You are on page 1of 1

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

DIREKTORAT JENDERAL
PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN K3
Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. 51 Jakarta Selatan 12950, Telp. 5255733 Ext.651, 677
Telp. 021. 5275249, 5260955, Faks. 5279365, 5213571, 5268045
Home page: http://www.depnakertrans.go.id

PERSYARATAN PERMOHONAN PENUNJUKAN JASA K3 (PJK3)
BIDANG JASA PEMBINAAN KESEHATAN KERJA
(Pasal 8 ayat (2) Permenaker No. 04 tahun 1995)

1. Surat permohonan bermaterai 6000 ditujukan kepada
Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tembusan: Kepala Dinas Tenaga Kerja setempat
2. Salinan Akta Pendirian Perusahaan
3. Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP)
4. Salinan Bukti Nomor Wajib Pajak (NPWP)
5. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan
6. Surat keterangan domisili perusahaan
7. Daftar peralatan sesuai bidang usaha jasanya (Pembinaan Petugas P3K di
Tempat Kerja, Inventaris Kantor, Kepemilikan Gedung, dll)
8. Struktur organisasi perusahaan
9. Surat pernyataan kesediaan menjadi tenaga pembina (tanda tangan asli)
10. Riwayat hidup tenaga pembina
11. Salinan sertifikat dokter hiperkes dari Depnaker/Kementerian Ketenagakerjaan
12. Berita acara pemeriksaan (BAP) oleh Pengawas Ketenagakerjaan dari Dinas
Tenaga Kerja setempat
13. Salinan SKP/Kartu Kewenangan Ahli K3 atau SKP Dokter Pemeriksa a.n.
perusahaan yang akan ditunjuk sebagai penanggung jawab kegiatan
14. Pas foto pengurus (pimpinan) berwarna 4 x 6 sebanyak 2 lembar.