You are on page 1of 75

MODUL 13 : MASALAH-MASALAH GINEKOLOGI UMUM

SESI I : PENATALAKSANAAN KASUS GANGGUAN HAID

AMENOREA
Definisi
Amenorea primer adalah kondisi belum datangnya haid hingga usia 14 tahun tanpa tanda
pertumbuhan seks sekunder; atau sampai usia 16 tahun dengan tanda pertumbuhna seks
sekunder. Amenorea sekunder adalah kondisi berhentinya haid selama 3 siklus atau 6 bulan
setelah mengalami siklus haid yang teratur. Sementara itu seorang wanita yang mengalami
haid tiap lebih dari 35 hari dinyatakan sebagai oligomenorea.

Patofisiologi
Siklus haid akan berlangsung teratur apabila ovarium menghasilkan estrogen dan
progesteron dari pengaruh hormon-hormon hipofisis (FSH, LH) dan hipotalamus (GnRH).
Hormon estrogen yang dihasilkan ovarium akan memicu proliferasi endometrium. Apabila
terjadi ovulasi dan terbentuk corpus luteum, maka hormon progesteron yang dihasilkan,
akan mengubah lapisan endometrium menjadi kaya dengan kelenjar dan pembuluh darah.
Apabila tidak terjadi kehamilan, maka corpus luteum akan melepaskan lapisan
endometrium fungsional dan dikeluarkan berupa darah haid.

Amenorea terjadi bila hipotalamus dan hipofisis tidak dapat menghasilkan cukup hormon
untuk memicu produksi estrogen maupun progesteron pada ovarium (amenorea sentral).
Amenorea juga dapat disebabkan oleh ketidak-mampuan ovarium untuk menghasilkan
hormon (amenorea ovarium/ovarian failure) atau lapisan endometrium tidak memiliki
respon lagi terhadap hormon-hormon yang dihasilkan dari ovarium (amenorea uteriner)
atau diakibatkan oleh karena kelainan pada saluran kelamin baik kelainan yang bersifat
kongenital atau didapat.
Prinsip utama membagi kelainan dalam sistem kompartemen yang berguna untuk evaluasi
diagnostik penyebab dari amenore.
Kompartemen I : kelainan pada saluran atau uterus sebagai organ target (Asherman
syndrome, agenesis duktus mulleri-MRKH, insensitivitas
androgen)

1
Kompartemen II : kelainan pada ovarium (dengan/tanpa kelainan kromosom)
Kompartemen III : kelainan pada hipofisis anterior (tumor prolaktin)
Kompartemen IV : kelainan pada hipotalamus atau SSP (anovulasi, anoreksia, supresi
hipotalamus, hipotiroidism)

Epidemiologi
Di Amerika Serikat paling tidak dalam satu tahun didapatakan 5% dari wanita yang haid
akan mengalami gangguan amenorea sekunder. Sementara itu dari data internasional tidak
didapatkan bukti bahwa kejadian amenorea dipengaruhi oleh suku bangsa maupun
kelompok etniknya.

Diagnosis
Riwayat penyakit : Awalnya akan ditandai dengan timbulnya haid yang tidak teratur.
Gejala amenorea dapat disebabkan oleh karena kehamilan, kelainan anatomik genitalia
interna, kelainan pada ovarium maupun kelainan sentral (hipofisis, hipotalamus). Kelainan
fungsional pada sentral dapat disebabkan oleh karena gangguan metabolik atau stress
psikogenik. Pada kasus-kasus amenorea primer perlu diperhatikan aspek-aspek
pertumbuhan dan proses pubertasnya. Perkembangan seks sekunder seperti payudara
(thelarche), tanda-tanda adrenarche dan growth spurt perlu diperhatikan pada saat
melakukan pemeriksaan pada penderita amenorea primer.

Pemeriksaan fisik : Perlu dilakukan penilaian status kesehatan secara umum dan status
gizinya. Pengukuran tinggi dan berat badan serta menentukan indeks massa tubuh amat
penting. Cari tanda-tanda hiperandrogen serta resistensi insulin (misal acanthosis
nigricans). Cari tanda-tanda penyempitan lapang pandang untuk melihat adanya efek dari
penekanan nervus optikus akibat pertumbuhan tumor hipofisis. Lakukan pemeriksaan
payudara berupa tahapan perkembangannya sesuai dengan derajat dari Tanner, serta ada
tidaknya galaktorea. Cari tanda-tanda aktivitas androgen supra-renal dan ovarium dengan
melihat pertumbuhan rambut aksila dan pubis. Pada kasus-kasus tertentu perlu untuk
dilakukan pemeriksaan panggul untuk menentukan ada tidaknya kelainan anatomik pada
organ-organ genitalia interna.

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan laboratorium : untuk kasus-kasus amenorea
sekunder perlu dipikirkan untuk mendeteksi adanya kehamilan. Apabila dicurigai adanya

2
kemungkinan penyakit-penyakit sistemik, maka perlu dilakukan pemeriksaan darah perifer
lengkap, urinalisis dan kimia darah. Sementara untuk melakukan evaluasi terhadap poros
hipotalamus-hipofisis-ovarium dapat dilakukan pemeriksaan hormon FSH, LH, E2 dan
Prolaktin. Uji provokasi : Uji P, yaitu dengan tujuan untuk menentukan ada tidaknya
aktivitas dari estrogen endogen. Uji E-P, yaitu dengan tujuan untuk menentukan tidak
adanya aktivitas dari estrogen maupun progesteron endogen atau menguji respon dari
endometrium. Pencitraan : penggunaan alat USG untuk melihat karakteristik dari alat
genitalia interna serta ovarium. Penggunaan alat MRI untuk melihat adanya proses-proses
tertentu pada hipofisis.

Penanganan
Secara medis : jenisnya akan ditentukan oleh jenis kelainan yang menyebabkan amenorea
atau keinginan pasien. Secara pembedahan : umumnya ditujukan untuk mengkoreksi secara
langsung kelainan-kelainan patologi yang terjadi pada organ-organ yang bertanggungjawab
untuk terjadinya haid.

Komplikasi
Hilangnya keteraturan haid banyak dihubungkan dengan kejadian patah tulang akibat
menurunnya densitas tulang. Waktu menarche yang lambat atau siklus haidnya lebih dari
32 hari juga dihubungkan dengan meningkatnya angka kejadian patah tulang pada tahun-
tahun berikutnya. Untuk itu seorang wanita muda yang mengalami insufisiensi estrogen
dan tidak memberikan respon yang adekuat dengan terapi perlu diberikan terapi sulih
hormon.

Referensi
1. Speroff L., Glass RH., Kase NG (Eds). Amenorrhea in Clinical gynecologic
endocrinology and infertility 6th ed. 1999;Lippincott Williams & Wilkins:421
2. McVeigh E. Amenorrhea and Oligomenorrhea in Luesley DM., Baker PN., Cardozo
L., et al (Eds). Obstetrics and gynecology. An evidence-based text for MRCOG.
2004; Arnold, London:597
3. Scherzer WJ. Amenorrhea in Berek JS., Adashi EY., Hillard PA. (Eds). Novak’s
gynecology 12th ed. 1996; Williams & Wilkins, Baltimore: 809

3
4. Speroff L., Glass RH., Kase NG (Eds). Anovulation and the polycystic ovary in
Clinical gynecologic endocrinology and infertility 6th ed. 1999;Lippincott Williams
& Wilkins:487
5. McVeigh E. Polycystic ovary syndrome in Luesley DM., Baker PN., Cardozo L., et
al (Eds). Obstetrics and gynecology. An evidence-based text for MRCOG. 2004;
Arnold, London:588
6. Speroff L., Glass RH., Kase NG (Eds). Dysfunctional uterine bleeding in Clinical
gynecologic endocrinology and infertility 6th ed. 1999;Lippincott Williams &
Wilkins:575
7. West CP. Heavy and irregular menstruation in Luesley DM., Baker PN., Cardozo
L., et al (Eds). Obstetrics and gynecology. An evidence-based text for MRCOG.
2004; Arnold, London:532
8. Hestiantoro A., Wiweko B. Panduan penatalaksanaan perdarahan uterus
disfungsional 2007; Hipferi-POGI
9. Hammond R., Johnson J. Endometrial hyperplasia. Curr Obstet Gynaecol
2004;14:99
10. Marsden DE., Hacker NF. The classification, diagnosis, and management of
endometrial hyperplasia 2003;3:89
11. Marsden DE., Hacker NF. Optimal management of endometrial hyperplasia Best
Pract res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:393
12. Speroff L., Glass RH., Kase NG (Eds). Menstrual disorders in Clinical gynecologic
endocrinology and infertility 6th ed. 1999;Lippincott Williams & Wilkins:557
13. West CP. Premenstrual syndrome in Luesley DM., Baker PN., Cardozo L., et al
(Eds). Obstetrics and gynecology. An evidence-based text for MRCOG. 2004;
Arnold, London:554

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

4
Definisi
Perdarahan uterus abnormal adalah semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun
lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang
memanjang atau tidak teratur. Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan
haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal
yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostasis lokal endometrium dan
gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus
disfungsional (PUD).
1. Perdarahan uterus abnormal akut didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak
sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah.
Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat
sebelumnya.

2. Perdarahan uterus abnormal kronik merupakan terminologi untuk perdarahan uterus
abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan
penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.

3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding) merupakan perdarahan haid yang terjadi di
antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi
di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi
metroragia.

Diagnosis
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat
sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALM-COEIN” yakni;
polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory
dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.
Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai
teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan
kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.

5
A. Polip (PUA-P)
Definisi :
Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak,
berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel
endometrium.
Gejala :
- Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula menyebabkan PUA.
- Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.
Diagnostik :
Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan
atau tanpa hasil histopatologi.
Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang
memiliki vaskularisasi dan di lapisi oleh epitel endometrium.

B. Adenomiosis (PUA-A)
Definisi :
Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium
Gejala :
- Nyeri haid, nyeri saat sanggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat
buang air besar, atau nyeri pelvik kronik.
- Gejala nyeri tersebut diatas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal.
Diagnostik
- Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium
pada hasil histopatologi.

6
- Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI
dan USG.
- Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis
adenomiosis.
- Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heterotopik pada miometrium dan
sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.
- Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium
ektopik pada jaringan miometrium.

C. Leiomioma (PUA-L)
Definisi
Pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium
Gejala
- Perdarahan uterus abnormal
- Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen
Diagnostik
Mioma uteri umumnya tidak memberikan gejala dan biasanya bukan penyebab tunggal
PUA.
Pertimbangan dalam membuat sistem klasifikasi mioma uteri yakni hubungan mioma uteri
dengan endometrium dan serosa lokasi, ukuran, serta jumlah mioma uteri.
Berikut adalah klasifikasi mioma uteri :
- Primer : ada atau tidaknya satu atau lebih mioma uteri;
- Sekunder : membedakan mioma uteri yang melibatkan endometrium (mioma uteri
submukosum) dengan jenis mioma uteri lainnya;
- Tersier : klasifikasi untuk mioma uteri submukosum, intramural dan subserosum.

7
D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
Definisi :
Pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab
penting PUA. Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO
dan WHO. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.

E. Coagulopathy (PUA-C)
Definisi :
Gangguan hemostasis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait
dengan PUA.
Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostasis
sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)
Definisi
Kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan
yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. Dahulu termasuk dalam kriteria
perdarahan uterus disfungsional (PUD). Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan
ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh
sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan
berat badan, anoreksia atau olahraga berat yang berlebihan.

8
G. Endometrial (PUA-E)
Definisi :
Gangguan hemostastis lokal endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya
perdarahan uterus.
Gejala :
Perdarahan uterus abnormal
Diagnostik
Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur.
Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium.
Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan
prostaglandin F2, serta peningkatan aktifitas fibrinolisis. Gejala lain kelompok ini adalah
perdarahan tengah atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostasis lokal
endometrium. Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada
siklus haid yang berovulasi.

H. Iatrogenik (PUA-I)
Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti
penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR.
Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin
dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB). Perdarahan
sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan
oleh sebagai berikut :
- Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi;
- Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin;
- Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan
(warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam
klasifikasi PUA-C.

I. Not yet classified (PUA-N)
Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan
dalam klasifikasi. Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik
atau malformasi arteri-vena. Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan
kejadian PUA.

9
Penanganan
Perdarahan uterus abnormal akut
A. Jika perdarahan aktif dan banyak disertai dengan gangguan hemodinamik dan atau
Hb < 10 g/dl perlu dilakukan rawat inap.
B. Jika hemodinamik stabil, cukup rawat jalan (kemudian ke langkah D).
C. Pasien rawat inap, berikan infus cairan kristaloid, oksigen 2 liter/menit dan
transfusi darah jika Hb < 7 g/dl, untuk perbaikan hemodinamik.
D. Stop perdarahan dengan estrogen ekuin konyugasi (EEK) 2.5 mg (rek B) per oral
setiap 4-6 jam, ditambah prometasin 25 mg peroral atau injeksi IM setiap 4-6 jam
(untuk mengatasi mual). Asam traneksamat 3 x 1 gram (rek A) atau anti inflamasi
non-steroid 3 x 500 mg diberikan bersama EEK. Untuk pasien dirawat, dapat
dipasang balon kateter foley no. 10 ke dalam uterus dan diisi cairan kurang lebih 15
ml, dipertahankan 12-24 jam.
E. Jika perdarahan tidak berhenti dalam 12-24 jam lakukan dilatasi dan kuretase
(D&K) (rek B).
F. Jika perdarahan berhenti dalam 24 jam, lanjutkan dengan kontrasepsi oral
kombinasi (KOK)(rek B) 4 kali 1 tablet perhari (4 hari), 3 kali 1 tablet perhari (3
hari), 2 kali 1 tablet perhari (2 hari) dan 1 kali 1 tablet sehari (3 minggu), kemudian
stop 1 minggu, dilanjutkan KOK siklik 3 minggu dengan jeda 1 minggu sebanyak
3 siklus atau LNG-IUS (rek A).
G. Jika terdapat kontraindikasi KOK, berikan medroksi progesteron asetat (MPA) 10
mg perhari (7 hari) (rek A), siklik, selama 3 bulan.
H. Untuk riwayat perdarahan berulang sebelumnya, injeksi gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) agonis (rek A) dapat diberikan bersamaan dengan pemberian
KOK untuk stop perdarahan (langkah D). GnRH diberikan 2-3 siklus dengan
interval 4 minggu.
I. Ketika hemodinamik pasien stabil, perlu upaya diagnostik untuk mencari penyebab
perdarahan. Lakukan pemeriksaan USG transvaginal (TV)/transrektal (TR) (rek B),
periksa darah perifer lengkap (DPL) (rek C), hitung trombosit (rek C), prothrombin
time (PT)(rek C), activated partial thromboplastin time (aPTT) (rek C) dan thyroid
stimulating hormone (TSH). Saline-infused sonohysterogram (SIS) dapat dilakukan
jika endometrium yang terlihat tebal, untuk melihat adanya polip endometrium atau
mioma submukosum. Jika perlu dapat dilakukan pemeriksaan histeroskopi “office”
(rek A).

10
J. Jika terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, maka dapat
dilakukan terapi pembedahan seperti ablasi endometrium (rek A), miomektomi,
polipektomi, histerektomi (rek A).

Perdarahan uterus abnormal kronik
1. Jika dari anamnesis yang terstruktur ditemukan bahwa pasien mengalami satu atau
lebih kondisi perdarahan yang lama dan tidak dapat diramalkan dalam 3 bulan
terakhir.
2. Pemeriksaan fisik berikut dengan evaluasi rahim, pemeriksaan darah perifer
lengkap wajib dilakukan.
3. Pastikan fungsi ovulasi dari pasien tersebut.
4. Tanyakan pada pasien adakah penggunaan obat tertentu yang dapat memicu PUA
dan lakukan pula pemeriksaan penyakit koagulopati bawaan jika terdapat indikasi.
5. Pastikan apakah pasien masih menginginkan keturunan.
6. Anamnesis dilakukan untuk menilai ovulasi, kelainan sistemik, dan penggunaan
yang mempengaruhi kejadian PUA. Keinginan pasien untuk memiliki keturunan
dapat menentukan penanganan selanjutnya. Pemeriksaan tambahan meliputi
pemeriksaan darah perifer lengkap, pemeriksaan untuk menilai gangguan ovulasi
(fungsi tiroid, prolaktin, dan androgen serum) serta pemeriksaan hemostasis.

Penanganan perdarahan uterus abnormal berdasarkan penyebabnya
A. Polip (PUA-P)
Penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan :
1. Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C);
2. Dilatasi dan kuretase;
3. Kuret hisap;
4. Hasil dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.

B. Adenomiosis (PUA-A)
1. Diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
3. Bila pasien menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add-back
therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C);

11
4. Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin
hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm);
5. Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan
(Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan.

C. Leiomioma uteri (PUA-L)
1. Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG;
2. Tanyakan pada pasien apakah menginginkan kehamilan;
3. Histeroskopi reseksi mioma uteri submukosum dilakukan terutama bila pasien
menginginkan kehamilan (Rekomendasi B).
a. Pilihan pertama untuk mioma uteri submukosum berukuran < 4 cm,
b. Pilihan kedua untuk mioma uteri submukosum derajat 0 atau 1 (Rekomendasi B),
c. Pilihan ketiga untuk mioma uteri submukosum derajat 2 (Rekomendasi C).
4. Bila terdapat mioma uteri intra mural atau subserosum dapat dilakukan penanganan
sesuai PUA-E / O) (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan
tidak cocok;
5. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat dilakukan pengobatan untuk
mengurangi perdarahan dan memperbaiki anemia (Rekomendasi B).
6. Bila respon pengobatan tidak cocok dapat dilakukan pembedahan. Embolisasi arteri
uterina merupakan alternatif tindakan pembedahan (Rekomendasi A).

D. Malignancy and hyperplasia (PUA-M)
1. Diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan berdasarkan penilaian
histopatologi;
2. Tanyakan apakah pasien menginginkan kehamilan;
3. Jika pasien menginginkan kehamilan dapat dilakukan D & K dilanjutkan pemberian
progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C);
4. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan
(Rekomendasi C);
5. Biopsi endometrium diperlukan untuk pemeriksaan histologi pada akhir bulan ke-6
pengobatan;
6. Jika keadaan hyperplasia atipik menetap, lakukan histerektomi.

12
E. Coagulopathy (PUA-C)
1. Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait
dengan PUA;
2. Penanganan multidisiplin diperlukan pada kasus ini
3. Pengobatan dengan asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogen-progestin
dan LNG-IUS pada kasus ini memberikan hasil yang sama bila dibandingkan dengan
kelompok tanpa kelainan koagulasi
4. Jika terdapat kontraindikasi terhadap asam traneksamat atau PKK dapat diberikan
LNG-IUS atau dilakukan pembedahan bergantung pada umur pasien (Rekomendasi
B)
5. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von Willebrand
(Rekomendasi C).

F. Ovulatory dysfunction (PUA-O)
1. Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik
2. perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi.
3. Pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan terutama pada keadaan
4. oligomenorea. Bila dijumpai hiperprolaktinemia yang disebabkan oleh hipotiroid
maka kondisi ini harus diterapi.
5. Pada perempuan umur > 45 tahun atau dengan risiko tinggi keganasan endometrium
perlu dilakukan pemeriksaan USG transvaginal dan pengambilan sampel
endometrium.
6. Bila tidak dijumpai faktor risiko untuk keganasan endometrium lakukan penilaian
apakah pasien menginginkan kehamilan atau tidak.
7. Bila menginginkan kehamilan dapat langsung mengikuti prosedur tata laksana
infertilitas.
8. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan
menilai
9. ada atau tidaknya kontra indikasi terhadap PKK.
10. Bila tidak dijumpai kontra indikasi, dapat diberikan PKK selama 3 bulan
(rekomendasi A).

13
11. Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin
selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus
(rekomendasi A).
12. Setelah 3 bulan dilakukan evaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
13. Bila keluhan berkurang pengobatan hormonal dapat dilanjutkan atau distop sesuai
14. keinginan pasien.
15. Bila keluhan tidak berkurang, lakukan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi
(naikkan dosis setiap 2 hari sampai perdarahan berhenti atau dosis maksimal).
Perhatian terhadap kemungkinan munculnya efek samping seperti sindrom pra
haid. Lakukan pemeriksaan ulang dengan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan
kemungkinan adanya polip endometrium atau mioma uteri (rekomendasi A).
Pertimbangkan tindakan kuretase untuk menyingkirkan keganasan endometrium.
Bila pengobatan medikamentosa gagal, dapat dilakukan ablasi endometrium,
reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. Tindakan ablasi endometrium
pada perdarahan uterus yang banyak dapat ditawarkan
16. setelah memberikan informed consent yang jelas pada pasien. Pada uterus dengan
ukuran < 10 minggu.

G. Endometrial (PUA-E)
1. Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid yang
teratur .
2. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejala dan tanda hipotiroid atau
3. hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (rekomendasi C). Pemeriksaan
USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri
(rekomendasi A).
4. Jika pasien memerlukan kontrasepsi lanjutkan ke G, jika tidak lanjutkan ke 4.
5. Asam traneksamat 3 x 1 g dan asam mefenamat 3 x 500 mg merupakan pilihan lini
pertama dalam tata laksana menoragia (rekomendasi A).
6. Lakukan observasi selama 3 siklus menstruasi.
7. Jika respons pengobatan tidak adekuat, lanjutkan ke 7.
8. Nilai apakah terdapat kontra indikasi pemberian PKK.
9. PKK mampu mengurangi jumlah perdarahan dengan menekan pertumbuhan
endometrium. Dapat dimulai pada hari apa saja, selanjutnya pada hari pertama
siklus menstruasi (rekomendasi A).

14
10. Jika pasien memiliki kontra indikasi terhadap PKK maka dapat diberikan preparat
progestin siklik selama 14 hari diikuti dengan 14 hari tanpa obat. (rekomendasi A)
Kemudian diulang selama 3 siklus. Dapat ditawarkan penggunaan LNG-IUS.
11. Jika setelah 3 bulan, respons pengobatan tidak adekuat dapat dilakukan penilaian
USG transvaginal atau SIS untuk menilai kavum uteri.
12. Jika dengan USG TV atau SIS didapatkan polip atau mioma submukosum segera
13. pertimbangkan untuk melakukan reseksi dengan histeroskopi (rekomendasi B).
14. Jika hasil USG TV atau SIS didapatkan ketebalan endometrium > 10 mm, lakukan
15. pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia (rekomendasi
B).
16. Jika terdapat adenomiosis dapat dilakukan pemeriksaan MRI, terapi dengan
progestin, LNG IUS, GnRHa atau histerektomi.
17. Jika hasil pemeriksaan USG TV dan SIS menunjukkan hasil normal atau terdapat
kelainan tetapi tidak dapat dilakukan terapi konservatif maka dilakukan evaluasi
terhadap fungsi reproduksinya.
18. Jika pasien sudah tidak menginginkan fungsi reproduksi dapat dilakukan ablasi
19. endometrium atau histerektomi. Jika pasien masih ingin mempertahankan fungsi
20. reproduksi anjurkan pasien untuk mencatat siklus haidnya dengan baik dan
21. memantau kadar Hb.

H. Iatrogenik (PUA-I)
H.1. Perdarahan karena efek samping PKK
1. Penanganan efek samping PUA-E disesuaikan dengan algoritma PUA-E.
2. Perdarahan sela (breakthrough bleeding) dapat terjadi dalam 3 bulan pertama atau
setelah 3 bulan penggunaan PKK.
3. Jika perdarahan sela terjadi dalam 3 bulan pertama maka penggunaan PKK
dilanjutkan dengan mencatat siklus haid.
4. Jika pasien tidak ingin melanjutkan PKK atau perdarahan menetap > 3 bulan lanjutkan
ke 5.
5. Lakukan pemeriksaan Chlamydia dan Neisseria (endometritis), bila positif berikan
doksisiklin 2 x 100 mg selama 10 hari. Yakinkan pasien minum PKK secara teratur.
Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen. Jika usia pasien lebih dari 35 tahun
dilakukan biopsi endometrium

15
6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan TVS, SIS atau histeroskopi untuk
menyingkirkan kelainan saluran reproduksi.
7. Jika perdarahan sela terjadi setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK, lanjutkan ke
langkah 5.
8. Jika efek samping berupa amenorea lanjutkan ke 9.
9. Singkirkan kehamilan.
10. Jika tidak hamil, naikkan dosis estrogen atau lanjutkan pil yang sama.

H.2. Perdarahan karena efek samping kontrasepsi progestin
1. Jika terdapat amenorea atau perdarahan bercak, lanjutkan ke 2.
2. Konseling bahwa kelainan ini merupakan hal biasa.
3. Jika efek samping berupa PUA-O, lanjutkan ke 4.
4. Jika usia pasien > 35 tahun dan memiliki risiko tinggi keganasan endometrium,
lanjutkan ke 5, jika tidak lanjutkan ke 6.
5. Biopsi endometrium.
6. Jika dalam 4-6 bulan pertama pemakaian kontrasepsi, lanjutkan ke 7. Jika tidak
lanjutkan ke langkah 9.
7. Berikan 3 alternatif sebagai berikut :
a. Lanjutkan kontrasepsi progestin dengan dosis yang sama;
b. Ganti kontrasepsi dengan PKK (jika tidak ada kontra indikasi);
c. Suntik DMPA setiap 2 bulan (khusus akseptor DMPA).
8. Bila perdarahan tetap berlangsung setelah 6 bulan, lanjutkan ke 9
9. Berikan estrogen jangka pendek (EEK 4 x 1.25 mg / hari selama 7 hari) yang dapat
diulang jika perdarahan abnormal terjadi kembali. Pertimbangkan pemilihan metoda
kontrasepsi lain

H.3. Perdarahan karena efek samping penggunaan AKDR
1. Jika pada pemeriksaan pelvik dijumpai rasa nyeri, lanjutkan ke 2.
2. Berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada pengguna
AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan
untuk mengangkat AKDR.
3. Jika tidak dijumpai rasa nyeri dan AKDR digunakan dalam 4-6 bulan pertama,
lanjutkan ke 4. Jika tidak, lanjutkan ke 5.

16
4. Lanjutkan penggunaan AKDR, jika perlu dapat ditambahkan AINS. Jika setelah 6
bulan perdarahan tetap terjadi dan pasien ingin diobati, lanjutkan ke 5.
5. Berikan PKK untuk 1 siklus.
6. Jika perdarahan abnormal menetap lakukan pengangkatan AKDR. Bila usia pasien >
35 tahun lakukan biopsi endometrium.

Referensi
1. Baziad A, Hestiantoro A, Wiweko B, Sumapradja K. 2011. Panduan tatalaksana
perdarahan uterus abnormal, Lokakarya HIFERI, POGI
2. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. 2011. FIGO classification
system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid
women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics,
113; 3-13

PENYAKIT RADANG PANGGUL (PELVIC INFLAMATORY DISEASE)

17
Bagian ini membahas diagnosis, perawatan, dan follow-up penyakit radang panggul.
Penanganan penyakit radang panggul menjadi penting karena memiliki akibat jangka
panjang yang serius seperti nyeri pelvic, gangguan kehamilan dan infertilitas. Keadaan ini
merupakan akibat dari post-infection scarring yang biasanya terkait dengan penyembuhan.
Penyakit radang panggul atau pelvic inflamatory disease (PID) adalah kelainan inflamasi
yang terjadi pada saluran reproduksi bagian atas, uterus, tuba dan struktur penunjang pelvis
yang umumnya terjadi sekunder terhadap infeksi menular seksual. Virulensi infeksi dan
faktor immune inang (host) yang sama-sama menentukan tingkat kerusakan yang
ditimbulkan. Keadaan ini dapat berupa tubal closure, extensive peritubal adhesions,
intratubal adhesions, mucosal dan cilial damage, yang semuanya ini mengakibatkan
kehamilan ectopic dan infertilitas (termasuk intervensi terhadap transport ovum dan migrasi
sperma). Pada sebuah penelitian multisenter WHO yang melibatkan 8.000 pasangan di 25
negara, yang diteliti infertilitasnya, sekitar 32 persen diagnosis merupakan infertilitas faktor
tubal pada wanita.

Insidensi
Insidensi PID tidak diketahui, karena banyak kasus yang tidak diketahui sampai penelitian
tentang infertilitas ini dilakukan tidak terdapat catatan kasus PID yang dimiliki secara
nasional terlepas dari catatan terdiagnosis dari semua pengunjung klinik genitourinary
(GUM)

Etiologi
Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis merupakan organisme yang paling
penting menyebabkan PID, meskipun Gardnerella vaginalis, anaerobes dan organisme lain
seperti mycoplasmas biasanya terdapat dalam vagina dapat juga menjadi penyebab.
Beberapa faktor risiko yang terkait dengan PID meliputi:
- Douching
- Multipe partner seksual
- Drug abuse
- Sosek rendah
- Partner seksual yang baru
- Usia muda (10-19 tahun)
- Infeksi menular seksual
- Partner seksual menderita uretritis atau gonorea

18
- Riwayat PID sebelumnya
- Tidak menggunakan kontrasepsi barrier
- Sampling endoserviks yang positif N gonorrhoeae atau C trachomatis
Infeksi terjadi melalui proses infeksi ascending dari sal reproduksi bagian bawah. Infeksi
ini dipermudah saat periode menstruasi karena hilangnya barier endoserviks. Kuman
gonokokus adalah kuman patogen yang mampu menyebabkan respon peradangan secara
langsung pada sel epitel tuba, dan kerusakan akibat peradangan akan diperberat jika ada
kuman patogen lainnya yang masuk seperti E coli, Bacteroides fragilis, Enterococcus
faecalis, dll. Pada infeksi C trachomatis, peradangan dan kerusakan jaringan terjadi melalui
mekanisme respon imun seluler.

Diagnosis
Penyakit radang panggul dapat symptomatic atau asymptomatic. Pada pasien
simtomatis, gejala klinis dan tanda-tanda kekurangan sensitivitas dan spesifitas. Nilai
prediktif diagnosis klinis sebesar 65-90% dibandingkan dengan diagnosis laparoskopis di
pihak yang berpengalaman. Gejala yang menunjukkan PID meliputi:
 Nyeri abdominal bawah
 Dyspareunia
 Pendarahan vagina tak teratur
 Keluarnya cairan vagina yang tidak normal

Tanda-tanda yang dikaitkan dengan PID biasanya bersifat non spesifik. Pyrexia bisa
muncul, tetapi tidak eksklusif. Kelembutan abdominal bawah dan adneksa pada
pemeriksaan bimanual maupun nyeri goyang serviks (cervical motion tenderness) pada
pemeriksaan bimanual merupakan indikasi inflamasi akut yang mempengaruhi peritoneum
pelvis. Meskipun demikian, hal ini tidak bersifat spesifik untuk PID. Beberapa kondisi lain
yang harus dipertimbangkan ketika memeriksa nyeri abdominal bawah pada wanita muda
meliputi:
 Kehamilan ectopic
 Appendicitis akut
 Endometriosis
 Komplikasi kista ovarium (torsi atau rupture)
 Konstipasi
 Nyeri fungsional (nyeri yang tidak diketahui asalnya)

19
Pemeriksaan untuk gonorrhoea dan chlamydia pada saluran genital bawah
direkomendasikan, karena hasil positif mendukung suatu diagnosis. Meskipun demikian,
munculnya infeksi pada tempat ini tidak mengecualikan PID. Tidak adanya organisme
terkultur bisa disebabkan karena buruknya teknik sampling, penyimpanan yang tidak
memadai dan atau pengangkutan swab atau adanya organisme yang tidak dapat dengan
mudah terkultur di laboratorium, seperti mycoplasma. Peningkatan tingkat sedimentasi
erythrocyte (ESR) atau protein C-reactive (CRP) dapat mendukung diagnosis.
Laparoscopy sangat mendukung diagnosis PID tetapi tidak secara rutin ditentukan
berdasarkan biaya dan invasivitasnya. Laparoscopy kurang sensitif untuk mengidentifikasi
inflamasi intratubal ringan atau endometritis. Biopsi Endometrial dan ultrasound scanning
dapat juga digunakan ketika terdapat kesulitan diagnosis, tetapi terdapat bukti yang tidak
memadai untuk mendukung pemakaian rutin pada saat ini.
CDC (2006) menampilkan kriteria diagnosis untuk PID yang simptomatis adalah adanya
nyeri pada uterus, nyeri adneksa,dan nyeri goyang porsio. Ditambah salah satu dari berikut
sebagai penunjang spesifisitas diagnostik : temperatur oral >38,3°C (101,6°F), pengeluaran
vagina atau servisk yang mukopurulen, temuan leukosit banyak pada pemeriksaan
mikroskopik sekresi serviks, peningkatan LED atau CRP, terbukti adanya kuman N
gonorrhoeae atau C trachomatis pada serviks.

Penanganan
Ada kemungkinan penundaan perawatan akan meningkatkan risiko berkembangnya
akibat PID jangka panjang seperti kehamilan ectopic, nyeri pelvic dan kemandulan. Karena
itu, dan kurangnya kriteria diagnosis definitif, disarankan agar dokter memiliki suatu
ambang rendah untuk perawatan secara empiris.
Penting pula bahwa wanita tidak dinyatakan dengan diagnosis keliru hanya karena mereka
tampak seperti masuk dalam kelompok risiko tinggi terkena PID. Harus dilakukan upaya
untuk menegaskan diagnosis yang benar terutama pada episode kambuhan nyeri abdominal
bawah. Dalam lingkup gynaecologi penting juga untuk tidak melupakan penelitian dan
perawatan pada pasangan (pasangan-pasangan) seks, untuk mencegah infeksi ulang.

Penanganan Umum
 Disarankan untuk istirahat pada penyakit yang parah (terutama menjadi pasien rawat
inap untuk pengamatan pemeriksaan bahwa terjadi resolusi gejala maupun tanda-tanda)

20
 Tes kehamilan hendaknya dilakukan
 Disarankan analgesia yang tepat
 Terapi Parenteral sebagai pasien rawat inap disarankan bagi mereka yang mengalami
penyakit parah
 Pasien hendaknya menghindari hubungan seks sampai pasien dan pasangan-
pasangannya benar-benar terawat dan kontak seksnya terlacak.
Penjelasan lengkap hendaknya diberikan kepada pasien tentang masalah PID jangka pendek
dan jangka panjang klien beserta pasangannya hendaknya diberi selebaran untuk
menjelaskan dan untuk mendukung penjelasan lisan.
Semua pasien hendaknya ditawari pemeriksaan STI lengkap dan testing HIV pada beberapa
titik di dalam manajemen. Hubungan baik dengan klinik GUM setempat merupakan hal
yang perlu.

Perawatan Antibiotika
Perlu antibiotik spektrum luas yang akan mencakup gonorrhoea dan chlamydia. Kurang
bukti tentang penggunaan antibiotik maupun pencegahan komplikasi jangka panjang dan
sedikit data tentang bentuk perawatan oral daripada bentuk perawatan parenteral. Ada
beberapa faktor penting yang dipertimbangkan ketika memiliki suatu bentuk perawatan:
 Sensitivitas antimikroba (terutama gonorrhoea),
 Epidemiologi infeksi lokal (untuk mengetahui tempat adanya prevalensi tinggi untuk
gonorrhoea),
 biaya,
 preferensi pasien dan kemungkinan kepatuhan,
 keparahan penyakit

Ketika mempertimbangkan pemilihan perawatan pasien rawat inap, ketidakpastian
tentang diagnosis maupun keparahan penyakit biasanya cukup memadai untuk
mengidentifikasi mereka yang memerlukan observasi pada pasien. Beberapa kasus lain di
mana pengawasan pasien rawat inap meliputi wanita yang gagal merespons terapi rawat
jalan secara oral, mereka yang dicurigai mengalami tubo-ovarian massa, mereka yang tidak
mampu mentoleransi menoleransi terapi oral. Kedua kelompok mungkin juga dianggap:
mereka yang diketahui mengalami masalah immunodeficiency (di mana lebih banyak situasi
penyakit yang lebih parah dapat berkembang dengan cepat) dan mereka yang tengah hamil
– PID dapat terjadi sampai sekitar 12 minggu kehamilan.

21
Perawatan yang direkomendasikan
Bentuk perawatan berikut ini berdasarkan bukti. Terapi Intravena hendaknya
dilanjutkan sampai 24 jam setelah perbaikan keadaan klinis dan kemudian bentuk
perawatan pasien rawat jalan secara oral [Ib].

BENTUK PERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN
 Oral ofloxacin 400 mg dua kali sehari ditambah metronidazole oral 500 mg dua kali
sehari selama 14 hari.
 Intramuscular (i.m.) ceftriaxone 250 mg dosis tunggal atau i.m. cefoxitin 2 g dosis
tunggal dengan probenecid oral 1 g yang disusul dengan doxycycline oral 100 mg per
hari ditambah metronidazole 400 mg dua kali sehari selama 14 hari.

BENTUK PERAWATAN RAWAT INAP
Indikasi perawatan rawat inap yang direkomendasikan adalah : penderita usia
remaja, drug addict, penyakit yang parah, kecurigaan abses, diagnosis yang belum pasti,
peritonitis, temperatur >38,3°C, gagal terapi rawat jalan, instrumentasi intrauterin, WBC
>15.000/mm3, mual muntah dengaan terapi oral. (Schorge, 2006)
 Intravena (i.v.) cefoxitin 2 g empat kali sehari (atau i.v. cefotetan 2g dua kali sehari)
ditambah i.v. doxycycline 100 mg dua kali sehari (oral doxycycline dapat digunakan jika
ditoleransi) disusul dengan doxycycline oral 100 mg dua kali sehari ditambah
metronidazole oral 400 mg dua kali sehari selama 14 hari, atau
 i.v. clindamycin 900 mg tiga kali sehari ditambah i.v. gentamycin (2 mg/kg dosis muat
yang disusul dengan 1.5 mg/kg tiga kali sehari – dosis tunggal harian dapat disubstitusi)
diikuti dengan clindamycin oral 450 mg empat kali sehari atau doxycycline oral 100 mg
dua kali sehari selama 14 hari, ditambah metronidazole oral 400mg dua kali sehari
selama 14 hari.

Apabila bentuk pengobatan di atas tidak tersedia, terapi 14 hari untuk mencakup N.
gonorrhoeae (quinolones, cephalosporins, penicillin – dengan mengingat kepekaan secara
lokal), C. trachomatis (tetracyclines, macrolides) dan bakteria anaerobic (metronidazole)
hendaknya digunakan. Penanganan pasien dengan abses mencakup terapi parenteral sampai
pasien afebril minimal 24 jam, atau 48-72 jam. Jika penggunaan antibiotika gagal, maka
drainase abses merupakan tindakan pilihannya.

22
Wanita hamil hendaknya diberi terapi intravena karena PID diasosiasikan dengan
tingginya morbiditas maternal maupun morbiditas fetal. Tidak satupun bentuk perawatan
di atas yang terbukti aman dalam kelompok ini. Tidak terdapat cukup bukti pada wanita
hamil untuk menyatakan satu kelompok perawatan tertentu terhadap kelompok perawatan
yang lain selama organisme yang tepat tercakup selama 14 hari perawatan dan hal ini
bersifat parenteral jika mungkin.
Sindroma Fitz-Hugh-Curtis meliputi nyeri kuadran kanan atas yang dikaitkan
dengan perihepatitis, yang terjadi sampai mencapai 10-20 persen wanita dengan PID dan
mungkin terjadi gejala yang lebih jelas. Tidak terdapat cukup bukti untuk
merekomendasikan adhesiolysis laparoscopic pada situasi ini.
Pengelolaan pasangan hendaknya dengan menggunakan testing dan perawatan,
idealnya di klinik GUM. Perawatan empiris hendaknya dilakukan jika testing tidak dapat
dilakukan. Disarankan (pencarian pihak-pihak yang diajak berhubungan seks) kontrak
testing semua pasangan pada 6 bulan sebelumnya.

Follow-up
Semua pasien hendaknya di-follow-up tiga hari untuk melakukan pemeriksaan
peningkatan maupun pengecualian perlunya perawatan parenteral atau surgical. Kajian
lebih lanjut pada masa 4 minggu direkomendasikan untuk memeriksa resolusi gejala
maupun untuk membahas masalah jangka panjang. Masa ini merupakan waktu yang ideal
untuk melakukan check up dengan memberi tahu pasien dan melakukan perawatan dan
pemberitahuan pada pasangan.

Referensi
1. Mann M C. Infection and sexual health. In Luesley DM, Baker PN, et al; Obstetrics
and Gynaecology, An evidence-based text for MRCOG, 2004, Arnold Publisher,
London.
2. Schorge, J.O., Schaffer, J.I., Halvorson, L.M., Hoffman, B.L., Bradshaw, K.D.,
Cunningham, F.G. Pelvic pain, in:Williams Gynecology. Texas: The McGraw-Hill
Companies Inc. 2008.Section 1;11.

23
DISMENOREA

Definisi dan klasifikasi:
Nyeri yang timbul waktu haid.
Dibagi dua
- Dismenore primer : Nyeri haid tanpa kelainan patologi panggul
- Dismenore sekunder : Nyeri haid yang berhubungan dengan adanya kelainan
patologi panggul.

Dismenore primer:
Penyebabnya ialah meningkatnya produksi prostaglandin endometrium. Prostaglandin
endometrium meningkat pada fase sekresi dan mencapai puncaknya waktu 2 hari pertama haid.
Dengan lucut progesteron, lisosom mengeluarkan enzim litik, melepaskan fosfolipid yang akan
mengaktifkan alur siklooksigenase (cyclooxygenase = COX) asam arakidonat dalam proses
sintesis prostaglandin. Pada pasien dismenore kadar prostaglandin lebih tinggi daripada non
dismenore. Prostaglandin yang tinggi menyebabkan kontraksi uterus meningkat dengan amplitudo
tinggi, menyebabkan iskemi, sehingga timbul nyeri.

Kejadian.
Sekitar 50 - 90 % gadis pascamenarche, tergantung definisi yang dipakai.

Gejala:
Nyeri siklik terjadi beberapa saat sebelum atau saat mulai haid dan berlangsung selama 48
– 72 jam. Nyeri menyerupai nyeri waktu melahirkan, nyeri supra simfisis, bisa disertai nyeri
lumbo-sakral, pangkal paha depan. Kadang-kadang disertai mual, muntah, diare dan sinkope.
Rasa nyeri lebih hebat bila kanalis servikalis masih sempit dan kaku ( pada nullipara ). Persepsi
nyeri individu menentukan gradasi nyerinya. Dismenore primer biasanya mulai beberapa bulan
dan tahun awal sesudah menarke, saat ovulasi sudah mulai teratur. Berkurang, menghilang setelah
melahirkan bayi aterm pervaginam. Paritas dikatakan dapat memperbaiki keluhan. Karakteristik
nyerinya tidka bisa membedakan antara dismenorea primer dan sekunder.

Pemeriksaan:
Tanda vital masih dalam batas normal. Nyeri perut bawah, tapi tidak ada nyeri tekan / rebound.
Uterus agak nyeri, tapi tidak ada nyeri goyang hebat. Kedua adneksa normal.

24
Diagnosis:
Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis yang cermat, pemeriksaan panggul normal. Pada
gadis pasca menarke, dengan anamnesis yang cermat, pemeriksaan panggul dapat dilewatkan karena
jarang sekali ada kelainan. Diagnosis dismenorea primer biasanya merupakan diagnosis eksklusi
setelah menyingkirkan beberapa penyebab yang mungkin terjadi.
Dismenorea primer tidak tergantung usia, ras maupun status sosialekonomi, namun diketahui berhubungan
dengan usia menarche dini, rperiode menstruasi yang panjang, merokok, dan peningkatan BMI.

Penanganan:
Karena penyebab nyeri pada dismenore primer adalah prostaglandin, obat anti sintesis
prostaglandin yaitu Non Steroid Anti Inflammatory Drug (NSAID) merupakan pilihan utama bila
tidak ada indikasi kontra.

Hormon seks: kontrasepsi oral diberikan pada yang menginginkan kontrasepsi atau progestin
kontinyu, agar endometrium tidak masuk fase sekresi dan mengurangi produksi prostaglandin.
Injeksi depot medroxyprogesteron acetate (DMPA), penggunaan levonorgestrel-releasing
intrauterine system (LNG-IUS) dikatakan juga efektif mengatasi dismenorea.
Bila pasien tidak sembuh dengan regimen diatas, baru dipertimbangkan golongan narkotik, sambil
mencari lagi kemungkinan adanya patologi ( USG, Laparoskopi ).
Psikoterapi dapat membantu.

Dismenore sekunder
Karena disebabkan adanya penyebab/ penyakit lain, manifestasi klinik juga beragam.
Namun masih sering melibatkan prostaglandin. Selain itu peningkatan kontraksi uterus yang
disebabkan penyempitan kanalis servikalis, massa di uterus, dapat juga menyebabkan dismenore
sekunder.

25
Yang sering ialah endometriosis, adenomiosis, leimioma, PID, polip endometrium, obstruksi, alat
kontrasepsi dalam rahim (AKDR).

Gejala.
Tergantung kelainan yang mendasarinya. Rasa tidak enak / nyeri sudah dapat terasa 1 –
2 minggu sebelum haid, dan dapat berlanjut beberapa hari setelah selesai haid. Biasanya pada
usia di atas 25 – 30 tahun.

Diagnosis
Dengan anamnesis yang dan pemeriksaan ginekologi yang cermat, dicari kelainan yang
dapat menyebabkan dismenore. Singkirkan adanya infeksi panggul.

Penanganan.
Mengobati kelainan lain yang menyebabkan dismenore.
NSAID
Kontrasepsi oral atau progestin. AKDR dengan lapisan progestin (LNG IUS).
Dipertimbangkan melepas AKDR.
Agonis Gonadotropin Releasing Hormone (GnRHa)
Laparoskopi / laparotomi,untuk diagnosis dan terapi endometriosis, kalau perlu dilakukan
neurektomi presakral.

Rujukan:
1. Berek J S. Berek & Novak’s Gynecology fourteenth edition. Lippincott Williams &
Wilkins, 2007.p 516- 520
2. Granot M et al, 2001. Pain perception in women with dysmenorrhea. Obstet.gynecol, 98;
407 – 411.
3. Proctor M, Farcuhar C, 2006; Diagnosis and managaent of dysmenorrhea, BMJ 332; 1134
– 1138.
4. Speroff L , Fritz M A, 2005: Clinical Gynecologic Endocrinology And Infertility seventh
edition. Lippincott Williams & Wilkins p.539-540.
5. Schorge, J.O., Schaffer, J.I., Halvorson, L.M., Hoffman, B.L., Bradshaw, K.D.,
Cunningham, F.G. Pelvic pain, in:Williams Gynecology. Texas: The McGraw-Hill
Companies Inc. 2008.Section 1;11.

26
PENATALAKSANAAN KASUS TUMOR JINAK UTERUS DAN OVARIUM

MIOMA UTERI
DEFINISI :
Mioma uteri, dengan nama lain leiomioma, fibroid atau fibromioma, adalah suatu
tumor jinak yang berasal dari sel otot polos dinding uterus atau miometrium.
Mioma uteri berdasarkan lokasi pertumbuhannya pada lapisan dinding uterus dibagi
menjadi :
- Sub mukosa, tumbuh langsung dibawah mukosa uterus (endometrium) kearah
kavum uteri .
- Intramural, adalah mioma yang tumbuh membesar didalam lapisan miometrium itu
sendiri.
- Subserosa, adalah mioma yang tumbuh langsung dibawah lapisan serosa uterus
(perimetrium) dan tumbuh sebagian besar kearah kavum abdomen.
Mioma uteri dapat dikenal juga menurut lokasi pertumbuhannya dibagian mana dari uterus
berdasarkan anatominya, misalnya diservik, ligamentum latum, atau mioma bertangkai.
Mioma uteri sering kali terdapat dibeberapa tempat pada satu uterus (multiple), jarang yang
tunggal.

EPIDEMIOLOGI.
Mioma uteri didapatkan kurang lebih 20-40% pada wanita usia reproduksi, dan
angkanya meningkat menjadi 70-80% jika melibatkan pemeriksaan histologi dan sonografi.
Mioma didapatkan pada 1,4-8,6% ibu hamil, dan mioma merupakan penyebab pada 2-3%
pasangan dengan infertilitas.

27
PATOFISIOLOGI.
Mioma uteri sampai saat ini belum diketahui sebabnya. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa setiap mioma uteri berasal dari satu sel miosit progenitor yang terus
mengalami pertumbuhan. Mutasi primer yang mengawali tumorigenesis masih belum
diketahui, namun defek kariotip ditemukan pada 40% mioma, terjadi pada kromosom 6, 7,
12, dan 14 yang berhubungan dengan laju dan arah pertumbuhan tumor. Angka kejadiannya
meningkat diantara saudara satu keluarga dengan penderita. Pertumbuhan mioma
dipengaruhi oleh hormon estrogen-progesterone dan beberapa faktor pertumbuhan. Mioma
uteri lebih banyak dijumpai pada wanita dengan obesitas dan menarche yang dini. Mioma
sendiri menciptakan lingkungan yang bersifat hiperestrogenik, karena memiliki reseptor
estrogen yang lebih banyak dibanding sel miosit normal, mioma juga mengkonversi
estradiol menjadi estron lebih sedikit, dan mengandung sitokrom p450 yang lebih banyak,
yang merupakan katalisator konversi androgen menjadi estrogen. Pada kehamilan mioma
akan bertambah besar, dan keluhannya akan meningkat, tetapi pembesaran ini terutama
hanya terjadi pada kehamilan trimester pertama. Pada beberapa mioma terutama yang
berukuran besar ada yang mengecil pada akhir kehamilan. Pada masa kehamilan, mioma
jarang mengalami perubahan degenerasi. Kehamilan dengan mioma kemungkinan
terjadinya kelahiran premature 15-20 %, gangguan pertumbuhan janin intra uteri 10 %, dan
kelainan letak 20%. (ASRM 2006, Scorge 2008)

DIAGNOSIS.
Sebagian besar mioma tidak memberikan gejala klinik, selain adanya pembesaran
uterus. Gejala klinik hanya terdapat pada 10-40 % penderita (Perry 2000).
Gejala klinik mioma uteri antara lain :
1. Perdarahan, sebagian besar gejala berupa menoragia.
2. Uterus yang membesar, padat, permukaan uterus tidak rata, berbenjol.
3. Penekanan pada saluran kencing atau saluran pencernaan/rectum, dengan gejala
frekuensi, inkontinensia, atau konstipasi.
4. Nyeri, berupa dispareunia, nyeri pelvis non siklik, atau dismenorea.
5. Disfungsi reproduksi. Hanya 2-3% kasus infertilitas yang disebabkan oleh mioma
uteri (ASRM 2006). Mioma uteri menyebabkan infertilitas diduga akibat adanya,
gangguan implantasi karena perubahan kontur endometrium, inflamasi
endometrium atau adanya perubahan vaskular dikavum uteri, gangguan transportasi
sperma akibat distorsi uterus, ataupun oklusi ostium tuba. Jenis mioma submukosa

28
adalah yang paling banyak dikaitkan dengan infertilitas. Kasus infertilitas dengan
mioma uteri, sebaiknya dilakukan pemeriksaan dasar infetilitas secara lengkap
terlebih dahulu, sebaiknya disingkirkan penyebab infertilitas yang lain, sebelum
mengambil tindakan untuk miomanya. Hysterosalpingografi (HSG) sangat
membantu untuk mengetahui keadaan kavum uteri. Bila kavum uteri normal tidak
perlu dikerjakan histeroskopi. Bila lokasi mioma uteri tidak jelas pada kasus dengan
perdarahan uterus abnormal atau pasangan tidak kunjung hamil, maka perlu
dilakukan infuse saline sonografi, pemeriksaan transvaginalsonografi (TVS)
dengan kontras cairan saline kedalam kavum uteri (ISS). ISS ini mudah, murah,
aman, nyaman dan dapat dikerjakan secara poliklinis, dengan sensitifitas dan
spesifisitas yang tinggi untuk mengetahui adanya kelainan dikavum uteri, polip
endometrium, mioma submukosa atau patologi yang lain.
Diagnosis mioma pada umumnya sudah mengarah dari gejala klinik yang
ada, ditambah pemeriksaan ginekologi. Pemeriksaan ultrasonografi dapat
membantu untuk menentukan jenis mioma yang ada, submukosa, intramural, atau
subserosa. Gambarannya dapat bervariasi dari hipo atau hiperekoik, tergantung
rasio dari otot polos dan jaringan penunjangnya, atau adanya degenerasi. Gambaran
degenerasi dapat berupa kalsifikasi atau degenerasi kistik. Mioma memiliki pola
vaskular yang dapat diidentifikasi dengan USG color flow Doppler, digunakan
untuk membedakan mioma ekstrauterus dengan massa pelvis lainnya, atau mioma
submukosa dengan polip endometrium atau adenomiosis. MRI dapat digunakan
untuk menentukan ukuran, jumlah, dan lokasi mioma dengan lebih akurat untuk
memberikan pilihan bagi pasien apakah pilihannya histerektomi, miomektomi, atau
embolisasi arteri uterina. Diagnosis banding mioma uteri antara lain kehamilan,
adenomiosis, massa ovarium dan neoplasia colorectal.

PENATALAKSANAAN.
A. Konservatif/ekspektatif.
B. Medikamentosa.
C. Pembedahan.

A. Konservatif / Ekspektatif.

29
Pada wanita dengan mioma uteri yang besarnya sama atau kurang dari 12 minggu
uterus hamil dan tanpa gejala klinik sebaiknya diambil tindakan ekpektatif saja. ACOG
(2001) menyarankan penanganan ekspektatif dengan pemeriksaan ginekologi setiap
tahun pada mioma asimptomatis, tanpa memandang ukurannya, dan dapat ditambahkan
dengan penunjang sonografi.

B. Medikamentosa.
Mioma uteri meskipun belum jelas penyebabnya tapi hampir semua sepakat bahwa
pertumbuhan mioma uteri ini sangat dipengaruhi hormon steroid seks. Dasar inilah
yang dipakai untuk memberikan obat obatan yang dapat menekan hormon steroid seks
terutama estrogen, agar dapat menekan perdarahan, keluhan yang lain atau
pertumbuhan mioma.
1. Pil kontrasepsi kombinasi, progestin, dan androgen (gestrinon, danazol) pada
beberapa penelitian menunjukkan hasil yang kontradiktif, American Society of
Reproductive Medicine (2004) tidak merekomendasikan penggunaan pil kombinasi
maupun progestin dalam penanganan keluhan mioma. Golongan androgen tidak
dipilih sebagai pilihan pertama karena efek sampingnya yaitu timbulnya jerawat dan
hirsutisme. Mifepristone pada pemakaian 3 bulan memang dapat menekan reseptor
estrogen dan progesterone dengan efek samping yang minimal tapi pemberian
jangka panjang belum terbukti.
2. Gonadotropin Releasing Hormon agonist (GnRHa), dapat pula menekan produksi
estrogen, pertumbuhan mioma dan menghentikan perdarahan. Bekerja dengan
menekan efek pertumbuhan dari estrogen dan progesteron. Awalnya merangsang
reseptor di hipofisis unutk melepaskan LH dan FSH (flare) yang bertahan selama 1
minggu, kemudian terjadi downregulasi reseptor gonadotropin sehingga terjadi
desensitisasi GnRH. Menurunnya sekresi gonadotropin menyebabkan menurunnya
sekresi estrogen dan progesteron dalam 1-2 minggu. Volume uterus dapat ditekan
sampai 40-50% dan volume mioma sampai 35% dalam 3 bulan terapi, demikian
juga gejala klinik yang lain seperti keluhan penekanan, nyeri dan perdarahan juga
membaik. Tetapi bila pemberiannya dihentikan ukuran mioma akan cepat kembali
keukuran semula atau lebih besar lagi. Kenyataan ini menunjukkan bahwa
pemberian GnRHa ini hanyalah bersifat sementara, bermanfaat selama pemberian
saja. GnRHa diberikan pada mioma hanya sementara, sebelum dilakukan
pengobatan yang sebenarnya dengan pembedahan. Rekomendasi pengobatan adalah

30
3-6 bulan. ACOG (2001) merekomendaasikan penggunaan GnRHa hanya sebagai
terapi sementara pada wanita yang mendekati menopause atau yang akan menjalani
pembedahan. Keuntungan GnRHa prapembedahan adalah mengurangi keluhan
menoragia sehingga dapat dilakukan koreksi terhadap anemianya, mengurangi
ukuran uterus sehingga mengurangi komplikasi dan prosedur yang lebih radikal.
Pada wanita pramenopause dengan mioma karena alasan tertentu tidak mungkin
untuk dilakukan pembedahan, dapat diberikan GnRHa dalam jangka waktu panjang
untuk menunggu masa menopause, karena pada masa menopause mioma akan
mengecil sendiri. Tetapi metoda pengobatan ini tidak dianjurkan pada wanita muda.
Penggunaan GnRHa selama 6 bulan dapat menyebabkaan hilangnya trabekula
tulang hingga 6%. Pemberian GnRHa dalam jangka panjang harus dibarengi dengan
penambahan obat (“add back therapy”) untuk menghindari terjadinya osteoporosis
dan efek samping lainnya namun masih tetap mendapatkan efek terapinya pada
mioma. Obat tambahan ini seperti yang digunakan pada terapi sulih hormon,
kombinasi estrogen bersama progestin (MPA 10 mg hari 16-25 dikombinasi dengan
equine estrogen 0,625mg hari 1-25; atau MPA 2,5mg dan equine estrogen 0,625mg
secara kontinyu), progestin saja atau selective estrogen receptor modulators/
SERMs (tibolon, raloxifene) yang diberikan bersama GnRHa, yang dimulai 1-3
bulan setelah pemberian GnRHa.

C. Pembedahan.
Selain ukuran besarnya , Indikasi pembedahan untuk mioma uteri antara lain :
1. Perdarahan uterus abnormal dengan komplikasi anemia yang gagal dengan
pengobatan hormonal.
2. Nyeri panggul, nyeri haid atau nyeri sanggama hebat kronis.
3. Mioma uteri submukosa bertangkai yang mengalami torsi sehingga
menimbulkan rasa nyeri, atau yang mengalami prolaps.
4. Penekanan hebat pada saluran urinarius misalnya sampai terjadi hidronephrosis,
atau penekanan keorgan lain sampai menimbulkan keluhan.
5. Pembesaran yang cepat, baik pada umur pre maupun pascamenopause,
dikhawatirkan adanya perubahan menjadi sarcoma.
6. Infertilitas dengan kecurigaan mioma uteri sebagai penyebabnya, tanpa ada
penyebab infertilitas lain.

31
Pembedahan pada mioma uteri terdapat dua pilihan :
1. Histerektomi, pengangkatan uterus ini dikerjakan lewat abdominal atau vaginal.
Total abdominal histerektomi mempunyai risiko komplikasi sekitar 40-50%,
sedangkan yang lewat vaginal 25% (ASRM 2006).
2. Miomektomi, dipilih untuk wanita yang masih ingin mempertahankan uterusnya,
misalnya karena masih ingin anak atau alasan lain. Pada kasus infertilitas sebelum
dilakukan miomektomi, harus disingkirkan terlebih dahulu penyebab infertilitas
yang lain, dan memang hanya mioma tersebut yang dicurigai penyebabnya.
Sebelum miomektomi sebaiknya dilakukan pemeriksaan HSG atau ISS, untuk
mengetahui keadaan kavum uteri. Salah satu risiko miomektomi adalah adanya
perdarahan yang cukup banyak, resiko ini diperkecil dengan mengikat ligamentum
infundibulopelvikum (arteria ovarika) dan atau arteria uterina, atau menyuntikkan
vasopressin intramiometrium sekitar lokasi mioma, sebelum pengangkatan
miomanya. Kalau memungkinkan, irisan dikerjakan pada dinding depan uterus,
karena kemungkinan untuk terjadinya perlekatan pasca pembedahan sekitar 55%,
dibanding bila irisan dibuat pada dinding belakang sekitar 90% (ASRM 2006).
Perlekatan pasca pembedahan juga dapat dikurangi dengan pemakaian gel anti
perlekatan atau bentuk lain, lokal pada daerah pembedahan. Terjadinya perlekatan
pasca pembedahan merupakan masalah penting pada kasus infertilitas. Selain
dengan laparatomi, miomektomi juga dapat dikerjakan dengan endoskopi,
laparoskopi atau histeroskopi. Histeroskopi dikerjakan pada mioma submukosa, dan
bila miomanya cukup besar perlu dipertimbangkan adanya resiko perdarahan dan
hiponatremia yang berhubungan dengan lama operasi.

Pemberian GnRHa selama 6-12 minggu, pra pembedahan mioma dapat
diperimbangkan pada :
1. Pembedahan yang ditunda sementara karena alasan tertentu misalnya untuk
memperbaiki anemianya.
2. Pembedahan lewat vagina, agar mioma yang besar mengecil terlebih dahulu.
3. Pembedahan dengan histeroskopi, agar endometrium tipis dan ukuran mioma
lebih mengecil.
Pemberian GnRHa pra pembedahan dengan tujuan mengurangi jumlah
perdarahan, dan memudahkan pembedahan mioma lewat abdomen ternyata
tidak terbukti.

32
Terdapat beberapa teknik baru yang bertujuan mengecilkan mioma untuk
menggantikan miomektomi. Tujuan ini dapat dicapai dengan miolisis, koagulasi, ataupun
embolisasi arteria uterina, dengan teknik ini pelayanan darah ke massa mioma dapat
dihilangkan/ dikurangi. Pada wanita dengan mioma dengan keluhan utama jumlah darah
haid yang berlebihan, dan karena alasan tertentu tidak mungkin untuk dilakukan
histerektomi, maka hal ini dapat diatasi dengan melakukan ablasia endometrium. Tetapi
teknik baru ini tidak dianjurkan untuk kasus infertilitas.

PROGNOSIS.
Angka kehamilan pasca miomektomi baik dengan teknik histeroskopi, laparoskopi
maupun laparatomi mempunyai hasil yang kurang lebih sama berkisar 40-50%, 75%
diantaranya terjadi dalam tahun pertama pasca miomektomi. Miomektomi dapat
menurunkan keluhan sampai 80%. Pada kasus abortus berulang, miomektomi dapat
menekan abortus dari 41 % menjadi 19 %, tetapi penelitian ini dianggap kurang adekuaat
karena hanya penelitian retrospektif. Analisa life table selama 10 tahun mendapatkan angka
kekambuhan pasca miomektomi, sebesar 27 % terutama bila dilakukan pengambilan
mioma pada banyak tempat (multiple).(ASRM 2006)

Referensi
1. ASRM, Myomas and reproductive function. Fertil Steril. 2006, 86 Suppl. 4. S
194-199.
2. Hillard Paula J Adams. Benign Diseases of the Female Reproductive Tract :
Symptoms and Sign. In Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology. Ed. XIVth.
Williams & Wilkins Philadelphia 2007. P.431-504.
3. Schorge, J.O., Schaffer, J.I., Halvorson, L.M., Hoffman, B.L., Bradshaw, K.D.,
Cunningham, F.G. Pelvic mass, in:Williams Gynecology. Texas: The McGraw-
Hill Companies Inc.2008. Section 1; 9.
4. Perry C,Paul, Uterine Leiomyomas. In Howard Fred M, Pelvic pain Diagnosis &
Management. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2000.p.151-154.

ADENOMIOSIS
DEFINISI

33
Adenomiosis adalah adanya pertumbuhan jinak stroma dan kelenjar endometrium
kedalam lapisan miometrium, dikelilingi oleh jaringan miometrium yang mengalami
hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menyebabkan uterus membesar secara merata.
Adenomioma, adalah suatu nodul berbatas jelas yang berisi ektopik endometrium didalam
hipertrofi miometrium. Adenomioma harus dibedakan dengan intramural leiomioma,
adenomioma tampak lebih gelap dengan konsistensi yang tidak terlalu keras. Bentuk lain
adenomiosis, adalah diffuse adenomyoma, baik jaringan ektopik endometrium maupun
jaringan hipertrofi miometrium, tersebar merata dengan batas yang tidak jelas diantara otot
miometrium.
Donnez dkk. menggambarkan adanya nodul fibrotic adenomiosis, yang masuk
kedalam daerah antara rectovaginal, termasuk pada kelompok adenomiosis bukan
endometriosis.
Secara umum didapatkan anatomis pembesaran uterus yang simetris, namun jarang
melebihi ukuran 12 minggu, permukaan rata dan regular, tekstur uterus yang lunak, dengan
warna miometrium yang kemerahan dengan area fokal yang mengalami perdarahan. Fokus
perdarahan ini bersifat minimal karena fokus kelenjar dan stroma yang ditemukan dalam
miometrium berasal dari lapisan basal dan tidak mengalami perubahan proliferasi dan
sekresi seperti halnya kelenjar endometrium.

EPIDEMIOLOGI .
Angka kejadian adenomiosis mempunyai rentang variasi yang lebar, 5-70%
tergantung pada pemeriksaan histologi (tergantung dari banyaknya irisan/blok parafin yang
dibuat), umur, paritas, dan gejala klinik.
80% adenomiosis dijumpai pada umur wanita 40-50 tahun, jarang terjadi pada umur muda,
hanya sekitar 17% terjadi pada umur dibawah 30 tahun. Pada pasca menopause adenomiosis
akan mengalami atrofi, sehingga hanya dijumpai pada sekitar 10% pada umur 60 tahun
atau lebih. Adenomiosis 80-90% terjadi pada multipara, hanya sekitar 5% terjadi pada
wanita dengan infertilitas. Pemakaian kontrasepsi pil kombinasi tidak berhubungan dengan
kejadian adenomiosis. Sebanyak 60-80% adenomiosis dijumpai bersama dengan keadaan
patologi lain dari genitalia interna. 35-55% bersama leiomioma, 6-20% bersama
endometrium peritoneal, 2% bersama polip endometrium, 7-100% bersama hiperplasia
endometrium. Endometriosis memliki karakteristik epidemiologi yang berbeda sehingga
diduga memiliki patofisiologi yang berbeda pula.

34
PATOFISIOLOGI.
Patofisiologi adenomiosis sampai saat ini belum jelas diketahui. Teori yang paling
dianut adalah adanya invaginasi lapisan basal endometrium kedalam miometrium.
Endometrial-Myometrial interface (EMI) mempunyai fungsi dan struktur yang unik.
Kelenjar endometrium berhubungan langsung dengan lapisan miometrum, tidak ada
lapisan submukosa. Ketidakberadaan lapisan submukosa ini menyebabkan lapisan
miometrium akan menjadi lebih mudah untuk bisa ditembus oleh kelenjar dan stroma
endometrium. Kelainan pada daerah perbatasan ini memudahkan masuknya jaringan baik
kelenjar maupun stroma endometrium kedalam miometrium. Kelainan perbatasan ini dapat
disebabkan karena secara langsung adanya faktor genetik, atau secara tidak langsung,
karena adanya gangguan respon imun yang menruunkan aktivitas imun pada EMI, keadaan
hormonal misalnya pada kehamilan, atau karena adanya trauma yang merusak EMI, diikuti
oleh adanya reaksi hiperplasia lapisan endometrium basal dan penetrasi kedalam
miometrium. Teori ini didukung adanya kenyataan bahwa adenomiosis sering dijumpai
pada wanita multipara atau dengan riwayat terminasi kehamilan/ abortus spontan,
hiperprolaktinemia kronis, serum estrogen dan progesterone yang tinggi, atau adanya
gangguan respon imun lokal. Tetapi dari hasil suatu penelitian menunjukkan, seksio
caesarea bukan merupakan faktor resiko terjadinya adenomiosis. Pada satu penelitian dari
485 kasus pasca seksio caesarea tidak ada satupun yang menderita adenomiosis (Carter
2000). Adenomiosis merupakan kelainan yang mempunyai patofisiologi berbeda dengan
endometriosis, hal ini berdasarkan kenyataan bahwa endometriosis hanya dijumpai pada
6-20% dari wanita adenomiosis. Teori lainnya adalah terjadinya metaplasi dari jaringan
mullerian yang bersifat pluripoten, teori ini menjelaskan kenapa jaringan endometrium bisa
didapatkan pada septum rektovaginal.

DIAGNOSIS.
Diagnosis pasti adenomiosis adalah dengan pemeriksaan histopatologi dari hasil
pembedahan. Tetapi diagnosis pra pembedahan menjadi sangat penting untuk seleksi
penderita dalam memilih macam penatalaksanaan, dengan pembedahan atau dengan
metode lain. Diagnosis klinis / pra pembedahan adenomiosis dapat dibuat berdasarkan :
A. Gejala klinik.
B. Pemeriksaan penunjang.

A.Gejala Klinik.

35
Adenomiosis 35% tidak menimbulkan keluhan klinik (asimptomatik), 40-50 %
memberikan keluhan menorrhagia, 20% metrorrhagia, dan 15-30 % nyeri haid. Meskipun
kebanyakan adenomiosis dijumpai pada multipara tetapi dapat pula ditemukan pada
pasangan dengan infertilitas dan pada abortus dini. Diagnosis adenomiosis dicurigai pada
wanita dengan pembesaran uterus yang merata, tidak lebih dari uterus 14 minggu
kehamilan, lunak, tumbuh pada dinding depan atau dinding belakang uterus (lebih sering
pada dinding belakang), dengan perdarahan uterus abnormal, dengan atau tanpa nyeri
panggul, nyeri haid. Pemeriksaan ini menjadi lebih jelas bila dilakukan pada waktu
menjelang atau saat haid. Secara klinis adenomiosis harus dibedakan dengan leiomioma
murni atau leiomioma kombinasi dengan adenomiosis.
Diagnosis adenomiosis sangat sulit ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinik,
karena sangat tidak spesifik. Pada suatu penelitian menunjukkan bahwa diagnosis pra
pembedahan secara klinis, ternyata pasca histerektomi hanya 48% yang benar.

B. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan serum cancer antigen 125 (CA-125), histerosalpingografi (HSG), dan
trans abdominal ultrasonografi untuk membantu menegakkan diagnosis adenomiosis tidak
banyak mempunyai arti. Transvaginalsonografi (TVS), merupakan pemeriksaan penunjang
awal yang mudah, murah, aman dan sangat berarti untuk membantu menegakkan diagnosis
adenomiosis pra pembedahan. Adenomiosis dengan TVS tampak adanya pembesaran
uterus, yang asimetri, tanpa adanya leiomioma, gambaran ini menunjukkan adanya diffuse
adenomyosis. Pada lapisan miometrium tampak daerah dengan echogenitas yang heterogen,
terdapat daerah hipoechoic dengan batas yang tidak jelas, kadang tampak adanya kista
miometrum kecil representasi dari fokus kelenjar endometrium ektopik, kadang juga tidak.
Jenis lain dari adenomiosis, discrete adenomyomas pada TVS memberi gambaran mirip
leiomioma tetapi dengan batas yang tidak jelas. Pemeriksaan TVS untuk membantu
menegakkan diagnosis adenomiosis mempunyai sensitivitas 76-87% dengan spesifisitas
71-99%. Gambaran adenomiosis yang didapat dari TVS ini mirip sekali dengan leiomioma,
karsinoma endometrium, hipertrofi miometrium, atau kalsifikasi pembuluh darah.

Magnetic resonance imaging (MRI), mempunyai sensitivitas 86-88% dan
spesifisitas 100% untuk menegakkan diagnosis adanya adenomiosis. Tetapi karena
pemeriksaan MRI ini mahal dan belum tentu ada disemua pusat kesehatan maka tidak
dikerjakan secara rutin, hanya bila dibutuhkan. Biopsi baik percuteneous dengan tuntunan

36
USG, atau lewat kavum uteri dengan bantuan histeroskopi dapat juga membantu
menegakkan diagnosis adenomiosis tetapi diperlukan pembiusan, peralatan dan keahlian
khusus maka tidak dikerjakan secara rutin.

PENATALAKSANAAN.
Penatalaksanaan adenomiosis terbagi menjadi :
A. Medikamentosa.
B. Pembedahan.

A.Medikamentosa.
Pada dasarnya semua obat yang lazim dipakai untuk endometriosis dapat juga
dipakai untuk adenomiosis, tetapi dengan hasil yang kurang memuaskan. Pil kombinasi oral
dan regimen progestin dapat digunakan untuk menginduksi atrofi endometrium dan
menurunkan produksi prostaglandin endometrium. Gonadotropin releasing hormone
agonist (GnRHa) dapat digunakan selama beberapa minggu sebelum pembedahan
konservatif, kemudian dilanjutkan dengan induksi ovulasi atau in vitro fertilisasi, pada
pasangan yang masih menginginkan mempunyai keturunan. Pada kasus adenomiosis
dengan keluhan utama perdarahan haid yang berlebihan dan nyeri haid, dapat dicoba
dengan pemasangan levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS), suatu intrauterine
device (IUD) yang mengandung hormone progestin, levonorgestrel (LNG). Pemberian
preparat progestin secara lokal, mempunyai dampak yang kuat lokal diuterus/endometrium,
tetapi mempunyai dampak sistemik yang sangat minimal. Pada satu penelitian 23 kasus,
dari 25 kasus adenomiosis dengan keluhan menorrhagia dan nyeri haid, yang diberi LNG-
IUS keluhannya membaik, tanpa tambahan pengobatan yang lain.(Fraser 2006)

B.Pembedahan.
Sebenarnya penatalaksanaan utama dari adenomiosis adalah histerektomi, baik dengan
total abdominal histerektomi, supravaginal histerektomi, vaginal histerektomi atau
histerektomi dengan laparoskopi. Tetapi pada kasus yang masih ingin mempertahankan
uterusnya karena alasan masih menginginkan keturunan atau karena alasan lain, maka perlu
dipikirkan untuk dilakukan pembedahan konservatif, pengangkatan adenomiosisnya saja.
Bedah konservatif pada kasus adenomiosis ini dapat dikerjakan dengan :

37
- Laparatomi, reseksi/pengangkatan jaringan adenomiosis lebih sulit karena
adenomiosis tidak mempunyai batas yang jelas seperti leiomioma. Malahan kadang
masuk sampai kedalam secara infiltrasi mendekati struktur yang sulit seperti
pembuluh darah besar dan sebagainya.
- Ablasia endometrium dengan histeroskopi pada kasus adenomiosis dangkal dengan
keluhan utama perdarahan.
- Eksisi adenomiosis dengan laparoskopi.
- Elektrokoagulasi miometrium dengan laparoskopi untuk menghentikan/
mengurangi pelayanan peredaran darah kedalam jaringan adeniosis.
- Uterine artery embolization (UAE) memberikan hasil yang baik pada kasus
leiomima, diharapkan memberikan hasil yang baik pula untuk adenomiosis dengan
keberhasilan bervariasi 25-90%, tetapi hal ini masih memerlukan penelitian lebih
jauh.

PROGNOSIS.
Adenomiosis sebagian besar (80%) didapatkan pada multipara dengan umur 40-50
% maka penatalaksanaan utamanya adalah histerektomi. Meskipun kecil hanya sekitar 5 %
bila adenomiosis didapatkan pada wanita muda dan belum mempunyai keturunan, maka
masalahnya akan menjadi komplek dan sulit untuk dipecahkan, diperlukan pertimbangan
dan persiapan yang matang.

KEPUSTAKAAN.
1. Carter James E. Adenomyosis. In Howard Fred M, Perry C Paul, Carter James E.,
El –Minawi Ahmed M. Pelvic Pain Diagnosis & Management. Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia 2000.p.86-92.
2. Frase Ian S.,Tse Rose CY, and Goswami Anu. An Overview of adenomyosis and
Its surgical management. In Sutton Christopher, Jones Kevin, Adamson G.David.
Modern Management of Endometriosis. Ed.I st, Taylor & Francis, London
2006.p.317-329.
3. Rapkin Andrea J.,Howe Candace N. Pelvic Pain and Dysmenorrhea. In Berek
Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology. Ed. XIV th Lippincott Williams &
Wilkins Philadelphia 2007.p.505-540.

38
4. Schorge, J.O., Schaffer, J.I., Halvorson, L.M., Hoffman, B.L., Bradshaw, K.D.,
Cunningham, F.G. Pelvic mass, in:Williams Gynecology. Texas: The McGraw-Hill
Companies Inc. 2008.Section 1;9

39
TUMOR JINAK OVARIUM

Batasan dan uraian umum

Tumor jinak ovarium adalah massa yang yang tumbuh pada ovarium yang terdiri
dari kelompok tumor yang menunjukkan proliferasi epitel yang bersifat jinak atau non
invasif. Ovarium merupakan satu pasang organ padat berukuran diameter antara 2-4 cm.
Keduanya dihubungkan oleh lipatan peritoneum pada ligamentum latum dan oleh
ligamentum infundibulopelvikum ke dinding lateral pelvis.
Struktur ovarium terdiri atas:
1. Korteks disebelah luar yang diliputi oleh epitelium germinativum yang berbentuk
kubik, dan di dalam terdiri dari stroma serta folikel-folikel primordial
2. Medulla di sebelah dalam korteks, terdiri dari stroma dengan pembuluh-pembuluh
darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos.

Manifestasi klinis
Banyak tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor yang
berukuran kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari:
1. Akibat pertumbuhan
Adanya tumor di dalam perut bagian bawah biasanya menyebabkan benjolan pada
perut dan dapat menekan organ-organ disekitarnya, sehinggga dapat memberikan
keluhan: gangguan miksi, obstipasi, edema pada tungkai, nafsu makan menurun.
2. Akibat aktivasi hormonal
Terjadi gangguan pola menstruasi
3. Akibat komplikasi
- Nyeri perut
Nyeri perut dapat disebabkan oleh pendarahan yang terjadi atau oleh putaran
dari tangkai tomor tersebut
- Infeksi
Infeksi dapat terjadi bila tumor dekat dengan sumber kuman pathogen seperti
appendisitis, diverticulitis atau salfingitis akuta.
Klasifikasi Tumor Jinak Ovarium
a. Tumor Ovarium Non Neoplastik
1. Tumor akibat peradangan

40
2. Tumor lain:
- Kista folikel
Kista folikel merupakan kista yang paling sering ditemukan di ovarium,
berukuran antara 3-8 cm. Kista ini terjadi karena kegagalan proses ovulasi dan
cairan intrafolikel tidak diabsorpsi kembali. Pada beberapa keadaan, kegagalan
ovulasi juga dapat terjadi secara artifisial dimana gonadotropin diberikan secara
berlebihan untuk menginduksi ovulasi.
- Kista korpus luteum
Setelah ovulasi, dinding granulose mengalami luteinisasi. Pada tahap
terbentuknya vaskularisasi baru, darah terkumpul di tengah rongga membentuk
korpus hemoragikum. Reabsorbsi darah di ruangan ini menyebabkan
terbentuknya kista korpus luteum. Kista lutein yang persisten dapat
menimbulkan nyeri perut, dan dapat terjadi torsi dari ovarium sehingga dapat
menimbulkan nyeri yang hebat dan pendarahan.
- Kista lutein
Peningkatan hCG dapat menumbulkan sel teka lutein, sering terjadi bersama
dengan ovarium polikistik, terapi hCG, korio carcinoma, terapi klomifen sitrat.
Kista ini biasanya terjadi bilateral dan terisi cairan jernih, straw-colored fluid.
Pada umumnya tidak diperlukan tindakan pembedahan untuk menangani kista
ini karena kista dapat menghilang secara spontan setelah faktor-faktor
peningkatan hCG telah dihilangkan.
- Kista inklusi germinal
Kista ini dapat terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian kecil dari
epitel germinativum pada permukaan ovarium. Kista terletak di bawah
permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik atau torak
rendah dan isinya cairan jernih dan serus.
- Kista Stein Leventhal (Sindrom Polikistik Ovarium)
Kelainan ini terkenal dengan sindrom Stein- Leventhal yang terdiri atas:
infertilitas, amenore dan histutisme tanpa maskulinisasi serta kedua ovarium
membesar. Hal ini mungkin disebabkan gangguan keseimbangan hormonal,
umumnya terdapat gangguan ovulasi. Hiperplasia endometrium sering
ditemukan pada keadaan ini.

41
b. Tumor Ovarium Neoplastik Jinak
1. Kistik
- Kista ovarii simplek
Kista ini mempunyai permukaan rata, halus biasanya bertangkai, sering bilateral
dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis dan cairan di dalam kista jernih,
serous dan berwarna kuning. Diduga kista ini suatu jenis kistaadenoma serosum
yang kehilangan epitel kelenjarnya berhubungan dengan tekanan cairan dalam
kista
- Kistaadenoma ovarii serosum
Tumor ini berasal dari epitel permukaan ovarium ( germinal ephitelium), bentuk
epitel pada papil beraneka ragam tetapi sebagian besar epitelnya terdiri atas
epitel bulu getar, seperti epitel tuba. Sering ditemukan pada wanita berusia
antara 20-50 tahun, dan jarang ditemukan pada usia prapubertas.
Pada umumnya tumor ini tidak mencapai ukuran yang sangat besar,
dibandingkan dengan kistadenoma ovarii musinosum. Permukaan kista
biasanya licin, berbentuk multilokuler, warna putih keabu-abuan. Pada jaringan
papiler dapat ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang
dinamakan psamoma, dan 30-35% kistadenoma oavii serosum ini mengalami
perubahan menjadi ganas.
- Kistaadenoma ovarii musinosum
Kista ini mencakup 10-20% dari semua kasus neoplasma epitel ovarium, dimana
75-85% adalah jinak. Sering ditemukan pada wanita usia 30-50 tahun. Kista ini
merupakan kista terbesar. Cairan musin dari kista ini dapat mengalir ke kavum
pelvis/ abdomen sehingga dapat terjadi akumulasi cairan musin intraperitoneal
“Pseudomiksoma peritonii”
- Kista dermoid
Kista dermoid adalah suatu teratoma kistik jinak, dimana struktur-struktur
ektodermal berdifferensiasi sempurna, seperti gigi, rambut, produk glandula
sebasea berwarna kuning menyerupai lemak. Tumor ini sering ditemukan pada
wanita usia muda, dan ukurannya dapat menjadi sangat besar. Perubahan
menjadi ganas sekitar 1,5% dan biasanya pada wanita lewat masa menopause.

42
- Kista endometroid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin, pada dinding dalam
terdapat satu lapisan sel-sel yang menyerupai lapisan endometrium. Kista ini
tidak ada hubungan dengan endometriosis uteri.

2. Solid
- Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma limfangioma
Tumor ini berasal dari elemen-elemen fibroblastik stroma ovarium atau dari
beberapa sel masenkim yang multipoten. Potensi menjadi ganas sangat rendah,
yaitu kurang dari 1%. Sering ditemukan pada penderita dengan masa menopause
dan sesudahnya. Fibroma ovarii yang besar dapat terjadi torsi secara mendadak.
- Tumor Brenner
Tumor ini sangat jarang ditemukan , yaitu 0,5% dari semua tumor ovarium.
Biasanya pada wnita yang dekat atau sesudah menopause. Mikroskopinya terdiri
dari 2 elemen, yaitu sarang-sarang yang terdiri sel-sel epitel yang dikelilingi
jaringan ikat yang luas dan padat. Tumor ini menghasilkan estrogen, sehingga
terapinya terdiri dari pengangkatan ovarium.
- Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)
Tumor ini sangat jarang, biasanya unilateral dan besarnya bervariasi, antara 0,5-
16 cm. Tumor ini dapat menyebabkan gejala maskulinisasi seperti hirsutisme,
pembesaran klitoris, atropi mamae, dan perubahan suara.

Kriteria diagnosis
a. Pemeriksaan
- Riwayat Ginekologik
Meliputi tanggal haid terakhir, siklus haid, kehamilan, kontrasepsi, riwayat
obat-obatan dan riwayat keluarga.
- Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah untuk memntukan karakteristik dari
tumor tersebut, ini sangat penting dalam memutuskan apakah tumor tersebut
memerlukan tindakan eksplorasi pembedahan atau tindakan observasi dan
tindakan yang bersifat non invasif.

b. Pemeriksaan penunjang

43
- Pemeriksaan darah dan serum marker
Peningkatan sel darah putih dapat disebabkan oleh infeksi, dan penurunan kadar
hemoglobin dapat disebabkan oleh pendarahan. Serum marker diperiksa untuk
menunjukkan adanya suatu keganasan.
Pemeriksaan hormonal seperti ß-hCG, level estradiol, dan androgen
- USG
Dengan pemeriksaan yang non infasif dan relatif murah dapat secara tegas
dibedakan tumor kistik atau padat. Tumor dengan bagian padat, kemungkinan
keganasan meningkat.
- MRI, CT Scan

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tergantung pada berat ringannya penyakit, usia pasien, dan keinginan
pasien untuk memiliki anak
1. Asimptomatik pasien
Biasanya pada pemeriksaan didapatkan tumor dengan ukuran kecil, ukuran
menetap, vaskularisasi normal pada sekitarnya. Dapat dilakukan tindakan
konservatif.
2. Simptomatik pasien
Keluhan yang sering terjadi adalah nyeri perut, hal ini dapat disebabkan oleh
terpeluntirnya tangkai tomor atau pendarahan sehingga diperlukan tindakan operasi
laparatomi. Tindakan operasi yang dapat dilakukan adalah laparaskopi dan
laparatomi. Laparatomi dilakukan pada keadaan terjadinya akut abdomen, dan
massa tumor yang besar.

Penyulit
Pemulihan tergantung beberapa faktor, antara lain faktor keadaan umum pasien,
faktor pemilihan pengobatan, faktor adanya penyulit infeksi, dan faktor penyembuhan luka.

Informed Consent
Penjelasan tentang penyakit, rencana terapi, hasil pengobatan, dan kemungkinan
komplikasi pengobatan.

Daftar Pustaka

44
1. A. John, W. Howard, Surgery for benign gynecologic conditions. In: Te Linde’s
Operative Gynecology ed 10th , California: Lippincott Williams & Wilkins, 2008:
Chapter 28
2. A.Mongo, Benign tumors of the ovarium. In : Gynaecology by ten teacher ed 18 th,
New York : Edward Arnold publisher, 2006:pp 119-130
3. Busman, B. 2008. Kanker Serviks, dalam: Aziz, M.F., Andriono, Siafuddin, A.B,
editors. Buku Acuan Nasional Onkologi dan Ginekologi. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo
4. Cunningham, et al, Gynaecology Oncology. In : Williams Gynecology, USA : The
McGraw-Hill companies, 2008:pp Chapter 35

45
PENATALAKSANAAN KASUS GANGGUAN PUBERTAS

PUBERTAS PREKOK

Definisi
Pubertas merupakan periode transisi perkembangan fungsi reproduksi dari imatur
menjadi fungsi reproduksi wanita dewasa. Periode waktu , perubahan fisiologi hormonal
dan penampilan fisik yang terjadi memiliki batasan waktu tertentu sehingga dapat dipakai
sebagai dasar patofisiologi terjadinya gangguan pubertas, baik pubertas yang terjadi
prematur maupun yang terlambat. Pubertas prekok adalah perubahan pubertas yang terjadi
sebelum usia 8 tahun (menarche sebelum usia 10 tahun). Dibagi menjadi dua :
1. GnRH-dependent. Isoseksual, sentral prekok atau dikenal dengan true precocious
puberty. Akibat aktivasi dini dari aksis hipotalamus-hipofisis-gonad. Kelainan
idiopatik 74%, kelainan SSP 7%
2. GnRH-independent. Inkomplit, isoseksual atau heteroseksual, perifer atau dikenal
dengan precocious pseudopuberty. Maturasi seksual yang disebabkan oleh sekresi
hCG ekstrahipofisis atau sekresi hormon sex steroid yang tidak dipengaruhi oleh
stimulasi hipotalamus-hipofisis. Tumor ovarium 11%, McCune-Albright
syndrome 5%, adrenal feminisasi 1%, adrenal maskulinisasi 1%, sekresi
gonadotropin ektopik 0,5%.

Diagnosis

Tanner Staging
Payu dara Rambut Pubis

Std 1 (prapubertas) Pertumbuhan hanya papilla Tanpa rambut pubis

Std 2 Perkembangan payu dara Tipis, panjang, pigmentasi
dan papilla hanya tumbuh sepanjang labia
segundukan, areola mayora. Umur rata2 :10,5 th
melebar. Umur rata2 : 9,8 th

46
Std 3 Perkembangan tanpa Gelap, kasar, rambut
separasi payu dara dan mengkeriting tipis bertahan
areola. Umur rata2 :11.2 th lebih sebulan.

Umur rata2 :11,4 th

Std 4 Pertumbuhan kedua yaitu Rambut tipe
pd areola dan papilla makin dewasa,tumbuh hanya
mucul diatas payu dara. sebulan. Umur rata2 :12,0
th
Umur rata2 :12,1 th

Std 5 Mengecilnya areola Berkembang dan menyebar
menyesuaikan besarnya sesuai tipe dwasa.
payu dara.
Umur rata2 :13,7 th
Umur rata2 :14,6 th

Penyebab perkembangan prekoks diketahui mungkin karena berdasarkan riwayat atau
pemeriksaan fisik. Secara klinis, dasar terjadinya prekoksitas merupakan preoritas
diagnosis.

1. Penyakit dengan pengobatan jangka panjang. Ternasuk neoplasma pd CNS,
ovarium dan kelenjar adrenal.
2. Progresivitas. Apakah berkembang secara progresif atau menetap? Keputusan
penangannya sesuai dengan kata hati. Isolasi, penyebab bukan endokrin pada
perdarahan pervaginam (trauma, luas tubuh, vaginitis, keganasan genital) harus
dikeluarkan.

Langkah Differesial Diagnosis
Diagnosis fisik : Catatan perkembangan, Std Tanner, tinggi dan berat persentil.

Perubahan luar daerah genital.

Pemeriksaan abdomen, pelvis, neurology.

Tanda-tanda androgenisasi.

Temuan khusus: McCune-Albright, hipotiridisme.

47
Diagnosis laboratorium :
Usia penulangan.

CT scan kepala atau MRI, USG abdomen dan pelvis.

FSH, LH, HCG assay.

Tes fungsi tiroid (TSH dan T4 bebas).

Steroid (serum DHAS, testoterone, estradiol, progesterone,

17-hidroksiprogesterone).

Tes GnRH.

Tes sederhana GnRH dapat juga dipakai sebagai kelanjutannya :

GnRH, 100 ug, pemakaian secara subkutaneus ;

Tingkat serum LH setelah disuntikkan selama 40 menit harus kurang

dari 8 IU/L.

Semua abnormalitas pada pemeriksaan neurologi atau pemeriksaan imaging pada nervus
system (CNS) penting pada pubertas prekoks. Jika semuanya normal, idiopatik prekoks
merupakan diagnosis yang paling disukai. Harus ditekankan bahwa serum basal
gonadotropin mungkin ada pada rentang prepubertas pada stadium awal dari idiopatik atau
pusat pubertas prekoks, sekalipun macam-macam proses ektopik dari HCG harus
dipertimbangkan jika serum gonadotropin ditekan sedangkan estradiol mengalami
peningkatan, keadaan ini mudah untuk diketahui melalui pemeriksaan spesifik
immunoassay untuk subunit-β HCG. Tumor adrenal wanita yang jarang ini mungkin akan
tampak jika gambaran laboratorium menunjukkan peningkatan androgen adrenal dengan
hanya sedikit peningkatan serum estradiol dan penurunan serum gonadotropin. USG
abdomen dan pelvis atau MRI dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis.

Ketika tanda-tanda seksual prekoks dihubungkan dengan meningkatnya
pertumbuhan dan pematangan skeletal, pada keadaan tanpa terjadinya virilisasi,
penyebabnya mungkin oleh karena suatu tumor atau kista ovarium. Massa padat pelvis
biasanya teraba. Pada keadaan ini, serum FSH dan LH ditekan, sedangkan serum estradiol
biasanya meningkat. Peningkatan serum progesterone memberi kesan terjadinya suatu
luteoma ovarium. USG pelvis atau MRI dapat membantu untuk memastikan adanya suatu

48
massa di ovarium. Laparotomi diindikasikam untuk memastikan diagnosis dan sekaligus
sebagai tindakan bedah reseksi.

Terjadinya hiperplasi adrenal atau suatu virilisasi adrenal atau tumor ovarium harus
dipertimbangkan jika tanda-tanda seksual prekoks disertai dengan keadaan virilisasi.
Dengan meningkatnya kadar serum 17-hidroksiprogesteron (17-OHP) dan meningkatnya
androgen adrenal, diagnosis dari defisiensi 21-hidroksilase hiperplasi adrenal telah
terbentuk, dimana peningkatan serum 11-deoksikortisol membantu untuk mendiagnosa
defisiensi 11β-hidroksilase hiperplasi adrenal. Jika kedua serum hormonal tersebut normal,
sedangkan serum DHAS atau serum androstenedion meningkat, terjadinya suatu tumor
adrenal atau suatu virilisasi tumor ovarium perlu dicurigai. Pemeriksaan USG dan MRI
abdomen dapat digunakan pada lokasi tumor yang jauh.

Pertumbuhan payudara seringkali berhubungan dengan perkembangan pada umur
11 tahun dan proses menarche berhubungan dengan perkembangan pada umur 13 tahun.
Jika payudara dan alat genital berkembang, rambut pubis tumbuh, dan perdarahan vagina
tampak pada anak gadis kecil dengan terlambatnya perkembangan umur, hipotiroidisme
primer merupakan diagnosis yang paling sering dipakai. Keadaan ini dapat dipastikan
dengan ditemukannya kadar serum T 4 yang rendah dan peningkatan konsentrasi TSH.
Kadar serum FSH dan LH mungkin ditemukan pada masa pubertas, tetapi keadaan ini akan
menurun seiring dengan pengobatan tiroid. Galaktore mungkin akan tampak memanjang
sesuai dengan meningkatnya konsentrasi serum prolaktin, Keadaan ini akan kembali
normal dengan pengobatan tiroid.

Penanganan

Tujuan penanganan dan pengobatan dari pubertas prekoks termasuk :

1. Diagnosa dan pengobatan kelainan intrakranial.
2. Menghentikan maturasi sampai tercapainya usia pubertas normal.
3. Penipisan dan pengurangan keadaan prekoks.
4. Maksimalisasi pertumbuhan dewasa.
5. Menghindari penyalahgunaan, mengurangi masal emosional, dan pemakaian
kontrasepsi bila diperlukan.

Singkatnya waktu paruh GnRH yang ditujukan untuk mempercepat pembelahan
rantai ikatan asam amino 5-6, 6-7 dan 9-10. Substitusi dari asam amino pada posisi 6
49
dan penempatan dari C-terminal amida glisine telah menghasilkan agonis GnRH yang
efektif. Metode yang dapat dipilih seperti pengobatan secara subkutaneus, intranasal
yang dipakai setiap hari, atau bentuk depot jangka panjang.

Setelah pemberian jangka pendek perangsangan pelepasan gonadotropin,
desensitisasi dan diikuti dengan penurunan regulasinya, sangat menghasilkan penurunan
dari gonadotropin, produksi steroid dan efek biologis. Regresi dasar keadaan pubertas,
amenorhea dan penurunan dari cepatnya pertumbuhan telah tercapai dan dipertahankan
dengan pengobatan pada tahun pertama. Seseorang dengan bertambahnya umur tulang
akan mencapai pertumbuhan yang baik karena adanya penekanan steroid gonad yang
akan menghambat penggabungan epipise dan pemanjangan dari waktu pertumbuhan
tersebut. Pengobatan akan lebih efektif jika dimulai sebelum usia perkiraan 12 tahun.
Dengan adanya GnRH-dependent pubertas prekoks yang idiopatik, tingginya perkiraan
akan lebih akurat menggunakan tabel Bayley-Pinneau untuk para gadis, walaupun
dengan adanya pertambahan usia perkiraan pada penderita tersebut.

50
Agonis GnRH Pada Penggunaan Klinis

Posisi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Native GnRH pGlu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly-NH 2

Leuprolide D-Leu NH-Ethylamide

Buserelin D-Ser NH-Ethylamide

(butanol tersier)

Nafarelin D-Naphthylalanine (2)

Histrelin D-His (benzyl tersier) NH-Ethylamide

Goserelin D-Ser

(butanol tersier) Aza-Gly

Deslorelin D-Trp NH-Ethylamide

Tryptorelin D-Trp

Dosis pengobatan agonis GnRH akan dapat dimonitor dengan mengukur kadar
estradiol. Oleh karena estradiol merupakan hormon triggers pertumbuhan dan
perkembangan, bertujuan untuk mempertahankan kadar estradiol kurang dari 10 pg/mL,
yang merupakan kadar rata-rata pada pertumbuhan. Secara umum, anak-anak
membutuhkan dosis tinggi dari agonis GnRH untuk mencapai supresi pembanding
dengan orang dewasa. Rata-rata dengan pengobatan, keadaan adrenarche kemungkinan
akan berlanjut.

Pengobatan agonis GnRH tidaklah efektif untuk tipe nonsentral dari keadaan
pubertas prekoks seperti sindroma McCune-Albright, GnRH-independent seksual
prekoks, atau hiperplasia adrenal congenital. Bagaimanapun juga, seharusnya penderita
dengan sindroma McCune-Albright atau hiperplasia adrenal congenital, pematangan
aksis hipotalamus-kelanjar-gonad dan perkembangan seksual prekoks sejati, dengan
pengobatan suplemen agonis GnRH adalah sangat membantu. Pengobatan primer pada
kasus ini bertujuan untuk mensupresi steroidigenesis gonad. Medroksiprogesteron asetat
akan dapat berguna pada bentuk simpanan untuk mensupresi sekresi LH, atau
testolakton, suatu aromatasi inhibitor, akan dipakai sebagai penanganan.

51
Jika etiologi spesifik untuk keadaan pubertas prekoks teridentifikasi, pengobatan
bertujuan mengobati keadaan gangguan dasar. Eksisi bedah saraf hipotalamus, kelenjar,
serebral atau tumor pineal harus dapat dibedakan pada masing-masing penderita. Jika
tumor ini berukuran kecil dan tidak meluas kesekitarnya atau kedalam stuktur vital otak,
jalannya pengobatan akan berlangsung sukses. Jika eksisi lengkap bedah tidak mungkin
dilakukan, terapi radiasi juga dapat dipertimbangkan. Meskipun banyak tumor dikatakan
tidak radiosensitive, mungkin hanya ini pengobatan yang tersedia, walaupun pemakaian
kemoterapi baru juga berguna pada beberapa jenis tumor. Tumor sebagai Penghasil HCG
ektopik, seperti korioepitelioma, teratoma, seharusnya ditangani dengan protocol
pengobatan yang spesifik pada neoplasma HCG-secreting.

Jika suatu tumor ovarium atau tumor adrenal teridentifikasi, tindakan eksisi bedah
merupakan penanganan yang dipilih. Pada kasus suatu kista ovarium, mungkin sangat
sulit untuk mengetahui apakah kista itu merupakan jenis autonom estrogen atau apakah
tumor ini merupakan stimulasi gonadotropin kedua. Tes terhadap GnRH adalah
merupakan jawaban dari pertanyaan ini. Jika kista multiple bilateral yang ditemukan, hal
ini seringkali merupakan sekresi pusat gonadotropin kedua. Jika kista berbentuk soliter
dan keadaan ovarium kontralateral tampak imatur, sehingga tindakan reseksi kista harus
dilakukan. Dengan adanya keadaan hipotiroid primer, penempatan kembali tiroid akan
mencegah perkembangan lebih jauh dari keadaan pubertas prekoks. Jika hiperplasia
adrenal teridentifikasi, pengobatan dengan dosis yang sesuai dari glukokortikoid (dan
mineralokortikoid jika terdapat penumpukan garam) juga akan mencegah progresi lebih
jauh dari perkembangan pubertas. Jika penderita ini memiliki perkiraan usia sekitar 11-
12 tahun, terapi glukokortikoid mungkin memberi hasil pada keadaan seksual prekoks
yang sejati ini.

Pertimbangan yang hati-hati harus diberikan pada penanganan dari masalah
psikososial pada semua anak-anak dengan keadaan pubertas prekoks. Seperti yang
dijelaskan sebelumnya, anak-anak ini memiliki pematangan intelekutal, kepribadian dan
psikoseksual sesuai dengan usia kronologis mereka, tidak berdasarkan fisik dan usia
pubertas mereka. Mereka tidak memiliki aktivitas heteroseksual lebih dini atau keadaan
abnormal libido seksual. Sayangnya, orangtua, guru, dan sebayanya memiliki harapan
yang tidak realistik terhadap kemampuan intelektual, dan fisik mereka, dan anak-anak
tersebut memiliki keadaan rata-rata yang tidak lasim yaitu retardasi. Alasan yang hati-
hati dari pertimbangan ini harus diberikan kepada orangtuanya. Anak-anak tersebut
harus dinasehati bahwa keadaan seksual sekunder adalah normal walaupun timbul lebih

52
awal. Jika seorang anak tampil cemerlang, keadaan kemajuan di sekolah mungkin saja
masuk diakal dengan diberikannya pendidikan yang khusus dan keadaan ini mungkin
menguntungkan. Anak-anak dengan keadaan pubertas prekoks memiliki stress pada
hubungan perkawinan mereka atau dalam hubungan keluarga mereka, dan pada keadaan
ini, konseling psikologis akan sangat berguna.

Prognosis

Prognosis untuk keadaan pubertas prekoks tergantung pada penyebab penyakit
dasarnya. Dengan keadaan hipotiroidisme primer, prognosisnya menjadi baik. Anak-
anak dengan hiperplasia adrenal akan menjadi sedikit seperti orang dewasa. Dengan
dihilangkannya tumor jinak ovarium dan tumor adrenal tersebut akan memberikan
prognosis yang baik, kanker ganas sering diikuti metastase penyakit, dengan akibatnya
akan memberikan prognosis yang buruk. Lebih kurang 20% dari sel tumor granulose
merupakan keganasan dan prognosisnya akan kembali tampak sekitar 25 tahun setelah
tumor tersebut dihilangkan. Lebih kurang 25% dari tumor Leydig sel Sertoli ovarium
merupkan keganasan.

Dengan penyebab CNS dari keadaan prekoks seksual, prognosisnya tergantung dari
etiologi sejatinya. Jika tumor dari CNS dilakukan reseksi bersih, maka prognosisnya
akan baik. Beberapa tumor, seperti hamartoma, dengan perkembangan yang lambat dan
hanya dapat ditemukan pada tindakan rutin otopsi untuk mencari penyebab lain
kematian. Jenis tumor yang lain seperti kranioparingoma, perkembangan sisanya
menyerupai neoplasma sejati, dan dengan tindakan reseksi parsial dan terapi radiasi
penderita akan mendapatkan remisi untuk selama beberapa tahun. Pada beberapa
keadaan lain, seperti kista congenital, hidrosepalus, ensepalitis, sindroma McCune-
Albright dan neurofibroma, prognosis kesembuhannya berhubungan dengan adanya
defisit neurologis.

Tes psikometri diindikasikan jika seorang anak gadis dengan keadaan pubertas
prekoks, memiliki nilai verbal IQ yang tinggi. Tes kepribadian diujikan jika secara
mayor seorang anak gadis tidak mempunyai sesuatu masalah, secara minor mungkin
memperlihatkan suatu tendensi yang mengarah pada kesulitan dengan hubungan sosial
yang nyata dengan perkembangan usia dan fisik, seperti keadaan depresi, gangguan
social, gangguan mood, gangguan agressi dan hiperaktivitas. Bagaimanapun juga,
dengan pengecualian dari keadaan yang melebihi orang dewasa, prognosis dari idiopatik

53
seksual prekoks menjadi baik jika anak-anak akan menjadi dewasa tanpa adanya sisa
keadaan psikoseksual. Tinggi badan rata-rata orang dewasa wanita sekitar 152 cm (5
feet).. Dengan cepatnya pengobatan akhir agonis GnRH pada orang dewasa adalah
sangat disukai oleh orang karena beberapa proses stimulasi penutupan epipiseal akan
siap terjadi sebelum pengobatan mengalami inisiasi. Kebanyakan wanita memiliki siklus
normal menstruasi dan normalnya keadaan fertilitas dan mereka tidak mendapatkan
keadaan menopause dini.

Keterlambatan Pubertas

Sejak adanya berbagai macam variasi pada perkembangan yang normal sangatlah
sulit untuk mendefinisikan penderita dengan hambatan abnormal pematangan seksual.
Lebih dekat bhwa semua gadis kulit putih dan gadis kulit hitam di Amerika Serikat
memperoleh masa pubertasnya pada umur 13 tahun. Bagaimanapun juga, beberapa
proses evaluasi diperlukan ketika seorang penderita dan orang tuanya cukup tertarik
terhadap jawaban seorang ahli klinis. Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda
perkembangan dari pubertas pada umur 17 tahun biasanya sangat sering memiliki
masalah yang spesifik dan bukan masalah hambatan fisiologis pubertas.

Keterlambatan pubertas adalah suatu keadaan yang dialami seorang gadis dan
merupakan suatu masalah genetik atau gangguan dari hipotalamus-hipofise yang perlu
dicurigai. Sebagai tambahan, keadaan abnormalitas dari organ target (uterus dan
endometrium) atau abnormalitas saluran pengeluaran yang sangat menarik tapi
merupakan elemen yang penting untuk dipertimbangkan pada keadaan amenorrhea
namun sebaliknya merupakan keadaan pubertas anak remaja yang normal.

Riwayat dan pemeriksaan fisik akan sangat berguna untuk work-up diagnosis dari
keadaan keterlambatan pubertas. Suatu catatan khusus harus diberikan pada riwayat
umum kesehatan yang lalu, catatan berat dan tinggi badan, dan pengalaman yang tak
terlupakan saat pubertas dari kakak saudara kandung dan orang tua, dana kepribadian
yang relevan seperti latihan yang ekstrem atau kebiasaan makan yang abnormal.
Keadaan keterlambatan pubertas bersifat familial. Pada pemeriksaan fisik, sebagai
tambahannya, bahwa ukuran tubuh dan staging dari Tanner pada beberapa keadaan
seksual sekunder yang tampak, suatu penelitian untuk mencari tanda-tanda dari keadaan
hipotiroidisme, disgenesis gonad, hipotiroidisme atau penyakit kronis harus dibuat.
Keadaan desidua gigi merupakan hal yang tipikal dar hipotiroidisme. Tidak adanya

54
rambut pubis pada seorang penderita dengan uterus dan vagina merupakan keadaan
gangguan dari hipofise. Tidak tumbuhnya rambut pubis pada penderita dengan
kantungan vagina mengindikasikan bahwa penderita tersebut memiliki sindroma kurang
sensitive terhadap androgen.

Gangguan pertumbuhan memberikan kesan kemungkinan keadaan yang lebih berat.
Defisiensi hormon pertumbuhan berhubungan dengan suatu keterlambatan pematangan
seksual. Lebih jauh lagi keadaan defisiensi hormon hipofise akan memberikan hasil
pada keterlambatan total pubertas. Akhirnya, keadaan disgenesis gonad (45,X) akan
berhubungan dengan penurunan tinggi dan keadaan infantilisme seksual dengan
normalnya sedikit pengurangan usia tulang dan hipergonadotropisme.

Pemeriksaan neurologis penting dilakukan, membuktikan adanya penyakit
intrakranial, pengurangan lapangan pandang, atau hilangnya daya penciuman
merupakan suatu kunci yang ditemukan. Kerusakan anatomis dari duktus muller harus
dicari, khususnya ketika suatu perbedaan antara keadaan pubertas normal dan keadaan
tidak terjadinya mens saling bertemu.

Seperti yang akan dijumpai pada diskusi dari saat work-up, berbagai macam
kemungkinan etiologi terhadap keadaan keterlambatan pubertas merupakan hal yang
terbaik pada tingkat ditemukanya gonadotropin. Distribusi dari frekuensi diagnosis pada
ketiga kategori --hipergonadotropik hipogonad, hipogonadotropik hipogonad dan
eugonadisme-- seperti digambarkan dibawah ini, ditampilkan berdasarkan penemuan
pada 326 penderita.

Diagnosis

Hasil Laboratorium Dari Keterlambatan Pubertas

Work-up laboratorium dari keadaan kelambatan pubertas biasanya termasuk
pemeriksaan rontgen pada tulang, pemeriksaan MRI kepala (jika terdapat
hipogonadotropik), pemeriksaan kadar gonadotropin dan prolaktin, pengukuran kadar
adrenal dan steroid gonad yang tepat dan pemeriksaan fungsi dari tiroid. Sebagai
tambahan , skrining pemeriksaan laboratorium general untuk gangguan sistemik adalah
berguna. Penderita dengan peningkatan gonadotropin memerlukan suatu karyotipe.
Pengukuran dari serum IGF-I, IGFBP-3 dan IGFBP-2 dapat dibedakan antara pubertas
lambat dan defisiensi hormon pertumbuhan; kadar normal menurut usia, indeks massa
tubuh dan stadium dari pubertas ada pada literature.

55
Hipergonadotropik hipogonadisme

Jika kadar gonadotropin meningkat sampai rata-rata pascamenopause
(hipergonadotropik hipogonadisme). Keadaan paling umum dari gangguan ini adalah
disgenesis gonad. Pada penderita 45,X, penotip tipikal stigmata dari sindroma Turner
akan ditunjukkan. Biasanya, mungkin akan minimal atau tidak terdapat pada bentuk
mosaik kromosom sek atau penghilangan struktur pada kromosom X. Garis sel A Y-
bearing memerlukan tindakan eksisi sebagai tindakan propilaksis resiko keganasan
gonad.

Suatu hipergonadotropik 46,XX merupakan keadaan dari individu yang mungkin
terjadi. Jika keadaan hipertensi, infantilisme seksual dan peningkatan serum
progesterone ditemukan, defisiensi 17α-hidroksilase pada sintesis steroid sering
dijumpai. Kerusakan ovarium yang didapat dari torsi atau proses inflamasi harus
dikeluarkan. Pada kelainan siklus sel, lebih kurang 20%penderita menderita pubertas
lambat dan hipergonadotropisme, penderita dengan 46,XX menderita disgenesis gonad
atau sindroma ovarium resisten.

Hipogonadotropik Hipogonadisme

Penurunan sekresi dari LH (kurang dari 6 IU/L), berhubungan dengan penekanan
pengeluaran FSH, tampak pada keadaan amenorrhea hipotalamus, amenorrhea dan
anosmia – sindroma Kallman, kelainan hipofise (tumor), hiperprolaktinemi, atau
nonpatologis konstitusional (fisiologis) pada kelambatan perkembangan. Kelambatan
pubertas fisiologis dapat disamakan seperti vasiasi fisiologis dalam perkembangannya.
Kelambatan fisiologis berjumlah hanya sekitar 10% dari kasus dengan keadaan pubertas
lambat, penegasan diperlukan untuk mencari diagnosis yang lain. Seperti catatan
sebelumnya, kelambatan fisiologis seringkali tampak pada garis keturunan paternal
dengan suatu dugaan yang terlambat, tapi pada akhirnya terdapat pertumbuhan paternal
yang normal dan fungsi reproduksi dewasa.

Kekurangan nutrisi (anoreksia nervosa, malabsorbsi, penyakit kronis, ileitis
regional, kelainan ginjal) dapat menujukkan keadaan kelambatan pertumbuhan dan
perkembangan hipogonadotropik. Amenorrhea karena latihan dan atau dorongan akibat
stress juga dapat menyebabkan kelambatan proses pubertas. Penggunaan obat illegal
(khususnya marijuana) harus dipikirkan. Jika tumor atau malformasi vaskuler tidak
ditemukan, diagnosisnya adalah (oleh eksklusi) kelambatan pubertas fisiologis.

56
Kranioparingioma

Tumor ini merupakan neoplasma yang paling umum, berhubungan dengan keadaan
kelambatan pubertas. Kranioparingioma merupakan tumor dari kantungan Rathke,
terbentuk dari pituitary stalk dengan ekstensi suprasel. Puncak kejadiannya adalah antara
umur 6 sampai 14 tahun. Pada MRI tampak adanya sella abnormal dan kalsifikasi pada
70% kasus. Penanganannya terdiri dari kombinasi dari tindakan bedah dan iradiasi.

Eugonadisme

Diskontuinuitas segmental tubulus Muller, agenesis meuller, atau sindroma
insensitvitas androgen akan tamapak seperti menarce yang lambat meskipun
berkembang normal sebagai fenotip wanita dewasa(Chapter 11). Jumlah agenesis Muller
sebanyak 1 banding 7 dari kasus amenorrhea primer yang memanjang. Anomali
obstruktif yang lain dari duktus muller jarang sekali tampak. Ovarium anovulasi dan
polikistik dan penyakit adrena penghasil androgen, tampak seperti amenorrhea primer.
Peningkatan virilisasi memungkinkan terjadinya hiperplasia adrenal atau terjadinya
masalah interseks.

Penanganan

Prioritas pertama pada pengobatan adalah menghilangkan atau mengkoreksi
etiologi primer jika mungkin. Pada penanganan ini, pengobatan tiroid ditujukan untuk
hipotiroidisme, pemberian hormon pertumbuhan untuk mengisolasi defisiensi hormon
pertumbuhan dan penanganan dari ileitis sebagai contoh merupakan pengobatan
spesifik. Pada seorang individu dengan XY, waktu gonadektomi yang tepat diikuti oleh
penanganan hormon seks. Pengobatan dengan hormonal yang dini berguna untuk
meminimalkan keadaan stress psikologis. Pada keadaan hipogonadisme, pengobatan
hormonal akan memulai dan mendukung proses maturasi dan berfungsi pada
karakteristik seksual sekunder dan berpotensial memiliki manfaat yang tinggi.

Pengobatan dengan hormonal harus dikonfirmasi dengan apa yang kita maksud
tentang stadium awal pubertas. Jumlah kecil dari estrogen akan membantu
perkembangan pertumbuhan. Dimulai dengan penghambat estrogen, 0,3 mg estrogen
conjugated atau 0,5 mg estradiol perhari. Setelah 6 bulan sampai 1 tahun, dilanjutkan
penggunaan program sekuensial dengan 0,625 mg estrogen conjugated atau 1,0 mg
estradiol perhari dan 5 mg medroksi progesterone asetat atau suatu ekivalen progestin
untuk 14 hari pertama setiap bulannya. Bagaimanapun juga, ingatlah bahwa penggunaan
dosis untuk pengobatan ini tidak akan melindungi terjadinya kehamilan pada keadaan

57
dasar terjadinya aktivasi aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium. Pada penderita dengan
seksual aktif, akan lebih bijaksana menggunakan kontrasepsi oral untuk memenuhi
kehilangan estrogen.

Pengobatan dengan GnRH, keduanya merupakan tindakan logis dan efektif dari
perangsangan keadaan pubertas fisiologis. Bagaimanapun juga, regimen pengobatan ini
tidak praktis. Walaupun biayanya merupakan pertimbangan yang penting, aspek teknis
berhubungan dengan cara pemberian parenteral dari GnRH yang membuat metode ini
menjadi sulit.

Referensi
1. Speroff L, Fritz, Marc A. Abnormal puberty and growth problems. in Clinical
gynecologic endocrinology and infertility 7th ed. 2005;Lippincott Williams &
Wilkins:

58
PENATALAKSANAAN MASALAH-MASALAH KLIMAKTERIK

MENOPAUSE DAN TERAPI PENGGANTIAN HORMON
Pendahuluan
Istilah menopause diambil dari bahasa Yunani menos (bulan) dan pause
(penghentian), namun istilah itu sudah biasa dipergunakan untuk menggambarkan
climacteric (haid), yang sekali lagi diambil dari bahasa Yunani klimakter (anak kandung
kemih). Definisi kamus dari climacteric (haid) adalah periode kehidupan ketika fertilitas
dan aktivitas seksual menurun. Definisi itu boleh jadi akurat, tetapi tidak menggambarkan
perubahan-perubahan mendasar yang terjadi ketika ovarium berhenti berfungsi.
Menopause adalah masa transisi, dari masa reproduktif atau mampu menghasilkan
keturunan menjadi masa non reproduktif. Keadaan ini dimulai dengan indung telur
(ovarium) pada wanita tidak menghasilkan hormon lagi, terutama hormon estrogen akibat
dari terjadinya proses penuaan pada wanita yang belum dapat dicegah dengan ilmu
pengetahuan yang ada sampai saat ini. Secara klinik seorang wanita dikatakan sudah
mengalami menopause jika tidak mengalami haid lagi selama satu tahun. Umur mulai
terjadinya menopause sangat bervariasi, dan umumnya pada umur antara 40- 60 tahun,
kecuali “artificial menopause” yang disebabkan karena operasi pengangkatan rahim
(kandung anak), akibat suatu penyakit. Di Indonesia menopause umumnya terjadi pada
umur sekitar 48 tahun (48-52 tahun).

Usia rata-rata menopause tidak berubah selama berabad-abad, akan tetapi harapan
hidup sudah banyak meningkat, terutama di abad terakhir. Harapan hidup wanita pada masa
Romawi adalah 29 tahun dan, pada akhir abad ke-29 sekalipun, hanya 30 persen wanita
dapat bertahan hidup untuk mengalami gejala menopause. Harapan hidup di kalangan
wanita sekarang hampir 80 tahun dan sudah diestimasi bahwa ada 10 juta wanita pos-
menopause di Inggris. Sebagian besar wanita akan mencapai menopause dan akan
menghabiskan waktu sepertiga hidupnya dalam keadaan ini. Karena itu, persoalan
metabolik jangka panjang terkait menopause ini menjadi semakin penting.

Patofisiologi
Jumlah folikel primordial menurun bahkan sebelum kelahiran, dan meski penurunan
itu hanya dramatis sebelum menopause, masih ada jumlah signifikan yang hadir pada
permulaan menopause. Aktivitas pituitari-hipotalamik meningkat dari sekitar 10 tahun

59
sebelum menopause. Ini ditunjukkan dengan meningkatnya tingkat plasma dari luteinizing
hormone (LH) dan, khususnya, follicle-stimulating hormone (FSH). Mendekati menopause,
anovulasi terjadi dan ketidakmemadaian luteal menjadi lebih sering. Ada penurunan
produksi progesteron dan, bilamana oestrogen tidak menurun secepat itu, ini dapat
mengakibatkan pendarahan uterin disfungsional dan hiperplasia endometria. Level
oestrogen menurun dramatis pada waktu menopause dan menstruase berhenti. Stroma
ovarian masih memproduksi sejumlah kecil androstenedione dan testosterone, tetapi
oestrogen pos-menopause utama adalah estrone, yang diproduksi di lemak periferal dari
androgen adrenal. Kekurangan oestrogen itulah yang menimbulkan sebagian besar dari
simptom dan patologi pada menopause.
Faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya menopause :

- Genetik
- Merokok
- Operasi kandungan (BSO/histerektomi)
- Wanita yang mendapat pengobatan anti kanker
- Wanita tidak menikah
- Kemampuan konversi hormon androgen pada ovarium dan kelenjar adrenal menjadi
estrogen
- Makanan
- Latihan /olahraga

Faktor genetik yang di maksud adalah faktor turunan di mana seorang wanita
mengikuti pola haid dari orang tuanya, baik untuk mulai terjadinya terjadinya menarche
atau maupun menopause. Pada sebagian wanita menarche terjadi agak terlambat dan
menopause terjadi lebih awal, sebagian lagi menarche terjadi lebih awal dan menopause
terjadi pada umur yang lebih tua. Meskipun ada sebagian peneliti yang menyatakan tidak
setuju dengan konsep diatas tetapi pengalaman menunjukkan banyak kesesuaian dengan
pernyataan diatas. Bagaimana faktor genetik bisa mempengaruhi menopause.
Kemungkinan bekerja pada gen yang mengatur produksi hormonal.

Merokok mempengaruhi terjadinya menopause, juga melalui fungsi hormonal di
mana komponen yang terdapat pada rokok, khususnya nikotin bekerja pada ovarium
maupun otak yang pada akhirnya mengurangi produksi estrogen. Pasien yang dilakukan
operasi histrektomi, berarti telah di angkat kandung anaknya, disertai maupun tidak disertai

60
dengan pengangkatan dari ovarium. Semuanya ini akan menyebabkan wanita tersebut tidak
akan mengalami haid lagi. Hitrektomi ini dilakukan karena adanya tumor jinak atau tumor
ganas dari kandung anak. Karena histrektomi kadang-kadang dilakukan pada umur relatif
muda maka menurunnya kadar estogen menimbulkan keluhan premenopausa, yang perlu
diberikan pengobatan berupa substitusi hormonal.

Mengapa wanita tidak menikah dikatakan menyebabkan terjadinya menopausa
lebih awal? Hal ini kemungkinan berhubungan dengan tidak difungsikannya organ
reproduksi, yang menyebabkan aliran darah ke organ genetalia tidak sebaik wanita yang
menikah, sehingga produksi, hormon reproduksi kurang normal dengan akibat hormon
estrogen menurun.

Keadaan ini kemungkinan berhubungan terbalik dengan wanita yang melakukan latihan
secara teratur, yang akan menyebabkan sistim peredaran darah akan berjalan baik yang
menyebabkan menopause akan bisa tertunda di bandingkan dengan wanita yang tidak
melakukan latihan dengan baik.

Sekarang ini dengan penelitian telah dibuktikan bahwa stress, khususnya stress psikik
berpengaruh besar terhadap fungsi organ dalam tubuh, juga terhadap organ reproduksi, baik
hamil maupun tidak hamil juga termasuk terhadap menopause.

Gejala
Gejala yang khas dari menopause di antaranya adalah cairan hangat, air keringat di
malam hari, sakit kepala, depresi, dan kekurangan konsentrasi serta energi. Simptom paling
jelas adalah cairan hangat. Ini sangat berbeda dari cairan, yang khas terjadi pada wajah dan
dada. Cairan hangat, meskipun ia dapat mulai di kepala atau wilayah leher, melibatkan
seluruh tubuh dan seringkali diikuti dengan pengeluaran keringat intens, kemudian
menggigil. Biasa terjadi peningkatan suhu kulit 1oC [Ib], dan meskipun para wanita sangat
malu, tidak ada tanda-tanda yang jelas bahwa mereka punya cairan hangat. Cairan dan
keringat hanya terjadi dalam 75 persen wanita dan cenderung menjadi lebih parah segera
setelah menopause bedah. Kedua simptom tersebut biasanya akan berlanjut lebih dari
setahun, dan 25 persen akan berlanjut dengan keringat hangat selama lebih dari 5 tahun.
Diagnosis jelas bila pasien mengalami setahun pos-menopause dan punya cairan
dan keringat hangat, tetapi jika pasien itu perimenopause, diagnosisnya bisa jadi jauh lebih
sulit, khususnya jika satu-satunya simptom yang dia alami adalah depresi. Depresi lebih
umum dalam dekade sebelum menopause daripada setelah itu, dan jika pasien mempunyai

61
sejarah depresi panjang, simptom itu tak mungkin disebabkan oleh kekurangan oestrogen.
Banyak wanita membutuhkan oestrogen, dengan harapan bahwa sebab-sebab lain dari
depresi bisa diatasi. Terdapat banyak sebab lain dari depresi pada waktu menopause,
termasuk hilangnya potensi terjadi reproduksi, kekurangan femininitas, persoalan
perkawinan, dan sindrom “sarang kosong”. Ada sejumlah penelitian yang menunjukkan
efek berguna dari oestrogen dalam perlakuan atas depresi, tetapi manfaat utamanya terlihat
di kalangan wanita pra-menopause.
Banyak simptom yang dapat dihubungkan dengan kegagalan ovarian dapat
diperlihatkan dalam Tabel 56.1, tetapi kita juga sulit menentukan apakah simptom tertentu
disebabkan oleh menopause. Jika diagnosisnya tidak pasti, satu-satunya cara untuk
menentukan apakah simptom itu estrogen adalah dengan menganjurkan kursus singkat
terapi penggantian hormon (hormone replacement therapy—HRT).

Penyakit Kardiovaskular
Penyakit jantung koroner (coronary heart disease—CHD) tidak umum di kalangan
wanita pra-menopause, khususnya kalau mereka tidak merokok. Terjadi peningkatan sangat
cepat dalam hal risiko segera setelah menopause, dan penyakit kardiovaskular sekarang
merupakan sebab utama kematian di kalangan wanita pos menopause. Meskipun insiden
pos-menopause meningkat, jumlahnya tidak dapat mencapai insiden pada laki-laki pada
usia apa pun.
Mengapa wanita pos-menopause diberi perlindungan ini? Mekanismenya tidak
jelas, akan tetapi profil lipoprotein, dengan konsentrasi kolesterol lipoprotein kepadatan-
tinggi (high-density lipoprotein/HDL) yang lebih tinggi dan lipoprotein kepadatan-rendah
(low-density lipoprotein) yang lebih rendah bila dibandingkan dengan laki-laki, sebagian
bisa menjadi jawabannya. Pada wanita pos-menopause, rasio HDL:LDL menjadi jauh lebih
dekat dengan rasio laki-laki, tapi hal ini tidak menjelaskan semua perbedaan, dan oestrogen
barangkali paling baik mempunyai efek lebih langsung pada dinding pembuluh.
Oestrogen oral ketika diberikan pada wanita pos-menopause menyebabkan
peningkatan konsentrasi kolesterol HDL dan penurunan konsentrasi kolesterol LDL, yang
sangat berguna. Oestrogen oral juga meningkatkan level trigliserida, yang dikaitkan dengan
meningkatnya risiko penyakit kardiovaskular. Sudah ada sejumlah besar penelitian untuk
mencoba menemukan obat dengan profil lipid ideal namun tidak ada satu pun yang
menyakinkan. Sampai penelitian yang pasti dihasilkan, ada baiknya kita mengasumsikan

62
bahwa regimen yang mengandung oestrogen bisa mengurangi insiden CHD pada wanita
sehat, tetapi kita sulit untuk menentukan besarnya penurunan ini.
Penelitian-penelitian observasi awal menunjukkan bahwa para wanita yang
mengambil atau yang sudah mengambil HRT sudah mempunyai insiden CHD dan
mortalitas dengan sekitar 30 persen, tetapi hanya ada sebuah penelitian acak kecil [II],
Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS). Ini menunjukkan tidak ada
manfaat CHD dari mengambil HRT di kalangan wanita yang memiliki CHD stabil tapi
peningkatan risiko yang signifikan dari kejadian tromboembolik. Penelitian ini
mengejutkan jika dilihat dari semua bukti epidemiologi sebelumnya, tetapi penelitian
epidemiologi dapat dikritik mengenai bias seleksi yang mungkin dan, pada sisi lain, ada
sejumlah besar droup-out dalam HERS. Tetapi, gambaran baru-baru ini sudah berubah,
lantaran publikasi the US Women’s Health Initiative (WHI) Trial, yang sudah mendorong
terjadinya penilaian-ulang penggunaan HRT dalam jangka panjang. Ini merupakan
percobaan terbesar yang pernah dilakukan di lapangan, dengan lebih dari 16.000 wanita
yang terdaftar. Tujuan utama dari penelitian ini adalah untuk menguji apakah penggunaan
HRT pos-menopause itu melindungi para wanita terhadap penyakit jantung. Wanita
percobaan yang diacak untuk menerima HRT gabungan kontinyu dalam bentuk 0,625 mg
mendapatkan estrogen (Premarin di Inggris) dan 2,5 mg asetat medroksi-progesteron setiap
hari atau plasebo. Setelah 5 tahun masa tindak-lanjut, wanita yang mengambil HRT itu
ditemukan mempunyai insiden lebih tinggi mengalami kanker payudara, infarksi
miokardial, stroke, dan embolus pulmonari, meski ada penurunan jumlah fraktur pinggul
dan kanker kolorektal. Jalannya percobaan ini kemudian dihentikan dini karena kejadian-
kejadian ini.
Publikasi ‘menyolok’ kedua, ‘Million Women Study’ sudah menyediakan bukti
berkualitas tinggi yang berkaitan dengan risiko dan manfaat dari HRT pada wanita berusia
50-64. Penelitian yang dilakukan di Inggris ini mengumpulkan data dari para wanita yang
mengikuti screening payudara sebagai bagian dari the National Health Service Breast
Screening Programme. Para wanita diklasifikasi sesuai dengan penggunaan HRT yang
mereka laporkan, status menopause, dan lain-lain. Penggunaan HRT gabungan antara
oestrogen/gestagen dikaitkan dengan meningkatnya jumlah kanker payudara bila
dibandingkan dengan non-pengguna. Pengguna HRT yang hanya-oestrogen (biasanya
dicadangkan untuk para wanita yang pernah mengalami histerektomi) berada pada risiko
rendah, dan risiko bagi pengguna HRT gabungan antara oestrogen/gestagen hanya berlaku
pada pengguna sekarang, bukan sebelumnya.

63
Segera setelah publikasi temuan-temuan ini, UK Committee on Safety of Medicines
mengeluarkan saran bagi para penganjur HRT, yang dapat diringkas sebagai berikut.
1. Untuk penggunaan HRT jangka panjang (misalnya, 2-3 tahun) agar dapat terlepas
dari simptom menopause, manfaatnya lebih banyak dibandingkan risikonya bagi
sebagian besar wanita.
2. Penggunaan HRT dalam jangka lebih lama diberikan lisensi untuk dapat mencegah
oesteoporosis. Akan tetapi, semua pasien seharusnya menyadari mengenai
meningkatnya insiden beberapa kondisi pada penggunaan HRT dalam jangka
panjang dan mengenai pilihan-pilihan alternatif untuk dapat mencegah
osteoporosis.
3. Keputusan untuk menggunakan HRT sebaiknya didiskusikan dengan tiap wanita
secara perorangan, dengan mempertimbangkan sejarahnya, faktor-faktor risiko, dan
preferensi personalnya.
4. Risiko dan manfaat perorangan seharusnya dinilai kembali secara teratur (misalnya,
setidaknya setiap tahun) sambil menggunakan HRT.
5. HRT seharusnya tidak digunakan untuk pencegahan CHD.

Hasil dari percobaan ini memiliki dampak besar terhadap pola-pola HRT yang
dipergunakan di seluruh dunia Barat. Selain kekurangan efek perlindungan terhadap
penyakit jantung, ada sedikit kabar dalam temuan tersebut, akan tetapi penelitian itu tidak
menekankan kembali catatan peringatan yang ditimbulkan oleh penelitian-penelitian yang
lebih sedikit dan lebih awal. Jelasnya, strategi-strategi alternatif tersebut ada untuk
perlindungan terhadap osteoporosis pos-menopause, termasuk penggunaan selective
oestrogen receptor moculators (SERMS) atau bio fosfonat. Kontrol terhadap semua
simptom perimenopause tanpa mengambil HRT itu lebih problematik dan barangkali
banyak wanita akan melanjutkan penggunaan HRT selama beberapa tahun dalam usia
empat-puluhan-tahun mereka. Akan tetapi tampaknya mungkin, penggunaan jangka-
panjang akan menurun seiring dengan waktu.

Osteoporosis
Osteoporosis merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada para
wanita di Inggris. Massa tulang mencapai puncaknya pada wanita menjelang akhir dari
dekade ketiga mereka. Hal ini kemudian tetap relatif konstan sampai menopause, yang
setelah itu kehilangan akan terjadi sepanjang hayat. 70 persen wanita di atas usia 80 tahun

64
akan mempunyai osteroporis yang dapat diukur. Sudah diestimasi bahwa ada 60.00 fraktur
pinggul, 50.000 fraktur Colles, dan 40.000 fraktur tulang punggung yang terlihat secara
klinis setiap tahunnya di Inggris. Akibat klinisnya sangat banyak, dan para wanita yang
mempunyai fraktur leher femur mempunyai 25 persen pengeringan dalam satu tahun dan
50 persen peluang untuk tidak mampu memulai lagi kemandiran sosial mereka. Fraktur lain
juga menyebabkan morbiditas signifikan, terutama ketika fraktur itu sering terjadi pada
wanita usia lanjut yang hidup sendirian dan hanya mampu mempertahankan kemandirian
mereka.
Minimum 2 mg oestradiol atau serupa itu diperlukan untuk meningkatkan daripada
mempertahankan massa tulang. Persiapan oestrogen/progestogen itu efektif, sebagaimana
tibolone, sebuah persiapan hormon sintetik. Terdapat banyak penelitian acak yang
menunjukkan bahwa HRT mempertahankan massa tulang, tetapi tidak ada penelitian
jangka panjang sudah menunjukkan penurunan fraktur yang signifikan. Masalah utama
dalam melakukan penelitian semacam itu adalah bahwa ada kesenjangan 30 tahun antara
menopause dan sebagian besar fraktur tersebut, dan untuk melanjutkan percobaan semacam
itu, karena lamanya waktu, jelas tidak mungkin. Akan tetapi, terlihat jelas bahwa kepadatan
tulang tetap saja dipertahankan segera setelah perlakuan dengan persiapan gabungan dan
bahwa kepadatan itu akan menurun segera setelah berhentinya perlakuan pada tingkat yang
sama sebagaimana ia setelah menopause.
Ada perlakuan-perlakuan lain yang barangkali berguna dalam perlakuan atas
osteoporosis. Suplementasi kalsium sedikit nilainya dalam pasien yang aktif dan lebih
muda, tetapi sudah ditunjukkan bermanfaat pada pasien pos-menopause usia lanjut yang
hidup dalam perawatan. Biofosfanat juga efektif dalam perlakuan atas para pasien yang
relatif lanjut usia dan mengidap osteoporosis yang sudah mapan. Fluoride tidak dianggap
efektif, tetapi gerak fisik dianggap penting dalam pencegahan fraktur osteoporosis,
terutama melalui perbaikan postur, mobilitas dan fungsi urat.

Sistem Urogenital
Secara embriologi, sistem alat kelamin wanita dan sistem urinaria yang lebih rendah
berkembang makin dekat, yang berkembang dari sinus urogenital primitif.
Ketidaknyamanan vagina, dispareunia, dysuria, berbagai infeksi saluran bagian-bawah
yang mudah kambuh, dan ketidakterkontrolan kencing, semuanya menjadi lebih umum
setelah menopause. Uretra dan vagina memiliki konsentrasi reseptor oestrogen tinggi dan
sekarang ada bukti penting untuk mendukung penggunaan estrogen dalam perlakuan atas

65
berbagai simptom urogenital. Kini bukti sudah ada bahwa estrogen membebaskan simptom
atrofik, menimbulkan peningkatan lacto-bacilli dalam vagina, mencegah infeksi saluran
kencing yang mudah kambuh lagi, dan bisa mengurangi ketidakterkontrolan, frekuensi, dan
nokturia kencing. Dalam kombinasi dengan agonis alfa adrenergik, oestrogen
meningkatkan ketidakterkon-trolan stress [II].

Penyakit Alzheimer
Prevalensi dementia barangkali setinggi 50 persen pada usia 85 tahun. Penyakit
Alzheimer berjumlah 5-65 persen kasus. Para wanita lebih umum untuk terjangkit
dibanding laki-laki, dengan simptom progresif lebih dari satu dekade sampai meninggal
karena penyakit yang mudah kambuh kembali.
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa risiko penyakit Alzheimer dapat dikurangi
oleh sepertiga wanita yang mengambil HRT. Oestrogen diketahui punya efek yang
bermanfaat terhadap fungsi otak, tetapi tidak ada penelitian acak sedikit pun untuk
mendukung data observasi. Hanya saja, masih mungkin kita mengambil manfaat dari HRT,
tetapi semoga tidak lama setelah penelitian ini manfaat ini bisa dikuantifikasi.

Diagnosis
Gejala menopause meliputi hot flushes, amenore yang sudah terjadi 1 tahun, dan
peningkatan kadar FSH serum > 15 IU/L Diagnosis banding dari menopause meliputi
depresi, sindroma premenstruasi, migraine dan sindroma carcinoid, namun sangat jarang.
Pemeriksaan kadar FSH serum sangat membantu dalam penegakkan diagnosis menopause
pada kasus histerektomi yang menunjukkan tanda-tanda awal menopause.
Tdak ada pemeriksaan khusus pada saat akan diberikan HRT, namun skrining untuk
penyakit tertentu jangan ditinggalkan, sperti pemeriksaan payudara, mammografi,
pemeriksaan pelvik, dan sitologi serviks. Penimbangan berta badan dan pengukuran berta
badan harus selalu dilakukan pada saat akan memberikan HRT. Oleh karena peningkatan
berat badan menjadi factor untuk dihentikannya pemberian HRT, namun beberapa
penelitian RCT menunjukkan bahwa tidak ada hubungan bermakana pada peningkatan
berat badan dan HRT (Ib).

Pengobatan

66
Usaha-usaha yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kualitas hidup pada menopause.
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dan dilakukan :

- Olah raga secukupnya secara teratur. Olah raga yang dilakukan haruslah yang sesuai
dengan umur 50 tahun ke atas, jangan terlalu berat, tetapi dilakukan secara teratur,
seperti misalnya jalan-jalan, senam pagi, berenang.
- Tidur cukup dan teratur, 6 jam setiap hari.
- Masalah makan : mengurangi kopi, gula, garam, alkohol dan merokok. Makan teratur,
kurangi lemak hewani. Makanan dari kedelai (tahu, tempe, susu) baik sebagai makanan
rendah lemak tetapi cukup protein, di samping mengandung phyto-estrogen yang
berguna bagi kurangnya hormon estrogen tubuh.
- Cukup minum : 1,5 – 2 liter setiap hari.
- Minum vitamin yang mengandung mineral, calcium dan vitamin E.
- Terapi Sulih Hormon (Hormon Replacement Therapy = HRT).
Tetapi sulih hormon (HRT) mulai diperkenalkan pada tahun 1920 dan saat ini
pemberian HRT telah dikenal dan dapat diterima oleh seluruh dokter di seluruh dunia
untuk meningkatkan kualitas hidup wanita-wanita yang mengalami menopause,
terutama bagi wanita yang mengalami menopause awal (premature menopause), yaitu
menopause yang terjadi pada umur kurang dari 40 tahun (diperkirakan 1% dari wanita
menopause).

Tetapi sulih hormon ini mengandung hormon estrogen dan progesteron,
kecuali bagi ibu-ibu yang telah dilakukan histerektomi, diberikan estrogen saja. Obat
ini biasanya dikemas seperti pil keluarga berencana (KB), tetapi bedanya adalah bahwa
obat ini dosisnya rendah dan hormon yang dikandungnya adalah hormon alamiah. Dari
penelitian yang telah dilakukan diseluruh dunia obat ini akan dapat menghilangkan
keluhan-keluhan mengenai menoapuse, dan dapat mencegah terjadinya penyakit
jantung dan osteoporosis, serta mengurangi perubahan-perubahan lainnya. Obat ini
umumnya dapat menghilangkan keluhan-keluhan dalam 2 – 3 bulan, tetapi untuk
pencegahan osteoporosis dan penyakit jantung harus diminum dalam jangka waktu
lama. Sayangnya meskipun obat ini sudah banyak beredar di Indonesia, tetapi harganya
masih relatif mahal.

Ada beberapa hal yang masih menjadi pantangan/kewaspadaan pada
pamakaian obat ini antara lain pada wanita yang mengalami perdarahan yang tidak

67
diketahui penyebabnya, kanker payudara/kecurigaan kanker payudara, kencing manis
atau diabetes mellitus, dan radang hati akut.

Oestrogen merupakan obat yang efektif dalam menurangi sindroma
menopause, hal ini didukung oleh beberapa penilitian RCT (Ib). Pada wanita yang tidak
dilakukan histerektomi progesterone sebagai tambahan harus diberikan paling tidak
selama 10 hari dalam tiap bulan. Pemberian tambahan progesteron ini bertujuan untuk
mencegah terjadinya hiperplasia dan karsinoma endometrium. Terdapatnya gejala
withdrawal bleeding, pada sebagian wanita menyebabkan ketidaknyamanan, sehingga
regimen estrogen dan progesteron harus diteruskan untuk megurangi keluhan tersebut.
Cara pemberian HRT dapat secara oral, patches, implant, vaginal ring, gel, dan nasal
spray. Cara pemberian ini penting diketahui sebelum dilakukan HRT oleh karena jika
pada saat dosis inisial tidak efektif, dan kemudian diganti cara penberiannya diganti
akan meningkatkan simtom yang ada. Demikian juga jika obat tersebut efektif namun
efek sampingnya tidak disukai, maka cra pemberiannya diganti akan mengurangi efek
tersebut.

Sediaan oral merupakan sediaan yang sering digunakan dan sediaan oral ini
memberikan keuntungan yaitu fleksibel, mempunyai waktu paruh yang pendek,
mudah penggunaannya dan murah. Namun estrogen yang melewati hepar denga dosis
tinggi kan meningkatkan risiko terjadinya batu empedu, dan risiko tersebut lebih
meningkat pada keadaan trigliserid yang tinggi. Preparat sekuensil 28 hari yaitu paruh
pertama diberikan estrogen dan paruh kedua diberikan progesteron dapat membantu
dalan mengobati pasien-pasien yang mendekati menopouse, yang diberikan sebagai
pengatur siklus.. Kombini tersebut diberikan secara terus-menerus, dan pemberian
progestron setipa hari dapat menbantu wanita pada beberapa tahun setelah menopuse
dan tidak ingin timbul perdarahan vagina. Tidak ada bukti bahwa terdapat peningkatan
risiko karsinoma endometrium pada penggunanan preparat sekuensial lebih dari 5
tahun (II). Namun demikain hrus dipeikirkan untuk mengubah dari preparat sekunsial
ke preparat kombinasi pada penggunaan jangka panjang.

Preparat patches merupakan sediaan yang lebih disukai daripada pada
sediaaan oral terutama pada wanita yang tidak menyukai tablet dan tidak mau ada efek
samping. Iritasi pada kulit merupakan penyebab yang sering dilepasnya matrik patch.
Implan sangat membantu pada pengguanan selama 6 bulan, dan dapat dikombinasikan
dengan testosteron pada wanita yang memiliki keluhan penurunan libido. Implan akan

68
melepaskan estrogen dalam waktu lebih dari 2 tahun, dan bila penggunaannya terlalu
sering akan menimbulkan keadaan supra fisiologik.

Efek samping dan komplikasi
Efek samping utama pada pemberian HRT adalah perdarahan vagina pada wanita
yang masih memiliki uterus. Hal ini masih bisa dimengerti pada wanita usia 50 an, tapi
tidak pada 10 thun yang akan datang. Preparat kombinasi yang diberikan pada wanita di
atas 55 tahun, efek samping perdarahn vagina tidak terlalu dipermasalahkan, tetapi pada
wanita yang mendekati menopause perdarahn vagina yang tidak menentu ini akan menjadi
masalah. Pemberian tambahan progesteron akan mnimbulkan beberapa efek samping
seperti bengkak, retensi cairan dan mastalgia. Progesteron dapat diberikan secara vaginal
sebagai jeli atau pesarry dan dapat membantu menguragi keparahan efek samping.

Gangguan pada payudara
HRTdapat meningkatkan risiko kejadian penyakit jinak payudara ,mastalgia, dan
densitas mammografi. Mammografi dapat dapat mendeteksi kanker payudara dini. HRT
juga dapat meningkatkan angka morbiditas akibat pembenahan oleh karena HRT
meningkatkan kejadian hasil mammografi positif sehingga biopsi dilakukan. Bukti-bukti
menunjukkan HRT dengan kanker payudara: 1) Estradiol menstimulasi sel kanker payudara
dalam biakan, 2) ooforektomi mengurangi rekurensi, 3) risiko kanker payudara
berhubungan denganh usia saat menarkhe dan menopouse, 4) Penghentian HRT dapat
meregresi kanker payudara, dan 5) penggunaan HRT jangka panjang meningkatkan risiko
kanker payudara.
Beberapa penelitian yang menunjukkan HRT meningkatkan risiko terjadinya
kanker payudara. Analisis terhadap 51 penelitian epidemiologis menunjukkan kumulatif
risiko kanker payudara pada wanita yang menggunakan HRT mulai pada usia 50 tahun
yaitu 2 kasus/1000 wanita setelah 5 tahun, 6/1000 setelah 10 tahun dan 12/1000 setelah 15
tahun. Risiko tersebut akan menurun bila HRT dihentikan, tidak ada penambahan risiko
setelah 5 tahun, HRT tidak meningkatkan risiko kematian, dan beberapa penelitian
menunjukkan HRT dihentikan akan mempengaruhi prognosis.

69
Trombosis vena
Trombosis vena merupakan perubahan hematologi sekunder akibat menopouse.
Pada tahun 1996 dan 1997 terdapat 5 penelitian epidemiologis yang menunjukkan bahawa
risiko terjadinya trombosis vena pada pengguna HRT sangat kecil. Risiko absolut per tahun
2/10000 untuk trombosis vena, 0,6/10000 untuk emboli paru dan 2/1000000 untuk
kematian. Penggunann 12 bulan pertama berhubungan dengan risiko tertinggi.
Walaupun angka kejadian trombosis vena kecil namun pada pasien denga riwayat
trombosis vena yang dalam harus diperhatikan

Penggunaan
HRT merupakan terapi yang efektif untuk mengurangi gejala menopouse dan
kemungkinan dapat mengurangi risiko kematian akibat osteoporosis. Namun beberapa
penelitian menunjukkan 31% wanita tidak melanjutkan HRT. Stelah 6 bulan 51% dan 75%
setelah 3 tahun. Alasan pengehentian HRT: 36% krena efek samping, 24% karena merasa
tidak efektif, 18% karena efek samping menjadi lebih buruk dibandingkan tanda
menopouse, 9% karena mersa sgejalanya sudah hilang, 9% karena masalah perdarahan, dan
18% karena takut terhadap risiko jangka panjang.
Efek estrogenik adalah: kram pada tungkai, sakit kepala, menjadi bengkak, nyeri
pada puting susu, dan mual. Efek estrogenik ini dapat dikurangi dengan cara menggunakan
dosis yang paling rendah atau mengubah cara rute pemberian. Efek progrestogenik adalah:
sindroma premenstrual, depresi, berkurangnya konsentrasi, jerawat, sakit kepala, nyeri pada
payudara, retensi cairan, dan dismenorea. Efek progestogenik sering lebih mengganggu,
dan hal tersebut dapat dikurangi dengan cara mengubah progestogen, mugubah ke 3
bulanan, atau mengubah rute pemberian.
Levonogestrel intrauterin sering digunakan dengan kombinasi estrogen, dan dapat
digunakan pada wanita yang mengalami perdarahan disfungsional. Jika obat-obat tersebut
tidak efektif maka diagnosis perlu diuji kembalai dan penilianan tipe HRT yang diberikan.
Jika perdarahn yang menjadi masalah utama, progestogen dapat diganti dan pada wanita
yang lebih tua, kombinasi dapat diteruskan atau biala ada menggunakan tibolone

Alternatif pengobatan
Norethisteron 5 mg per hari efektif menhurangi tanda hot flusshes dan berkeringat,
namun berefek kecil pada tanda menopouse yang lain. Medroxyprogesteron asetat dan
megestrol asetat 40 mg per hari efektif dan dapat diberikan pada wanita yang memiliki

70
kontraindikasi relatif terhadap HRT. Propanolol dan klonidin bisa digunakan pada hot
flushes namun efeknya tidak lebih baik dibandingkan dengan plasebo. Sediaan estrogen
vagina dapat digunakan sebagai obat vaginitis atripikan namun pemberian yang berlanjut
dapat diabsorbsi sistemik. SERM efektif untuk pencegahan pengeroposan tulang dan
mungkin terdapat keuntungan kardiovaskuler dan dapat menurunkan angka kejadian kanker
payudara. Tibolon efektif untuk mengurangi tanda hot flushes dan berkeringat dan dapat
mencegah osteoporosis.
Estrogen natural seperti fitoestrogen yang terdapat pada sereal, polong-polongan
dan sayuran. Wanita yang hidup di daerah yang mengkonsumsi makanan tinggi fitoestrogen
kejadian tanda-atanda menopouse lebih rendah. Obat-obatan yang mengandung
fitoestrogen belum ada yang menunjukkan efektifitas pada penelitian. Namun demikian
obat-obatan yang mengan fitoestrogen sudah beredar luas, terutama di USA, namun
keefektifitasannya harus diuji.

Referensi
1. Paterson MEL. Menopause and hormone replacement therapy. In Luesley DM,
Baker PN, et al; Obstetrics and Gynaecology, An evidence-based text for MRCOG,
2004, Arnold Publisher, London.
2. Wardhiana IPG. Menopause. Pelatihan tatalaksana program kesehatan usila bagi
tenaga kesehatan seBali. 2003.

71
PENATALAKSANAAN MASALAH HIPERANDROGENEMIA

HIRSUTISME

Definisi
Hirsutisme dapat didefinisikan sebagai pertumbuhan rambut terminal pada tubuh
seorang wanita dengan pola dan urutan yang sama seperti yang terjadi pada perkembangan
pria pasca pubertas. Disebabkan karena produksi androgen yang berlebihan, yang biasanya
dikaitkan dengan ovarium yang mengalami siklus anovulasi.
Pada keadaan virilisasi yang lebih berat seperti adanya klitoromegali, perubahan suara,
kebotakan, dan perubahan sikap tubuh, sutau kondisi yang lebih jarang ditemukan, biasanya
disebabkan oleh adanya kelainan hiperplasia adrenal atau tumor adrenal atau ovarium yang
memproduksi androgen.

Pertumbuhan rambut normal
Rata-rata orang memiliki 2 juta folikel rambut dengan 100.000 di antaranya terdapat
pada kulit kepala. Terdapat dua jenis rambut yang utama, yaitu vellus dan rambut terminal.
Rambut vellus adalah rambut halus dan mengalami pigmentasi ringan serta terdapat pada
sebagian besar tubuh, dan dihasilkan oleh folikel-folikel rambut yang kecil. Rambut
terminal merupakan rambut yang lebih besar dan berpigmentasi dan sebagian besar terdapat
pada kulit, alis, bulu mata, sebelum masa pubertas. Setelah masa pubertas, rambut terminal
terdapat pada aksila, daerah pubis dan janggut pria. Selain itu, rambut terminal menjadi
sangat banyak pada lengan bawah dan kaki wanita maupun pria. Pada pria, rambut juga
tampak pada dada, bahu, dan punggung.
Ada tiga fase pertumbuhan manusia:
1. anagen – fase pertumbuhan, yang berlangsung beberapa bulan hingga 2-5 tahun pada
kulit;
2. catagen – setelah anagen dan berlangsung sekitar 2 minggu; selama periode ini rambut
tidak tumbuh lagi dan bagian bawah dari folikel kulit mengalami evolusi.
3. telogen – fase istirahat yang berlangsung sekitar 3 bulan; pada akhir fase ini rambut
terlepas dari folikel dan bagian bawah rambut memasuki fase anagen kembali.
Transformasi rambut vellus ke rambut terminal selama pubertas pada wilayah axillae, pubis
dan janggut pria didorong oleh androgen sistemik. Hirsutisisme merupakan akibat dari

72
perubahan kualitas, ukuran, tingkat pigmentasi dan lamanya panjang rambut yang
dihasilkan oleh masing-masing folikel.

Insidensi
Sejauh mana seorang wanita akan melaporkan atau mengeluhkan hirsutisisme
bergantung pada norma kultural maupun rasial. Perkiraan insidensi Hirsutisisme pada
wanita muda, dengan memperhatikan norma rasial dan sosial, sekitar 9%. Hirsutisisme
hendaknya tidak dikacaukan dengan hypertrichosis, yang menunjukkan pertumbuhan
rambut yang tidak bergantung androgen, dan biasanya disebabkan oleh penggunaan obat-
obatan atau keganasan.

Patogenesis
Reseptor androgen papilla dermal berinteraksi dengan dihydrotestosterone,
metabolit aktif testosterone. Interaksi ini menghasilkan pertambahan ukuran rambut dan
jenis rambut yang dihasilkan oleh folikel. Hirsutisisme dikaitkan dengan polycystic ovarian
syndrome (PCOS), dengan sekitar 60-70 persen wanita dengan PCOS yang mengalami
hirsute.

Diagnosis
Evaluasi terpenting pada pasien hirsutisme adalah riwayat medis dan pemeriksaan
fisik. Persepsi pasien tentang tingkat Hirsutisisme berbeda dengan yang diperiksa secara
klinis. Untuk mempertahankan konsistensi diagnostik dan memantau konsistensi terapi
penting dilakukan suatu sistem pemeringkatan yang standar (grading). Yang menilai 11
wilayah tubuh dari skala 1 hingga 4 menurut tingkat pertumbuhan rambut terminal. Nilai
tersebut kemudian dijumlah.
Rekomendasi untuk evaluasi hirsutisme:
1. pemeriksaan laboratorium pada pasien hirsutisme mencakup: kadar testosteron, 17-
OHP. Pemeriksaan fungsi tiorid atau TSH diperlukan pada pasien dengan alopesia.
2. Uji deksametason dosis tunggal digunakan untuk skrining sindroma Cushing. Hasil
yang tidak normal dipastikan dengan kadar kortisol bebas pada urin 24 jam.
3. Klinisi juga harus mempertimbangkan kemungkinan adanya hiperinsulinemia dan
manifestasi klinisnya
4. Pasien dengan gejala virilisasi yang progresif harus mempertimbangkan
kemungkinan adanya tumor ynag mensekresi androgen

73
5. Jika menemukan massa adrenal maka membutuhkan evaluasi lanjutan

Penanganan
Penjelasan mengenai kondisi dengan suatu pembahasan tentang harapan perawatan
yang berhasil dan tingkat waktu (berdasarkan fase pertumbuhan rambut) yang diperlukan
sangat penting pada saat konsultasi pertama.

Penghilangan Rambut
Metode Fisik
 Bleaching. Hydrogen peroxide dapat digunakan untuk penyamaran pada rambut facial
yang terpigmentasi. Namun demikian, kadang-kadang, hal ini mengarah pada
diskolorasi kulit.
 Pencukuran. Tindakan ini tidak mempengaruhi tingkat pertumbuhan rambut. Efek
sampingnya meliputi iritasi dan pseudofolliculitis.
 Elektrolisis. Hal ini merupakan cara efektif untuk menghilangkan rambut secara
permanen. Meski demikian prosedurnya sangat bergantung pada operator. Demikian
pula, laser dapat digunakan untuk memproduksi cahaya monochromic, yang secara
khusus terserap dalam kulit dan menghasilkan energi termal untuk menghasilkan folikel
rambut.
 Pengarungan berat badan. Hirsutisisme lebih lazim pada wanita gemuk dengan PCOS
dibandingkan pada wanita kurus. Sehingga, kurangnya berat badan tubuh pada wanita
obesitas dapat mengakibatkan berkurangnya rambut tubuh.

Metode Farmakologi
Hampir semua pasien dengan hirsutisme disebabkan oleh hiperandrogenemia yang
terkait dengan siklus anovulasi. Penanganan ditujukan untuk memperbaiki keadaan ini.
Pada pasien yang menginginkan kehamilan maka induksi ovulasi adalah pilihannya. Jika
tidak menginginkan kehamilan maka dilakukan supresi steroidogenesis ovarium dengan
menghambat sekresi LH memakai agen progestasional karena umumnya produksi androgen
pada hirsutisme adalah LH-dependent.
 Pil kontrasepsi oral. Kontrasepsi oral menekan aktivitas varian androgen dan
menambah sex hormone-binding globulin (SHBG) sehingga menurunkan testosteron
bebas. Kontrasepsi oral yang mengandung norethisterone atau levonorgestrel

74
hendaknya dihindari, karena berpotensi memperburuk hirsutisisme. Pil kontrasepsi dan
anti-androgen cyproterone acetate* adalah kombinasi yang lebih efektif. (Dianette*)
 Cyproterone acetate. Cyproterone acetate mengurangi hirsutisisme dengan dua cara.
Sebagai antagonis reseptor androgen kulit dan bersifat progestogenik sehingga mampu
menghambat sekresi gonadotrophin yang berlanjut pada peningkatan ovarian androgen.
Efek tersebut diperoleh dari penggunaan kontrasepsi efektif (biasanya pil kontrasepsi
oral) seperti yang terlihat dari paparan hormon ini selama trimester pertama kehamilan
sehingga menyebabkan feminisasi fetus laki-laki. Efek samping potensialnya adalah
hilangnya libido, berat badan turun, mudah lelah, payudara menjadi lembek, rasa tidak
enak pada gastrointestinal, dan sakit kepala.
 Spironolactone. Spironolactone merupakan antagonis aldosterone oral dengan sifat
anti-androgenic. Dengan peningkatan metabolic clearance dan pengurangan aktivitas
5-alpha-reductase kutan, terjadi pengurangan terhadap bioavailability testosterone. Hal
ini terjadi dengan mengkomplekskan reseptor androgen intrasel, yang membentuk
reseptor biologis tidak aktif. Karena efek diuretik potassium-sparing, tingkat potasium
serum hendaknya dipantau pada awal perawatan.
 Flutamide. Flutamide merupakan anti androgen non-steroidal yang murni.
Hepatotoxicitas merupakan efek samping yang tidak sering tetapi serius, sehingga tes
fungsi lever hendaknya dilakukan selama beberapa Minggu pertama. Tes ini hanya
dilakukan pada kasus yang parah, di bawah pengawasan pusat tersier.
 Finasteride. Ini merupakan inhibitor 5-alpha-reductase, yang merupakan akibat mode
aksi secara signifikan tetragenik (potensi feminisasi janin laki-laki), sehingga
kontrasepsi efektif harus sering digunakan. Pemakaian finasteride hendaknya dibatasi
hanya pada beberapa kasus parah saja, di bawah pengawasan pusat tersier.

Referensi
1. McVieigh Enda. Hirsutisme and Virilism. In Luesley DM, Baker PN, et al;
Obstetrics and Gynaecology, An evidence-based text for MRCOG, 2004, Arnold
Publisher, London.
2. Speroff L., Fritz, Marc A. Hirsutism in Clinical gynecologic endocrinology and
infertility 7th ed. 2005;Lippincott Williams & Wilkins

75