PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

PUSKESMAS SALO
KECAMATAN WATANG SAWITTO
Alamat : JL. Salo Telp. (0421) 924 101, 91212 Pinrang

BERITA ACARA
PENGELUARAN OBAT KADALUARSA DARI KARTU STOK
NO. :……………………………….

Pada hari ini ……………., tanggal ………………., bulan ……………., tahun …………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Hj.NASRIWATI. A, M.Kes
NIP : 19640828 2002 2 003
Jabatan: Kepala Puskesmas
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
obat kadaluarsa, dengan ini telah melakukan pengeluaran obat dan perbekalan kesehatan dari
kartu stok digudang puskesmas dengan :
Nama Obat : Larutan Zhiel Nielsen
Satuan : Paket
Jumlah : 2 Paket
Keadaan : Kadaluarsa (November 2016)
Demikian berita acara ini dibuat, dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pinrang, 31 Oktober 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Salo Petugas Pengelola Obat

drg . Hj. NASRIWATI. A, M. Kes Rezkiyani, S.Farm. Apt.

Nip.19640828 2002 2 003 Nrptd. 19890808 2014 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SALO
KECAMATAN WATANG SAWITTO
Alamat : JL. Salo Telp. (0421) 924 101, 91212 Pinrang

BERITA ACARA
PENGELUARAN OBAT KADALUARSA DARI KARTU STOK
NO. :……………………………….

Pada hari ini ……………., tanggal ………………., bulan ……………., tahun …………,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Hj.NASRIWATI. A, M.Kes
NIP : 19640828 2002 2 003
Jabatan: Kepala Puskesmas
Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan puskesmas tentang
obat kadaluarsa, dengan ini telah melakukan pengeluaran obat dan perbekalan kesehatan dari
kartu stok di unit pelayanan Apotek puskesmas dengan :
Nama Obat :
Satuan :
Jumlah :
Keadaan :
Demikian berita acara ini dibuat, dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pinrang, ……………….. 201..
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Salo Petugas Pengelola

drg . Hj. NASRIWATI. A, M. Kes Rosmiati Mante, S.Si. Apt.

Nip.19640828 2002 2 003 Nrptd: 19820709 2008 2 003