You are on page 1of 7

II.

Anamnesis
Keluhan Utama
Os kiriman dari Poli RSUD dengan diagnosa G4P3A0 hamil aterm.
Anamnesis Umum
Os datang ke Poli RSUD untuk memeriksa kehamilannya yang sudah cukup bulan. Os
menyangkal adanya mules-mules. Keluhan keluarnya air-air dan lendir darah dari kemaluan
disangkal. Keluhan seperti mual dan muntah disangkal pasien. Pasien mengatakan hamil anak
keempat, dan tidak pernah keguguran. Anak pertama sampai yang ketiga lahir secara spontan.
HPHT pasien tanggal 3 November 2015, dengan taksiran persalinan tanggal 10 September
2016.

Anamnesis Khusus
Riwayat Menstruasi
 Menarche pada usia 13 tahun
 Menstruasi teratur setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 7 hari tiap kali
menstruasi.
 Hari Pertama Haid Terakhir : 3 November 2015
 TaksiranPersalinan : 10 September 2016

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 13 tahun.

Riwayat Persalinan
 G1: 2004, spontan di bidan
 G2: 2008, spontan di bidan
 G3: 2010, spontan di bidan
 G4: hamil sekarang ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC)


Pasien kontrol sebanyak 4 kali di RSUD

Riwayat Penyakit terdahulu


Asma (-), Penyakit Paru (-), Penyakit jantung (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi (-), Riwayat
operasi (-)
Riwayat Penyakit di Keluarga
Asma (-), Penyakit Paru (-), Penyakit jantung (-), DM (-), Hipertensi (-), Alergi (-)

III. PemeriksaanFisik
PemeriksaanUmum
Keadaanumum : Baik
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 36,5°C
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 55 kg

Kepala : Mata : CA -/-, SI -/-, isokor

THT : kesan tenang


Leher : pembesaran kelenjar tiroid dan KGB(-)
Thorax :
Cor : Au : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Au : vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat:ekstremitasatas +/+
ekstremitas bawah +/+
Oedem :ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah +/+

Status Obstetri
Mammae
Inspeksi
Hiperpigmentasi aerola mammae, radang (-), cairan putih (+/+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albicans),
pusat tidak menonjol, linea nigra (+), tidak tampak bekas luka operasi.
Palpasi :
 Pemeriksaan Leopold
Leopold I : Teraba bagian besar, bulat dan lunak, ballotement - (kesan bokong).
Leopold II : Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung), teraba bagian kecil di kiri.
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan dapat digerakkan (kesan kepala).
Leopold IV : Belum masuk PAP
 Tinggi Fundus Uteri 31 cm
 Penurunan Kepala 4/5 bagian
 His (+) 1 kali/10’ 15”
 VT: portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala hodge 1, Blood (-) Slym (-)
 Gerak janin (+)
 DJJ 150x/m
IV. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 7 September 2016
Hb : 11,3 g/dl
HT : 33,2 %
Leukosit : 11.110 /mm3
Trombosit : 260.900 mm3
GDS : 90 mg/dl
BT/CT : 2/12 menit

V. Diagnosis
Inpartu PK I fase Laten pada G4P3A0 Hamil 38 minggu

VI. Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik:
- CTG
- USG
- Cek Lab Hematologi Rutin, GDS
Rencana Terapi:
- Partus Pervaginam
- Observasi DJJ tiap 30 menit
- Observasi TTV tiap 1 jam
- Observasi His tiap 30 menit
- Infus RL 20 tpm
- Pemberian O2 3 L/menit
- Nilai ulang kemajuan persalinan 4 jam kemudian
Rencana Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan pasien dan tindakan medis
yang dilakukan.
- Pasien miring ke kiri (perubahan posisi)

VII. Prognosis
Dubia ad Bonam
Catatan Perkembangan Persalinan

7 September 2016, Pukul 18.35


S : Pasien mengeluh sedikit mules, gerak janin aktif
O : TTV : Td : 120/80, nadi 84x/menit
Abd : His (+) 2x/10’ ~ 20”,
Djj (+) 154 kali/menit
Vag : Vulva, perineum belum menonjol dan anus masih menutup
VT : Teraba portio tebal lunak, Pembukaan Ø 3 cm, ketuban +
HI, Blood (-), Slym (-)
A : Inpartu PK I fase laten pada G4P3A0 Hamil 38 minggu
P :
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, DJJ, His
Awasi jalannya persalinan
Rencana Partus Pervaginam
Rencana Terapi :-
Rencana Edukasi: Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar.
Ibu miring ke kiri
7 September 2016, Pukul 22.35
S : Pasien mengeluh mules-mules, gerak janin aktif
O : TTV : Td : 120/80, nadi 86x/menit
Abd : His (+)2x/10’ ~ 25”,
Djj (+) 156 kali/menit
Vag : Vulva, perineum belum menonjol dan anus masih menutup
VT : Teraba portio sedang lunak, Pembukaan Ø 6 cm, ketuban +
HII, Blood (-),Slym (+)
A : Inpartu PK I fase aktif pada G4P3A0 Hamil 38minggu
P :
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, DJJ, His
Awasi jalannya persalinan
Rencana Partus Pervaginam
Rencana Terapi :-
Rencana Edukasi: Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar.
Ibu miring ke kiri

7 September 2016 pukul 23.35


S : Pasien ingin mengedan, mengeluh mules yang semakin sering terasa ingin buang air
besar.
O : TTV ; Td : 110/80 mmhg , Nadi 80x/menit
Abd : His (+) 3-4x/10’ ~ >35”,
Djj (+) 146 kali/menit
Vag : Vulva membuka, perineum menonjol dan anus terbuka
VT :Pembukaan Ø 10 cm, ketuban jernih
Tidak teraba portio pembukaan lengkap, dilatasi cerviks.
Teraba kepala, ubun-ubun kecil depan,
A : PK II pada G4P4A0 Hamil 38minggu
P : Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, DJJ, His
Awasi jalannya persalinan, Rencana Partus Pervaginam
RencanaTerapi :-
RencanaEdukasi : Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar

LAPORAN PARTUS
7 September 2016, Pukul 23.35 WIB
Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his pasien dipimpin
meneran. Saat kepala crowning 4-5 cm di depan vulva, dilakukan perasat Ritgen dengan tangan
kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala dengan suboksiput sebagai
hipomokleon, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu,
hingga seluruh bagian kepala dilahirkan dan bersihkan jalan nafas bayi dengan kasa steril. Tunggu
bayi melakukan putar paksi luar. Evaluasi belitan tali pusat (-). Setelah putar paksi luar, dengan
posisi kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam kebawah
untuk melahirkan bahu depan, dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Lakukan sanggah
susur, tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi.

Tanggal 7 September 2016, Pukul 23.45 WIB


Lahir bayi, perempuan, spontan, belakang kepala segera menangis, kulit kemerahan, Anus (+),
kelainan kongenital(-) BBL 3180gram, Panjang Badan 53cm, AS 8/9
IMD:
a. Bayi ditengkurapkan di dada-perut ibu dengan klit bayi melekat pada kulit ibu dan mata
bayi setinggi puting susu. Keduanya diselimuti. Bayi dapat diberi topi.
b. Ajarkan ibu menyentuh bayi untuk merangsang bayi. Biarkan bayi mencari puting sendiri.
c. Ibu didukung dan dibantu mengenali perilaku bayi sebelum menyusu.
d. Biarkan kulit kedua bayi bersentuhan dengan kulit ibu selama kurang lebih 5 menit
sehingga bayi mencapai puting susu ibu, kemudian bayi baru diambil lagi oleh bidan untuk
ditimbang, diukur, dicap, dan diberi vitamin K.
Manajemen aktif kala III
1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU
2. Peregangan Tali Pusat Terkendali
3. Masase Fundus Uteri

Pukul 23.50 WIB


Lahir plasenta kesan lengkap, hematome (-), kalsifikasi (+), perdarahan selama persalinan ±150
cc.
Evaluasi : - Kontraksi uterus (+) baik
- Laserasi perineum grade I jahit luka (+)
- Pendarahan aktif (-)
Persalinan Selesai

FOLLOW UP
TANGGAL 8 September 2016 pk 08.00
S : Keluar darah dari vagina banyaknya kira-kira ¼ softex, bekas jahitan terasa nyeri
O : TD: 110/80 mmHg, Nadi: 82x/m, RR: 20x/m, Suhu: 360C, TFU: 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus (+)
A : P4A0 Post Partum Aterm hari I
P :
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, P/V dan keluhan pasien
Rencana Terapi : Diet TKTP
Rencana Edukasi :
- Anjurkan pasien untuk personal hygiene
- Anjurkan pasien untuk breast care
- Mobilisasi
- Jika keadaan ibu baik, diperbolehkan pulang

You might also like