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TRATAMIENTO DE LA DIABETES

Dra. Gabriela Vargas Serna


gvargass@usmp.pe
Farmacología
29 de Septiembre de 2017
Dra Gabriela Vargas Serna

Índice o tabla de contenidos


1. Introducción.
2. Prediabetes:
• Definición.
• Algoritmo del tratamiento.
3. Diabetes tipo 2(DM2):
• Tratamiento según su fisiopatología
• Metas para el control glicémico.
• Abreviaturas.
• Algoritmo del tratamiento.
4. Antidiabéticos orales.
5. Insulinas.
6. Mecanismo de acción de las diferentes drogas.
7. Problemas con el tratamiento de la DM2.
8. Futuro del tratamiento de la DM2.
Dra Gabriela Vargas Serna

Introducción
Dra Gabriela Vargas Serna

Introducción

Definición

• La DM2 es una enfermedad progresiva, caracterizada por un


trastorno metabólico donde se observan glicemias elevadas y
complicaciones micro y macrovasculares que aumentan la morbilidad
y mortalidad, reduciendo la calidad de vida.
Dra Gabriela Vargas Serna

Introducción
Diabetes tipo 1 (DM1)

• Presenta una dependencia total de la


insulina exógena.
• Es una enfermedad autoinmune.
• Se manifiesta clínicamente cuando se
ha destruido el 90% de la masa de
células beta de los islotes
pancreáticos.
Dra Gabriela Vargas Serna

Introducción
Historia natural de la Diabetes tipo 1
Dra Gabriela Vargas Serna

Introducción

Diabetes tipo 2 (DM2)

• 90 - 95% del total de diabéticos.


• La fisiopatología es multifactorial:
1. Resistencia a la acción de la insulina en el músculo, tejido
adiposo e hígado.
2. Déficit de la secreción de insulina.
3. Aumento de la producción hepática de glucosa en ayunas
y postingesta.
Dra Gabriela Vargas Serna

Introducción

Diabetes tipo 2 (DM2)

• La resistencia a la acción de la insulina:


• Es un mecanismo patogénico
fundamental en la alteración de la
tolerancia a los hidratos de carbono en
la DM2.
• La hiperinsulinemia:
• Precede al desarrollo de diabetes.
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Introducción
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Prediabetes
Dra Gabriela Vargas Serna

Prediabetes
Definición
• Se refiere a niveles de glucosa en sangre por encima de los valores normales pero no son
tan altos como para llamarse diabetes mellitus.
• Es un nivel entre lo normal y el de la diabetes.
• Es asintomática, pero conlleva complicaciones macrovasculares.
• Con reducir el consumo de alimentos con índice glicémico medio, y restringir los alimentos
de índice glicémico alto en la dieta, aumentar la actividad física y bajar el peso se
puede retrasar o prevenir la DM2.
• La prediabetes tiene 2 componentes:
1. Intolerancia a la glucosa o intolerancia a los carbohidratos (ICHO).
2. Alteración de la glucosa en ayunas (AGA).
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Prediabetes
Los resultados que indican prediabetes:
1. Un A1C de 5.7% – 6.4 %
La HbA1C es una prueba que mide el nivel promedio de glucosa en sangre durante los últimos 3 meses.
2. Glucosa en ayunas de 100 – 125 mg/dl.
Prueba que se realiza a primera hora en la mañana, midiendo el nivel de glucosa sanguínea en ayunas.
3. Test de tolerancia oral a la glucosa, si a las 2 horas se obtiene una glucosa
entre 140 y 199 mg/dl.
Prueba que se realiza a primera hora en la mañana, midiendo el nivel de glucosa sanguínea basal, luego
se administra una carga oral de 75gr de glucosa y se miden las glucosas a la hora y las 2 horas.

• American Diabetes Association (julio de 2005). «Todo sobre diabetes»


• American Diabetes Association. (7 de marzo de 2014). «Información sobre la prediabetes»
• American Diabetes Association June 09 - 13, 2017. San Diego, California.
https://professional.diabetes.org/meeting/scientific-sessions/77th-scientific-sessions
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ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA PREDIABETES


SÍNDROME METABÓLICO
AGA o IFG (Impaired fasting glucose): intolerancia a la glucosa en ayunas (100 – 125) ICHO o IGT (Impaired glucose tolerance): intolerancia a la glucosa (140-199)

MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA


(Incluyendo la pérdida de peso con ayuda médica)

OTROS FACTORES TRATAMIENTOS TERAPIAS ANTIHIPERGLICÉMICAS (Glucosa


(Glucosa
DE RIESGO DE ECV PARA PERDER PESO plasmática en plasmática a
ayunas) las 2h)

ALGORITMO DE LAS MODIFICACIONES GLICEMIA 1 CRITERIO DE MÚLTIPLES CRITERIOS DE


DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ECV NORMAL PRE-DM PRE-DM

RUTA DE LA RUTA DE LA
Medicación de bajo riesgo Considerar con
DISLIPIDEMIA HIPERTENSIÓN Intensificar
precaución
tratamiento
para perder Metformina TZD
peso
Acarbosa GLP-1 RA
DIABETES
MANIFIESTA

PROCEDER AL
ALGORITMO DE Si la glicemia no se normaliza,
HIPERGLICEMIA considerar con precaución
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Diabetes tipo 2 (DM2)


Dra Gabriela Vargas Serna

Tratamiento de la DM 2 según su fisiopatología


«Octeto Ominoso»

Captación de glucosa
disminuida: resistencia
a la insulina.

(DeFronzo RA. Diabetes 58: 773-795, 2009)


Dra Gabriela Vargas Serna

METAS DEL CONTROL GLICÉMICO

METAS INDIVIDUALIZADAS

HbA1c < 6,5% HbA1c > 6,5%

Para los pacientes sin Para los pacientes con


enfermedad grave enfermedad grave
concurrente y con bajo concurrente y con riesgo
riesgo de hipoglucemia. de hipoglucemia.

AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocrine Practice Vol 21 N° 4, April 2015
Dra Gabriela Vargas Serna

ABREVIATURAS
ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES Dra Gabriela Vargas Serna

MODIFICACION DEL ESTILO DE VIDA


(Incluyendo la pérdida de peso con ayuda médica)

Con HbA1c < 7.5% Con HbA1c > = 7.5% Con HbA1c > 9.0%

MONOTERAPIA* SINTOMAS
TERAPIA DUAL* SI
TERAPIA TRIPLE*
Terapia Insulina
Dual +-
otros
Agentes

Terapia
Triple

AÑADIR O INTENSIFICAR
Si no se llega a la meta LA INSULINA
en 3 meses, proceder a
Si no se llega Ver algoritmo de la insulina
la terapia dual.
a la meta en
3 meses,
proceder a la Si no se llega a la
terapia triple. meta en 3 Pocos eventos
meses, proceder adversos o posibles
LEGENDA
a intensificar la beneficios
terapia insulínica Usar con
* El orden de la lista de los medicamentos representa una sugerencia jerárquica. precaución

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
Dra Gabriela Vargas Serna

Antidiabéticos orales
Dra Gabriela Vargas Serna

Biguanidas
Metformina
1er lugar en el algoritmo

• Es una biguanida, obtenida de la Galega Officinalis.


• Por si sola, no produce hipoglicemia.
• Reduce los niveles de LDL y triglicéridos.
• Ayuda a perder peso.
• El grupo de estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Galega Officinalis
Diabetes Study 1976-1997) con pacientes con sobrepeso y
diabetes, informó que disminuye el riesgo de trastornos
macrovasculares y microvasculares.
• No se recomienda sobrepasar los 2 gramos al día.
• Puede combinarse con cualquiera de los otros ADO:
glibenclamida, glimepirida, gliptinas; y con la insulina.

•Selvin E, Bolen S, Yeh HC, et al. (Octubre de 2008). «Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: a systematic review». Arch Intern Med 168(19):
2070–80.
•«Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group». Lancet 352 (9131): 854–65. 1998.
•«Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group». Lancet 352 (9131): 854–65. 1998
Dra Gabriela Vargas Serna

Biguanidas
Metformina
Mecanismo de acción
(Insulinosensibilizador)

• Flórez, Jesús; Juan Antonio Armijo y África Mediavilla (2004).Farmacología humana (4ª edición). Elsevier, España. p. 396. ISBN 84-458-1290-4.
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos
Los agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA) 2do lugar en el algoritmo
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP4i). 4to lugar en el algoritmo
Los agonistas de la amilina (Pramlintide: PRAML). No se menciona en el algoritmo

Potenciación del efecto incretina con finalidad terapéutica

• Hasta hace poco el arsenal terapéutico para la DM2 constaba de 6 clases de familias farmacológicas:
las sulfonilureas, las meglitinidas, las biguanidas, las tiazolidindionas, los inhibidores de las alfa
glucosidasas intestinales y las insulinas.
• Con el conocimiento del "efecto incretina" se ha fomentado la investigación para el desarrollo de
moléculas de GLP-1 resistentes a los efectos enzimáticos de DPP IV, o bien, inhibidores de la
enzima DPP IV.
• La potenciación del “efecto incretina” ha permitido el desarrollo de 3 nuevas familias de antidiabéticos:

1. Los agonistas del Receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA)
2. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa IV (DPP4i).
3. Los agonistas de la amilina (Pramlintide: PRAML).
Dra Gabriela Vargas Serna

GLP-1 RA
(Agonistas del Receptor de GLP-1)
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos Heloderma suspectum

GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1)

2do lugar en el algoritmo

Miméticos de GLP-1 no análogos


Exenatida
• Producto sintético derivado de un péptido de 39 aminoácidos
llamado exendina 4, muy afín a los receptores de GLP-1.
• Resistente a la acción proteolítica de la enzima DPP-4
logrando una vida media plasmática de hasta 4 horas tras su
Byetta: 5mcg 2 veces/día, hasta
administración subcutánea y una duración total en plasma 10mcg 2 veces/día.
hasta de 6 horas, lo que le confiere un efecto insulinotrófico Vía subcutánea
63% mayor que el GLP-1 nativo.
• Se obtiene a partir de la saliva del reptil Heloderma suspectum o
monstruo de Gila:
• Habita en el sudoeste de Estados Unidos.
• Debido a que posee una analogía cercana al 53% con el
GLP-1 de los mamíferos, se ha explotado como agonista
de los receptores de esta incretina.
• Baja de peso.

No usar junto con insulinas de acción rápida, como aspart Bydureon® 2mg (Exenatida LAR): Una vez
(Novorapid o Novolog), glulisine (Apidra), lispro (Humalog), o por semana. (Bristol-Myers
regular (Humulin R, Novolin R y otras). Squibb/AstraZeneca)
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1)
2do lugar en el algoritmo

Miméticos de GLP-1 análogo


Lixisenatida
• Es un análogo de GLP-1.
• Actúa uniéndose al receptor de GLP-1,
potenciando la secreción de insulina por
el páncreas.
• El GLP-1 es una sustancia
hormonal polipeptídica de la familia de
las incretinas que favorece la producción
de insulina por las células beta del
páncreas.

Dosis inicial: 10 mcg de Lyxumia, una vez al día, durante 14 días.


Dosis de mantenimiento: a partir del día quince, 20 mcg de Lyxumia, una vez al día.
Vía: subcutánea.
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos Saccharomyces
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1) cerevisiae

2do lugar en el algoritmo

Miméticos de GLP-1 análogo


Liraglutida

• En un intento por prolongar la vida media plasmática


del GLP-1, se sintetizó una molécula idéntica por
medio de tecnología de ADN recombinante humano,
de un hongo unicelular llamado Saccaromyces
cerevisiae, que es la levadura de cerveza.
• La adición de la albúmina hace que la liberación de
GLP-1 a partir del sitio de aplicación sea lenta y
continua.
• Sólo el 1-2% de la dosis total administrada circula en
plasma en forma libre, lo que le confiere al fármaco una
vida media de 10–14 horas.
• Baja de peso.
• Efectos secundarios: hipoglicemia, náuseas, diarrea y
Victoza: La dosis es única diaria, se inicia con 0.6
dolor de cabeza. mg, luego puede incrementarse a 1.2 o 1.8 mg.

http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/victoza/H-1026-es1.pdf
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1)

2do lugar en el algoritmo

Miméticos de GLP-1 análogo

Albiglutida
• Análogo de GLP-1 contenido en un polipéptido derivado de
albúmina capaz de activar al receptor de GLP-1, obteniendo
con ello, una potenciación de la secreción pancreática de
insulina.
• Asimismo, es una molécula resistente a la inactivación Dosis de Tanzeum: 30 mg una vez a la
enzimática por parte de la DPP IV. semana, vía subcutánea. Esta dosis se
puede aumentar a 50 mg una vez a la
• El efecto inductor de la saciedad es de intensidad menor, semana. Si se añade albiglutida a un
comparado con otros análogos de incretina, lo cual podría ser tratamiento con metformina, se puede
atribuido a un bloqueo por parte de la barrera hematoencefálica, mantener la misma dosis de metformina.
Si estuvo con insulina o una sulfonilurea
debido a su mayor peso molecular. (u otro secretagogo), reducir las dosis de
estas para evitar la hipoglucemia

Albiglutida puede aumentar el riesgo de desarrollar tumores de la glándula


tiroides, incluyendo el carcinoma medular de tiroides!
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos
GLP-1 RA (Agonistas del Receptor de GLP-1)
2do lugar en el algoritmo

Byetta (Exenatida)
Victoza (Liraglutida)
Bydureon (Exenatida LAR)

Tanzeum (Albiglutida)
Lyxumia (Lixisenatida)
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos
Inhibidores de la enzima Dipeptidil peptidasa 4 (DPP4i)

• Los inhibidores de la DPP-


4 son fármacos análogos peptídicos que
actúan sobre la enzima DPP-4, anulando la
acción ihhibitoria que ésta tiene sobre las
hormonas llamadas incretinas.
• Por tanto, cuando la DPP-4 es inhibida, la
vida media de las incretinas es mayor,
pudiendo realizar sus acciones durante más
tiempo.
Acciones de las incretinas:
1. Estimulan la secreción de insulina por las
células beta del páncreas.
2. Efecto trófico positivo sobre estas
células, retrasando la aparición de
apoptosis.
3. Inhiben la liberación de glucagon por las
células alfa.
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos

Inhibidores de la enzima
Dipeptidil peptidasa 4
(DPP4i)

Linagliptina (Trayenta)

Alogliptina (Nesina)

La linagliptina es la única con eliminación biliar y con < 6% de eliminación renal.


Alogliptina (Nesina) / Alogliptina y Metformina (Kazano) / Alogliptina y Pioglitazona (Oseni)
Sitagliptina (Januvia) / Sitagliptina y metformina (Janumet)
Vildagliptina (Galvus) / Vildagliptina y metformina (Galvus Met)
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos
Agonistas de la amilina

• La amilina, llamada polipéptido amiloide del islote, es


una hormona que se almacena y se concentra junto con
la insulina en las células beta pancreáticas.

• Su liberación es estimulada por la ingestión de


alimentos, glucagon, GLP-1 y agonistas colinérgicos,
mientras que es inhibida por la somatostatina y la
insulina.

• Sus acciones son similares a las del GLP-1, con la


diferencia que no potencia la secreción de insulina.
Dra Gabriela Vargas Serna

Incretinomiméticos
Agonistas de la amilina
Pramlintida

• Es el primer análogo sintético de la amilina, desarrollado para


impedir la tendencia que tiene la amilina humana de
agregarse, formar partículas insolubles y adherirse a las
superficies.
• Los receptores de amilina, y por ende, de pramlintida se
encuentran especialmente en el sistema nervioso central,
donde regula varios tejidos periféricos como:
1. El páncreas: inhibiendo la secreción de glucagon postprandial, y
por tanto evitando la producción hepática de glucosa.
2. Tracto gastrointestinal: retardando el vaciamiento gástrico.
• Tiene efectos centrales reduciendo la ingesta de alimentos,
promoviendo la saciedad.
• Los niveles de amilina son deficientes en DM1 e insuficientes en
estado postprandial en DM2.

Symlin: se presenta en viales de 5mL que contienen 0.6 mg/mL de pramlintida. Debe ser inyectado en el tejido celular
subcutáneo del abdomen o de los muslos antes de cada comida principal. Está indicado en pacientes con DM1 ó DM2
que estén utilizando insulina cuando no se llegue a un buen control glucémico, a pesar de un manejo individualizado y
óptimo de la insulinoterapia (demostrado por una HbA1c).
Dra Gabriela Vargas Serna

• Hay 2 cotransportadores fundamentales en el riñón, el SGLT1 y el


SGLT2i SGLT2, que son los encargados de reabsorber la glucosa (en un
10 y 90%, respectivamente) y devolverla a la sangre.
• En las personas con DM2, la expresión de SGLT2 está
• Aprox. 180 g de glucosa son filtrados al túbulo renal aumentada, lo que conlleva una mayor reabsorción renal de
desde el torrente sanguíneo a través del glomérulo. glucosa y contribuye a mantener la hiperglucemia.
• La glucosa filtrada es posteriormente reabsorbida • La inhibición farmacológica selectiva de SGLT2 aumenta la
desde los túbulos a los capilares peritubulares por la excreción renal de glucosa y secundariamente disminuye sus
acción de los cotransportadores de sodioglucosa valores plasmáticos.
(SGLT).
Dra Gabriela Vargas Serna

• Los fármacos inhibidores de SGLT2i


SGLT2:

• Actúan exclusivamente sobre


el riñón, disminuyen la
hemoglobina glicosilada (HbA1c)
alrededor de un 0,66%. 75 a 80 g = 300 a 320 calorías.

• Producen disminución de la
presión arterial y pérdida de
peso de aprox. 1,8 kg.
• Presentan un bajo riesgo de
hipoglucemia.
• Hay un aumento de infecciones
genitourinarias.
Dra Gabriela Vargas Serna

SGLT2i

Dapaglifozina: Farxiga 10mg una vez al día VO. Canaglifozina: Invokana 300mg una vez al día VO.
Dra Gabriela Vargas Serna

Inhibidores de la alfa-glicosidasa
AGi
• Son polisacáridos modificados que inhiben de forma competitiva y reversible a las alfaglicosidasas
(sacarasa, maltasa, isomaltasa, glucoamilasa) situadas en el borde en cepillo del enterocito.
• Dan lugar a una ligera disminución de la glucosa post prandial.
• Deben administrarse con el primer bocado de una comida (3 veces / día).
• Se hallan disponibles dos análogos: la acarbosa y el miglitol.
• Efectos secundarios: flatulencia, dolor abdominal y diarrea.
Dra Gabriela Vargas Serna

Inhibidores de la alfa-glicosidasa
AGi

La acarbosa es un oligosacárido que se


obtiene de la bacetria Actinoplanes
El miglitol inhibe de manera competitiva a la
utahensis. Hasta 300mg/día.
glucoamilasa y a la sacarasa. Hasta 300mg/día.
Dra Gabriela Vargas Serna

Tiazolidindionas
(TZD)

• Mejoran la sensibilidad de los tejidos


blancos a la insulina por actuar como
agonistas selectivos de receptores de la
insulina localizados en el núcleo celular.
• Actúan uniéndose a la molécula PPARγ, un
grupo de receptores
intracelulares dentro del núcleo.
• El ligando normal para estos receptores son
los ácidos grasos libres y eicosanoides.
• Al ser activado, el receptor migra al
ADN, activando la transcripción genética de
un número específico de genes.
Dra Gabriela Vargas Serna

Tiazolidindionas
(TZD)

Al activar al PPARγ:

• Disminuye la resistencia a la insulina.


• La diferenciación del adipocito es modificada.
• Se inhibe la angiogénesis inducida por el factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF).
• Los niveles de la leptina disminuyen, causando un aumento del apetito.
• Caen los niveles de ciertas interleucinas (IL-6).
• Aumentan los niveles de adiponectina.
Dra Gabriela Vargas Serna

Tiazolidindionas
(TZD)
Químicamente, los miembros de esta clase son derivados
del compuesto principal tiazolidinediona, incluyen:

1. Rosiglitazona. Retirada del mercado en Europa por


aumentar el riesgo cardiovascular. Rosiglitazona

2. Pioglitazona. Retirada del mercado en varios países


por sospecharse que incrementa la probabilidad
de cáncer de vejiga.

3. Troglitazona. Retirado del mercado debido a un


aumento en la incidencia de hepatitis inducida
por fármacos.
Pioglitazona

De los agentes experimentales se encuentra el MCC-555 y la reciente ciglitazona.

• Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición. Parte XIV. Endocrinología y metabolismo. Sección 1. Endocrinología.
• RODRIGUEZ RIERA, Zalua, XUAREZ MARILL, Lisbet y FERNANDEZ FALCON, Carlota A. Centro de química farmacéutica
tiazolidinadionas: una nueva familia de hipoglicemiantes orales. Rev Cubana Farm. ene.-ago. 1997, vol.31, no.2 . ISSN 0034-7515.
Dra Gabriela Vargas Serna

Sulfonilureas (SU)
• Actúan aumentando la liberación de insulina.
• Las SU se unen a los canales de potasio
dependientes de ATP sobre la membrana celular de
las células beta.
• Esto produce aumento de la relación ATP/ADP
intracelular, con lo que se produce el cierre de los
canales de potasio sensibles a ATP.
• Y esto a su vez provoca un aumento en el potencial
de membrana (despolarización), que determina la
apertura de canales de calcio dependientes de
potencial.
• Finalmente, la entrada de calcio a través de estos
canales es el estímulo directo para la secreción
(exocitosis) de los gránulos de secreción de insulina.

CONTRERAS, F, ROMERO, B, SUAREZ, N et al. Receptores Sur y Sulfonilureas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2.
AVFT. jul. 2002, vol.21, no.2 , p.148-155. ISSN 0798-0264.
Dra Gabriela Vargas Serna

Sulfonilureas (SU)
Dra Gabriela Vargas Serna
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Meglitinidas (Glinidas)
• Al igual que las sulfonilureas, aunque
en un sitio de acción distinto, las
meglitinidas estimulan a las células beta
del páncreas para que liberen insulina.
• Se hallan disponibles dos análogos: la
repaglinida y la nateglinida.
• Alcanzan concentraciones en el plasma
en una hora con el uso preprandial
múltiple: antes de cada una de las tres
comidas
Dra Gabriela Vargas Serna

Meglitinidas
(Glinidas)

No exceder 16mg/día No exceder 180mg 3 veces /día.


Dra Gabriela Vargas Serna

Secuestradores de
ácidos biliares

• Las resinas se posicionan como


segundo fármaco para añadir a
la metformina cuando ésta no
es suficiente para alcanzar los
objetivos de control glicémico,
en una indicación similar a la de
los inhibidores de la
alfaglucosidasa (acarbosa).

Las resinas de intercambio han demostrado, además de reducir los lípidos, ser beneficiosos para el
metabolismo de la glucosa, reduciendo los valores de HbA1c en aproximadamente un 0,7%. Los
mecanismos por los que se produce este efecto aún no son plenamente conocidos, pero parece ser que
intervienen en la activación de receptores nucleares como el receptor farnesoide X y el receptor TGR5.

Clin Invest Arterioscl. 2011;23(Supl 2):3-8


Dra Gabriela Vargas Serna

Secuestradores de ácidos biliares


Colesevelam
• La AACE publicó el algoritmo en el que
se incluye al colesevelam como una
opción terapéutica más para la DM2.
• El clorhidrato de colesevelam es un
polímero hipolipemiante, no absorbible,
con una elevada capacidad para
secuestrar los ácidos biliares en el
intestino, impidiendo su reabsorción,
por lo que reduce los niveles
plasmáticos de colesterol y de glucosa.
• Se utiliza en el tratamiento de la
hiperlipidemia primaria.
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Secuestradores de ácidos biliares


Colestipol, Colestiramina, Colesevelam

Colestiramina en polvo

Colestipol en tabletas y en suspensión

Colesevelam en tabletas y en polvo


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Bromocriptina de liberación rápida


Quick-release bromocriptine (bromocriptine-QR)
Cycloset
• Se trata de la bromocriptina con una nueva
formulación, con una vida media más corta, el
mesylato de bromocritpina , comercializado en
USA con el nombre de Cycloset.
• Su efecto es central regulando el tono simpático
y dopaminérgico en el SNC, y consigue
disminuir la lipólisis , los ácidos grasos libres y
de esta forma mejorar la resistencia a la
insulina.
• Es un mecanismo de acción distinto y ha
demostrado su eficacia en monoterapia y en
combinación disminuyendo la HbA1c un 0,5 %.
• Ventajas: no provoca hipoglucemias ni aumento
de peso.
• Efectos secundarios: náuseas, mareos y astenia.
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Insulinas
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ALGORITMO PARA AÑADIR INSULINA / INSULINA INTENSIFICADA

INICIAR BASAL (insulina de acción prolongada) INTENSIFICAR (control con las comidas)

Añadir insulina
Añadir GLP-1 RA
con las comidas
ó
ó

TDD: Total Daily Dose (Dosis Diaria Total) Si el • 50% Análogo Basal.
control de • 50% Análogo con las
Titulación de insulina cada 2 – 3 días hasta la comidas.
alcanzar la meta de glicemia: glicemia • Menos deseable:
no NPH y regular o
• Regimen fijo: incrementar TDD en 2 U. alcanza la premezclas.
• Regimen ajustable: meta
• Glucosa en ayunas > 180mg/dl:
añadir 20% del TDD.
• Glucosa en ayunas 140-180mg/dl:
añadir 10% de TDD.
• Glucosa en ayunas: 110 -
139mg/dl: añadir 1 U.
• Si hay hipoglicemia, reducir TDD en:
• Glucosa <70mg/dl:19% - 20%.
• Glucosa <40mg/dl: 20% - 40%.

Considerar descontinuar o reducir las sulfonilureas después de iniciar Titulación de insulina cada 2 – 3 días hasta alcanzar la meta
la insulina basal. Preferir los análogos de insulina (glargina o detemir),
que la NPH (insulina isófana humana).
• Incrementar la dosis prandial de la insulina en 10% por cualquier
comida, si a las 2 h post comida o antes de la próxima comida, la
glucosa es > 180mg/dl.
Metas de la glicemia: • Premezcla: incrementar la Dosis Diaria Total (TDD) en 10% si en
ayunas la glucosa es >180mg/dl.
• <7% para la mayoría de los pacientes con DM2, glucosa en • Si hay hipoglicemia en ayunas, en las mañanas, reducir la
ayunas y antes de las comidas <110mg/dl, ausencia de insulina basal.
hipoglicemia. • Si hay hipoglicemia nocturna, reducir la insulina basal y/o la
• Los objetivos de la HbA1c y glucosa en ayunas pueden ser insulina de acción rápida antes de la cena o del snack de la
ajustados a la edad del paciente, duración de la diabetes, noche .
presencia de comorbilidades, complicaciones de la diabetes y • Si la hipoglicemia se presenta entre las comidas, reducir la
riesgo de hipoglicemia. insulina de acción rápida antesde las comidas.
Dra Gabriela Vargas Serna
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Tipos de insulina
Dra Gabriela Vargas Serna

Tipos de insulina

40 unidades

Lantus Optiset: 80 unidades.

Insulina
80 unidades
inhalada.
Exubera y
Abasaglar: en venta desde 1 Julio 2017. Afrezza.
Dra Gabriela Vargas Serna

Tipos de insulina
• Insulina lispro 200 unidades/ml
solución inyectable sólo debe
administrarse utilizando la pluma
precargada de Humalog 200
unidades/ml (KwikPen).
• Esta pluma precargada permite
proporcionar la dosis necesaria con la
mitad del volumen de inyección que
se utilizaría con la presentación de No necesita conversión de dosis, ya que
'Humalog' (insulina lispro 100 su cálculo se realiza en unidades, como el
unidades/ml). resto de las insulinas.
Dra Gabriela Vargas Serna

Mecanismo de acción de las


diferentes drogas
Dra Gabriela Vargas Serna

Secuestra los ácidos biliares en el intestino,


impidiendo su reabsorción, por lo que reduce
los niveles plasmáticos de colesterol y de
glucosa
Dra Gabriela Vargas Serna

PERFILES DE LAS MEDICACIONES ANTIDIABÉTICAS

HIPOGLI Moderado
a
CEMIA Leve severo

Leve Ganan- Ganan- Ganan-


PESO pérdida Pérdida Pérdida cia cia cia Pérdida

Más
Exenatide Puede ser Puede Mayor riesgo de
RENAL/ Contrain- contraindi- Infección necesario un empeorar riesgo hipoglice
GU dicado cado en por ajuste de la mia y
de
en CAD Dep. Creat micosis dosis, retención retención
<30ml/min genital excepto la de hipogli- de
en 24h linagliptina fluidos cemia fluidos

Moderado Moderado Moderado Leve Moderado Moderado


Sx GI

ICC Moderado

Enf.CV Beneficioso Incremento Seguro


del LDL

Moderada
HUESO pérdida
del hueso

Pocos eventos adversos o posibles beneficios Usar con precaución Probabilidad de efectos adversos
Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2


Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2


• El tratamiento con ADO está enmarcado en un contexto de reducción de
los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), dentro de los cuales se
resalta:

• El hábito tabáquico.
• Los estilos de vida.
• El control de la presión arterial (PA).
• El control lipídico.

• Requiriendo el tratamiento con estatinas y en algunos casos


de antiagregantes.
Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2


• Se ha demostrado que el control glucémico retarda y reduce la progresión de las
complicaciones microvasculares, pero su impacto a nivel cardiovascular es modesto.
• De tal modo que un control estricto en pacientes con alto RCV no mejora el pronóstico e
incluso puede deteriorarlo.
• Ello nos lleva a la individualización del tratamiento según un balance
de riesgos/beneficios considerando las circunstancias y características del paciente
diabético:
• Edad.
• Evolución de la enfermedad.
• Esperanza de vida.
• Riesgo cardiovascular.
• Comorbilidad.
• Situación cognitiva.
• Recursos económicos.
Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2

• En este aspecto, el valor de HbA1c de 7% ha sido propuesto como un


punto de partida adaptable a las especiales circunstancias del paciente
con DM2.
• En unos se propugnarán esfuerzos para ajustar al máximo la HbA1c, al
tiempo que en otros se podrá ser más laxos en los objetivos, de tal modo
que la gradación propuesta no deba considerarse como algo rígido sino,
como una sugerencia o consejo, con el que guiar las decisiones del
profesional en este tipo de pacientes.
Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2

• Las sulfonilureas (SU), las meglitinidas (glinidas) y las


tiazolidindionas (glitazonas) se asocian con ganancia de peso.
• Las SU y meglitinidas, se asocian con mayor riesgo de
hipoglicemia.
• La acarbosa (inhibidor de la alfa-glucosidasa) produce trastornos
gastrointestinales.
Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2

• Con las glitazonas (GTZ) o tiazolidindionas (pioglitazona) existe la preocupación


del riesgo de cáncer de vejiga, un riesgo que al parecer, está siendo despejado.

• Las GTZ producen edema periférico e incrementan la incidencia de


insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

• Y el riesgo de fracturas, preferentemente en mujeres, también está aumentado.


Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2

• Para los inhibidores de DPP-4:


 Hay estudios que no han encontrado riesgos ni beneficios cardiovasculares
con la utilización de estos fármacos.
 Pero sí más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca congestiva ICC (3,5%
frente a 2,8%, p = 0,007).
 Recomiendan utilizar esta familia de fármacos con precaución si existe ICC
previa hasta que no surjan nuevas evidencias.
 Con respecto a su posible relación con la enfermedad pancreática (aumentos no
significativos de pancreatitis o cáncer de páncreas), se recomienda mantener
la precaución en casos de historia previa de pancreatitis mientras no existan más
datos al respecto.
Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2

• No se puede usar liraglutida (Vyctosa) si tiene o ha padecido de


cáncer de tiroides, enfermedad inflamatoria intestinal o gastroparesia
diabética.

• La linagliptina (Trayenta) es la única con eliminación biliar, tener


cuidado con pacientes con daño hepático.
Dra Gabriela Vargas Serna

Problemas con el tratamiento de la DM 2


• En mayo 2015, la FDA advierte que los SGLT2i canagliflozina,
dapagliflozina y empagliflozina pueden provocar cetoacidosis, aún con
normoglicemia:
• Al producir un efecto diurético pueden generar una depleción de
volumen y deshidratación.
• Los SGLT2i pueden actuar sobre las células alfa, ocasionando la
secreción de glucagon.
• Además, pueden provocar debido a la glucosuria, infecciones micóticas
en el área genital (11% en mujeres y 4% en varones) y urinarias .
• Al ser fármacos recientes se desconoce sus resultados finales en
prevención de las complicaciones micro y macrovasculares.
Dra Gabriela Vargas Serna

Futuro del tratamiento de la DM2


Dra Gabriela Vargas Serna

Futuro del tratamiento de la DM2

Se espera las conclusiones de varios estudios, y en concreto uno importante

para el año 2020 sobre los ADO y su repercusión a nivel cardiovascular.

Estas perspectivas junto con las evidencias que se vayan produciendo

generarán nuevas actualizaciones en las guías de manejo de la DM2.


Dra Gabriela Vargas Serna

Futuro del tratamiento de la DM2

Junio 2015: Se presentaron los resultados del Estudio TECOS (Trial to


Evaluate Cardiovascular Outcomes after Treatment with Sitagliptin), durante
la 75 edición de sesiones científicas de la American Diabetes Association
(ADA) en Boston y fueron también publicadas en el New England Journal of
Medicine, alcanzándose el principal criterio de valoración.

«Durante 3 años, 14,671 pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular establecida


no mostraron inferioridad para el principal criterio compuesto de valoración
cardiovascular en el Estudio TECOS, y ningún aumento de hospitalizaciones por fallo
cardiaco en el grupo sitagliptina»
Dra Gabriela Vargas Serna

Futuro del tratamiento de la DM2


Una combinación de un trasplante
de células madre humanas y
fármacos antidiabéticos ha
demostrado ser muy eficaz en el
control del peso corporal y el
metabolismo de la glucosa en un
modelo de ratón de la diabetes
tipo 2. Los resultados, publicados
«Stem Cell Reports», podrían
sentar las bases para futuros
ensayos clínicos diseñados con el
objetivo de probar la primera
terapia basada en células madre
para el reemplazo de la insulina
en pacientes con DM2.
Dra. Gabriela Vargas Serna

Fuentes de información
• American Diabetes Association June 09 - 13, 2017. San Diego, California.
https://professional.diabetes.org/meeting/scientific-sessions/77th-scientific-sessions
• Actualización 2015 del Algoritmo ADA/EASD del tratamiento de la hiperglucemia. 22 enero
2015.
• AACE/ACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm 2015. Endocrine Practice Vol 21
N° 4, April 2015.
• Flórez, Jesús; Juan Antonio Armijo y África Mediavilla (2004).Farmacología humana (4ª
edición). Elsevier, España. p. 396. ISBN 84-458-1290-4.
• Clin Invest Arterioscl. 2011;23(Supl 2):3-8
• American Diabetes Association (julio de 2005). «Todo sobre diabetes»
• American Diabetes Association. (7 de marzo de 2014). «Información sobre la prediabetes»
Dra Gabriela Vargas Serna