardio. • DM Tipo 2
− Geralmente, quando diagnosticada, o paciente já possui mais de − Oligossintomáticos
5 anos de doença. Sendo assim, as complicações micro e − O diagnóstico, geralmente, é realizado através de exames
macrovasculares no momento do diagnóstico, frequentemente, já de rotina.
estão presentes.
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→ É muito raro que o médico tenha dúvidas entre diferenciar se o − Na população abaixo de 20 anos, tem uma prevalência de 0,3%.
paciente possui o tipo 1 ou tipo 2 da doença, mas quando há essa − Acomete 0,5 - 1% da população geral.
dúvida, pode-se optar pela dosagem de auto-anticorpos e peptídeo C: − Incidência no Brasil: varia de 7-12/100.000/ano
− Na fisiopatologia da diabetes tipo 1 estão envolvidos fatores
autoimunes, sendo possível a detecção sérica de auto-anticorpos. → Deficiência absoluta na produção de insulina por destruição
− O peptídeo C é um marcador da degradação de insulina, como no autoimune das células beta-pancreáticas.
tipo 1 ocorre uma deficiência na produção de insulina, infere-se → Processo provavelmente desencadeado por fatores ambientais
que este esteja diminuído nesses pacientes. No tipo 2, no entanto, (alguns destes já conhecidos) em indivíduos geneticamente
pode estar normal e até mesmo aumentado devido à resistência susceptíveis.
à insulina e hiperinsulinemia. → Agressão inicial ocorre por mimetismo molecular com antígenos virais:
é uma doença mais prevalente em indivíduos cujas mães tiveram
→ Apesar da DM tipo 1 ser de causa autoimune, a influência genética é rubéola na gestação.
maior no DM tipo 2: no tipo 2, a história familiar é um importante fator → Quando ocorre 90% de destruição das células 𝝱-pancreáticas ocorre
de risco; no tipo 1, não. hiperglicemia.

DM tipo 1 → Anticorpos envolvidos na atividade autoimune da DM1A:


− Precedem a hiperglicemia por meses a anos.
→ A DM tipo 1 cursa com deficiência absoluta de insulina. Na atualização − Presentes em até 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico:
da diretriz da ADA 2018, a DM tipo 1 foi dividida em DM1A e DM1B. nem todas as doenças autoimunes apresentam anticorpos
• DM1A: a causa da deficiência absoluta de insulina é detectáveis no momento do diagnóstico.
autoimunidade. − Não há indicação de dosagem desses anticorpos para
• DM1B: a causa da deficiência absoluta de insulina é idiopática. rastreamento dessa doença na população geral, principalmente
por tratar-se de uma doença rara.
→ Essa classificação é apenas didática e não influencia na forma de • Anticorpos anti-ilhotas (ICA).
tratamento. Se o paciente tem deficiência de insulina, o tratamento é • Anti-insulina (IAA).
a reposição da insulina. • Antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD): um dos
→ Geralmente, os pacientes apresentam IMC normal. mais frequentemente envolvidos no desenvolvimento de
→ Cetoacidose, potencialmente fatal, pode ser a primeira manifestação DM1 na idade adulta, sendo o único dosado nessa situação.
em até 65% das crianças. • Anti-tirosinofosfatases IA2.
• Anti-ZnT8: mais recentemente descoberto.
1. DM1A
→ Fases do desenvolvimento do diabetes tipo 1
→ Epidemiologia:
• Pré-clínica com autoimunidade: o paciente possui atividade
− Responde por 5-10% dos casos de Diabetes. autoimune, mas não manifesta sintomas.
− Predomina em crianças e adolescentes, mas pode surgir em • Clínica com hiperglicemia: momento do diagnóstico.
qualquer idade.
• Remissão transitória (Lua de mel):
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− Uma vez iniciado o tratamento, o paciente passa por uma → Apresentam diferentes graus de deficiência insulínica.
remissão transitória, onde alguns pacientes podem até suspender → A maioria dos pacientes são de descendência africana ou asiática.
o uso da insulina durante esse período. → Podem ser encontradas mutações no gene da insulina que justifiquem
− Não ocorre em todos os pacientes, mas é relativamente comum. a clínica do tipo 1 na ausência dos anticorpos.
− Quando 90% das células 𝝱-pancreáticas é destruída, ocorre → Podem ser classificados acidentalmente aqui, pacientes com etiologia
hiperglicemia que causa glicotoxidade. Essa glicotoxidade piora a autoimune, mas cujos anticorpos não foram detectados na dosagem
atividade das células 𝝱-pancreáticas ainda funcionantes. Nesse sérica.
momento é feito o diagnóstico e instituído o tratamento, havendo
melhora da glicotoxidade. Aqueles 10% remanescentes podem 3. LADA – Diabetes Autoimune Latente no Adulto
assim recuperar a função de forma transitória.
→ LADA, sigla em inglês, é a diabetes autoimune latente de
• Diabetes estabelecido: passada essa remissão transitória, o aparecimento no adulto. O perfil do paciente é um adulto, com idade
tratamento é reinstituído indefinidamente. entre 30-50 anos que abre um quadro de diabetes clinicamente
semelhante ao DM tipo 1, com anticorpos positivos.
→ Na última atualização da ADA – 2018, estão representadas essas fases → Porque dosar anticorpo em um paciente de 40 anos? Por que às vezes
de desenvolvimento da diabetes. No estágio 1, há autoimunidade, é um paciente magro, sem histórico familiar nem outros fatores de
normoglicemia e ausência de sintomas. No estágio 2, os anticorpos risco para diabetes e com clínica semelhante a DM tipo 1. Tal
estão presentes, mas há alterações glicêmicas (pré-diabetes), não dosagem é importante para saber se será necessário o uso de insulina
cursando com sintomas. Essa fase dura em torno de poucos dias. No indefinidamente (vida toda). No tipo 2, geralmente o paciente retorna
estágio 3, além dos anticorpos, há hiperglicemia e manifestação dos à medicação oral.
sintomas. → Destruição das células β é mais lenta que a habitual e por isso a
doença é mais tardia.
→ Manifesta-se entre 30 e 50 anos de idade.
→ Corresponde a 10% dos casos de DM1.
→ Anti GAD é o anticorpo mais prevalente.
→ Critérios diagnósticos:
• Idade no diagnóstico entre 25-65 anos;
• Ausência de necessidade de insulinoterapia por 6 a 12 meses
após o diagnóstico: devido o processo insidioso (lento) de
destruição das células 𝝱-pancreáticas.
• Presença de auto-anticorpos.
DM tipo 2
2. DM1B

→ Acomete até 7% dos pacientes com DM1. → Corresponde até 90% de todos os casos de diabetes: é o tipo de
diabetes mais frequentemente encontrado no dia-a-dia do médico.
→ Não são mediados por autoimunidade: idiopático.
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→ Surge habitualmente após os 40 anos de idade e a maioria dos • Aumento da lipólise.


pacientes é obesa. No entanto, tem sido bastante incidente em • Aumento na reabsorção renal de glicose.
populações mais jovens devido aos péssimos hábitos de vida.
→ Pode acometer crianças e adolescentes. → Abaixo, temos as indicações para rastreamento de DM2 em indivíduos
→ 70-90% tem síndrome metabólica. assintomáticos, conforme proposto pela ADA:
− A idade é um fator de risco isolado: indivíduos com idade ≥ 45
anos deve-se rastrear diabetes apenas com glicemia de jejum.
− Pacientes com < 45 anos, rastreiam-se conforme os fatores de
risco na tabela.
OBS: Macrossomia (neonatos > 4kg) também são fatores de risco para o
desenvolvimento de diabetes, mas não foi representado na tabela.

OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS DE DIABETES

→ A fisiopatologia do DM tipo 2 é explicada pelo octeto ominoso: o Defeitos genéticos na função da célula 𝝱 (não precisa decorar)
tratamento da DM tipo 2 baseia-se na utilização de fármacos que atuam
em 1 ou mais desses princípios fisiopatológicos.
• Redução na captação de glicose.
• Disfunção neurotransmissora.
• Aumento PHG (produção hepática de glicose)
• Secreção de glucagon aumentada pelo pâncreas.
• Secreção de insulina deteriorada.
• Redução do efeito incretinomimético: A incretinas são substâncias
produzidas pelo pâncreas e intestinos que atuam no metabolismo
da glicose, como o GLP1 (Peptídeo Semelhante a Glucagon 1).
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→ O diabetes tipo MODY são defeitos na função da célula 𝝱. Doenças do pâncreas exócrino
→ Transmissão autossômica dominante.
→ 3 gerações da mesma linhagem, obrigatoriamente. → Neoplasias pancreáticas
→ 95% dos indivíduos portadores da mutação desenvolvem Diabetes. → Pancreatites.
→ Até 5% dos diabéticos tipo 2 e até 10% dos diabéticos tipo 1 são → Fibrose cística.
MODY e não sabemos, pois não é feito esse rastreamento genético. → Pancreatectomia.
→ Os MODY tipo 3 e 4 são os mais comuns e clinicamente, é muito difícil → Hemocromatose: predisposição a absorção excessiva de ferro, que se
diagnosticar e distinguir entre os tipos. acumula no fígado, pâncreas e coração.
→ Pouco associado a obesidade → Trauma pancreático.

Defeitos genéticos na ação insulínica Endocrinopatias

→ Nesse tipo de diabetes há um defeito na ação insulínica a nível do → Acromegalia: aumento da produção GH (hiperglicemiante)
receptor. → Síndrome de Cushing: hipercortisolismo (hiperglicemiante)
→ São pacientes bastante sindrômicos que apresentam atrofia de tecido → Glucagonoma: tumor de pâncreas produtor de glucagon.
subcutâneo importante e por isso são magros, favorecendo uma → Feocromocitoma: aumento das catecolaminas que aumentam a
massa muscular pronunciada. São o fenótipo oposto ao que lipólise.
geralmente estamos acostumado na diabetes, mas são pacientes que → Hipertireoidismo: também pelo aumento das catecolaminas
possuem resistência insulínica importante (acantose nigricans grave) → Aldosteronoma.
e altas taxas de glicemia, difíceis de controlar. → Síndrome dos ovários policísticos (SOP).
→ Na imagem a seguir, o porte físico é típico da doença, embora nunca
os indivíduos tenham malhado. Diabetes induzido por fármacos
→ Leprechaunismo: forma mais extrema de RI.
→ Síndrome de Rabson-Mendenhall → Glicocorticóides.
→ Diabetes lipoatrófico → Diuréticos tiazídicos: nos diabéticos são utilizadas doses baixas de
→ Síndrome de Berardinelli diuréticos tiazídicos.
→ Outros → Pentamidina: usado na leishmaniose.
→ Fenitoína.
→ Inibidores da protease: utilizados no tratamento do HIV e relacionado
ao desenvolvimento de síndrome metabólica.
→ Hormônios tireoidianos sem indicação.
→ α- interferon: usado nas hepatites.

Síndromes genéticas associadas ao diabetes

→ Síndrome de Down.
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→ S. Klinefelter.
→ S. de Turner. DIAGNÓSTICO
→ S. de Prader-Willi (obesidade de difícil controle).
Rastreamento
Diabetes gestacional
→ Idade acima de 45 anos de idade.
→ Não é comum, é rara, mas é temida: acomete até 25% das gestantes → Fatores de risco.
dependendo da população estudada. → Crianças a partir da puberdade quando houver sobrepeso.
→ Qualquer grau de intolerância à glicose (alteração de glicemia) → Critérios de rastreamento para diabetes e pré-diabetes em adultos
diagnosticada na gravidez, a partir da 24ª semana. assintomáticos:
→ Se a gestante na 8ª semana apresenta glicemia de jejum alterada de 1. O rastreamento deve ser considerado em adultos com sobrepeso
105, é pré diabética, mas não configura diabetes gestacional. Se não ou obesidade (IMC ≥ 25kg/m 2 ou IMC ≥ 23kg/m2 para asiáticos
tratado, após a 24ª semana, será. americanos) que possuam um ou mais dos seguintes fatores de
→ Geralmente é uma complicação que aparece nas 2 últimas semanas risco:
(39ª-40ª semana), sendo um importante motivo de interrupção ✓ A1C ≥ 5,7% (39 mmol/mol), IGT or IFG em testes anteriores.
gestacional após a 38ª semana. ✓ Parentes de primeiro grau com diabetes.
→ Está relacionada ao aumento na incidência do Diabetes Tipo 2. ✓ Raças e etnias de alto risco (africanos americanos, latino,
→ Complicações obstétricas: nativos americanos, asiáticos americanos, pacific islander).
• Polidrâmnio. ✓ Mulheres que foram diagnosticadas com Diabetes Mellitus
• Ruptura prematura de membrana amniótica. Gestacional.
✓ História de doença cardiovascular.
• Morte súbita intra-útero.
✓ HAS (≥140/90 mmHg ou em terapia anti-hipertensiva).
• Macrossomia fetal.
✓ HDL <35 mg/dl (0,90 mmol/l) e/ou TAG>250 mg/dl (2,82
• Aumento PHG.
mmol/l).
✓ Mulheres com SOP.
→ Fatores de risco: ✓ Indivíduos sedentários.
✓ Outras condições associadas com resistência à insulina
(acantose nigricans, obesidade severa...).
2. Para todos os pacientes, o rastreamento deve começar a partir
dos 45 anos de idade.
3. Se os resultados forem normais (glicemia normal), o teste deve
ser repetido em no mínimo 3 anos ou até mesmo antes
dependendo do resultado inicial (aqueles com pré-diabetes
devem ser rastreados com mais frequência) e do risco.

OBS: Sobrepeso e obesidade antes da gestação e ganho de peso durante a → Rastreamento para diabetes tipo 2 ou pré-diabetes em crianças ≤ 18
gestação, principalmente nos ganhos de peso de um mês para o outro. anos assintomáticas:
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• Critério: sobrepeso (IMC > 85º percentil para idade e sexo, peso
ou altura > 85º percentil ou peso 120% do ideal para altura.  Hemoglobina glicada (HbA1c).
• Dois ou mais dos seguintes fatores de risco  Glicemia casual: não necessariamente em jejum.
✓ Histórico familiar de diabetes tipo 2 em parentes de primeiro
ou segundo grau. → Critério para o diagnóstico de Diabetes:
✓ Raça ou etnias de alto risco. • Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dl (7mmol/l). Jejum é definido como
✓ Sinais de resistência à insulina ou condições associadas a não ingestão calórica por pelo menos 8 horas (não mais que
com RI (acantose nigricans, HAS, dislipidemia, SOP, baixo 12 horas).
peso para idade gestacional). OU
✓ Histórico materno de diabetes ou diabetes gestacional • Glicemia ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante TOTG. O teste deve
durante a gestação daquela criança. ser realizado conforme as recomendações da WHO, usando
• Idade de início: 10 anos ou no início da puberdade (se a carga de glicose equivalente a 75g de glicose anidra dissolvida
puberdade ocorrer em uma idade precoce). em água.
• Frequências: a cada 3 anos. OU
• A1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). O método aceito pelas sociedade é
Diagnóstico laboratorial o método HPLC (Cromatografia Líquida de Alta Performance),
se feito por outro método, não pode-se confirmar o diagnóstico.
→ O exames rotineiramente solicitados que auxiliam no diagnóstico de OU
diabetes são: • Nos pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise
 Glicemia de jejum. hiperglicêmica, glicemia casual ≥ 200 mg/dl (11.1 mmo/l)
 TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose): glicemia 2h após 75g
de glicose anidra. → Critério para diagnóstico de Pré-diabetes:
− Coleta-se a glicemia do paciente em jejum, o paciente • Glicemia de jejum entre 100 mg/dl (5.6 mmol/l) e 125 mg/dl (6.9
ingere uma solução com 75g de glicose anidra e 2 horas mmol/L).
após é feita nova dosagem. É, pois, feita uma avaliação de OU
como o corpo reage a uma sobrecarga de glicose. A • Glicemia após TOTG entre 140 mg/dl (7.8 mmol/L) e 199 mg/dl
diferença entre TOTG e uma glicemia pós-prandial é a (11 mmol/L).
padronização. Nesta última, eu posso ter tido uma dieta OU
prévia mais ou menos glicídica. • A1C 5,7-6,4% (39-47 mmol/l).
− O corpo possui uma produção basal de insulina, linear, que
permite o controle glicêmico pré-prandial. Após a
alimentação, a sobrecarga glicídica gera um pico de
insulina. No indivíduo diabético, ocorre uma perda nessa
resposta rápida à sobrecarga de glicose (após alimentação)
por deficiência na produção de insulina. Por isso, é comum
pessoas com glicemia de jejum normal, mas após TOTG,
glicemia de 300, por exemplo.
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→ Cada um dos critérios devem ser repetidos 2 vezes. Na última diretriz − Representa 4-6% da hemoglobina total.
recomenda-se que a TOTG seja feita 2 vezes, exceto se não restar − Reação enzimática entre a glicose e a cadeia
dúvida à cerca da hiperglicemia. β da hemoglobina, de intensidade proporcional
→ Se for feito um desses teste isoladamente, ele deve ser repetido. Mas ao valor da glicemia.
se forem feitos dois desses testes diferentes, o diagnóstico pode ser − Reflete a média das glicemias nos últimos 2 a
feito com apenas uma testagem de cada. 3 meses: sendo o tempo de vida da hemácia
→ Risco de desenvolvimento de DM2 em 5-6 anos: de 120 dias, infere-se que essa reação reflete
GJA: glicemia de jejum alterada. uma média da glicemia do paciente nos últimos
TDG: tolerância diminuída a glicose. 90 dias.
− É o principal exame para acompanhamento:
reflete o comportamento alimentar do paciente
durante o tratamento.
− Valores de referência:
HbA1c entre 5,7 e 6,4%: Pré – diabetes
HbA1c ≥ 6,5%: DIABETES (2 medidas ou associado)
− A glicemia média estimada é utilizada mais como forma de
→ Trata-se pré-diabético? Não há considerações à cerca desse explicar ao paciente: se a hemoglobina glicada deu em torno de
tratamento em diretrizes. Ou seja, depende de cada especialista. De 7% é porque em média a glicemia estava em torno de 150. Não
forma geral, se o indivíduo se compromete a mudança do estilo de vida possui muita importância diagnóstica.
pode-se optar por não iniciar o tratamento medicamentoso, mas se o − Armadilhas:
paciente apresenta-se resistente a essa mudança de hábitos, pode-se • Método laboratorial (HLPC).
optar pelo tratamento farmacológico. Em valores muito próximo do limite • Situações que alteram a sobrevida das hemácias: anemia
superior de pré-diabetes, seria mais recomendado (principalmente para falciforme...
o paciente do SUS, que demora o retorno) não esperar MEV e iniciar • Fatores que influenciam na metodologia.
logo o tratamento medicamentoso. Ou seja, depende do paciente, da
experiência clínica do médico... Diagnóstico de diabetes Gestacional
→ Indicações do TOTG75 (foquem isso aqui)
✓ Glicemia de jejum alterada. → Há indicação formal de realização de glicemia de jejum e TOTG75 entre
✓ Obesidade + 1 ou mais fator de risco para diabetes: pode-se 24-28ª semana de gestação. Utiliza-se 75 gramas de glicose anidra mas
solicitar já na primeira consulta. dosa-se 1 hora e 2 horas após a sobrecarga glicídica. O valor de ref.
ATENÇÃO: Dr. Alberto não concorda com solicitação de TOTG75 na primeira adotado é o da ADA/IDF:
consulta, mas a diretriz recomenda e Dra. Paula segue a recomendação da
diretriz.

→ Hemoglobina Glicada:
− Ou hemoglobina A1C é uma fração da hemoglobina total.
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→ Um único valor alterado já configura diabetes gestacional: glicemia de


de jejum ou TOTG 1h ou TOTG 2h.
→ Rastreamento de DM tipo 2 no pós-parto: 6-12 semanas.
✓ GJ, TOTG75 e Hemoglobina glicada.
✓ Se normal: Repetir a cada 1 – 3 anos.