KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1753607520
No. Identitas KTP : 1571014209880061

KTP IJAZAH
Nama : FARINA SEPTIANA FARINA SEPTIANA

Tempat / Tanggal Lahir : KUALA TUNGKAL / 02-09-1988 TANJUNG JABUNG BARAT / 02-09-1988

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Jambi

Akreditasi :B Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun
Formasi Jabatan
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
: 139/UN21.17/P/R/2015 / 2015
: DOKTER AHLI PERTAMA (PUSKESMAS BUKIT INDAH KECAMATAN
MUARA PAPALIK) [ ]
:
: 08-10-2018 / 09:04:07

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Asli Ijazah Keprofesian Untuk Formasi Dokter Umum, Dokter Gigi, Apoteker, dan Ners Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200
[ ]
1 Kb)
Asli Ijazah S.1/D.IV/D.III yang menjelaskan kualifikasi pendidikan (jenjang dan jurusan) sebagaimana tercantum dalam
[ ]
2 formasi Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 Kb)
Asli KTP/ Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 Kb)
[ ]
3
Asli Surat Lamaran Ditulis Tangan dengan Huruf Kapital Menggunakan Tinta Berwarna Hitam dan Di Tandatangani di Atas
[ ]
4 Materai 6000 Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 Kb)
Asli Surat Pernyataan Kesediaan Mengabdi Secara Penuh di Pemkab Tanjung Jabung Barat dan Tidak Mengajukan Pindah
[ ]
5 dengan Alasan Apapun sekurang-kurangnya 10 Tahun sejak TMT Pengangkatan sebagai PNS ditandatangani diatas
materai 6000
Asli Surat Pernyataan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Kabupaten Tanjung Jabung Barat ditandatangani diatas
[ ]
6 materai 6000
Asli Transkrip Nilai Format JPG, JPEG, PDF ( Max 200 Kb)
[ ]
7
Fotokopi Kartu Keluarga Pelamar yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
[ ]
8
Fotokopi Keputusan akreditasi perguruan tinggi dan program studi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-
[ ]
9 PT) yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang di Perguruan Tinggi pelamar
Fotokopi Sertifikasi Pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang khusus pelamar tenaga pendidik (bagi yang
[ ]
10 memiliki)
Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1753607520
No. Identitas KTP : 1571014209880061

KTP IJAZAH
Nama : FARINA SEPTIANA FARINA SEPTIANA

Tempat / Tanggal Lahir : KUALA TUNGKAL / 02-09-1988 TANJUNG JABUNG BARAT / 02-09-1988

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Universitas Jambi

Akreditasi :B Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM

No. Ijazah / Tahun
Formasi Jabatan
Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
: 139/UN21.17/P/R/2015 / 2015
: DOKTER AHLI PERTAMA (PUSKESMAS BUKIT INDAH KECAMATAN
MUARA PAPALIK) [ ]
:
: 08-10-2018 / 09:04:07

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Fotokopi kartu Keluarga Orang Tua dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (bagi pelamar yang orang tuanya berdomisili di
[ ]
11 wilayah Kabupaten Tanjung Jabung Barat)
Fotokopi kartu pendaftaran atau bukti registrasi pendaftaran
[ ]
12
Legalisir dan Tanda Tangan Dokumen Menggunakan Cap dan Tinta Basah
[ ]
13
Pas Foto Ukuran 4x6 Berwarna dengan Latar Belakang Merah Format JPG, JPEG dan PDF (Max 200 Kb)
[ ]
14
Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani menggunakan tinta hitam bermaterai
[ ]
15 6000 (sesuai anak lampiran I-d Kepka BKN Nomor 11 Tahun 2002)
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat

Nomor Registrasi 1753607520

Nama FARINA SEPTIANA
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA (PUSKESMAS BUKIT INDAH KECAMATAN MUARA PAPALIK) [ ]