Professional Documents
Culture Documents
Anamnesis
Keluhan Utama
Os kiriman dari Poli RSUD dengan diagnosa G4P3A0 hamil aterm.
Anamnesis Umum
Os datang ke Poli RSUD untuk memeriksa kehamilannya yang sudah cukup bulan. Os
menyangkal adanya mules-mules. Keluhan keluarnya air-air dan lendir darah dari kemaluan
disangkal. Keluhan seperti mual dan muntah disangkal pasien. Pasien mengatakan hamil anak
keempat, dan tidak pernah keguguran. Anak pertama sampai yang ketiga lahir secara spontan.
HPHT pasien tanggal 3 November 2015, dengan taksiran persalinan tanggal 10 September
2016.
Anamnesis Khusus
Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia 13 tahun
Menstruasi teratur setiap bulannya dengan siklus setiap 28 hari, lamanya 7 hari tiap kali
menstruasi.
Hari Pertama Haid Terakhir : 3 November 2015
TaksiranPersalinan : 10 September 2016
Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 13 tahun.
Riwayat Persalinan
G1: 2004, spontan di bidan
G2: 2008, spontan di bidan
G3: 2010, spontan di bidan
G4: hamil sekarang ini
III. PemeriksaanFisik
PemeriksaanUmum
Keadaanumum : Baik
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 36,5°C
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 55 kg
Status Obstetri
Mammae
Inspeksi
Hiperpigmentasi aerola mammae, radang (-), cairan putih (+/+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (striae albicans),
pusat tidak menonjol, linea nigra (+), tidak tampak bekas luka operasi.
Palpasi :
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : Teraba bagian besar, bulat dan lunak, ballotement - (kesan bokong).
Leopold II : Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung), teraba bagian kecil di kiri.
Leopold III : Teraba bagian bulat, keras dan dapat digerakkan (kesan kepala).
Leopold IV : Belum masuk PAP
Tinggi Fundus Uteri 31 cm
Penurunan Kepala 4/5 bagian
His (+) 1 kali/10’ 15”
VT: portio tebal lunak, pembukaan 1 cm, ketuban (+), kepala hodge 1, Blood (-) Slym (-)
Gerak janin (+)
DJJ 150x/m
IV. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 7 September 2016
Hb : 11,3 g/dl
HT : 33,2 %
Leukosit : 11.110 /mm3
Trombosit : 260.900 mm3
GDS : 90 mg/dl
BT/CT : 2/12 menit
V. Diagnosis
Inpartu PK I fase Laten pada G4P3A0 Hamil 38 minggu
VI. Penatalaksanaan
Rencana Diagnostik:
- CTG
- USG
- Cek Lab Hematologi Rutin, GDS
Rencana Terapi:
- Partus Pervaginam
- Observasi DJJ tiap 30 menit
- Observasi TTV tiap 1 jam
- Observasi His tiap 30 menit
- Infus RL 20 tpm
- Pemberian O2 3 L/menit
- Nilai ulang kemajuan persalinan 4 jam kemudian
Rencana Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang keadaan pasien dan tindakan medis
yang dilakukan.
- Pasien miring ke kiri (perubahan posisi)
VII. Prognosis
Dubia ad Bonam
Catatan Perkembangan Persalinan
LAPORAN PARTUS
7 September 2016, Pukul 23.35 WIB
Pasien dipimpin dalam posisi setengah duduk dan saat puncak his pasien dipimpin
meneran. Saat kepala crowning 4-5 cm di depan vulva, dilakukan perasat Ritgen dengan tangan
kanan menahan perineum dan tangan kiri mengatur defleksi kepala dengan suboksiput sebagai
hipomokleon, berturut-turut lahir ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dagu,
hingga seluruh bagian kepala dilahirkan dan bersihkan jalan nafas bayi dengan kasa steril. Tunggu
bayi melakukan putar paksi luar. Evaluasi belitan tali pusat (-). Setelah putar paksi luar, dengan
posisi kedua tangan memegang kepala bayi secara biparietal, dilakukan tarikan curam kebawah
untuk melahirkan bahu depan, dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Lakukan sanggah
susur, tangan kanan menyangga kepala dan tangan kiri menyusuri punggung sampai kaki bayi.
FOLLOW UP
TANGGAL 8 September 2016 pk 08.00
S : Keluar darah dari vagina banyaknya kira-kira ¼ softex, bekas jahitan terasa nyeri
O : TD: 110/80 mmHg, Nadi: 82x/m, RR: 20x/m, Suhu: 360C, TFU: 2 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus (+)
A : P4A0 Post Partum Aterm hari I
P :
Rencana Diagnostik : Observasi KU, TTV, P/V dan keluhan pasien
Rencana Terapi : Diet TKTP
Rencana Edukasi :
- Anjurkan pasien untuk personal hygiene
- Anjurkan pasien untuk breast care
- Mobilisasi
- Jika keadaan ibu baik, diperbolehkan pulang