You are on page 1of 6

Nama : Riska Nazaria

NIM : I4061162045
STATUS OFTALMOLOGI

A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. Z
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Usia : 70 tahun
4. Alamat : Wajok Hulu, Parit Berimah
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Suku : Melayu
7. Tanggal Periksa : 3 Mei 2018
Anamnesis telah dilakukan pada tanggal 3 Mei 2018 pukul 11.45 WIB autoanamnesis.

B. Keluhan Utama : Mata kiri terasa kabur sejak satu tahun yang lalu

C. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan mata kabur sebelah kiri sejak satu tahun yang lalu.
Keluhan mata kabur dirasakan seperti berkabut. Keluhan semakin memberat sejak dua
hingga tiga bulan yang lalu dan padangan dirasakan semakin kabur. Keluhan disertai
pandangan ganda dan terasa silau. Keluhan mata gatal dan nyeri disangkal.
Pasien memiliki riwayat operasi katarak mata kanan dua minggu yang lalu, pasien
mengeluhkan mata kanan terasa berair, bengkak, dan padangan tampak bintik hitam yang
berterbangan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu:
 Pasien memiliki riwayat operasi katarak mata kanan satu minggu yang lalu, pada
tanggal 24 April 2018
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat diabetes mellitus disangkal.

E. Riwayat keluarga:
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
 Riwayat keluarga diabetes mellitus (-), hipertensi (-).
 Riwayat keluarga glaukoma disangkal.
Nama : Riska Nazaria
NIM : I4061162045
F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :
 Tekanan Darah : tidak diperiksa
 Frekuensi napas : 20 x/menit
 Suhu : tidak diperiksa
 Nadi : 64 x/menit
• Kepala : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Telinga, Hidung, Tenggorokan : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Thoraks : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
• Kelenjar Getah Bening : tidak dilakukan pemeriksaan

G. Status oftalmologis:
1. Tajam penglihatan :
OD : 6/12
OS : 2/60

2. Pergerakan bola mata :
Nama : Riska Nazaria
NIM : I4061162045

3. Tekanan Intraokular:
OD : Normal perpalpasi
OS : Normal perpalpasi

4. Tes lapang pandang:
OD : sama dengan pemeriksa
OS : sama dengan pemeriksa

5. Shadow test :
OD : Negatif
OS : Positif
Nama : Riska Nazaria
NIM : I4061162045

OD OS
Posisi bola
Orthoforia Orthoforia
mata
Simetris (+), ptosis (-), Simetris (+), ptosis (-),
lagoftalmos (-) edema (-), lagoftalmos (-) edema (-),
eritem (-), trikiasis (-), Palpebra eritem (-), trikiasis (-),
entropion (-), ektropion (-), entropion (-), ektropion (-
vesikel (-), nodul (-) ), vesikel (-), nodul (-)
Hiperemis (-), sekret (+), Hiperemis (-), sekret (-),
injeksi (-), pertumbuhan Konjungtiva injeksi (-), pertumbuhan
fibrovaskular (-), benda asing Bulbi fibrovaskular (-), benda
(-) asing (-)
Konjungtiva
Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)
Tarsal

Jernih, edema (-), infiltrat
Jernih, edema(+), infiltrat (-) Kornea
(-)
Dalam, hifema (-), hipopion Bilik mata Dalam, hifema (-),
(- ) depan hipopion (-)

Warna iris : coklat Iris Warna iris : coklat

Bentuk bulat, ukuran : 3
Bentuk bulat, ukuran : 7 mm,
mm, anisokor, reflek
anisokor, reflek cahaya
Pupil cahaya langsung (+),
langsung (+), reflek cahaya
reflek cahaya tak langsung
tak langsung (+)
(+)
Jernih Lensa Tampak keruh
Cup disk ratio : 0,3 mm
AV ratio 2 :3, tidak ada Fundus Sulit dinilai
perdarahan.

Tes Isihara : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Fluoresen : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Sensibilitas kornea : tidak dilakukan pemeriksaan

H. Resume
Pasien datang dengan keluhan mata kabur sebelah kiri sejak satu tahun yang lalu.
Keluhan mata kabur dirasakan seperti berkabut. Keluhan semakin memberat sejak dua hingga
tiga bulan yang lalu dan padangan dirasakan semakin kabur. Keluhan disertai pandangan
ganda dan terasa silau. Keluhan mata gatal dan nyeri disangkal.
Nama : Riska Nazaria
NIM : I4061162045
Pasien memiliki riwayat operasi katarak mata kanan satu minggu yang lalu, pasien
mengeluhkan mata kanan terasa berair, bengkak, dan padangan tampak bintik hitam yang
berterbangan. Tajam penglihatan OD 6/12 dan OS 2/60, shadow test OS (+). Pada
pemeriksaan fisik pada mata kanan terdapat sekret, kornea tampak bengkak, pupil anisokor 7
mm. Sedangkan pada mata kiri lensa tampak keruh,

I. Diagnosis
OD : Pseudofakia
OS : Katarak Senilis Imatur

J. Diagnosis banding
-
K. Tatalaksana
Medikamentosa
 Cendo tobroson 6 x 1 tetes OD
 Vitamin C 1 x 1 tab
 Cendo lytres 4 x 1 tetes OD
Non-Medikamentosa
 Phacoelmusifikasi dan pemasangan lensa intraokular

L. Prognosis
OD OS
Ad Vitam Bonam Dubia et bonam
Ad Funtionam Dubia et bonam Dubia et bonam
Ad Sanactionam Dubia et bonam Dubia et bonam
Nama : Riska Nazaria
NIM : I4061162045