You are on page 1of 12

SPT TAHUNAN TAHUN PAJAK

1771

FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN 2 0 1 7
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM SPT PEMBETULAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI KE-…

NPWP : 3 1 6 7 5 5 6 3 6 9 5 2 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : P T P A P U A M A R O S O N J A Y A

IDENTITAS JENIS USAHA : K O N T R A K T O R KLU :

NO. TELEPON : 0 8 1 2 - 4 8 6 5 2 2 2 2 NO. FAKS : -
PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT) :

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN TIDAK DIAUDIT

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

N P W P AKUNTAN PUBLIK :

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO FISKAL
1 -
A. PENGHASILAN

(Diisi dari Formulir 1771-I Nomor 8 Kolom 3) …………………
KENA PAJAK

2. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL
2 -
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 8) ………………………

3 -
3. PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..………………………

4. PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)

a. Tarif PPh Ps. 17 ayat (1) Huruf b X Angka 3 ………….
B. PPh TERUTANG

b. Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……………………. 4 -
c. Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
(Lihat Buku Petunjuk)

5. PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
5 -
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU

6 -
6. JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….

7 -
7. PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri

8. a. KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
8a -
(Diisi dari Formulir 1771-III Jumlah Kolom 5) ……….…

b. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
8b -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Jumlah Kolom 7) ……

8c -
C. KREDIT PAJAK

c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….…………………

9. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
(6 – 7 – 8c)…. 9 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT

10. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
10a -
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..……………………

10b -
b. STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..………

10c -
c. PPh Ps. 25 AYAT (8) / FISKAL LUAR NEGERI ….….………

10d -
d. JUMLAH (10a + 10b + 10c) …….……………………...………………
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR

11. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
(9 – 10d)….. 11 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)

12. PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ………

13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON : TGL BLN THN

a. DIRESTITUSIKAN b. DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu : Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)

F.1.1.32.14
Formulir 1771 Halaman 2
RUPIAH
(1) (2) (3)

14. a. PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR
14a -
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………… Ø

E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN
b. KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:
14b -
(Diisi dari Lampiran Khusus 2A Jumlah Kolom 9) .………... Ø

14c -
c. PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..… Ø

d. PPh YANG TERUTANG
14d -
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c) Ø
e. KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
14e -
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..… Ø

14f -
f. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14 Ø

14g -
g. PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….……… Ø
PENGHASILAN BUKAN
F. PPh FINAL DAN

15 a. PPh FINAL :
OBJEK PAJAK

(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian A Kolom 5) …..…… Ø
15a 156,337,909

b. PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV Jumlah Bagian B Kolom 3) …..… Ø

16 a. Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
HUBUNGAN ISTIMEWA
TRANSAKSI DALAM

(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3A, 3A-1, dan 3A-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT )*
G. PERNYATAAN

b. Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country

17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I, 1771-II, 1771-III, 1771-IV, 1771-V, DAN 1771-VI
BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b. LAPORAN KEUANGAN
c. TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8A-1 / 8A-2 / 8A-3 / 8A-4 / 8A-5 / 8A-6)*
d. DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f. DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
H. LAMPIRAN

g. DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h. SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i. PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j. KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7A Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k. SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. Atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

a. X WAJIB PAJAK b. KUASA c. JAYAPURA d. 0 8 0 3 2 0 1 6
(Tempat) tgl bln thn

TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :

NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA : e. M E L Y A N U S T R A N S Y A N

NPWP : f. 6 8 2 7 2 9 3 8 9 9 5 2 0 0 0

F.1.1.32.14
LAMPIRAN - I
1771 - I
FORMULIR

TAHUN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0 1 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL

NPWP : 3 1 6 7 5 5 6 3 6 9 5 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : P T P A P U A 0 M A R O S O N 0 J A Y A 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

NO URAIAN RUPIAH
(1) (2) (3)
1. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :

1a 5,211,263,636
a. PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...………… Ø

1b 3,289,552,000
b. HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...… Ø

1c 754,874,759
c. BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....……… Ø

1d 1,166,836,877
d. PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….. Ø

1e -
e. PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...… Ø

1f -
f. BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....… Ø

1g -
g. PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…… Ø

1h 1,166,836,877
h. JUMLAH ( 1d + 1g ) : .…………...…………....…………...………… Ø
2. PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2 -
(Diisi dari Lampiran Khusus 7A Kolom 4) .…………...…………....………….. Ø

3 1,166,836,877
3. JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
Ø

4. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
4 1,166,836,877
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
Ø

5. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a -
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...…………. Ø

5b -
b. PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………… Ø
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c -
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….. Ø

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA
PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d -
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………... Ø

5e -
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...… Ø

5f -
f. PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....……… Ø
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g -
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..………….. Ø

5h -
h. SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…… Ø

5i -
i. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL . Ø

5j -
j. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…… Ø

5k -
k. BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....… Ø

5l -
l. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....……… Ø

5m -
m. JUMLAH 5a s.d. 5l : ..…………...………….....…………...…………. Ø

6. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
6a -
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL Ø

6b -
b. SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL . Ø

6c -
c. PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...… Ø

6d -
6d -
d. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....……… Ø

6e -
e. JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...…………..... Ø

7. FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO:
7b -
TAHUN KE - 7a (Diisi dari Lampiran Khusus 4A Angka 5b) Ø

8. PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....………….. 8 -

CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771 Huruf A Angka 1.

D.1.1.32.31
LAMPIRAN - II
1771 - II
FORMULIR

SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL

3 1 6 7 5 5 6 3 6 9 5 2 0 0 0 P T P A P U A M A R O S O N J
IDENTITAS

NPWP :
NAMA WAJIB PAJAK :

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

HARGA POKOK PENJUALAN BIAYA USAHA LAINNYA BIAYA DARI LUAR USAHA
NO. PERINCIAN
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (

1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN 2,265,000,000

2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI, 325,790,000 301,250,000
HONORARIUM, THR, DSB

3. BIAYA TRANSPORTASI 698,762,000

4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI 297,143,759

5. BIAYA SEWA

6. BIAYA BUNGA PINJAMAN

7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA

8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH

9. BIAYA ROYALTI

10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI

11. BIAYA LAINNYA 156,481,000

12. PERSEDIAAN AWAL

13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)

14 JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13 3,289,552,000 754,874,759

Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.

D.1.1.32.54
TAHUN PAJAK

2 0 1 6

A Y A 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
(Rupiah)
(6) = (3) + (4) + (5)

2,265,000,000

627,040,000

698,762,000

297,143,759

156,481,000

4,044,426,759
LAMPIRAN - III
1771 - III

TAHUN PAJAK
FORMULIR
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
20 1 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KREDIT PAJAK DALAM NEGERI

3 1 6 7 5 5 6 3 6 9 5 2 0 0 0 P T P A P U A M A R O S O N J A Y A 0 0 0 0 0 0 0
IDENTITAS

NPWP : NAMA WAJIB PAJAK :

0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7
PERIODE PEMBUKUAN :

NO. NAMA DAN NPWP OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK JENIS PENGHASILAN / YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah) NOMOR TANGGAL
TRANSAKSI (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.
dst

JUMLAH JML

Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (5) ke Formulir 1771 Huruf C Angka 8.a.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-III

D.1.1.32.32
LAMPIRAN - IV
FORMULIR
1771 - IV

TAHUN PAJAK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 01 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NPWP : 3 1 6 7 5 5 6 3 6 9 5 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :
P T P A P U A M A R O S O N J A Y A 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

BAGIAN A : PPh FINAL
DASAR PENGENAAN PAJAK TARIF PPh TERUTANG
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah) (%) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN,
DAN DISKONTO SBI / SBN

2. BUNGA / DISKONTO OBLIGASI
YANG DIPERDAGANGKAN / DILAPORKAN
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK

4. PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA

5. PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER /
AGEN PRODUK BBM

6. PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS
TANAH / BANGUNAN

7. PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
TANAH / BANGUNAN
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a. PELAKSANA KONSTRUKSI
5,211,263,636 3% 156,337,909

8. b. PERENCANA KONSTRUKSI -

c. PENGAWAS KONSTRUKSI -

9. PERWAKILAN DAGANG ASING

10. PELAYARAN / PENERBANGAN ASING

11. PELAYARAN DALAM NEGERI

12. PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP

13. TRANSAKSI DERIVATIF YANG
DIPERDAGANGKAN DI BURSA

14.
dst ……………………………………………………………

JUMLAH BAGIAN A JBA 156,337,909
Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir a

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
PENGHASILAN BRUTO
NO JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN

2. HIBAH

3. DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)

4. IURAN DAN PENGHASILAN TERTENTU YANG DITERIMA DANA PENSIUN
BAGIAN LABA YANG DITERIMA PERUSAHAAN MODAL VENTURA
5.
DARI BADAN PASANGAN USAHA

SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
6.
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)

7.
dst. …………………………………………………….…………

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan ke Formulir 1771 huruf F angka 15 butir b

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
D.1.1.32.34
LAMPIRAN - V

FORMULIR
1771 - V

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2 01 6
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP :
3 1 6 7 5 5 6 3 6 9 5 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :
P T P A P U A M A R O S O N J A Y A 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. MELYANUS TRANSYAN 68. 727. 938. 9 - 952. 000 1,257,720,018.48 75%

2. AGUSTINA IMBIRI 00.000.000.0-000.000 335,392,004.93 20%

3. SUPRIYANTO 00.000.000.0-000.001 83,848,001.23 5%

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 1,676,960,025 100%

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA DAN ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4)

1. MELYANUS TRANSYAN 68. 727. 938. 9 - 952. 000 DIREKTUR UTAMA

2. AGUSTINA IMBIRI 00.000.000.0-000.000 DIREKTUR

3. SUPRIYANTO 00.000.000.0-000.001 KOMISARIS

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35
LAMPIRAN - VI
1771 - VI

TAHUN PAJAK
FORMULIR SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI 2 016
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
• DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI

NPWP :
3 1 6 7 5 5 6 3 6 9 5 2 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK :
P T P A P U A M A R O S O N J A Y A 0 0 0 0 0 0 0

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 7 s.d. 1 2 1 7

BAGIAN A : DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PENYERTAAN MODAL
NO NAMA DAN ALAMAT NPWP
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5)

1.

2.

3.

4.

5.

dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9

10.

11.

12.

dst

BAGIAN C : DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
JUMLAH PINJAMAN BUNGA/TH
NO NAMA NPWP TAHUN
(Rupiah) %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.
8.

9

10.

11.

12.

dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-VI

D.1.1.32.36