You are on page 1of 96

PROSEDUR MENGUKUR

BERAT BADAN
No. :
Dokumen

No Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit

Halaman : 1/3

Puskesmas dr. Wiwik Sundari
NIP: 19750309 200501 2
Kedungjajang 011

1. Pengertian Mengukur berat badan pasien adalah tata cara untuk mengetahui
berat badan pasien

2. Tujuan Mengetahui berat badan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

1. Timbangan
Bahan:

1. Rekam medis

2. ATK

6. Langkah-langkah 1. Petugas memastikan timbangan badan berfungsi dengan
baik dengan cara mengatur petununjuk angka tepat diangka
"nol".
2. Petugas meminta pasien melepas alas kaki dan meletakakan
barang bawaan yang berat.
3. Petugas meminta pasien naik keatas timbangan,dengan
posisi berhadapan dengan petugas.
4. Petugas memperhatikan jarum penunjuk berhenti,dan arah
depan tegak lurus
5. Petugas menginformasikan hasil pengukuran pada pasien.
6. Petugas mencatat pada rekam medis.
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di .
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

4. Poli Umum

5. MTBS

10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR MENGUKUR BERAT BADAN

DAFTA No. Kode :
R
Puskesmas Terbitan :
TILIK
Kedungjajang No. Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
N Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
o Berlak
u

1. Apakah petugas Memastikan timbangan badan berfungsi
dengan baik dengan cara mengatur petununjuk angka tepat
diangka "nol"?
2. Apakah petugas Meminta pasien melepas alas kaki dan
meletakakan barang bawaan yang berat?
3. Apakah petugas Meminta pasien naik keatas
timbangan,dengan posisi berhadapan dengan petugas?
4. Apakah petugas Memperhatikan jarum penunjuk berhenti,dan
arah depan tegak lurus dengan agka?
5. Apakah petugas Menginformasikan hasil pengukuran pada
pasien?
6. Apakah petugas Mencatat pada rekam medis?

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang,
2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR MENGUKUR
SUHU
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Penatalaksanaan Mengukur Suhu Tubuh adalah tata cara mengukur
suhu tubuh dengan pemeriksaan per axilla.

2. Tujuan Mengetahui suhu tubuh

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Thermometer
2. Tiga buah botol
Bahan:

1.Sabun

2.Savlon

3.Air

3.Tisu

4.Rekam medis

5. ATK

6. Langkah- 1.Jelaskan pada pasien tujuan tindakan yang akan dilakukan
langkah 2.Atur lingkungan sekitar pasien
3.Cuci tangan
4.Alat-alat didekatkan pada pasien
5.Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan
6.Periksa thermometer apakah air raksa tepat berada pada angka
dibawah 35 C
7.Atur posisi pasien sesuai kondisi pasien
8.Buka lengan baju pasien dan ketiaknya harus dikeringkan lebih
dahulu
9.Jepitkan thermometer pada ketiak pasien dengan reservoir tepat
ditengah ketiak dan lengan pasien dilipatkan ke dada(awasi dan
dampingi khusus pada pasien tidak sadar dan anak-anak)
10.Setelah 5-10 menit thermometer diangkat dan langsung dibaca
kemudian dicatat
11.Bersihkan thermometer dengan cara:
a.celupkan thermometer pada botol yang berisi sabun
b.celupkan thermometer pada botol yang berisi savlon
c.dilap dengan potongan tissue
d.masukkan pada botol berisi air bersih dan keringkan
12.Air raksa diturunkan kembali dan thermometer diletakkan pada
tempatnya
13.Pasien dikembalikan pada posisi semula
14.Alat-alat dibersihkan dan cuci tangan

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu .
Di perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

4.Poli Umum

5.MTBS

10. Dokumen Rekam medis
Terkait

11. Rekaman No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
Historis dirubah Tgl.
PROSEDUR MENGUKUR SUHU

DAFTA No. Kode :
R
Puskesmas Terbitan :
TILIK
Kedungjajang No. Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas menjelaskan pada pasien tujuan tindakan
yang akan dilakukan
2. Apakah petugas mengatur lingkungan sekitar pasien
3. Apakah petugas mencuci tangan
4. Apakah petugas mendekatkan lat-alat pada pasien
5. Apakah petugas menjelaskan prosedur yang akan
dilaksanakan
6. Apakah petugas memeriksa thermometer air raksa tepat
berada pada angka dibawah 35 C
7. Apakah petugas megatur posisi pasien sesuai kondisi pasien
8. Apakah petuga membuka lengan baju pasien dan ketiaknya
harus dikeringkan lebih dahulu
9. Apakah petugas menjepitkan thermometer pada ketiak
pasien dengan reservoir tepat ditengah ketiak dan lengan
pasien dilipatkan ke dada(awasi dan dampingi khusus pada
pasien tidak sadar dan anak-anak)
10. Apakah petugas menggangkat thermometer setelah 5-10
menit dan langsung dibaca kemudian dicatat
11. Apakah petugas membersihkan thermometer dengan cara:
a.celupkan thermometer pada botol yang berisi sabun
b.celupkan thermometer pada botol yang berisi savlon
c.dilap dengan potongan tissue
d.masukkan pada botol berisi air bersih dan keringkat
12. Apakah petugas menurunkan kembali Air raksa dan
thermometer diletakkan pada tempatnya
13. Apakah petugas mengembalikan pasien pada posisi semula
Apakah petugas membersihkan Alat-alat dan cuci tangan

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PEMERIKSAAN
NADI
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3
SOP
No Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/23 Puskesmas
Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Penatalaksanaan Pemeriksaan Denyut Nadi adalah tata cara
pemeriksaan denyut nadi pada pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pemeriksaan denyut nadi

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

1.Arloji/puls teller
2.Buku catatan
6. Langkah-langkah 1. Petugas Cuci tangan
2.Alat-alat didekatkan pada pasien
3.Identifikasi pasien
4.Jelasaka prosedur yang akan dilaksanakan
5.Atur posisi pasien dengan terlentang atau duduk
6.Anjurkan pasien untuk rileks
7.Tempelkan 3 jari pada area arteri
8.Hitung denyut nadi selama 1menit sambil merasakan kedalaman
dan keteraturan
9.Catat hasilnya dan rapikan alatrnya
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

4.Poli Umum

5.MTBS

10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR PEMERIKSAAN NADI

No. Kode :
DAFTA Terbitan :
R
Puskesmas No. Revisi :
TILIK
Kedungjajang Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
N Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tida Tidak
o k Berlaku

1. Apakah petugas mencuci tangan

2. Apakah petugas mendekatkan alat-alat pada pasien

3. Apakah petugas mengidentifikasi pasien

4. Apakah petugas menjelasakan prosedur yang akan
dilaksanakan
5. Apakah petugas mengatur posisi pasien dengan terlentang
atau duduk
6. Apakah petugas menganjurkan pasien untuk rileks

7. Apakah petuga menempelkan 3 jari pada area arteri

8. Apakah petugas menghitung denyut nadi selama 1menit
sambil merasakan kedalaman dan keteraturan
9. Apakah petugas mencatat hasilnya dan rapikan alatrnya

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR MENGUKUR
TEKANAN DARAH
No. Dokumen :

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Tata cara melakukan pengukuran tekanan darah mengunakan tensi
meter untuk mengidentifikasi tekanan darah pasien

2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan tindakan pengukuran tekanan
darah

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

1. Stestoskop
2. Tensi meter lengkap
Bahan:
1. Rekam medis
2.ATK
6. Langkah-langkah 1. Petugas memberitahu pasien.
2. Petugas membuka lengan baju pasien.
3. Petugas memasang Manset tensimeter pada lengan atas
dengan pipa karetnya berada disisi luar tangan.
4. Petugas memasang pompa tensimeter.
5. Petugas meraba denyut arteri brachialis lalu stetoskope
ditempatkan pada daerah tersebut.
6. Petugas menutup sekrup balon karet ditutup, pengunci air
raksa dibuka, selanjutnya balon dipompa sampai denyut arteri
tidak terdengar lagi dan air raksa didalam pipa gelas naik.
7. Petugas membukas Sekrup balon dibuka perlahan-lahan
sambil memperhatikan turunnya air raksa, dengarkan bunyi
denyutan pertama dan terakhir.
8. Petugas mencatat hasil di rekam medik.

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

4.Poli Umum
5.MTBS

10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.

PROSEDUR MENGUKUR TEKANAN DARAH

DAFTA No. Kode :
R
Puskesmas Terbitan :
TILIK
Kedungjajang No. Revisi :
Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tida Tidak
o k Berlaku

1. Apakah petugas Petugas memberitahu pasien.

2. Apakah petugas membuka lengan baju pasien.

3. Apakah petugas memasang Manset tensimeter pada lengan
atas dengan pipa karetnya berada disisi luar tangan.
4. Apakah petugas memasang pompa tensimeter.

5. Apakah petugas meraba denyut arteri brachialis lalu
stetoskope ditempatkan pada daerah tersebut.
6. Apakah petugas menutup sekrup balon karet ditutup,
pengunci air raksa dibuka, selanjutnya balon dipompa
sampai denyut arteri tidak terdengar lagi dan air raksa
didalam pipa gelas naik.
7. Apakah petuga membuka Sekrup balon dibuka perlahan-
lahan sambil memperhatikan turunnya air raksa,
dengarkan bunyi denyutan pertama dan terakhir.
8. Apakah petugas mencatat hasil di rekam medik

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR MENCUCI
TANGAN
No. Dokumen

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Mencuci tangan adalah membersihkan tangan dari kotoran
maupun mikroorganisme dengan menggunakan sabun/ sabun anti
septik dengan air mengalir

2. Tujuan 1.Mencegah dan mengendalikan infeksi

2.Menghilangkan sebagian besar mikroorganisme transien dari
kulit

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

1. Stestoskop
2. Tensi meter lengkap
Bahan:
1. Rekam medis
2.ATK
6. Langkah-langkah 1. Petugas menarik lengan baju ke atas(bila seragam berlengan
panjang)
2. Petugas membuka kran untuk mengalirkan air
3. Petugas menghindari percikan air ke baju.
4. Petugas mengatur aliran air supaya tidsk terlalu besar/kecil.
5. Petugas membasahi tangan dan lengan secara menyeluruh di
bawah air mengalir.
6.Petugas memberikan sabun/ sabun antiseptik pada telapak
tangan dan menggosokkan tangan sesuai prosedur
pelaksanaan
7. Petugas menggosokkan telapak tangan dengan telapak tangan
8. Petugas menggosokkan telapak tangan diatas punggung
kiri,telapak tangan kiri diatas punggung tangan kanan
9. Petugas menggosokkan telapak tangan dengan telapak tangan
dengan jari saling terkait.
10.Petugas meletakkan punggung jari tangan dengan telapak
tangan satunya dengan jari saling mengunci dan sebaliknya.
11.Petugas menggosok dan memutar jempol kiri dengan telapak
tangan dan sebaliknya
12.Petugas menguncupkan jari kiri dan menggosok memutar ke
arah dalam pada telapak tangan kanan dan sebal;iknya
13.Pegang pergelangan tangan kanan dengan tangan kiri
digerakkan memutar dan sebaliknya
14.Bilas tangan dengan air mengalir sampai bersih lalu tangan
diarahkan ke bawah
15.Keringkan tangan dengan handuk
16.Matikan kran dengan menggunakan handuk
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

4.Poli Umum

5.MTBS

10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.

PROSEDUR MENCUCI TANGAN

DAFTA No. Kode :
R
Puskesmas Terbitan :
TILIK
Kedungjajang No. Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas menarik lengan baju ke atas(bila
seragam berlengan panjang)
2. Apakah petugas membuka kran untuk mengalirkan air

3. Apakah Petugas menghindari percikan air ke baju.

4. Apakah petugas mengatur aliran air supaya tidsk terlalu
besar/kecil.
5. Apakah petugas membasahi tangan dan lengan secara
menyeluruh di bawah air mengalir
6. Apakah Petugas memberikan sabun/ sabun antiseptik pada
telapak tangan dan menggosokkan tangan sesuai
prosedur pelaksanaan
7. Apakah petuga menggosokkan telapak tangan dengan
telapak tangan.
8. Apakah petugas menggosokkan telapak tangan diatas
punggung kiri,telapak tangan kiri diatas punggung
tangan kanan
9. Apakah Petugas menggosokkan telapak tangan dengan
telapak tangan dengan jari saling terkait.
10. Apakah Petugas meletakkan punggung jari tangan dengan
telapak tangan satunya dengan jari saling mengunci dan
sebaliknya.
11. Apakah Petugas menggosok dan memutar jempol kiri
dengan telapak tangan dan sebaliknya
12. Apakah Petugas menguncupkan jari kiri dan menggosok
memutar ke arah dalam pada telapak tangan kanan dan
sebal;iknya
13. Apakah petugas memeegang pergelangan tangan kanan
dengan tangan kiri digerakkan memutar dan sebaliknya
14. Apakah petugas membilas tangan dengan air mengalir
sampai bersih lalu tangan diarahkan ke bawah
15. Apakah petugas mengeringkan tangan dengan handuk

16. Apakah petugs mematikan kran dengan menggunakan
handuk

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang,
2016

Pelaksana Auditor
( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR MENJAHIT
LUKA ROBEK
No. Dokumen

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Menjahit luka adalah tindakan mendekatkan tepi-tepi luka dan
mempertahankan dengan benang atau jahitan sampai terjadi
kontuinitas jaringan.

2. Tujuan 1.Meningkatkan kualitas pelayanan perawatan luka agar tidak
terjadi infeksi

2.Mempercepat proses penyembuhan luka

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi
5. Prosedur Alat:

1. Duk steril

2. Set alat bedah minor

3. Korentang steril dan tempatnya

4. Gunting plester

5. Kom steril

6. Tempat sampah medis

Bahan:
1. Sarung tangan steril
2. Benang jahit
3. Jarum jahit
4. Kassa steril
5. Cairan normal saline (NaCl 0.9%)
6. Cairan anti septik
7. Obat anestesi
8. Plester
9. Spuit
10. Rekam medis
11. ATK
6. Langkah-langkah 1.Jelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan pd pasien
2.Tanda tangan pernyataan persetujuan
3.Cuci tangan dan keringkan
4.Pakai sarung tangan steril
5.Bersihkan luka dengan cairan antiseptic
6.Jaringan di sekitar luka dianestesi lokal
7. Bila perlu bersihkan luka dengan cairan normal salin
8.Pasang duk steril
9.Masukkan benang ke lubang jarum,pada penggunaan jarum
melengkung dari arah dalam ke luar
10. Jahit luka sampai terjadi penutupan luka
11. Ikat benang dengan bentuk simpul
12. Potong benang
13. Oleskan normal salin/disinfeksi pada jahitan
14. Tutup dengan kassa steril
15. Pasang plester
16. merapikan pasien dan menanyakan respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
17. Melepas sarung tangan dan membersihkan lat
18. Mencuci tangan
19. Mencatat tindakan dalam rekam medis

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.

PROSEDUR MENJAHIT LUKA ROBEK

DAFTA No. Kode :
R
Puskesmas Terbitan :
TILIK
Kedungjajang No. Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas menjelaskan tujuan tindakan yang akan
dilakukan pd pasien
2. Apakah petugas meminta tanda tangan pernyataan
persetujuan
3. Apakah Petugas mencuci tangan dan keringkan

4. Apakah petugas memakai sarung tangan steril
5. Apakah petugas membersihkan luka dengan cairan
antiseptic
6. Apakah Petugas menganestesi lokal Jaringan di sekitar luka

7. Apakah petugas perlu membersihkan luka dengan cairan
normal salin
8. Apakah petugas memasang duk steril

9. Apakah Petugas memasukkan benang ke lubang jarum,pada
penggunaan jarum melengkung dari arah dalam ke luar
10. Apakah Petugas menjahit luka sampai terjadi penutupan
luka
11. Apakah Petugas mengikat benang dengan bentuk simpul

12. Apakah Petugas memotong benang

13. Apakah petugas mengoleskan normal salin/disinfeksi pada
jahitan
14. Apakah petugas menutup dengan kassa steril

15. Apakah petugas memasang plester

16. Apakah petugs merapikan pasien dan menanyakan respon
pasien terhadap tindakan yang dilakukan
17. Apakah petugas Melepas sarung tangan dan membersihkan
alat
18 Apakah petugas Mencuci tangan

19 Apakah petugas Mencatat tindakan dalam rekam medis

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )
Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR
PEMASANGAN INFUS

No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Puskesmas
Tanggal Terbit :
Kedungjajang
Halaman

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Pemasanagan infus adalah tata cara untuk memasang infus.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam memasang infus.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

1. Pembendung

2. Perlak dan pengalas

3. Gunting

4. Tiang infus

Bahan:

1. Cairan

2. Infus Set

3. Medicut
4. Plester

5. Kapas alkohol dalam tempatnya

6. Kasa

8. Sarung tangan

9. Spalk

6. Langkah-langkah 1. Petugas meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dilakukan tindakan medik pemasangan infus.
2. Petugas menyiapkan peralatan yang dibutuhkan.
3. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan.
4. Petugas memakai sarung tangan.
5. Petugas menusukukkan infus set ke botol cairan kemudian
mengalirkan sampai udara keluar.
6. Petugas menentukan vena yang akan ditusuk dengan
menggunakan pembendung atau tournikuet.
7. Petugas mendesinfeksi area yang akan ditusuk dengan
diameter 5 s/d 10 cm.
8. Petugas menusuk jarum infus pada vena yang telah ditentukan.
9. Petugas melepas pembendungan jika darah berhasil keluar dan
penjepit dilonggarkan untuk melihat kelancaran cairan.
10. Petugas merekatkan pangkal jarum pada kulit menggunakan
plester dan mengatur tetesan.
11. Petugas memasang spalk jika diperlukan.
12. Petugas merapikan pasien dan mengatur senyaman mungkin.
13. Petugas memperhatikan reaksi pasien.
14. Petugas mencatat waktu pemasangan, jenis, jumlah tetesan.
15. Petugas membereskan alat-alat.
16. Petugas cuci tangan.
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait 1. Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR PEMASANGAN INFUS

DAFTA No. Kode :
R
Puskesmas Terbitan :
TILIK
Kedungjajang No. Revisi :

Tanggal Mulai Berlaku :

Halaman :

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tida Tidak
o k Berlaku

1. Apakah petugas meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dilakukan tindakan medik pemasangan infus.
2. Apakah petugas menyiapkan peralatan yang dibutuhkan.

3. Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan.

4. Apakah petugas memakai sarung tangan.

5. Apakah petugas menusukukkan infus set ke botol cairan
kemudian mengalirkan sampai udara keluar.

6. Apakah petugas menentukan vena yang akan ditusuk dengan
menggunakan pembendung atau tournikuet.
7. Apakah petugas mendesinfeksi area yang akan ditusuk
dengan diameter 5 s/d 10 cm.

8. Apakah petugas menusuk jarum infus pada vena yang telah
ditentukan.

9. Apakah petugas melepas pembendungan jika darah berhasil
keluar dan penjepit dilonggarkan untuk melihat kelancaran
cairan.

10 Apakah petugas merekatkan pangkal jarum pada kulit
menggunakan plester dan mengatur tetesan.

11 Apakah petugas memasang spalk jika diperlukan.

12 Apakah petugas merapikan pasien dan mengatur senyaman
mungkin.
13 Apakah petugas memperhatikan reaksi pasien

14 Apakah petugas mencatat waktu pemasangan, jenis, jumlah
tetesan.

15 Apakah petugas membereskan alat-alat.

16 Apakah petugas cuci tangan.

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )
Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR
PEMASANGAN KATETER
PRIA

No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi : Puskesmas
SOP Kedungjajang
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/23

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Tatacara pemasangan kateter pada pasien laki-laki

2. Tujuan Sebagai acuan dalam memasang kateter pada pasien laki-laki

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

1.Gunting

2.Pinset

3.Bengkok

4.Perlak

Bahan:

1.Slang Kateter

2.Aqua jelly

3.Sarung tangan

4.Aquadest

5.Spuit 10cc

6.Plester

7.Kasa dalam tempatnya

8.Betadine

9.Urobag
6. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien.
2. Petugas mendekatkan peralatan disamping penderita.
3. Petugas memasang perlak dan petugas mencuci tangan.
4. Petugas Petugas memakai sarung tangan.
5. mengatur posisi pasien.
6.Petugas mengolesi slang kateter dengan aqua jelly.
7.Petugas tangan kiri dengan kasa memegang penis sampai
tegak ± 60O
8.Petugas tangan kanan memasukkan ujung kateter dan
mendorong secara pelan-pelan sampai urine keluar.
9. Petugas mengunci kateter dengan larutuan Aqua/NS (20-
30cc).
10.Petugas mengobservasi respon pasien.
11.Petugas menggantungkan urobag disisi tempat tidur pasien.
12.Petugas memfiksasi kateter dengan plester pada paha bagian
atas.
13.Petugas merapikan klien.
14.Petugas membersihkan dan mebereskan alat-alat.
15.Petugas cuci tangan
16.Petugas mencatat kegiatan respon pasien pada catatan
keperawatan.

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
PEMASANGAN KATETER
PRIA
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Kedungjajang
Halaman : 1/23

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada keluarga dan
pasien.
2. Apakah Petugas mendekatkan peralatan disamping penderita.
3. Apakah petugas memasang perlak dan petugas mencuci
tangan.
4. Apakah petugas memakai sarung tangan.
5. Apakah petugas mengatur posisi pasien.
6. Apakah petugas mengolesi slang kateter dengan aqua jelly.
7. Apakah petugas memegan penis dengan tangan kiri
menggunakan kasa sampai tegak ± 60O
8. Apakah petugas memasukkan ujung kateter dan mendorong
secara pelan-pelan sampai urine keluar menggunakan tangan
kanan.
9. Apakah petugas mengunci kateter dengan larutuan Aqua/NS
(20-30cc).
10 Apakah petugas mengobservasi respon pasien.

11 Apakah petugas menggantungkan urobag disisi tempat tidur
pasien.
12 Apakah petugas memfiksasi kateter dengan plester pada paha
bagian ata
13 Apakah petugas merapikan klien.
14 Apakah petugas membersihkan dan mebereskan alat-alat.
15 Apakah petugas cuci tangan.
16 Apakah mencatat kegiatan respon pasien pada catatan
keperawatan.

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR
PEMASANGAN KATETER
WANITA

No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi : Puskesmas
SOP Kedungjajang
Tanggal Terbit :

Halaman :

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Tatacara pemasangan kateter pada pasien wanita

2. Tujuan Sebagai acuan dalam memasang kateter pada pasien wanita

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

1.Gunting

2.Pinset

3.Bengkok

4.Perlak

Bahan:

1.Slang Kateter

2.Aqua jelly

3.Sarung tangan

4.Aquadest

5.Spuit 10cc

6.Plester

7.Kasa dalam tempatnya

8.Betadine

9.Urobag

6. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan penjelasan kepada keluarga dan pasien.
2. Petugas mendekatkan peralatan disamping penderita.
3. Petugas memasang perlak dan petugas mencuci tangan.
4. Petugas Petugas memakai sarung tangan.
5. Petugas mengatur posisi pasien.
6. Petugas mambuka labia menggunakan jari kiri.
7. Petugas tangan kanan memasukkan ujung kateter dan mendorong
secara pelan-pelan sampai urine keluar.
8. Petugas menghunungkan pangkal kateter dengan urine BAK bila
urine telah keluar.
9. Petugas mengunci kateter dengan larutuan Aqua/NS (20-30cc).
Pe 10.Petugas mengobservasi respon pasien.
11.Petugas menggantungkan urobag disisi tempat tidur pasien.
12.Petugas memfiksasi kateter dengan plester pada paha bagian atas.
13.Petugas merapikan klien.
14.Petugas membersihkan dan mebereskan alat-alat.
15.Petugas cuci tangan
16.Petugas mencatat kegiatan respon pasien pada catatan
keperawatan.

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3.VK Bersalin

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
PEMASANGAN KATETER
WANITA
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Kedungjajang
Halaman : 1/23

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas memberikan penjelasan kepada keluarga dan
pasien.
2. Apakah petugas mendekatkan peralatan disamping penderita.
3. Apakah petugas memasang perlak dan petugas mencuci
tangan.
4. Apakah petugas memakai sarung tangan.
5. Apakah petugas mengatur posisi pasien.
6. Apakah petugas mambuka labia menggunakan jari kiri.
7. Apakah petugas memasukkan ujung kateter dan mendorong
secara pelan-pelan sampai urine keluar.
8. Apakah petugas menghunungkan pangkal kateter dengan
urine BAK bila urine telah keluar.
9. Apakah petugas mengunci kateter dengan larutuan Aqua/NS
(20-30cc).
10 Apakah petugas mengobservasi respon pasien.
11 Apakah petugas menggantungkan urobag disisi tempat tidur
pasien.
12 Apakah petugas memfiksasi kateter dengan plester pada paha
bagian atas.
13 Apakah petugas merapikan klien.

14 Apakah petugas membersihkan dan mebereskan alat-alat.
15 Apakah petugas cuci tangan.
16 Apakah mencatat kegiatan respon pasien pada catatan
keperawatan.
CR :………………………….%
Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PEMBERIAN
OBAT SUPOSUTORIAL
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3
No Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP Puskesmas
Halaman : 1/23
Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Pemberian obat suposutorial adalah cara memberikan obat
dengan memasukkan obat malalui anus atau rektum dalam
bentuk suppositorial

2. Tujuan 1.Untuk memperoleh efek obat lokal maupun sistemik

2.Untuk melunakkan feses sehingga mudah untuk dikeluarkan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

Bahan:

1.Suppositoria rektal

2.Jeli pelumas

3.Sarung tangan

4.Tisu

5.ATK

6.Rekam medik

6. Langkah-langkah 1. Cek kembali obat,mengenai jenis pengobatan, waktu,
jumlah dan dosis
2. Identifikasi pasien
3. Jaga privasi, dan minta pasien untuk berkemih terlebih
dahulu
4. Atur posisi pasien berbaring supinasi dengan kaki fleksi
dan pinggul supinasi eksternal
5. Tutup dengan slimut dan ekspose hanya pada area
perenineal saja.
6. Pakai sarung tangan
7. Buka supositorial dari kemasannya dan beri pelumas pada
ujung bulatnya dengan jeli
8. Beri pelumas sarung tangan pada jari telunjuk dari tangan
dominan anda
9. Minta pasien menarik nafas dalam melalui mulut.
10. Regangkan pantat pasien dengan tangan, dengan jari
telunjuk masukkan supositorial ke dalam anus, melalui
sfingter ani dan mengenai dinding rectal 10cm pada
pasien dewasa dan 5cm pada bayi dan anak-anak
11. Tarik jari dan bersihkan area rektal pasien.
12. Anjurkan pasien untuk tetap berbaring terlentang atau
miring selama 5 menit
13. Lepas sarung tangan.
14. Cuci tangan
15. Kaji respon pasien
16. Dokumentasikan semua tindakan
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.

PROSEDUR
PEMBERIAN OBAT
SUPOSUTORIA
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Kedungjajang
Halaman : 1/23

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011
Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas mengecek kembali obat,mengenai jenis
pengobatan, waktu, jumlah dan dosis
2. Apakah petugas mengidentifikasi pasien.
3. Apakah petugas menjaga privasi, dan minta pasien untuk
berkemih terlebih dahulu.
4. Apakah petugas mengatur posisi pasien berbaring supinasi
dengan kaki fleksi dan pinggul supinasi eksternal.
5. Apakah petugas menutup dengan slimut dan ekspose hanya
pada area perenineal saja.
6. Apakah petugas memakai sarung tangan
7. Apakah petugas membuka supositorial dari kemasannya dan
beri pelumas pada ujung bulatnya dengan jeli
8. Apakah petugas memberi pelumas sarung tangan pada jari
telunjuk dari tangan dominan anda
9. Apakah petugas meminta pasien menarik nafas dalam melalui
mulut.
10. Apakah petugas meregangkan pantat pasien dengan tangan,
dengan jari telunjuk masukkan supositorial ke dalam anus,
melalui sfingter ani dan mengenai dinding rectal 10cm pada
pasien dewasa dan 5cm pada bayi dan anak-anak
11. Apakah petugas menarik jari dan bersihkan area rektal pasien.

12 Apakah petugas menganjurkan pasien untuk tetap berbaring
terlentang atau miring selama 5 menit.
13. Apakah petugas melepas sarung tangan.

14. Apakah petugas mencuci tangan

15. Apakah petugas mengkaji respon pasien

16. Apakah petugas mendokumentasikan semua tindakan

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )
Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PEMBERIAN O2
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman : Puskesmas
Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:

2. Tabung O2 lengkap dengan manometer
3. Mengukur aliran (flowmeter)
4. Botol pelembab berisi air steril / aquadest
5. Selang O2
Bahan:

1. Plester

2. Kapas alkohol

6. Langkah-langkah 1. Petugas mengatur posisi semifowler.
2. Petugas menghubungkan selang.
3. Petugas membersihkan selang dengan kapas alkohol
sebelum dipasang ke hidung pasien.
4. Petugas membuka flowmeter, dicoba pada punggung
tangan lalu ditutup kembali.
5. Petugas memasang selang O2, lakukan fixasi (plester).
6. Petugas membuka flowmeter kembali dengan ukuran
sesuai perintah dokter.
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di 1. Apakah jumlah yang masuk (cc/mnt) sudah sesuai
perhatikan dengan instruksi? Lihat angka pada manometer.
2. Apakah ujung kateter oksigen sudah masuk maksimal
kelubang hidung? Bila ujung kateter masih belum masuk
maksimal, supaya posisi kateter diperbaiki.
3. Bila memakai oksigen, tetap/masih sianosis segera lapor
dokter
4. memberitahukan pada keluarga pasien untuk melapor
kepada petugas bila tabung oksigen / air steril habis.
9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
PEMBERIAN O2
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas mengatur posisi semifowler.

2. Apakah petugas menghubungkan selang.

3. Apakah petugas membersihkan selang dengan kapas alkohol
sebelum dipasang ke hidung pasien.
4. Apakah petugas membuka flowmeter, dicoba pada punggung
tangan lalu ditutup kembali.

5. Apakah petugas memasang selang O2, lakukan fixasi
(plester).

6. Apakah petugas membuka flowmeter kembali dengan ukuran
sesuai perintah dokter

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PEMERIKSAAN
PERNAFASAN
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Penatalaksanaan Pemeriksaan Respirasi adalah tata cara
pemeriksaan pernafasan pada pasien.

2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam pemeriksaan prnafasan.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Arloji tangan dengan petunjuk detik
Bahan:
1.Buku catatan dan alat tulis

6. Langkah-langkah 1.Pasien diberi penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan
2.Menghitung pernafasan selama satu menit
3.Mencatat hasil penghitungan pada buku pencatatan tanda-tanda
vital
4.Bila ada kelainan segera laporkan
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

4.Poli Umum

5.MTBS

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
Historis dirubah Tgl.
PROSEDUR
PEMERIKSAAN
PERNAFASAN
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Kedungjajang
Halaman : 1/23

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas memberi penjelasan tentang hal-hal yang
akan dilakukan
2. Apakah petugas menghitung pernafasan selama satu menit
3. Apakah petugas mencatat hasil penghitungan
4. Apakah petugas segera melaporkan bila ada kelainan

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor
( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PENGGANTIAN
BALUTAN
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Mengganti balutan adalah suatu tindakan keperawatan untuk
mengganti balutan perawatan luka untuk mencegah infeksi dengan
cara mengganti balutan yang kotor dengan balutan yang bersih.

2. Tujuan 1.Meningkatkan penyembuhan luka dengan mengabsorsi cairan
dan dapat membersihkan luka

2.Melindungi luka dari kontaminasi

3.Dapat menolong hemostatis

4.Membantu menutupnya tepi luka secara sempurna

5.Menurunkan pergerakan dan trauma

6.Menutupi keadaan luka yang tidak menyenangkan

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Piset anatomis 1 buah
2.Pinset sirugis 1 buah
3.Gunting bedah/ jaringan 1 buah
4.Korentang
5.Gunting verban 1 buah
6.Pengalas
7.Bengkok
Bahan:
1.Kassa kering dalam kom tertutup
2.Kassa desinfektan dalam kom tertutup
3.Sarung tanggan 1 pasang
4.Plester
5.NaCl 9%
6. Langkah-langkah 1.Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2.Dekatkan alat-alat ke pasien
3.cuci tangan
4.Pasang sarung tangan
5.Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
6.Letakkan pengalas dibawah area luka
7.Lepas plester melalui ujung plester sejajar dengan kulit dan
kearah balutan
8.Buka balutan lama menggunakan pinset anatomi
9.Buang balutan pada bengkok
10.Kaji luka
11.Bersihkan luka dengan NaCL 9%
12..Berikan obat pada area luka
13.Letakkan kassa steril pada area luka
14.Plester dengan rapi
15.Lepaskan sarung tangan
16.Atur dan rapikan posisi pasien
17.Rapikan alat-alat
18.Cuci tangan
19.Dokumentasikan tindakan dalam catatn keperawatan

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di 1.Membalut harus rata,jangan terlalu longgar dan jagan terlalu
perhatikan erat, hal ini untuk mencegah pembendungan
2.Pembalut harus sesuai tujuan
3.Mengguntuing plester jangan terlalu panjang atau pendek
4.Pembalut yang asah./ kotor harus segera diganti
5.Memperhatikan apakah ada perdarahan atau kotoran- kotoran
yang lain
6.Memperhatikan komplikasi luka
9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
PENGGANTIAN BALUTAN
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas memberi penjelasan tentang hal-hal yang
akan dilakukan
2. Apakah petugas mendekatkan alat-alat ke pasien
3. Apakah petugas mencuci tangan
4. Apakah petugas memasang sarung tangan
5. Apakah petugas mengAtur posisi pasien sesuai dengan
kebutuhan
6. Apakah petugas meLetakkan pengalas dibawah area luka
7. Apakah petugas meLepas plester melalui ujung plester
sejajar dengan kulit dan kearah balutan
8. Apakah petugas memBuka balutan lama menggunakan
pinset anatomi
9. Apakah petugas memBuang balutan pada bengkok
10. Apakah petugas mengkaji luka
11. Apakah petugas memBersihkan luka dengan NaCL 9%
12. Apakah petugas memBerikan obat pada area luka
13. Apakah petugas meLetakkan kassa steril pada area luka
14. Apakah petugas memPlester dengan rapi
15. Apakah petugas meLepaskan sarung tangan
16. Apakah petugas mengAtur dan merapikan posisi pasien
17. Apakah petugas meRapikan alat-alat
18. Apakah petugas mencuci tangan
19. Apakah petugas menDokumentasikan tindakan dalam catatn
keperawatan

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )
Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PERAWATAN
JENAZAH
No. : 7.2.1.EP 3
Dokumen

No Revisi :
SOP Tanggal : Puskesmas
Terbit Kedungjajang
Halaman :

Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Perawatan jenazah adalah perawatan pasien setelah meninggal

2. Tujuan 1.Penghormatan terhadap jenazah

2.Jenazah dalam keadaan bersih

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Troli
2.Gunting
3.Selimut
Bahan:
1.Kasa secukupnya
2.Sarung tangan bersih
3.Kapas secukupnya
4.Plester

6. Langkah-langkah 1.Mempersiapkan alat dan bahan
2.Memakai sarung tangan
3.Atur lingkumgan sekitar tempat tidur
4.Tempatkan jenazah dalam posisi tubuh supinasi
5.Lepaskan perhiasan dan barang berharga dihadapan keluarga
5.Tutup mata jenazah menggunakan kapas dan plester bila mata
tidak dapat menutup
6.Luruskan badan, dengan menyilangkan tubuh pada pergelangan
tangan dan menyilang abdomen
7.Tutup mulut jenazah menggunakan kasa lingkarkan dibawah
dagu
8.Tutup jenazah menggunakan selimut
9.Memindah jenazah ke mobil ambulan untuk diantar pulang
10.Lepaskan sarung tangan
11.Cuci tangan
12.Dokumentasikasn

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di 1.Berikan barang-barang milik pasien pada keluarga
perhatikan 2.Berikan suport emosional kepada keluarga pasien
3.Memindahkan jenazah dilakukan secara perlahan untuk
mencegah lecet dan kerusakan kulit
9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
PERAWATAN JENAZAH
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Apakah petugas memakai sarung tangan
3. Apakah petugas mengatur lingkumgan sekitar tempat tidur
4. Apakah petugas menempatkan jenazah dalam posisi tubuh
supinasi
5. Apakah petugas melepaskan perhiasan dan barang berharga
dihadapan keluarga
6. Apakah petugas menutup mata jenazah menggunakan kapas
dan plester bila mata tidak dapat menutup
7. Apakah petugas meluruskan badan, dengan menyilangkan
tubuh pada pergelangan tangan dan menyilang abdomen
8. Apakah petugas menutup mulut jenazah menggunakan kasa
lingkarkan dibawah dagu
9. Apakah petugas menutup jenazah menggunakan selimut
10. Apakah petugas memindah jenazah ke mobil ambulan untuk
diantar pulang
11. Apakah petugas melepaskan sarung tangan

12. Apakah petugas mencuci tangan
13. Apakah petugas mendokumentasikasn

CR :………………………….%
Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal
No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PERAWATAN
LUKA BAKAR
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Melakukan suatu tindakan perawatan terhadap luka bakar

2. Tujuan 1.Mencegah terjadinya infeksi pada luka

2.Mempercepat dalam proses penyembuhan pada luka

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Bak instrumen
2.Pinset anatomis
3.Gunting debridemand
4.Kom
5.Gunting plester
6.Bengkok
Bahan:
1.Kasa steril
2.Spuit
3.Sarung tangan
4.NaCl 0.9%
5.Plester
6.Antiseptik
7.Rekam Medik
8.ATK

6. Langkah-langkah 1.Mempersiapkan alat dan bahan
2.Memakai sarung tangan
3.Atur lingkumgan sekitar tempat tidur
4.jaga privacy keamanan pasien
6.Membuka balutan secara hati- hati
6.Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 0.9%
7.Melakukan debridemand bila terdapat jaringan nekrotik
8.Mengeringkan luka dengan menggunakan kasa steril
9.Memberikan antiseptik pada lukan
10.Menutup luka dengan kasa steril dan diplester
11.Merapikan pasien
12.Merapikam alat
13.Melepas sarung tangan
14.Mencuci tangan
15.Mencatat kegiatan yang dilakukan dalam lembar catatan
keperawatan
7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di 1.Apabila sulit untuk membuka balutan basahi dengan NaCl 0.9%
perhatikan 2.Apabila terdapat bula jangan dipecah, tapi dihisab dengan spuit
steril
9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.

PROSEDUR
PERAWATAN LUKA BAKAR
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaan

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan
2. Apakah petugas memakai sarung tangan
3. Apakah petugas mengatur lingkumgan sekitar tempat tidur
4. Apakah petugas menjaga privacy keamanan pasien
5. Apakah petugas membuka balutan secara hati- hati
6. Apakah petugas membersihkan luka dengan menggunakan
cairan NaCl 0.9%
7. Apakah petugas melakukan debridemand bila terdapat
jaringan nekrotik
8. Apakah petugas mengeringkan luka dengan menggunakan
kasa steril
9. Apakah petugas memberikan antiseptik pada lukan
10. Apakah petugasm luka dengan kasa steril dan diplester
11. Apakah petugas merapikan pasien
12. Apakah petugas merapikam alat
13. Apakah petugas melepas sarung tangan
14. Apakah petugas mencuci tangan
15. Apakah petugas mencatat kegiatan yang dilakukan dalam
lembar catatan keperawatan

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor
( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR NEBULIZER
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3
No Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP Halaman : 1/23
Puskesmas
Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Nebulaizer adalah suatu tindakan yang bertujuan untuk
mengencerkan dahak dan melonggarkan jalan nafas

2. Tujuan Sebagai acuan tindakan nebulaizer

3. Kebijakan Dibawah tanggung jawab dan pengawasan dokter

Peralatan nebulizer standar

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1. Masker oksigen
2. Nebulaizer
Bahan:
1. Obat untuk bronchodilator antara lain : ventolin,
dexamethasone

6. Langkah-langkah 1. Perawat cuci tangan
2. Mengisi ventolin pada nebulezer
3. Mengisi pada tempat humidifaier dengan bronchodilator
misalnya : ventolin (sabutamol) atau kadang diberi
dexamethasone pada status asmatikus.
4. Memasang masker pada pasien
5. Nebulaizer dinyalakan
6. Observasi pasien
7. Selesai dilakukan tindakan pasien dirapikan
8. Alat-alat dibereskan dan dikembalikan
9. Perawat cuci tangan

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
PROSEDUR
NEBULIZER
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3
No Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Puskesmas
Halaman : 1/23
Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas mencuci tangan
2. Apakah petugas Mengisi ventolin pada nebulezer
3. Apakah petugas Mengisi pada tempat humidifaier dengan
bronchodilator misalnya : ventolin (sabutamol) atau kadang
diberi dexamethasone pada status asmatikus.
4. Apakah petugas Memasang masker pada pasien

5. Apakah petugas menyalakan nebulizer

6. Apakah petugas mengObservasi pasien

7. Apakah petugas merapuikan pasien

8. Apakah petugas merapikann alalt-alat

9. Apakah petugas mencuci tangan

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR INJEKSI INTRA
MUSKULAR
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3
No Revisi :

Tanggal Terbit :
SOP Puskesmas
Halaman : 1/23
Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Prosedur injeksi intramuskular adalah tata cara untuk
melaksanakan injeksi intra muskular

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanaan injeksi intramuskular.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1. Bengkok
2. bak instrument
Bahan:
1. Kapas alcohol
2. Obat yang dibutuhkan
3. spuit
4. aqua for injeksi bila dibutuhkan

6. Langkah-langkah 1. memberikan Inform concert kepada pasien.
2. membaca daftar obat, larutkan obat yang dibutuhkan, isi
spuit sesuai dengan kebutuhan.
3. mencocokkan nama obat dan nama pasien.
4. membaca sekali lagi sebelum menyuntikan pada pasien.
5. mengatur posisi dan tentukan tempat yang akan disuntik.
6. mendesinfeksi lokasi yang akan disuntik.
7. menyuntikkan jarum pada daerah yang akan disuntik
dengan arah 90 derajat.
8. menarik penghisap, bila ada darah obat jangan
dimasukkan.
9. memasukkan obat perlahan-lahan.
10. menarik jarum dengan cepat setelah obat masuk
seluruhnya.
11. menekan Kulit dengan kapas alcohol sambil melakukan
masase.
12. membantu merapikan pasien.
13. mencatat dalam rekam medis

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di Perhatikan reaksi pasien pada saat dan sesudah pemberian
perhatikan suntikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.

PROSEDUR
INJEKSI INTRAMUSKULAR
DAFTAR No. Dokumen : 7.2.1.EP 3
TILIK No Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman : 1/23 Puskesmas
Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas memberikan Inform concert kepada pasien.

2. Apakah petugas membaca daftar obat, larutkan obat yang
dibutuhkan, isi spuit sesuai dengan kebutuhan.
3. Apakah petugas mencocokkan nama obat dan nama pasien.
4. Apakah petugas membaca sekali lagi sebelum menyuntikan
pada pasien.

5. Apakah petugas mengatur posisi dan tentukan tempat yang
akan disuntik.
6. Apakah petugas mendesinfeksi lokasi yang akan disuntik.
7. Apakah petugas menyuntikkan jarum pada daerah yang akan
disuntik dengan arah 90 derajat.
8. Apakah menarik penghisap, bila ada darah obat jangan
dimasukkan.
9. Apakah petugas memasukkan obat perlahan-lahan.
10. Apakah menarik jarum dengan cepat setelah obat masuk
seluruhnya.
11. Apakah petugas menekan Kulit dengan kapas alcohol sambil
melakukan masase.
12. Apakah petugasmembantu merapikan pasien.

13. Apakah petugas mencatat dalam rekam medis

CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )
Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR INJEKSI INTRA
VENA
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011
1. Pengertian Prosedur injeksi intra vena adalah tata cara untuk melaksanakan
injeksi intravena

2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanaan injeksi intramuskular.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Bak spuit
Bahan:
1.Spuit 3 cc / 5 cc
2.Obat suntik (siap pakai)
3.Kapas desinfektan
4.aqua for injeksi jika diperlukan

6. Langkah-langkah 1.Memberitahukan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mencuci tangan.
3. Membawa alat kepada pasien
4. Menyiapkan lingkungan
5. Mengatur posisi pasien
6. Menghapus hama lokasi suntikan
7. Menusuk jarum pada selang infus
8. Memasukan obat berlahan-lahan
9. Mencabut jarum suntik
10.Merapikan pasien dan alat-alat
11.Mencuci tangan
12.Mendokumentasikan hasil tindakan dibuku injeksi les paien

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di Perhatikan reaksi pasien pada saat dan sesudah pemberian
perhatikan suntikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
INJEKSI INTRA VENA
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas Memberitahukan pasien tentang tindakan
yang akan dilakukan
2. Apakah petugas Mencuci tangan..
3. Apakah petugas Membawa alat kepada pasien
4. Apakah petugas Menyiapkan lingkungan
5. Apakah petugas Mengatur posisi pasien
6. Apakah petugas Menghapus hama lokasi suntikan
7. Apakah petugas Menusuk jarum pada selang infus
8. Apakah petugas Memasukan obat berlahan-lahan
9. Apakah petugas Mencabut jarum suntik
10. Apakah menarik Merapikan pasien dan alat-alat
11. Apakah petugas Mencuci tangan
12. Apakah petugas Mendokumentasikan hasil tindakan dibuku
injeksi les paien
.
CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR INJEKSI
SUBCUTAN
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Prosedur subcutan adalah tata cara untuk melaksanakan injeksi
subcutan

2. Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan injeksi subcutan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Bak spuit
Bahan:
1.Spuit 1 cc
2.Obat suntik (siap pakai)
3.Kapas desinfektan
6. Langkah-langkah 1. Petugas memberitahu/menjelaskan tindakan pada
pasien/keluarga pasien.
2. Petugas mencuci tangan.
3. Petugas membawa alat kepada pasien.
4. Petugas menyiapkan lingkungan.
5. Petugas mengatur posisi pasien.
6. Petugas menentukan dan menghapus hamakan/ disinfektan
lokasi suntikan.
7. Petugas menusukkan jarum suntik dengan sudut 15O-20O
8. Petugas memasukkan obat berlahan-lahan sampai terjadi
gelembung putih dalam kulit kemudian jarum dicabut.
9. Petugas merapikan pasien dan alat.
10.Petugas mencuci tangan
11.Petugas mendokumentasikan hasil tindakan

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di 1. Daerah suntikan jangan dimasage
perhatikan 2. Jenis obat yang diberikan disesuaikan dengan reaksi suntikan
9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
INJEKSI SUBCUTAN
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menjelaskan tindakan pada pasien/keluarga
pasien.
2. Apakah petugas mencuci tangan.
3. Apakah petugas membawa alat kepada pasien.
4. Apakah petugas menyiapkan lingkungan.
5. Apakah petugas mengatur posisi pasien.
6. Apakah petugas menentukan dan menghapus hamakan/
disinfektan lokasi suntikan.
7. Apakah petugas menusukkan jarum suntik dengan sudut
15O-20O
8. Apakah petugas memasukkan obat berlahan-lahan sampai
terjadi gelembung putih dalam kulit kemudian jarum
dicabut.
9. Apakah petugas merapikan pasien dan alat.
10. Apakah petugas Mencuci tangan
11. Apakah petugas mendokumentasikan tindakan dalam rekam
medis
CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PELEPASAN
KATETER
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : 1/23 Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Pelepasan kateter adalah melakukan tindakan melepaskan kateter
uretra dari kandung kemih

2. Tujuan 1. Mencegah infeksi.

2.Pasien yang terpasang kateter lebih dari 7 hari

3.Pasien yang tidak memerlukan pemasangan kateter menetap

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
1.Pinset chirugis
2. Bengkok
Bahan:
1.Spuit 10 cc
2.Kassa
3.Sarung tangan
4.Kapas
6. Langkah-langkah 1. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
2. Petugas menyiapkan alat
3. Petugas memasang sampiran
4. Petugas menyiapkan pasien dengan posisi dorsal recumbent
5. Petugas memasang selimut
6. Petugas memakai sarung tangan
7. Petugas melepas plester dan membersihkan sisa plester
8. Petugas melakukan aspirasi balonkateter hingga habis isinya
9. Petugas mengarahkan penis keatas (jika pasien laki-laki)
10.Petugas menarik kateter perlahan- lahan hingga lepas
11.Petugas meminta pasien untuk menarik nafas dalam dan rileks
12.Petugas merapikan pasien
13.Petugas merapikan alat-alat
14.Petugas melepas sarung tangan
15.Petugas mencuci tangan
16.Petugas mencatat dalam rekam medis

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di 1. Petugas mengevaluasi tindakan yang dilakukan
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

3. VK Bersalin

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
PELEPASAN KATETER
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
2. Apakah petugas menyiapkan alat
3. Apakah petugas memasang sampiran
4. Apakah petugas menyiapkan pasien dengan posisi dorsal
recumbent
5. Apakah petugas memasang selimut.
6. Apakah petugas memakai sarung tangan.
7. Apakah petugas melepas plester dan membersihkan sisa
plester
8. Apakah petugas melakukan aspirasi balonkateter hingga
habis isinya
9. Apakah petugas mengarahkan penis keatas (jika pasien laki-
laki)
10. Apakah petugas menarik kateter perlahan- lahan hingga lepas
11. Apakah petugas meminta pasien untuk menarik nafas dalam
dan rileks
12. Apakah petugas merapikan pasien
13. Apakah petugas merapikan alat-alat
14. Apakah petugas melepas sarung tangan
15. Apakah petugas mencuci tangan

16. Apakah petugas mencatat dalam rekam medis
CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )
Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu
PROSEDUR PELEPASAN
PENERIMAAN PASIEN BARU
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

1. Pengertian Penerimaan pasien baru adalah menerima pasien yang baru masuk
Puskesmas untuk dirawat sesuai yang berlaku.

Pasien segera memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerimaan pasien baru

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. 440/ /
431.201.7.1.15/2016

4. Referensi

5. Prosedur Alat:
-
Bahan:
1.ATK
2.Rekam medis

6. Langkah-langkah 1. Petugas menerima pasien dan keluarganya dengan ramah.
Bila 2. Petugas melihat kondisi pasien (bisa berdiri, duduk atau
berbaring)
3.Petugas melakukan pengkajian data melalui anamnese dan
pemeriksaan fisik.
4.Petugas memberi penjelasan tentang tata tertib yang berlaku di
Puskesmas serta orientasi keadaan ruangan/fasilitas yang ada.
5.Petugas mencatat data dari hasil pengkajian pada rekam medik
6.Petugas memberitahukan prosedur perawatan/tindakan yang
segera dilakukan.

7. Bagan Alir

8. Hal Yang Perlu Di
perhatikan

9. Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap

10. Dokumen Terkait Rekam medis

11. Rekaman Historis No Halaman Yang Perubahan Diberlakukan
dirubah Tgl.
PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN BARU
No. Dokumen : 7.2.1.EP 3

No Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
Puskesmas
Halaman : Kedungjajang
Kabupaten dr. Wiwik Sundari
Lumajang NIP: 19750309 200501 2 011

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah- Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas menerima pasien dan keluarganya dengan
ramah.Bila
2.
kah Apakah petugas melihat kondisi pasien (bisa berdiri, duduk
atau berbaring)

3. Apakah petugas melakukan pengkajian data melalui
anamnese dan pemeriksaan fisik.

4. Apakah petugas memberi penjelasan tentang tata tertib yang
berlaku di Puskesmas serta orientasi keadaan ruangan/fasilitas
yang ada.
5. Apakah petugas mencatat data dari hasil pengkajian pada
rekam medik .
6. Apakah petugas memberitahukan prosedur
perawatan/tindakan yang segera dilakukan.
CR :………………………….%

Auditee Kedungjajang, 2016

Pelaksana Auditor

( ) ( )

Halaman rapat evaluasi audit internal

No Hambatan Tindak Lanjut Pelaksanaan Waktu