You are on page 1of 19

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN

NANDA, NOC, NIC

DEFINISI

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh
trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain
dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito,
1995).
Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan
aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal
pada otak yang terganggu.

Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis.
Beberapa keadaandibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
- Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
- Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan
aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah
terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada
endocardium.

3. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid
atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan
otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO
Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::
1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.
2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.
3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.
4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor
pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )
5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya :
penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas.
Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan
prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:
1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya
itu.
2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun
dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara
langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.
3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan
stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.
4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti
secara medis yang menyatakan hal ini.
5. Riwayat keluarga.
Klasifikasi:
1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :
a. Stroke Haemorhagi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun.
b. Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran
umummnya baik.
2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit
sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat
semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai
dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
Patofisiologi
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah
ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral
oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika
sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma
pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh
darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Pathofisiologi Stroke
Oklusi

Penurunan perfusi jaringan cerebrI

Iskemi

Hipoksia

Metebolisme anaerob Nekrosis jaringan otak aktifitas elektrolit
terganggu
Volume Cairan bertambah
Asam laktat Pompa Na dan K gagal
meningkat

Na dan K
influk

Edema cerebral Retensi air

TIK meningkat

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa) Infark Perdarahan
Permulaan Sub akut Sangat akut
Waktu Bangun pagi Lagi aktifitas
Peringatan + 50% TIA -
Nyeri Kepala - +
Kejang - ++
Kesadaran menurun Kadang sedikit +++
Gejala Objektif Infark Perdarahan
Koma +/- ++
Kaku kuduk - ++
Kernig - +
pupil edema - +
Perdarahan Retina - +
Pemeriksaan Laboratorium
Darah pada LP
X foto Skedel - +
Angiografi + Kemungkinan pergeseran
CT Scan. glandula pineal
Oklusi, stenosis Aneurisma
AVM. massa intra
Densitas berkurang hemisfer/vasospasme.
Massa intrakranial densitas
bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Gejala PIS PSA
Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit
Nyeri Kepala Hebat Sangat hebat
Kesadaran Menurun Menurun sementara
Kejang Umum Sering fokal
Tanda rangsangan +/- +++
Meningeal.
Hemiparese ++ +/-
Gangguan saraf otak + +++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer Kanan
a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan d. Disfagia global
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati e. Afasia
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medula spinalis 4. Angiografi
2. Elektro encephalografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT.
Scan)
3. Punksi lumbal 6. Magnetic Resonance Imaging

Penatalaksanaan Stroke

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut
1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
3. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
5. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus
dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan
oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi
dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan
terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.
4. HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.
2. Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.
3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
4. Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan
konsep diri.
5. Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan
rehabilitasi.

Tujuan Akhir keperawatan
1. Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.
2. Mencegah/meminimalkan komplikasi.
3. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.
4. Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit
5. Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:
1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
pemasukan b.d faktor biologis
3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi
sensori, penurunan kekuatan otot.
4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
5. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan
mobilitas fisik
6. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif
7. Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang
paparan dan keterbatasan kognitif
8. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi
9. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan
10. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
D
X
1 Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan …… jam Peningkatan
jaringan tidak diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH: perfusi serebral
efektif:  Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology Kaji kesadaran
cedera b.d meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang klien
gangguan  Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi Monitor status
sirkulasi motorik meningkat, Fungsi persepsi respirasi
darah ke otak sensorik meningkat., Komunikasi kognitif Kolaborasi
meningkat, Tanda vital stabil obat-obatan
untuk
memepertahanka
n status
hemodinamik.
 Monitor
laboratorium utk
status
oksigenasi:
AGD
Monitor
neurology
 Monitor pupil:
gerakan,
kesimetrisan,
reaksi pupil
 Monitor
kesadaran,orient
asi, GCS dan
status memori.
 Ukur vital sign
 Kaji
peningkatan
kemampuan
motorik,
persepsi sensorik
( respon
babinski)
 kaji tanda-tanda
keadekuatan
perfusi jaringan
cerebral
 Hindari
aktivitas yg
dapat
meningkatkan
TIK
 Laporkan pada
dokter ttg
perubahan
kondisi klien
2 Ketidak Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan Managemen
seimbangan status nutrisi dg KH: nutrisi
nutrisi kurang Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.  Kaji pola makan
dari  Identifikasi kebutuhan nutrisi. klien
kebutuhan  Bebas dari tanda malnutrisi.  Kaji kebiasaan
tubuh b/d makan klien dan
ketidakmamp makanan
uan kesukaannya
pemasukan  Anjurkan pada
b.d faktor keluarga untuk
biologis meningkatkan
intake nutrisi
dan cairan
 kelaborasi
dengan ahli gizi
tentang
kebutuhan kalori
dan tipe
makanan yang
dibutuhkan
 tingkatkan
intake protein,
zat besi dan vit c
 monitor intake
nutrisi dan kalori
 Monitor
pemberian
masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional
terapi
 kaji kebutuhan
untuk
pemasangan
NGT
 berikan makanan
melalui NGT k/p
 berikan
lingkungan yang
nyaman dan
tenang untuk
mendukung
makan
 monitor
penurunan dan
peningkatan BB
 monitor intake
kalori dan gizi

3 Kerusakan Setelah dilakukan Askep …. jam diharapkan Latihan :
mobilitas terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria: gerakan sendi
fisik b.d Level mobilitas: (ROM)
kerusakan  Peningkatan fungsi dan kekuatan otot  Kaji
neuromuskul  ROM aktif / pasif meningkat kemampuan
er, kerusakan Perubahan pposisi adekuat. klien dalam
persepsi  Fungsi motorik meningkat. melakukan
sensori,  ADL optimal mobilitas fisik
penurunan  Jelaskan kepada
kekuatan klien dan
otot. keluarga
manfaat latihan
 Kolaborasi dg
fisioterapi utk
program latihan
 Kaji lokasi
nyeri/
ketidaknyamana
n selama latihan
 Jaga keamanan
klien
 Bantu klien utk
mengoptimalkan
gerak sendi pasif
manpun aktif.
 Beri
reinforcement
ppositif setipa
kemajuan

Terapi latihan :
kontrol otot
 Kaji kesiapan
klien utk
melakukan
latihan
 Evaluasi fungsi
sensorik
 Berikan privacy
klien saat latihan
 kaji dan catat
kemampuan
klien utk
keempat
ekstremitas,
ukur vital sign
sebelum dan
sesudah latihan
 Kolaborasi
dengan
fisioterapi
 Beri
reinforcement
ppositif setipa
kemajuan

4 Kerusakan Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan Mendengar
komunikasi komunitas verbal meningkat,dg criteria: aktif:
verbal b.d Kemampuan komunikasi:  Kaji
penurunan  Penggunaan isyarat kemampuan
sirkulasi ke nonverbal berkomunikasi
otak.  Penggunaan bahasa tulisan, gambar  Jelaskan tujuan
 Peningkatan bahasa lisan interaksi
Komunikasi : kemampuan penerimaan.  Perhatikan
 Kemampuan interprestasi meningkat tanda nonverbal
klien
 Klarifikasi
pesan bertanya
dan feedback.
 Hindari barrier/
halangan
komunikasi

Peningkatan
komunikasi:
Defisit bicara
 Libatkan
keluarga utk
memahami
pesan klien
 Sediakan
petunjuk
sederhana
 Perhatikan
bicara klien dg
cermat
 Gunakan kata
sederhana dan
pendek
 Berdiri di depan
klien saat bicara,
gunakan isyarat
tangan.
 Beri
reinforcement
positif
 Dorong
keluarga utk
selalu mengajak
komunikasi
denga klien

5 Sindrom Setelah dilakukan askep … jam, self-care optimal Self-care
defisit self- dg kriteria : assistant.
care: b.d Mandi teratur.  Kaji
kelemahan,  Kebersihan badan terjaga kemampuan
gangguan  kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi klien dalam
neuromuskul pemenuhan
er, kerusakan kebutuhan sehari
mobilitas – hari
fisik  Sediakan
kebutuhan yang
diperlukan untuk
ADL
 Bantu ADL
sampai mampu
mandiri.
 Latih klien
untuk mandiri
jika
memungkinkan.
 Anjurkan, latih
dan libatkan
keluarga untuk
membantu
memenuhi
kebutuhan klien
sehari-hari
 Berikan
reinforcement
positif atas
usaha yang telah
dilakukan klien.

6 Risiko infeksi Setelah dilakukan askep … jam tidak Konrol infeksi :
b.d imunitas terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan Bersihkan
tubuh primer KH: lingkungan
menurun,  Tidak ada tanda-tanda infeksi setelah dipakai
prosedur  status imune klien adekuat pasien lain.
invasif  V/S dbn,  Pertahankan
 AL dbn teknik isolasi.
 Batasi
pengunjung bila
perlu.
 Intruksikan
kepada keluarga
untuk mencuci
tangan saat
kontak dan
sesudahnya.
 Gunakan sabun
anti miroba
untuk mencuci
tangan.
 Lakukan cuci
tangan sebelum
dan sesudah
tindakan
keperawatan.
 Gunakan baju
dan sarung
tangan sebagai
alat pelindung.
 Pertahankan
lingkungan yang
aseptik selama
pemasangan
alat.
 Lakukan dresing
infus, DC setiap
hari.
 Tingkatkan
intake nutrisi
dan cairan
 berikan
antibiotik sesuai
program.

Proteksi
terhadap
infeksi
 Monitor tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal.
 Monitor hitung
granulosit dan
WBC.
 Pertahankan
teknik aseptik
untuk setiap
tindakan.
 Pertahankan
teknik isolasi
bila perlu.
 Inspeksi kulit
dan mebran
mukosa terhadap
kemerahan,
panas.
 Dorong istirahat
yang cukup.
 Monitor
perubahan
tingkat energi.
 Dorong
peningkatan
mobilitas dan
latihan.
 Instruksikan
klien untuk
minum
antibiotik sesuai
program.
 Ajarkan
keluarga/klien
tentang tanda
dan gejala
infeksi.
 Laporkan
kecurigaan
infeksi.
7 Kurang Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan Mengajarkan
pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH: proses penyakit
keluarga  Keluarga  Kaji
tentang menjelaskan tentang penyakit, perlunya pengo pengetahuan
penyakit dan batan dan memahami perawatan keluarga tentang
perawatannya Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat proses penyakit
b/d kurang dilakukan tindakan  Jelaskan tentang
paparan dan patofisiologi
keterbatasan penyakit dan
kognitif tanda gejala
penyakit
 Beri gambaran
tentaang tanda
gejala penyakit
kalau
memungkinkan
 Identifikasi
penyebab
penyakit
 Berikan
informasi pada
keluarga tentang
keadaan pasien,
komplikasi
penyakit.
 Diskusikan
tentang pilihan
therapy pada
keluarga dan
rasional therapy
yang diberikan.
 Berikan
dukungan pada
keluarga untuk
memilih atau
mendapatkan
pengobatan lain
yang lebih baik.
 Jelaskan pada
keluarga tentang
persiapan /
tindakan yang
akan dilakukan
8 Gangguan Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk Konstipation
eliminasi mengalami konstipasi dg KH: atau impaction
BAB  Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan management
berhubungan  Monitor tanda
dengan dan gejala
imobil konstipasi
 Monitor
pergerakan usus
, frekuensi,
konsistensi
 Identifikasi diet
penyebab
konstipasi
 Anjurkan pada
pasien untuk
makan buah-
buahan dan
makanan
berserat tinggi
 Mobilisasi
bertahab
 Anjurkan pasien
u/ meningkatkan
intake makanan
dan cairan
 Evaluasi intake
makanan dan
minuman
 Kolaborasi medi
s u/ pemberian
laksan kalau
perlu
9 Gangguan sete lah dilakukan askep ... jam status menelan Mewasdai
menelan pasien dapat berfungsi aspirasi
berhubungan  monitor tingkat
dengan kesadaran
kerusakan  monitor status
neuromuskul paru-paru
er otot  monitor jalan
menelan nafas
 posisikan 30-
400
 berikan makan /
NGT jika
memungkinkan
 hindari
memberikan
makan peroral
jika terjadi
penurunan
kesadaran
 siapkan
peralatan
suksion k/p
 tawarkan
makanan atau
cairan yang
dapat dibentuk
menjadi bolus
sebelum ditelan
 potong makanan
kecil-kecil
 gerus obat
sebelum
diberikan
 atur posisi
kepala 30-
450setelah
makan
Terapi menelan
 Kolaborasi
dengan tim
dalam
merencanakan
rehabilitasi klien
 Berikan privasi
 Hindari
menggunakan
sedotan minum
 Instruksikan
klien membuka
dan menutup
mulut untuk
persiapan
memasukkan
makanan
 Monitor tanda
dan gejala
aspirasi
 Ajarkan klien
dan keluarga
cara
memberikan
makanan
 Monitor BB
 Berikan
perawatan mulut
 Monitor hidrasi
tubuh
 Bantu untuk
mempertahanka
n intake kalori
dan cairan
 Cek mulut
adakah sisa
makanan
 Berikan
makanan yang
lunak.
10 Risiko Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Manajemen
trauma/injuri Status keselamatan Injuri fisik Dg KH : kejang
berhubungan  Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri monitor posisi
dengan  Klien tidak jatuh tidur klien
penurunan  Pertahankan
kesadaran kepatenan jalan
nafas
 Beri oksigen
 Monitor status
neurologi
 Monitor vital
sign
 Catat lama dan
karakteristik
kejang (posisi
tubuh, aktifitas
motorik, prosesi
kejang)
 Kelola medikasi
sesuai order

Manajemen
lingkungan
 Identifikasi
kebutuhan
keamanan klien
 Jauhkan benda
yang
membahayakan
klien
 pasang bed
plang
 Sediakan ruang
khusus
 Berikan lingku
ngan tenang
 Batasi
pengunjung
 Anjurkan pada
keluarga untuk
menunggu/berad
a dekat klien
Diposting oleh Rizki Kurniadi Hari Maret 14, 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest

2 komentar:

Berkas Askep mengatakan...
lanjotken pak perawat
10 Oktober 2012 06.50

Obat Stroke mengatakan...
ilmu yang sangat bermarfaat
6 November 2012 07.38

Posting Komentar

Link ke posting ini
Buat sebuah Link

Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)
PROFIL SAYA