You are on page 1of 17

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No: 094/92.10-01/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1. NAMA : Cicik Indarwati
NIP/NRPTT/NIK : 19870813 201101 2 012
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Bidan Pelaksana

Untuk melaksanakan tugas / perjalanan Dinas :

TUJUAN : Posyandu Desa Wrati
KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 ( satu) hari
TANGGAL : 09 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati, tgl 07 Agustus 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambil

drg. Endang Zulmaliana
NIP.19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No : 094/92.10-01/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1. NAMA : Rohmi Nur Hidayati
NIP/NRPTT/NIK : 19730127 200604 2 009
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas / perjalanan Dinas ;

TUJUAN : Posyandu Desa Ambal Ambil

KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 (satu) hari
TANGGAL : 10 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati, tgl 8 Agustus 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambil

drg. Endang Zulmaliana
NIP.19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No: 094/92.10-03/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1.NAMA : Sutinah
NIP/NRPTT/NIK : 19690412 199203 2 011
PANGKAT/GOLONGAN : Penata muda tk I / III d
JABATAN : Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas / perjalanan Dinas

TUJUAN : Posyandu Desa Kedemungan

KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 (satu) hari
TANGGAL : 09 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati, tgl 07 Agustus 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambil

drg. Endang Zulmaliana
NIP.19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No: 094/92.10-04/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1. NAMA : Uswatun Khasanah
NIP/NRPTT/NIK : 19821019 201704 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas / perjalanan Dinas ;

TUJUAN : Posyandu Desa Linggo
KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 ( satu ) hari
TANGGAL : 05 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati, tgl 01 Agustus 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambil

drg. Endang Zulmaliana
NIP.19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No: 094/92.10-05/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1. NAMA : Indah Tri Wahyuni
NIP/NRPTT/NIK : 19860118 201704 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur/ II c
JABATAN : Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas / perjalanan Dinas ;

TUJUAN : Posyandu Desa Klangron
KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 (satu) hari
TANGGAL : 09 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati, tgl 07 Agustus 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambil

drg. Endang Zulmaliana
NIP.19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No: 094/92.10-06/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1. NAMA : Heni Dwi Agustin
NIP/NRPTT/NIK : 19850806 201704 2 005
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / IIc
JABATAN : Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugaas/perjalanan dinas :
TUJUAN : Posyandu Desa Oro Oro Pule

KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 (satu) hari
TANGGAL : 09 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati, tgl 07 Agustus 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambi

drg. Endang Zulmaliana
NIP.19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No: 094/92.10-07/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1. NAMA : Islich Maulidia
NIP/NRPTT/NIK : 19881020 201704 2 003
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas / perjalanan Dinas ;

TUJUAN : Posyandu Desa Sumber Suko

KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 (satu) hari
TANGGAL : 08 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati,07 Agustus tgl 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambil

drg. Endang Zulmaliana
NIP.19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS
No: 094/92.10-08/424.072.09/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Ambal-Ambil Kabupaten
Pasuruan, dengan ini menugaskan kepada :

1. `NAMA : Luluk Ilmaknuni
NIP/NRPTT/NIK : 19871125 201704 2 004
PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur / II c
JABATAN : Bidan Desa

Untuk melaksanakan tugas / perjalanan Dinas ;

TUJUAN : Posyandu Desa Luwuk
KEPERLUAN : Pelaksanaan monitoring garam beryodium
LAMA TUGAS : 1 (ssatu) hari
TANGGAL : 15 Agustus 2017

Demikian surat perintah tugas melaksanakan dinas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dilaksanakan oleh yang bersangkutan dengan sebaik – baiknya.

Wrati, tgl 07 Agustus 2017

Kepala UPTDPuskesmas
Puskesmas Ambal-Ambil

Drg. Endang Zulmaliana
NIP. 19670326 199303 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami,
bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai
berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 05 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa linggo
4. Hasil :
1. Desa Baik : 0
2. Desa tidak Baik :1
3. Bentuk Garam : - Halus : 26
- Krosok : -
- Briket :-
4. Nama merek dagang : - Ada : 26
- Tidak ada : 0
5. No MD/SP : - Ada : 26
- Tidak ada :0
6. Hasil Uji : - Cukup : 17
- Kurang :9
- Tidak ada : 0
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 05 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami,
bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai
berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 09 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Klangrong
4. Hasil :
1. Desa Baik : 0
2. Desa tidak Baik :1
3. Bentuk Garam : - Halus : 24
- Krosok : -
- Briket :2
4. Nama merek dagang : - Ada : 24
- Tidak ada : 2
5. No MD/SP : - Ada : 24
- Tidak ada :2
6. Hasil Uji : - Cukup :9
- Kurang : 15
- Tidak ada : 2
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga,
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 09 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami,
bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai
berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 09 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa kedemungan
4. Hasil :
1. Desa Baik : 0
2. Desa tidak Baik :1
3. Bentuk Garam : - Halus : 26
- Krosok : -
- Briket : -
4. Nama merek dagang : - Ada : 26
- Tidak ada : -
5. No MD/SP : - Ada : 26
- Tidak ada :-
6. Hasil Uji : - Cukup : 16
- Kurang : 10
- Tidak ada : -
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga,
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 09 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami, bersama ini
kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 09 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Wrati
4. Hasil :
1. Desa Baik : 1
2. Desa tidak Baik :-
3. Bentuk Garam : - Halus : 26
- Krosok : -
- Briket :-
4. Nama merek dagang : - Ada : 26
- Tidak ada :-
5. No MD/SP : - Ada : 26
- Tidak ada :-
6. Hasil Uji : - Cukup : 22
- Kurang :4
- Tidak ada : -
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga,
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,

Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 09 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami,
bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai
berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 08 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Sumbersuko
4. Hasil :
1. Desa Baik : 1
2. Desa tidak Baik :-
3. Bentuk Garam : - Halus : 26
- Krosok : -
- Briket :-
4. Nama merek dagang : - Ada : 26
- Tidak ada :-
5. No MD/SP : - Ada : 26
- Tidak ada :-
6. Hasil Uji : - Cukup :4
- Kurang : 22
- Tidak ada :-
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga,
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 08 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami,
bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai
berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 09 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Orpul
4. Hasil :
1. Desa Baik : -
2. Desa tidak Baik :1
3. Bentuk Garam : - Halus : 20
- Krosok : 4
- Briket :2
4. Nama merek dagang : - Ada : 22
- Tidak ada : 4
5. No MD/SP : - Ada : 22
- Tidak ada :4
6. Hasil Uji : - Cukup :0
- Kurang : 19
- Tidak ada : 8
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga,
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 09 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami,
bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai
berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 10 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Ambal-ambil
4. Hasil :
1. Desa Baik : -
2. Desa tidak Baik :1
3. Bentuk Garam : - Halus : 26
- Krosok : -
- Briket :-
4. Nama merek dagang : - Ada : 26
- Tidak ada : -
5. No MD/SP : - Ada : 26
- Tidak ada :-
6. Hasil Uji : - Cukup : 17
- Kurang :8
- Tidak ada :-
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga,
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 10 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS AMBAL-AMBIL
Jl. Raya Kabupaten No. 38 Desa Wrati Kejayan, Pasuruan, 67162
Email : puskesmas.ambalambil.pasuruan@gmail.com

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Sehubungan dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ), yang ditugaskan kepada kami,
bersama ini kami sampaikan Laporan Hasil Perjalanan Dinas dengan pointer-pointer sebagai
berikut :
1. Nama Kegiatan : Monitoring Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat
2. Tanggal / Lama Perjalanan : 1 (Satu ) hari
Tgl 15 Agustus 2017
3. Tujuan Perjalanan Dinas : Desa Luwuk
4. Hasil :
1. Desa Baik : -
2. Desa tidak Baik :1
3. Bentuk Garam : - Halus : 24
- Krosok : 2
- Briket :-
4. Nama merek dagang : - Ada : 24
- Tidak ada : 2
5. No MD/SP : - Ada : 24
- Tidak ada :2
6. Hasil Uji : - Cukup : 13
- Kurang :7
- Tidak ada : 5
7. Nama jenis Garam : Sarinah, 2 anak pintar, kapal layar, piala
mas, segitiga, keluarga,
Demikian kami sampaikan laporan hasil perjalanan dinas ini,
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ambal-Ambil, 15 Agustus 2017
Pelaksana,

Elvy Rachmawati
NIK.K00003034