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Actualización

Ascitis
FISIOPATOLOGÍA pág. 1 TRATAMIENTO MÉDICO pág. 11 OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS pág. 16

Puntos clave

La paracentesis
exploradora y el
Diagnóstico de la ascitis
análisis del líquido ascítico
(LA) deben realizarse
ALBERTO PARDO BALTEIRO Y ENRIQUE QUINTERO CARRIÓN
sistemáticamente en todos Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
los pacientes con ascitis.

Las determinaciones
a realizar inicialmente
en el LA son: recuento Aunque la presencia de ascitis puede sospe- Esta técnica no sólo detecta pequeñas canti-
celular con fórmula charse por los datos obtenidos en la anamne- dades de ascitis, sino que también es útil para
leucocitaria, proteínas
sis y la exploración física, el diagnóstico se descartar la presencia de lesiones hepáticas
y cultivo en frascos de
hemocultivo. confirma mediante una técnica de imagen o ocupantes de espacio, comprobar la permea-
por paracentesis exploradora (PE). El análisis bilidad del eje esplenoportal y de las venas su-
La ultrasonografía del líquido ascítico (LA) debe incluir inicial- prahepáticas, así como para evaluar el perito-
abdominal es una mente la determinación de proteínas, el re- neo y otros órganos intraabdominales2.
prueba básica en la
cuento celular con fórmula leucocitaria y el El Club Internacional de Ascitis3 distingue
evaluación de los
pacientes con ascitis: cultivo. El gradiente de albúmina entre el sue- 3 grados de ascitis en función de su intensi-
detecta la presencia ro y la ascitis es eficaz para discernir si ésta se dad: a) grado 1, si sólo se detecta por ecogra-
de LA, aún en pequeñas asocia o no a presencia de hipertensión por- fía; b) grado 2, cuando es moderada y no in-
cantidades, y aporta tal. El recuento leucocitario y el cultivo del terfiere con las actividades diarias, y c) grado
información adicional
LA resultan indispensables para el diagnósti- 3, cuando la distensión abdominal es impor-
sobre la presencia o no
de lesiones hepáticas co de una peritonitis bacteriana espontánea tante y depara una clínica relevante con limi-
ocupantes de espacio, (PBE) o secundaria. tación de las actividades cotidianas.
la permeabilidad del eje
esplenoportal y de las
venas suprahepáticas. Anamnesis y Paracentesis
El análisis del LA
es muy fiable para
exploración física diagnóstica
el diagnóstico de la La distensión abdominal con molestias abdo- La PE es el método más rápido y coste-efec-
peritonitis bacteriana minales inespecíficas suele ser la primera ma- tivo para identificar la causa de la ascitis. De-
espontánea en pacientes
nifestación clínica del paciente con ascitis. En be realizarse en todo paciente con ascitis de
cirróticos, y es de gran
ayuda para establecer el ocasiones, puede añadirse fiebre, desorienta- inicio y ante cualquier descompensación ascí-
diagnóstico de peritonitis ción o pérdida de peso. Dado que la cirrosis es tica en pacientes con cirrosis4-6. El lugar de
bacteriana secundaria. la causa principal (85%) de ascitis, la anamne- punción más utilizado es el cuadrante inferior
sis debe dirigirse a detectar los principales fac- izquierdo del abdomen. Para realizarla, es im-
El gradiente de
tores de riesgo de hepatopatía (alcoholismo, portante desinfectar la piel con solución yo-
albúmina entre suero
y ascitis es más adecuado adicción a drogas por vía parenteral, historia de dada y usar mascarilla, paños y guantes estéri-
que el concepto transfusiones sanguíneas, promiscuidad sexual les (fig. 1). La aplicación de anestesia local de
trasudado-exudado para y obesidad). En un 15% de los pacientes la as- la piel y tejido subcutáneo es una medida op-
la clasificación patogénica citis tiene una causa extrahepática (tabla 1)1. cional, pero no imprescindible. Se utiliza una
de la ascitis.
En la exploración física, suele observarse dis- aguja intramuscular (22G), que debe introdu-
tensión abdominal con matidez a la percusión cirse lentamente para evitar la punción de un
en flancos. Además, deben buscarse otros sig- asa intestinal. Durante la inserción, debe as-
nos que pueden ayudar a la filiación etiológi- pirarse intermitentemente y no de forma con-
ca, como la presencia de estigmas cutáneos de tinua, para evitar que la aguja se adhiera a un
hepatopatía crónica o signos de insuficiencia asa intestinal. Si el paciente es muy obeso,
cardíaca. puede utilizarse una aguja de punción lumbar,
En todo paciente con sospecha clínica de as- preferiblemente con control ecográfico. De-
citis, debe realizarse una ecografía abdominal. ben extraerse entre 20 y 30 ml de LA para

6 GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2008. VOL. 7 N.o 1
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ASCITIS
Diagnóstico de la ascitis
A. Pardo Balteiro y E. Quintero Carrión

clínica de fibrinólisis o coagulación intravas-
cular diseminada4. Lectura rápida

Análisis de líquido Ante una ascitis, siempre
ascítico debe sospecharse la
presencia de una
Las determinaciones mínimas a realizar en hepatopatía. Otras causas de
todos los casos deben ser: recuento de células ascitis relativamente
frecuentes son las neoplasias,
con fórmula leucocitaria, proteínas (incluida la insuficiencia cardíaca, la
Figura 1. Utensilios necesarios para realizar una la albúmina) y cultivo4-6. La detección de pancreatitis y la tuberculosis
paracentesis exploradora. PBE es un aspecto muy importante del estu- peritoneal.
dio inicial del LA en pacientes con cirrosis.
Para su diagnóstico8,9, se recomienda utilizar La paracentesis exploradora
es el método más rápido y
analizar (los primeros 10 ml repartidos en 2 un punto de corte de 250 polimorfonuclea- coste-efectivo para identificar
tubos de hemocultivo, previa colocación de res/mm3. Si el LA es hemorrágico (> 10.000 la causa de la ascitis y debe
aguja estéril para evitar la contaminación, y el hematíes/µl) debe corregirse descontando un realizarse en todo paciente
resto en tubo seco o con EDTA para recuen- polimorfonuclear por cada 250 hematíes. Pa- con ascitis de inicio y ante
to celular y bioquímica). ra el cultivo, debe usarse la inoculación en 2 cualquier descompensación
ascítica en pacientes con
La morbilidad de la PE es muy baja. La frascos de hemocultivo, ya que aumenta sig- cirrosis.
complicación más frecuente, el hematoma de nificativamente su sensibilidad10. La inocu-
pared abdominal, aparece en menos de un lación ha de ser, además, lo más temprana
1% de las exploraciones7. Las complicaciones posible, preferiblemente en la cabecera del El estudio del líquido ascítico
más graves, como el hemoperitoneo o la paciente11,12. Se ha indicado que la utiliza- (LA) debe iniciarse con
algunas determinaciones
punción de una víscera, son mucho más ra- ción de algún método colorimétrico, como básicas (recuento celular,
ras. La aparición de complicaciones no guar- BacT/ALERT, aumenta la rapidez de detec- proteínas y cultivo), y
da una relación clara con los parámetros ha- ción, aunque sin aumentar la sensibilidad13. reservarse la determinación
bituales de coagulación, sino que depende Por último, el uso de tiras reactivas para de- de otros parámetros a las
fundamentalmente de la punción accidental tectar neutrófilos en LA permite establecer situaciones de sospecha
específicas. Ante la sospecha
de un vaso. Por ello, no es necesaria la admi- la sospecha de PBE en sólo unos minutos14. de neoplasia, debe realizarse
nistración profiláctica de plasma fresco o Se ha denominado ascitis neutrocítica al re- siempre análisis citológico.
plaquetas. Tampoco hay recomendaciones cuento de > 250 polimorfonucleares/µl con
específicas acerca de un valor umbral de pla- cultivo negativo (PBE con cultivo negativo). La detección de peritonitis
quetas o de actividad de protrombina, por Por el contrario, la bacterioascitis se define bacteriana espontánea (PBE)
es un aspecto muy importante
debajo del cual se considere contraindicada4. como la presencia de cultivo positivo en au- del estudio inicial del LA en
Únicamente debe evitarse ante la evidencia sencia de un recuento de polimorfonucleares pacientes cirróticos. Se
recomienda utilizar para su
diagnóstico un punto de corte
Tabla 1. Causas de ascitis de 250 polimorfinucleares por µl.

La bacterioascitis se define
Enfermedad hepática Hipertensión portal no cirrótica Hipoalbuminemia
como la presencia de cultivo
positivo en ausencia de un
Cirrosis Enfermedad hepática venooclusiva Síndrome recuento de polimorfonucleares
nefrótico superior a 250/µl. La
Insuficiencia hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari
Desnutrición bacterioascitis sintomática
Hepatitis alcohólica aguda Estenosis congénita de la cava inferior presenta un curso evolutivo y
Enteropatía una supervivencia similares a la
Hepatocarcinoma Insuficiencia cardíaca
pierde PBE.
Pericarditis constrictiva proteínas
Debe considerarse la
posibilidad de peritonitis
Enfermedades del peritoneo Enfermedades Enfermedades bacteriana secundaria ante
y del intestino pancreáticas ginecológicas Miscelánea recuentos leucocitarios
elevados (≥ 5.000/µl), cultivo
Tuberculosis peritoneal Pancreatitis aguda Síndrome de Meig Ascitis quilosa positivo polimicrobiano,
Ascitis biliar proteínas en LA ≥ 2,5 g/dl,
Neoplasias y carcinomatosis Pancreatitis crónica Carcinoma ovárico
glucosa en LA ≤ 50 mg/dl o
peritoneal Hipotiroidismo lactatodeshidrogenasa en LA
Carcinoma Tumores benignos
Vasculitis de páncreas ováricos superior al límite normal del
suero.
Gastroenteritis eosinofílica Endometriosis
Enfermedad de Whipple

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ASCITIS
Diagnóstico de la ascitis
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Líquido ascítico

≥ 500 leucocitos/µl < 500 leucocitos/µl

< 250 PMN

SAAG < 1,1 SAAG ≥ 1,1

Proteínas
< 2,5 g/dl Proteínas Proteínas
< 2,5 g/dl ≥ 2,5 g/dl

≥ 250 PMN Sospecha
de ascitis Sospecha Sospecha
nefrótica de ascitis de ascitis
cirrótica cardíaca
< 50% PMN > 50% PMN

SAAG ≥ 1,1
o < 1,1 SAAG < 1,1 SAAG ≥ 1,1

Cultivo + Proteínas ≥ 2,5 g/dl Citología + Amilasa Cultivo + Cultivo +
microbacterias LDH ≥ 90 U/l ≥ 100 UI/l polimicrobiano monomicrobiano
ADA ≥ 39 U/l Proteínas ≥ 1 g/dl Proteínas < 1 g/dl
Glucosa Glucosa
< 50 mg/dl ≥ 50 mg/dl
Confirma Ascitis
tuberculosis Sospecha de Carcinomatosis pancreática
peritoneal tuberculosis peritoneal
peritoneal con/sin HTP Peritonitis PBE
asociada bacteriana
secundaria

Figura 2. Principales causas de ascitis en función del gradiente de albúmina suero/ascitis. ADA: actividad adenosina-deaminasa; HTP:
hipertensión portal; LDH: lactatodeshidrogenasa; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; PMN: leucocitos polimorfonucleares, células/µl;
SAAG: gradiente de albúmina entre suero y ascitis, g/dl.

> 250/µl. Mientras que la bacterioascitis sin- La peritonitis bacteriana secundaria debe
tomática presenta un curso evolutivo y una considerarse: a) si el recuento leucocitario del
supervivencia similares a la PBE, la asinto- LA es > 5.000/µl; b) si hay un cultivo positi-
mática tiene una conducta similar a la ascitis vo polimicrobiano, y c) si el LA presenta: >
no infectada y debe considerarse una mera 2,5 g/dl de proteínas, < 50 mg/dl de glucosa
colonización del LA, a no ser que persista en o lactatodeshidrogenasa al límite normal del
2 cultivos sucesivos15. Por su parte, la bacte- suero18.
rioascitis polimicrobiana corresponde a la Cuando el foco primario de la infección es
contaminación del LA secundaria a la micro- de origen biliar, la bilirrubina en LA suele ser
perforación de un asa intestinal con la aguja > 6 mg/dl con un gradiente de bilirrubina
en el transcurso de una PE16. En pacientes entre LA y sangre periférica > 118. Los valo-
con paracentesis repetidas, es aconsejable res en LA de CEA > 5 ng/ml o de fosfatasa
descartar la presencia de PBE en cada una de alcalina > 240 U/l indican la existencia de
ellas17. una perforación intestinal19.

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ASCITIS
Diagnóstico de la ascitis
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Un recuento celular de predominio linfocita-
rio con proteínas en LA > 2,5 g/dl y LDH > Bibliografía Bibliografía
90 U/l indican tuberculosis peritoneal20. La recomendada
actividad adenosina-deaminasa en LA > 39
U/l permite predecir el diagnóstico de tuber-
culosis peritoneal con una elevada sensibili- Runyon BA. Management of adult
patients with ascites due to
dad (100%) y especificidad (97%)21. No obs- cirrhosis. Hepatology.
tante, la certeza diagnóstica sólo se obtendrá • Importante •• Muy importante
2004:39:841-56.
tras el estudio microbiológico e histológico ■ Epidemiología Guía de práctica clínica de la
de las muestras de peritoneo obtenidas por ■ Metaanálisis American Association for The
Study of Liver Diseases.
laparoscopia. Aborda con detalle aspectos de
1. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med.
Se ha observado que cerca del 18% de los pa- 1994;330:337-42. la evaluación clínica
cientes con hepatocarcinoma sin PBE pre- 2. Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. The ac- (exploración física y técnica
curacy of the physical exam in the diagnosis of suspected as- de la paracentesis) y del
senta un recuento de polimorfonucleares en cites. JAMA. 1982;247:1164-6. diagnóstico en la ascitis
LA > 250/µl. En estos casos, un recuento de 3. •• Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P,
debida a cirrosis. Aporta
Laffi G, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory
hematíes en LA > 10.000/µl, así como un ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International recomendaciones con grado de
cociente de hematíes/leucocitos > 100 y un Ascites Club. Hepatology. 1996;23:164-76. evidencia.
porcentaje de polimorfonucleares < 75% des- 4. •• Runyon BA. Management of adult patients with asci-
tes due to cirrhosis. Hepatology. 2004:39:841-56.
cartan razonablemente la infección22. 5. •• Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Sa-
lerno F, et al. The management of ascites in cirrhosis: report Moore KP, Wong F, Gines P,
La utilización de la concentración de proteí- on the consensus conference of the International Ascites Bernardi M, Ochs A, Salerno
nas en LA para su clasificación etiológica ha Club. Hepatology. 2003;38:258-66. F, et al. The management of
6. Gines P, Cabrera J, Guevara M, Morillas R, Ruiz del Arbol ascites in cirrhosis: report on
sido motivo de controversia. Clásicamente, se L, Sola R, et al. Documento de consenso sobre el tratamien- the consensus conference of
ha utilizado la distinción entre trasudado y to de la ascitis, la hiponatremia dilucional y el síndrome he- the International Ascites Club.
patorrenal en la cirrosis hepática. Gastroenterol Hepatol. Hepatology. 2003;38:258-66.
exudado, en función de si la concentración de 2004;27:535-44.
proteínas en el LA era inferior o superior a Recomendaciones de la
7. •• Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe proce-
dure. Arch Intern Med. 1986;146:2259-61. conferencia de consenso del
2,5 g/dl, respectivamente. Sin embargo, esta
distinción carece de precisión suficiente para
8. •• Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV,
Planas R, Bernard B, et al. Diagnosis, treatment and
Club Internacional de Ascitis
sobre el tratamiento de la
prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus
clasificar el origen de la ascitis. Así, hasta un document. J Hepatol. 2000;32:142-53.
ascitis en cirrosis. Aunque
15% de las ascitis originadas por hiperten- revisa el diagnóstico y la
9. •• Navasa M, Casafont F, Clemente G, Guarner C, De la
Mata M, Planas R, et al. Consenso sobre la peritonitis bac- investigación de la ascitis, se
sión portal en pacientes cirróticos tienen una teriana espontánea en la cirrosis hepática: diagnóstico, trata- centra más extensamente en
concentración de proteínas > 2,5 g/dl, y hasta miento y profilaxis. Gastroenterol Hepatol. 2001;24:37-46. aspectos de tratamiento.
un 20% de los pacientes con ascitis neoplási- ■
10. Runyon BA, Canawati HN, Akriviadis EA. Optimization of
ascitic fluid culture technique. Gastroenterology.
ca tienen un contenido bajo de proteínas en 1988;95:1351-5.
11. Stassen WN, McCullough AJ, Bacon BR, Gutnik SH, Wa-
el LA23. La utilización del gradiente de albú- diwala MI, McLaren C, et al. Immediate diagnostic criteria
Gines P, Cabrera J, Guevara M,
Morillas R, Ruiz del Árbol L,
mina entre suero y ascitis es un método más for bacterial infection of ascitic fluid. Evaluation of ascitic Sola R, et al. Documento de
fluid polymorphonuclear leukocyte count, pH, and lactate
sensible y específico para distinguir entre la concentration, alone and in combination. Gastroenterology.
consenso sobre el tratamiento
de la ascitis, la hiponatremia
ascitis debida a la presencia de hipertensión 1986;90:1247-54. dilucional y el síndrome
portal (gradiente > 1,1 g/dl) y aquella secun- ■•
12. Runyon BA, Antillon MR, Akriviadis EA, McHutchin-
son JG. Bedside inoculation of blood culture bottles with as-
hepatorrenal en la cirrosis
hepática. Gastroenterol
daria a otras causas (gradiente < 1,1 g/dl)24. citic fluid is superior to delayed inoculation in the detection Hepatol. 2004;27:535-44.
of spontaneous bacterial peritonitis. J Clin Microbiol.
Se ha observado que, de acuerdo con la dis- 1990;28:2811-2. Documento de consenso
tinción entre trasudado y exudado, en el 55% ■
13. Ortiz J, Soriano G, Coll P, Novella MT, Pericas R, Sabat promovido por la Asociación
M, et al. Early microbiologic diagnosis of spontaneous bac-
de los casos se clasifica correctamente el ori- terial peritonitis with BacT/ALERT. J Hepatol. 1997;26:
Española para el Estudio del
gen de la ascitis, mientras que utilizando el 839-44. Hígado. Es interesante
concepto de gradiente de albúmina entre ■
14. Castellote J, López C, Gornals J, Tremosa G, Farina ER, Ba-
liellas C, et al. Rapid diagnosis of sapontaneous bacterial pe-
revisar el apartado de
evaluación inicial del paciente
suero y ascitis, en el 97% de las ocasiones se ritonitis by use of reagent strips. Hepatology. 2003;37:893-6. con ascitis y el que se dedica a
asigna correctamente la causa de la ascitis24. ■
15. Runyon BA. Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites: a
variant of spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology.
la evaluación pronóstica del
paciente cirrótico con ascitis.
En la figura 2 se muestran las principales 1990;12:710-5.

causas de ascitis clasificadas con respecto al ■
16. Runyon BA, Canawati HN, Hoefs JC. Polymicrobial bacte-
riascites: a unique entity in the spectrum of infected ascitic
gradiente de albúmina. fluid. Arch Intern Med. 1986;146:2173-5.

En el caso de sospecharse una ascitis pancreá- ■
17. Evans LT, Kim R, Poterucha JJ, Kamath PS. Spontaneous
bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirr-
tica, deberá determinarse la cifra de lipasa y hotic ascites. Hepatology. 2003;37:897-901.

amilasa25. La cifra de triglicéridos se utiliza
18. • Akriviadis EA, Runyon BA. Utility of an algorithm in
differentiating spontaneous from secondary bacterial peri-
para el diagnóstico de la ascitis quilosa. La tonitis. Gastroenterology. 1990;98:127-33.

ascitis carcinomatosa presenta casi siempre ■
19. Wu SS, Lin OS, Chen YY, Hwang KL, Son MS, Keeffe
EB. Ascitic fluid carcinoembryonic antigen and alkaline
phosphatase levels for the differentiation of primary from se-
unos valores elevados de colesterol (> 50 condary bacterial peritonitis with intestinal perforation. J
mg/dl) y un gradiente de albúmina entre Hepatol. 2001;34:215-21.
suero y ascitis < 1 g/dl26-27. Cuando haya ■
20. Shakil AO, Korula J, Kanel GC, Murray NG, Reynolds TB.
Diagnostic features of tuberculosis peritonitis in the absence
sospecha de un proceso neoplásico, debe en- or presence of chronic liver disease: a case control study. Am

J Med. 1996;100:179-85.
viarse una muestra de LA para análisis cito-
lógico.

21. Riquelme A, Calvo M, Salech F, Valderrama S, Pattillo A,
Arellano M, et al. Value of adenosine deaminase in ascitic

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ASCITIS
Diagnóstico de la ascitis
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fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis: a meta- differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117:
analysis. J Clin Gastroenterol. 2006;40:705-10. 215-20.
Bibliografía ■•
22. Albillos A, Cuevas-Mons V, Millán I, Cantón T, Montes
J, Barrios C, et al. Ascitic fluid polymorphonuclear cell

25. Runyon BA, Hoefs JC, Morgan T. Ascitic fluid analysis in
malignancy-related ascites. Hepatology. 1988;8:1104-9.
recomendada count and serum to ascites albumin gradient in the diagno-
sis of bacterial peritonitis. Gastroenterology. 1990;98:134-

26. Prieto M, Gómez-Lechón MJ, Hoyos M, Castell JV, Ca-
rrasco D, Berenguer J. Diagnosis of malignant ascites. Com-
40. parison of fibronectin, cholesterol and serum-ascites albumin
■23. Pare P, Talbot J, Hoefs JC. Serum-ascites albumin concen- difference. Dig Dis Sci. 1988;33:833-8.
Navasa M, Casafont F, Clemente
G, Guarner C, De la Mata M,
tration gradient: a physiologic approach to the differential
diagnosis of ascites. Gastroenterology. 1983;85:240-4.

27. Alexandrakis MG, Moschandrea JA, Koulocheri SA, Kourou-
malia E, Eliopoulos GD. Discrimation between malignant
Planas R, et al. Consenso
sobre la peritonitis bacteriana
■•
24. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR,
Irving MA, McHutchinson JG. The serum-ascites albumin
and nonmalignant ascites using serum and ascitic fluid pro-
teins in a multivariate analyis model. Dig Dis Sci. 2000;45:
espontánea en la cirrosis gradient is superior to the exudate-trasudate concept in the 500-8.
hepática: diagnóstico,
tratamiento y profilaxis.
Gastroenterol Hepatol.
2001;24:37-46.
Documento de consenso
también promovido por la
Asociación Española para el
Estudio del Hígado, en el que
se detallan los criterios de
diagnóstico de la peritonitis
bacteriana espontánea.

Runyon BA, Montano AA,
Akriviadis EA, Antillon MR,
Irving MA, McHutchinson
JG. The serum-ascites albumin
gradient is superior to the
exudate-trasudate concept in
the differential diagnosis of
ascites. Ann Intern Med.
1992;117:215-20.
En 901 pacientes con causa de
ascitis conocida, se compara la
utilidad del gradiente de
albúmina entre suero y ascitis
frente al concepto de exudado-
trasudado. Demuestra que el
gradiente de albúmina es muy
superior para la correcta
clasificación etiológica de la
ascitis.

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