You are on page 1of 27

LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI IV

FARMAKOTERAPI PASIEN NASOPHARYNGEAL CARCINOMA &


LEUKOPENIA MILD

Disusun oleh :
Tri Handayani (I1C015018)
Intenas Dasih (I1C015036)
Dwi Wahyuni (I1C015050)
Alfiani Nur A (I1C015066)
Mia Nur Utami (I1C015068)
Reva Medina (I1C015104)

Kelas / Kelompok : B / VII


Dosen : Laksmi Maharani, M.Sc.,Apt
Asisten Praktikum : Vintya
Tanggal Praktikum : Selasa, Oktober 2018

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
JURUSAN FARMASI
PURWOKERTO
2018

1
A. KASUS

Nama pasien : Tn. X


No rekam medik : 30.84.26.3
Umur : 20 tahun
BB / TB : 91 kg/176 cm
Jenis kelamin : Laki-laki
Status jaminan :-
Tanggal MRS : 21-11-2015
Tanggal KRS :-
Riwayat MRS : Kemoterapi siklus I dan II dengan keluhan utama mual,
muntah, dan selama 5 hari setelah kemoterapi pasien tidak
mau makan, pasien direncanakan kemoterapi III dengan
interval 21 hari, regimen cisplatin, 5-FU kemudian dilanjutkan
radioterapi.
Riwayat penyakit : Sering migren dan mengalami mimisan sejak kecil
Riwayat obat : Amoxisilin
Riwayat alergi :-
Riwayat lifestyle :-
Diagnosa : NPC Pro Kemoterapi III, Leukopenia & Mild

Profile Assesment Fisik

Parameter Tanggal Nilai Keterangan


normal
21/11 22/11 23/11 24/11

TTV TD (mmHg) 120/70 120/70 100/70 120/70 120/80 Menurun tgl 23/11

N (x/menit) 78 78 82 86 80-100 Normal

RR (x/menit) 18 20 20 22 16-20 Normal

2
Suhu (oC) 36,7 36,5 36,4 36,5 36,3-37 Normal

Keluhan Mual + Mual pada tgl


21/11

Muntah + Muntah pada tgl


21/11

Terapi yang pernah diberikan pada Tn. X

TERAPI ATURAN MRS


(Nama Obat, PAKAI
kekuatan)
29/3 30/3 31/3 1/4

Setrovel IA 1-5 hari (5- - - 12:30 13:00


30 menit
sebelum
kemo)

Dexametason 1 x sehari - - 12:30 13:00


2A 1-5 hari (30
menit
sebelum
kemo)

Ranitidin 1A Setiap 12 - - 12:30 13:00


jam

5-FU (180 mg) Dalam D5% - - 14:00 14:00


500 cc
Terapi
bersama
Parenteral NaCl 3L

3
Cisplatin (180 Dalam D5% - - 13:00 -
mg) 250 cc
selama 60
menit

NaCl 0,9% 500 40 tpm 11:30 12:30 - -


cc, KCL 7,5 cc, 2 (fl) 6 (fl)
MgSO4 3 cc 14:00
(6fl) 1 (fl)

Dekstrosa 5% 1-5 hari


Infus
kontinyu 24
jam

Data Laboratorium

Pemeriksaan Tanggal Nilai Keterangan Assessment


normal
21/11 23/11

Hb (gr/dL) 13,4 13,1 13-18 Normal -

Hct (gr/dL) 40,1 40 40-50 Normal -

Eritrosit (sel/ 4,53 4,58 4,4-5,6.106 Normal -


mm3)

Trombosit 204 165 170-380. 103 Normal -


(/mm3)

Abrolut 1020 - > 1500 Normal -


Neotrofil Count

4
(sel/ mm3)

MCV (fL) 88,5 87,4 80-110 Normal -

MCH (pg/sel) 29,5 28,7 26-34 Normal -

MCHC (gr/dL) - 32,8 32-36 Normal -

Kalium 3,7 - 3,5-5 Normal -


(MEq/L)

SGPT (U/L) 21 - 0-42 Normal -

SGOT (U/L) 22 - 0-37 Normal -

BUN (gr/dL) 9,6 - 5-25 Normal -

Klirens (gr/24 1,21 - 1-2 Normal -


jam)

B. DASAR TEORI
1. Patofisiologi
a. NPC (Nasopharyngeal Carcinoma)
Patofisiologi karsinoma nasofaring merupakan munculnya keganasan
berupa tumor yang berasal dari sel-sel epitel yang menutupi permukaan
nasofaring. Tumbuhnya tumor akan dimulai pada salah satu dinding nasofaring
yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dan jaringan sekitarnya. Lokasi
yang paling sering menjadi awal terbentuknya karsinoma nasofaring adalah pada
fosa Rossenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa sekitarnya
kemudian terjadi perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma lainnya.
Penyebaran karsinoma nasofaring dapat berupa (Averdi Roezin, 2001) :
1) Penyebaran ke atas Tumor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fosa
medialis, disebut penjalaran Petrosfenoid, biasanya melalui foramen
laserum, kemudian ke sinus kavernosus, fosa kranii media dan fosa kranii
anterior mengenai saraf-saraf kranialis anterior (N. I dan N. VI). Kumpulan
gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis

5
tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah
diplopia dan neuralgia trigeminal (parese N. II - N.VI).
2) Tumor meluas ke belakang secara ekstrakranial menembus fascia
faringobasilaris yaitu sepanjang fosa posterior (termasuk di dalamnya
foramen spinosum, foramen ovale dan sebagainya), di mana di dalamnya
terdapat N. IX dan XII; disebut penjalaran retroparotidian. Yang terkena
adalah grup posterior dari saraf otak yaitu N. VII dan N. XII beserta
nervus simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada N. IX
dan N. XII disebut Sindrom Retroparotidean/Sindrom Jugular Jackson.
Nervus VII dan VIII jarang mengalami gangguan akibat tumor karena
letaknya yang tinggi dalam sistem anatomi tubuh.
3) Penyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab utama
sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Pada karsinoma
nasofaring, penyebaran ke kelenjar getah bening sangat mudah terjadi akibat
banyaknya stroma kelenjar getah bening pada lapisan submukosa nasofaring.
Biasanya penyebaran ke kelenjar getah bening diawali pada nodus limfatik
yang terletak di lateral retrofaring yaitu Nodus Rouvierre. Di dalam kelenjar
ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak sehingga kelenjar menjadi
besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian samping. Benjolan ini
dirasakan tanpa nyeri karenanya sering diabaikan oleh pasien. Selanjutnya
sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai
otot di bawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan sulit digerakkan.
Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Limfadenopati
servikalis merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.
4) Metastasis jauh sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening
atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang
sering ialah tulang, hati dari paru. Hal ini merupakan stadium akhir dan
prognosis sangat buruk.

Gambar 1. Ilustrasi skema jalur penyebaran/metastase dari karsinoma nasofaring (arah


tanda panah)

6
Gambar 2. Patofisiologi Karsinoma Nasofaring

b. Mual dan Muntah


Chemotherapy induced nausea and vomiting terjadi karena sitostatika
dapat mempengaruhi fungsi neuroanatomi, neurotransmiter dan reseptor pada
vomiting center (VC). Struktur ini meliputi neuron pada medula oblongata,
chemoreceptor trigger zone (CTZ) pada area postrema di dasar ventrikel
empat otak, aferen nervus vagus dan sel enterokromafin pada traktus
gastrointestinal (Mustian KM et al., 2011; Janelsins MC et al., 2013).
Neurotransmiter yang berperan dalam CINV yaitu serotonin atau 5-
hidroxytriptamin (5HT), substansi P (SP) dan dopamin. Reseptor yang terkait
dengan serotonin dan substansi P dalam merangsang mual muntah adalah
5hidroxytriptamine (5-HT3) dan neurokinin-1 (NK-1) (Mustian KM et al.,
2011; Janelsins MC et al., 2013).
Sitostatika bersifat toksik bagi sel enterokromafin yang melapisi
mukosa traktus gastrointestinal. Kerusakan sel tersebut mengaktifkan radikal
bebas yang menyebabkan sel enterokromafin melepaskan serotonin dalam
jumlah banyak. Serotonin kemudian berikatan dengan reseptor 5-HT3 yang
terdapat pada serat aferen nervus vagus yang berdekatan dengan sel
enterokromafin tersebut. Ikatan tersebut memberikan informasi pada otak
sehingga terjadi respon muntah pada CINV akut sekaligus mensensitisasi
nervus vagus terhadap substansi P yang dilepas oleh sel enterokromafin yang
berperan pada CINV lambat. (Gambar 1)

7
Gambar 3. Sitostatika merangsang CTZ dan VC melalui reseptor 5- HT3 sehingga
menyebabkan keluhan mual muntah

Substansi P terdistribusi luas pada sistem saraf pusat maupun perifer,


berikatan dengan reseptor NK-1. Reseptor tersebut terdapat pada usus dan area
postrema. Pelepasan substansi P yang dirangsang oleh sitostatika akan
berikatan dengan reseptor NK-1 dan memberi sinyal kepada serat aferen
nervus vagus untuk diteruskan ke CTZ dan VC. Rangsangan substansi P
terhadap nervus vagus menyebabkan CINV lambat (Janelsins MC et al.,
2013). Pelepasan dopamin juga berperan dalam proses mual muntah.
Pemberian antagonis reseptor dopamin contohnya prometasin dan
metoklopromid menunjukkan hasil efektif dalam terapi CINV, walaupun
mekanisme tersebut belum sepenuhnya jelas. Beberapa penelitian juga
menemukan agen yang berperan dalam proses mual muntah yaitu
gammaaminobutyric acid (GABA) dan reseptor histamin serta muskarinik
(Mustian KM et al., 2011; Janelsins MC et al., 2013).

2. Guideline dan Pembahasan


a. NPC (Nashopharyngeal Carcinoma)
Pasien terdiagnosa NPC (Nasopharyngeal Carsinoma) atau karsinoma
nasofaring yang akan dilakukan pro kemoterapi ke III. Riwayat MRS pasien
adalah kemoterapi I dan II dengan keluhan utama mual, muntah, dan selama 5 hari
setelah kemoterapi pasien tidak mau makan, pasien direncanakan kemoterapi III
dengan interval 21 hari, regimen cisplatin 5-Fu kemudian dilanjutkan radioterapi.
Menurut Kemenkes (2015) prinsip kemoterapi berdasarkan regimen terapi yang
diberikan yaitu cisplatin dan 5-Fu yang dilanjutkan radioterapi termasuk kedalam
kanker nasofaring stadium lokal lanjut yang bertujuan kuratif (mengurangi).
Berdasarkan Pedoman Modalitas Terapi pada KNF kanker nasofaring stadium
lokal lanjut atau biasa disebut regimen Al-Sarraf biasa digunakan pada
penggunaan rasional kanker nasofaring stadium lokal lanjut, dimana termasuk
kedalam NPC stadium III, IV A, dan IV B (T3-4, N0-3, M0) dengan rekomendasi
dilakukannya kemoradiasi konkruen +/- kemoterapi adjuvant.

8
(Kemenkes,2015)

(Kemenkes, 2015)

Menurut Simo (2016) kemoradioterapi konkuren adalah standar perawatan


untuk kanker nasofaring lanjut yang dapat meningkatkan OS (Overall Survival)
atau kelangsungan hidup secara keseluruhan hingga 6 persen pada lima tahun
dibandingkan dengan RT radikal. Anjuran dan rekomendasi pemberian dosis
radiasi adalah 70 Gy (2 Gy/fraksi) dengan kemoterapi konkruen. Dosis radiasi
yang dibutuhkan untuk eradikasi tumor tergantung dari banyaknya sel kanker
(besarnya tumor). Tumor dengan diameter 3 cm (1010 sel) membutuhkan dosis

9
radiasi yang lebih banyak dibandingkan tumor yang diameteraya 1 cm (109 sel).
Atas dasar pertimbangan ini maka untuk KNF stadium loko-regional lanjut
diberikan radiasi dengan dosis yang lebih besar daripada KNF stadium dini
(Kentjono, 2003).
Menurut Kemenkes (2015) kemoradiasi konkuren PTV (Planning Target
Volume) termasuk ke dalam risiko tinggi biasanya 70 - 70,2 Gy (1,8-2,0
Gy/fraksi) yang dilakukan setiap hari Senin - Jumat dalam 7 minggu. Menurut
NCCN (2015) pemberian regimen kemoradiasi diikuti dengan kemoterapi
adjuvant pada kanker nasofaring adalah sebanyak 6 siklus dimana siklus 1-3 (total
7 minggu) diberikan cisplatin sebesar 100 mg/m2 pada minggu ke-1, 4 dan 7
bersamaan dengan radioterapi (setiap 3 minggu sekali). Pasien sudah pernah
menjalankan 2 siklus kemoterapi dan mulai masuk rumah sakit tanggal 21/11/15
yang akan direncanakan untuk melakukan siklus ke 3 kemoterapi atau sudah
memasuki minggu ke-7 dalam pemberian konkruen kemoradioterapi. Sehingga,
kami mengindikasikan pasien berada dalam siklus ke 3 pada tanggal 21/11/135.
Minggu ke-7 atau pada tanggal 21/11/15 pasien diberikan cisplatin 100 mg/m2 IV
karena masih masuk kedalam pengobatan kemoradioterapi konkuren dimana
cisplatin diberikan bersamaan dengan radioterapi hingga 7 hari yang dperkirakan
pemberian radioterapi akan dihentikan pada tanggal 27/11/15.
Perhitungan dosis :
Luas Permukaan Tubuh Pasien :

Dosis Cisplatin : 100 mg/m2/hari


Maka dosis cisplatin yang dibutuhkan pasien adalah :
100 mg x 2,1 m2 = 210 mg/hari

Setelah tanggal 27/11/15 pasien akan menjalani siklus ke-4. Satu bulan
setelah kemoradioterapi konkuren pasien akan dilanjutkan dengan kemoterapi
adjuvant yang dihitung menjadi siklus 4 – 6 dimana rentang dari setiap siklus
memiliki interval 4 minggu. Siklus ke-4 hingga 6 diberikan cisplatin pada hari
pertama atau hanya 1 hari setiap siklus (4 hingga 6) dengan dosis 80 mg/m2 IV
selama 1 jam dan 5-FU diberikan (NCCN, 2015; UHN, 2015).
Menurut Crona (2017) Hidrasi sangat penting bagi semua pasien untuk
mencegah nefrotoksisitas pada pasien yang menerima cisplatin mengenai jenis
hidrasi yang tepat, volume / durasi, suplementasi, dan penggunaan diuresis.
Menurut BCCA (2016) Hidrasi diperlukan untuk meminimalkan nefrotoksisitas
yang merekomendasikan hidrasi pra-terapi dengan 1 atau 2 L cairan yang diinfus
8-12 jam sebelum dosis cisplatin diberikan. Hidrasi dengan NS, infus salin
hipertonik, dan mannitol, atau pemberian diuresis yaitu furosemid digunakan
untuk secara efektif dalam mengurangi nefrotoksisitas yang diinduksi oleh
cisplatin. Menurut Jones, Tracy Parry (2018), efek samping yang ditimbulkan
terhadap pemberian cisplatin pada fungsi ginjal dapat dicegah dengan pemberian
10
hidrasi, baik pre-hidrasi maupun post-hidrasi pemberian kemoterapi cisplatin.
Dosis cisplatin sebelum di kalian dengan luas permukaan tubuh sebesar 100
mg/m². Menurut Jones (2018), dosis cisplatin > 80 mg/m² hidrasi yang diberikan
sebelum dan sesudah pemberian kemoterapi cisplatin antara lain, 1000 ml sodium
chlorid 0,9%, 20 mmol KCL, dan 10 mmol MgSO4 secara infus atau intravena
selama lebih dari 2 jam.

(Jones, 2018)

(Ripamonti, 2011)
11
(Ripamonti, 2011)

(Ripamonti, 2011)

Menurut WHO, strategi untuk pengobatan nyerti kanker didasarkan pada


three step analgesic ladder berdasarkan intensitas nyeri nya. Untuk nyeri ringan
(<3) dapat diterapi dengan acetaminophen atau NSAID. Nyeri moderate (3-6)
dapat diterapi dengan opioid lemah ± paracetamol atau NSAID. Sedangkan nyeri
berat (>6) dapat diterapi dengan opioid kuat ± paracetamol atau NSAID. Tidak
ada data mengenai nyeri pada pasien, tetapi pasien yang menjalani radioterapi dan
12
kemoterapi untuk kanker nasofaring kemungkinan mengalami efek samping nyeri.
Sehingga sebagai terapi nyeri diberikan analgesik dengan efektivitas yang rendah
terlebih dahulu, yaitu acetaminophen atau NSAID (Ripamonti, 2011). Aspirin
berperan dalam metabolisme asam arakidonat, menghambat sintesis tromboksan,
prostasiklin dan prostaglandin yang dapat berperan dalam pembesaran tumor,
termasuk proliferasi sel dan pertumbuhan kanker. Selain sebagai analgesik,
penggunaan aspirin juga dapat dikaitkan dengan penurunan risiko kanker
nasofaring (Di Maso, 2015). Dosis aspirin yang direkomendasikan menurut WHO
yaitu 500-1000 mg, 3 kali sehari dengan dosis maksimal yaitu 3000 mg per hari
(Ripamonti, 2011).

b. CINV (Chemotherapy-induced nausea and vomiting)

(NCCN, 2017)

(NCCN, 2017)
13
Pasien terdiagnosa NPC dan akan melakukan kemoterapi siklus III yang
disertai radioterapi. Terapi tersebut dapat menyebablan mual dan muntah yang
biasa disebut CINV (Chemotherapy-induced nausea and vomiting). Pasien
dikemoterapi dengan cisplatin yang merupakan agen antineoplastic dengan high
emetic risk. Menurut NCCN (2017), untuk pencegahan mual muntah acute dan
delayed pada pasien dengan kemoterapi resiko tinggi emetic (HEC) dapat diterapi
dengan 4-regimen obat yaitu dengan NK1-antagonis (aprepintant atau
fosaprepitant), 5-HT3 RA, Dexamethasone, olanzapine. Berdasarkan penelitian
Navari et al. (2016), 4 regimen terapi dengan Olanzapine secara signifikan
menunjukan hasil yang lebih baik dalam mencegah mual dan meningkatkan
Complate Response rate (tidak ada muntah, dan tidak memerlukan terapi
perbaikan) pada pasien HEC dibandingkan dengan 3-regimen terapi (tanpa
olanzapine). NCCN merekomendasikan 4 regimen terapi dengan olamzapine
sebagai first-line option dalam mencegah CNIV. NK1 antagonis yang digunakan
adalah fosaprepitant IV, aprepitant per-oral dan fosaprepitant memiliki potensi
pencegahan CINV yang sama pada pasien dengan HEC, namun karena pasien
susah makan dan sudah mengalami mual muntah maka lebih baik menggunakan
obat Fosaprepitant secara intravena dibandingkan dengan aprepitant per-oral (Yang
et al., 2017). Pada kasus ini, pasien mendapatkan terapi antiemetic 5-HT3 RA
setrovel (tropisetron). Namun berdasarkan NCCN (2017), antiemetic 5-HT3 RA
yang bisa dijadikan pilihan untuk pasien dengan HEC diantaranya polasetron,
ondasetron, granisetron dan dolasetron. Tropisetron memiliki efektifitas yang sama
dengan ondasetron dan granisetron pada pencegahan CINV pasien dengan HEC
dan MEC, dan Dolasetron memiliki efikasi yang lebih rendah dari ondasetron.
Sedangakan Polasetron menunjukan efikasi yang lebih tinggi jika dibandingkan
dengan ondasetron dalam mengurangi kejadian mual muntah tipe akut dan delayed
pada pasien kemoterapi (Simino, 2016). Polasetron lebih efektif dibandingkan
dengan antagonis 5-HT3 generasi sebelumnya seperti ondasetron, granisetron,
dolasetron, khususnya untuk CINV tipe delayed. Frekuensi episode muntah juga
kurang dijumpai pada kelompok terapi dengan Plasetron dibandingkan antagonis 5-
HT3 generasi sebelumnya selama fase akut dan secara keseluruhan fase. Selain itu
kejadian efek samping polasetron juga lebih rendah (CDK, 2014). Dosis intravena
tunggal Polasetron 0,25 mg kemungkinan sudah cukup untuk memulai kemoterapi
selama 3 hari dibandingkan dengan dosis ganda dari antagonis 5-HT3 oral atau iv
lainnya (NCCN, 2017).
Antiemetik diberikan sebelum pasien mendapatkan kemoterapi cisplatin atau
radioterapi, untuk Fosprepitant diberikan secara intravena 150 mg sekali pada hari
pertama, Palonosetron diberikan 0,25 mg intravena sekali pada hari pertama,
Dexamethasone diberikan secara IV 12 mg (3 A) pada hari pertama dan 8 mg (2 A)
pada hari 2-4, dan Olanzapine 10 mg secara per oral dari hari 1-4 (NCCN, 2014).

C. PENATALAKSANAAN KASUS DAN PEMBAHASAN


1. Problem Medik
Diagnosa : NPC Pro Kemoterapi III, Leukopenia dan Mild
14
2. Assesment (DRP, Uraian DRP)

Subjektif & Problem DRP Uraian DRP Plan Penatalaksanaan DRP


Objektif Medik

S : Mual NPC Pro Terapi Pasien menerima terapi Pasien diberikan obat
dan muntah Kemoterap kurang Cisplatin 180 mg dan cisplatin dengan radioterapi
i III tepat 5-FU 180 mg. Menurut tanpa 5-FU, karena pasien
O:- Kemenkes (2015), sudah mau memasuki siklus
pasien termasuk ke ke-3 dan 1 bulan setelah
dalam golongan NPC siklus 3 yaitu siklus 4
stadium lokal lanjut diberikan cisplatin dengan 5-
stage III, IVA dan IV B FU tanpa radioterapi (NCCN,
(T3-4, N0-3, M0) 2015). Dosis cisplatin yang
karena dilihat dari diberikan pada siklus ke-3
pemberian regimen adalah 100 mg/m2 IV
berupa Cisplatin, 5FU dilarutkan dalam 1000 mL
dan radioterapi (disebut normal saline, dan mannitol
sebagai regimen Al- 20 g selama 2 jam (UHN,
saraf). Menurut NCCN 2016). Pemberian dosis
(2015), pemberian radiasi adalah 70 Gy (2
cisplatin dan Gy/fraksi) dengan
radioterapi diberikan kemoterapi konkruen yang
pada siklus 1-3, dilakukan setiap hari Senin -
sedangkan siklus 4-6 Jumat dalam 7 minggu,
diberikan cisplatin dan dimana berdasarkan
5-FU untuk setiap pengobatan pasien,
siklus diulang selama 4 radioterapi sudah diberikan
minggu untuk 3 siklus pada minggu ke-7 atau 1
(siklus 4-6). . minggu terakhir karena sudah
termasuk ke siklus ke-3
(Kemenkes, 2015; Simo,
2016). 5-FU yang diberikan
sebagai kemoterapi adjuvant
(1000 mg/m2 IV secara
kontinyu setiap hari pada hari
1-4 pada siklus ke-4
dilarutkan dalam 1 L D5W
selama 24 jam durasi
pemakaian 4 hari) (BCCA,
2013).

Underdose Pasien mendapatkan Dosis cisplatin ditingkatkan

15
kemoterapi ciplatin menjadi 210 mg IV,
dengan dosis 180 mg diberikan tanggal
IV. Dosis tersebut 21/11/2015.
termasuk underdose
untuk pasien Tn.X.
Berdasarkan NCCN
(2015), dosis cisplatin
untuk kemoterapi
konkuren siklus III
yaitu 100 mg/m2 IV.
Maka jika dihitung
berdasarkan data BB
dan TB pasien,
didapatkan luas
permukaan tubuh
2
pasien 2,1m sehingga
dosis cisplatin yang
harus diberikan yaitu
sebanyak 210 mg IV.

S:- Nyeri Kebutuhan Sebagai tindakan Pasien diberikan Aspirin 500


O:- terapi pencegahan nyeri, mg 3 kali sehari (Ripamonti,
tambahan pasien perlu diberikan 2011).
analgesik. Berdasarkan
three step analgesic
ladder dari WHO,
terapi nyeri dapat
dimulai dengan
analgesik yang
efektivitas nya rendah
(paracetamol dan
NSAID), jika tidak
tertangani, ditingkatkan
dengan opioid lemah,
jika tidak tertangani,
ditingkatkan dengan
opioid kuat. Pasien
sebelumnya tidak
menerima terapi
analgesik, maka
sebagai tindakan
pencegahan, diberikan
analgesik NSAID

16
(Ripamonti, 2011).

- NPC Pro Kebutuhan Pasien menerima terapi Dosis cisplatin sebelum di


Kemoterap Terapi cisplatin sebagai kalian dengan luas
i III Tambahan kemoterapi. Cisplatin permukaan tubuh sebanyak
sendiri memiliki efek 100 mg/m². Menurut Jones
samping yang berat, (2018), dosis cisplatin > 80
salah satunya mg/m² diberikan sebanyak
nefrotoksisitas (Dipiro, antara lain 1000 mL NaCl
2015). Efek yang di 0,9%, 20 mmol KCL dan 10
timbulkan dari cisplatin mmol MgSO4 sebelum dan
terhadap ginjal sesudah pemberian
(nefrotoksisitas) dapat kemoterapi cisplatin (Jones,
dicegah dengan hidrasi Tracy Parry, 2018).
yang baik sebelum
pemberian dan sesudah
pemberian kemoterapi
cisplati (Jones, Tracy
Parry, 2018).

Subjektif : NPC Pro Terapi Pasien terdiagnosa Untuk mengatasi CINV


Mual Kemoterap Kurang NPC dan akan (Chemotherapy-induced
muntah, dan i III Tepat melakukan kemoterapi nausea and vomiting) pada
selama 5 (Mual siklus III yang disertai pasien, diberikan 4 regimen
hari setelah Muntah radioterapi. Terapi terapi yaitu : Fosprepitant,
kemoterapi Akibat tersebut dapat Palonosetron,
pasien tidak Kemoterap menyebabkan mual dan Dexamethasone dan
mau makan i) muntah yang biasa Olanzapine.
Objektif : - disebut CINV Fosprepitant diberikan secara
(Chemotherapy- intravena 150 mg sekali pada
induced nausea and hari pertama, aprepitant per-
vomiting). Pasien oral dan fosaprepitant
mendapatkan terapi memiliki potensi pencegahan
antiemetik berupa CINV yang sama pada pasien
Setrovel 1 A/hari, dengan HEC, namun
Dexametason 2 A/hari, pemberian Fosprepitan
Ranitidin 1 A/hari. dinilai lebih tepat karena
Pasien dikemoterapi dapat diberikan secara iv.
dengan cisplatin yang Palonosetron diberikan 0,25
merupakan agen mg intravena sekali pada hari
antineoplastic dengan pertama, Polasetron terbukti
high emetic risk. lebih efektif dan lebih aman
Menurut NCCN dibanding golongan 5-HT3

17
(2017), untuk RA generasi sebelumnya (
pencegahan mual Kalbemed, 2014).
muntah acute dan Dexamethasone diberikan
delayed pada pasien secara IV 12 mg (3 A) pada
dengan kemoterapi hari pertama dan 8 mg (2 A)
resiko tinggi emetic pada hari 2-4, dan
(HEC) dapat diterapi Olanzapine 10 mg secara per
dengan 4-regimen obat oral dari hari 1-4 (NCCN,
yaitu dengan NK1- 2014).
antagonis (aprepintant Pengunaan ranitidin
atau fosaprepitant), 5- dihentikan karena pada
HT3 RA, dasarnya pemberian ranitidin
Dexamethasone, sebagai antiemetik harus
olanzapine. disertai dengan indikasi
Berdasarkan penelitian gastritis sebagai salah satu
Navari et al. (2016), 4 penyebab mual muntah
regimen terapi dengan tersebut (Kemenkes, 2015).
Olanzapine secara Sedangkan pasien tidak
signifikan menunjukan menderita gastritis.
hasil yang lebih baik
dalam mencegah mual
dan meningkatkan
Complate Response
rate (tidak ada muntah,
dan tidak memerlukan
terapi perbaikan) pada
pasien HEC
dibandingkan dengan
3-regimen terapi (tanpa
olanzapine). NCCN
merekomendasikan 4
regimen terapi dengan
olanzapine sebagai
first-line option dalam
mencegah CNIV.

3. Plan (Tujuan Terapi, Terapi Farmakologis & Non-farmakologis, Monitoring,


KIE)
5.1. Tujuan Terapi
- Mencegah dan dan mengendalikan penyebaran kanker
- Meringankan gejala kanker

18
- Mengatasi nyeri yang dirasakan pasien
- Mengatasi mual dan muntah akibat kemoterapi
- Mempertahankan urin output >100 ml/jam
- Meningkatkan kualitas hidup pasien
5.2. Terapi Non-Farmakologis
- NCP Pro Kemoterapi III : menerapkan pola makan yang sehat, tinggi buah,
sayuran dan biji-bijian serta rendah lemak dan menghindari alkohol.
Menurunkan berat badan hingga ideal dengan melakukan aktivitas fisik
selama kemoterapi (Kemenkes, 2015).
- Mual dan muntah : intervensi behavioral seperti relaksasi dan hipnotis (Dipiro,
2015).
5.3. Monitoring

Nama Obat Aturan Pakai Keberhasilan ESO


Terapi

Dexametason 3A (12 mg) di Tidak mual dan Adrenal


hari pertama, 2A muntah suppression,
(8 mg) pada 2-4 aritmia dan
hari selama 30 bradikardi
menit sebelum (Medscape, 2018).
kemoterapi

Olanzapine 10 mg per oral, Tidak mual dan Pusing, kantuk,


satu kali sehari muntah dan gangguan tidur
pada hari 1-4, (NCCN, 2017)
sebelum
kemoterapi

Palonosetron 0,25 mg IV, satu Tidak mual dan Konstipasi, sakit


kali sehari pada muntah kepala (Kalbemed,
hari pertama, 2014).
diberikan sebelum
kemoterapi

Fosaprepitant 150 mg infus IV, Tidak mual dan Pusing, sakit


satu kali sehari, muntah kepala, kecemasan,
pada hari pertama, konstipasi, nyari
diberikan 30 menit perut (MIMS,
sebelum 2018).
kemoterapi

5-Fluorouracil 5-FU yang Mengurangi Hilang nafsu


diberikan sebagai metastasis yang makan, sakit
kemoterapi lebih parah atau kepala dan mual

19
adjuvant (1000 jauh (Pan, 2012). (Medscape, 2018).
mg/m2 IV secara
kontinyu setiap
hari pada hari 1-4
pada siklus ke-4
dilarutkan dalam 1
L D5W selama 24
jam durasi
pemakaian 4 hari)
(BCCA, 2013).

Aspirin 500 mg peroral, 3 Tidak terjadi nyeri Gangguan


kali sehari gastrointestinal,
(Ripamonti, 2011). alergi, inhibisi
platelet
(Ripamonti, 2011).

NaCl 0,9% 1000 Diberikan selama Hidrasi baik untuk Hipertensi,


mL 8-12 jam secara mencegah retensi hipokalemia
intravena (infus), cisplatin di ginjal (MIMS, 2018).
sebelum dan dan penting untuk
KCL 20 mmol sesudah pemberian memperkecil Aritmia, diare,
kemoterapi kerusakan pada dispepsia,
cisplatin (Jones, ginjal, sehingga hiperkalemia,
2018; BCCA, kerusakan pada mual, muntah
2016) ginjal (Medscape, 2018).
terminimalisir
MgSO4 10 mmol (Jones, 2018). hipotermia,
hipotensi, reflek
tertekan, paralisis
pernapasan
(Medscape, 2018).

Cisplatin Kemoradioterapi Mengurangi Mual muntah, efek


konkuren metastasis yang toksik terhadap
(Cisplatin 100 lebih parah atau ginjal, sumsum
mg/m2 IV jauh . tulang belakang
dilarutkan dalam Meningkatkan dan telinga
1000mL normal dalam kontrol (MIMS, 2018).
saline, dan tumor dan
mannitol 20g kelangsungan
selama 2 jam) hidup untuk
(UHN, 2016). pasien (Ng, 2018;
Pan, 2012).
Cisplatin Kemoterapi
adjuvant (Cisplatin
80 mg/m2 IV hari
pertama hanya 1

20
hari pada siklus
ke-4 yaitu 1 bulan
setelah siklus ke-3)
(UHN, 2016)

5.5. KIE

Nama Obat Jumlah Manfaat Obat Hal yang Perlu


diperhatikan

Dexametason 3A (12 mg) di hari Mencegah mual Diberikan 15-30


pertama, 2A (8 mg) dan muntah dan menit sebelum
pada 2-4 hari meningkatkan pemberian kemoterapi
nafsu makan. (MIMS, 2018)

Olanzapine 10 mg per oral, satu Mencegah mual Perlu dilakukan


kali sehari pada hari dan muntah. monitoring berat
1-4 badan pasien (Wang
et al., 2014)

Palonosetron 0,25 mg IV 1x Mencegah mual Diberikan sesuai


sehari dan muntah. jadwal, hanya sekali
walaupun pasien
masih mengeluhkan
mual muntah
(Medscape, 2018)

Fosaprepitant 150 mg IV, satu kali Mencegah mual Hindari


sehari dan muntah mengkonsumsi
anggur dan jus anggur
karena dapat
meningkatkan
konsentrasi obat
dalam serum.Sediaan
diberikan melalui
infus IV (pelarut : 150
mL NaCL 0,9%),
selama 20-30 menit
sekitar 30 menit
sebelum kemoterapi
(MIMS, 2018).

5-Fluorouracil 5-FU yang Mengurangi Perawatan mulut


diberikan sebagai metastasis yang dapat meminimalkan
kemoterapi adjuvant lebih parah atau risiko mukositis
jauh (Pan, 2012). akibat kemoterapi dari

21
(1000 mg/m2 IV penggunaan 5-FU
secara kontinyu karena dapat
setiap hari pada hari mengurangi bakteri
dan jamur sehingga
1-4 pada siklus ke-4
meminimalkan risiko
dilarutkan dalam 1 infeksi, mengurangi
L D5W selama 24 nyeri, dan perdarahan
jam durasi (Fuwa, 2001) .
pemakaian 4 hari)
(BCCA, 2013).

Aspirin 3 tab 500 mg per Mencegah nyeri Memonitor nyeri


hari pasien secara rutin
dengan visual analog
scale (VAS) atau
verbal rating scale
(VRS) atau numerical
rating scale (NRS)
(Rapimonti, 2011).

NaCl 0,9% 1000 mL selama 8- Menjaga Regulasi Diberikan 30 menit


12 jam, sebelum fungsi ginjal sebelum dan sesudah
dan sesudah pemberian kemoterapi
pemberian cisplatin, infeksi di
kemoterapi cisplatin daerah injeksi, serta
(BCCA, 2016). monitoring kadar
magnesium dan
KCL 20 mmol selama 8- potasium sesudah
12 jam, sebelum pemberian hidrasi
dan sesudah (Jones, 2018)
pemberian
kemoterapi cisplatin
(BCCA, 2016).

MgSO4 10 mmol selama 8-


12 jam, sebelum
dan sesudah
pemberian
kemoterapi cisplatin
(BCCA, 2016).

Cisplatin Kemoradioterapi Mengurangi Memonitor fungsi


konkuren (Cisplatin metastasis yang ginjal sebelum,
100 mg/m2 IV lebih parah atau selama dan sesudah
dilarutkan dalam jauh. terapi. Hidrasi yang
1000 mL normal Meningkatkan adekuat adalah kunci
saline, dan mannitol dalam kontrol utama untuk
20g selama 2 jam tumor dan mereduksi
hari pertama pada kelangsungan kemungkinan

22
setiap siklus 1-3 hidup untuk terjadinya gagal ginjal
diulang 3 minggu pasien (Ng, 2018; (Kemenkes, 2015)
setiap siklus 1-3) Pan, 2012).
(UHN, 2016).
Kemoterapi
adjuvant (Cisplatin
80 mg/m2 IV hari
pertama hanya 1
hari pada siklus ke-
4 yaitu 1 bulan
setelah siklus ke-3)
(UHN, 2016)

a. NPC
KIE untuk dokter dan tenaga kesehatan lainnya
Melakukan penilaian pada pasien Nasopharyngeal Carcinoma (NPC)
dengan nasendoskopi rigid dan fiber-optic, biopsi nasofaring yang sebaiknya
dilakukan secara endoskopi, Multislice Computed Tomographic (CT) kepala,
leher, dan dada, Magnetic Resonance Imaging (MRI) juga perlu dilakukan
untuk mengoptimalkan stadium yang dimiliki pasien, karena data yang
diperoleh tidak terdapat tanda-tanda pasti dalam menentukan stadium NPC
(Simo, 2016).
Leukopenia ringan yang diderita oleh pasien merupakan efek samping
kemoterapi. Terkadang diperlukan pemberian jeda kemoterapi untuk
memberikan waktu tubuh memproduksi sel darah kembali. Jumlah sel darah
akan otomatis meningkat saat masa interval antara siklus kemoterapi atau
ketika kemoterapi/radiasi selesai. Waktu tubuh mencukupi sel darah putih
bervariasi antara satu orang dengan lainnya. Terapi untuk pengobatan
leukopenia didasarkan atas tipe sel darah putih yang berkurang dan
penyebabnya, dalam kasus ini pasien memiliki nilai ANC (Absolute
Neutrophil Count) 1020 sel/mm3 yang menandakan neutropenia ringan
sehingga diperlukan monitoring nilai neutrofil untuk memutuskan apakah
diperlukan terapi untuk leukopenia pasien (McDowell, 2017).

23
KIE untuk pasien
Penggunaan masker wajah khusus sangat diperlukan untuk
menghindari/mengurangi efek samping radioterapi yang berat. Selain itu,
selama terapi sangat penting untuk mengedukasi penderita agar
mempertahankan asupan makanan dan cairan dalam jumlah yang cukup untuk
mengurangi risiko terjadinya mukositis yang berat. Pemasangan selang
nasogastrik sejak awal perlu dipertimbangkan untuk mempertahankan asupan
makanan dan minuman. Guna menghindari infeksi fokal dari gigi dan mulut,
perlu dilakukan konsultasi perawatan kesehatan gigi dan mulut sebelum terapi
kemoradiasi dimulai. Selama menjalani kemoradiasi, higiene oral perlu dijaga
dengan cara menggunakan obat kumur secara teratur. Jenis obat kumur yang
dapat digunakan adalah obat kumur yang mengandung salin, fluoride, dan
larutan analgetik. Sukralfat topikal, dan nystatin topikal juga dapat dipakai
untuk mengurangi derajat mukositis. Penderita disarankan untuk banyak
mengunyah permen karet tanpa gula guna mengurangi beratnya xerostomia
kronik pasca radiasi (Kemenkes, 2015).

24
DAFTAR PUSTAKA

Averdi Roezin, Aninda Syafril. 2001. Karsinoma Nasofaring. Dalam: Efiaty A. Soepardi
(Ed.). Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. Edisi kelima. Jakarta:
FKUI. Hal.146-50.
BCCA. 2013. BCCA Protocol Summary for Treatment of Advanced Squamous Cell
Carcinoma of the Head and Neck Cancer Using Fluorouracil and Platinum. BC
Cancer Agency Protocol Summary HNAVFUP.
______. 2016. DRUG NAME : Cisplatin. BC Cancer Agency Cancer Drug Manual.
Crona ,D. J., Faso, A., Nishijima, T.F., McGraw, K.A, Galsky, M. D. dan Milowsky, M. I.
2017. A Systematic Review of Strategies to Prevent Cisplatin-Induced
Nephrotoxicity. The Oncologist. Vol 22 : 609–619.
Dipiro, Joseph T., Barbara G. Wells, Terry L. Schwinghammer dan Cecily V. Dipiro.
Pharmacotheraphy: A Pathophysiologic Approach. 2015. McGraw-Hill: United
States of America.
Di Maso, M., Bosetti, C., La Vecchia, C., Garavello, W., Montella, M., Libra, M., Serraino,
D., Polesel, J., 2015. Regular aspirin use and nasopharyngeal cancer risk: A case-
control study in Italy. Cancer Epidemiol. 39, 545–547.
https://doi.org/10.1016/j.canep.2015.04.012
Fuwa, Nobukazu., Ito,Y., Kodaira, T., Matsumoto, A., Kamata, M., Furutani, K., Tatibana,
H.,Sasaoka, M., dan Morita, K. 2001. Therapeutic Results of Alternating
Chemoradiotherapy for Nasopharyngeal Cancer using Cisplatin and 5-Fluorouracil :
Its Usefulness and Controversial Points. Jpn J Clin Oncol. Vol 31 (12) : 589-595.
Janelsins MC, Tejani M, Kamen C, Peoples A, Mustian KM, Morrow GR. 2013. Current
pharmacotherapy for chemotherapy-induced nausea and vomiting in cancer patients.
Expert Opin Pharmacother. 14.p.757-66.
Jones, Tracy Parry. 2018. Hydration Protocol for Cisplatin Chemoteraphy. Journal of Betsy
Cadwaladr University Health. Inggris.
Kalbemed, 2014, Palonosetron Dibandingkan Antagonis 5HT3 Generasi Sebelumnya untuk
Mengontrol CINV, Cermin Dunia Kedokteran-222,Vol 41(11) :845
Kemenkes. 2015. Panduan Penatalaksanaan Kanker Nasofaring. Komite Penanggulan
Kanker Nasional.
Kentjono, W. A. 2003. Perkembangan Terkini Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring.
Majalah Kedokteran Tropis Indonesia. Volume 14 (2) : 1 - 39.
25
McDowell, Sandy. 2017. Leukopenia : Symptoms, Causes and Treatment.
http://www.healthline.com/leukopenia. Diakses pada tanggal 10 Oktober 2018.

Medscape. 2018. Dexamethasone. http://www.reference.medscape.com/dexamethasone.


Diakses pada tanggal 10 Oktober 2018.
Medscape. 2018. Fosaprepitant. http://www.reference.medscape.com/fosaprepitant. Diakses
pada tanggal 10 Oktober 2018.
Medscape. 2018. KCl. http://www.reference.medscape.com/kcl. Diakses pada tanggal 10
Oktober 2018.
Medscape. 2018. Flourouracil. http://www.reference.medscape.com/flourouracil. Diakses
pada tanggal 10 Oktober 2018.
Mustian KM, Devine K, Ryan JL, Janelsins MC, Sprod LK, Peppone LJ, et al., 2011.
Treatment of nausea and vomiting during chemotherapy. US Oncol Hematol.
7(2).p.91-7.
Navari et al., 2016, Olanzapine for the Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and
Vomiting, The New Journal of Medicine, 375: 134-142
NCCN, 2017, NCCN Guidelines Insight Antiemesis Version 2 2017 Featured Updates to
the NCCN Guideline, Journal of the National Comprehensive Cancer Network, Vol
15(7) :883-893
NCCN. 2015. HEAD AND NECK CANCER TREATMENT REGIMENS. The National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommends cancer patient participation in
clinical trials as the gold standard for treatment.
Ng, W.T., Tung, S. Y., Lee, V., Ngan, R.K.C., Choi, H.C.W., Chan, L. L.K., Leung, T.W.,
Siu, L. L., Lu, T.X., Terence Tan., Tan, E.H., Sze, H. C.K., Ng, A.W.Y., Yiu, H.
H.Y., Brian O’Sullivan., Rick Chappell., dan Lee, A.W.M. Concurrent-Adjuvant
Chemoradiotherapy For Stage III-IVB Nasopharyngeal Carcinoma – Exploration For
Achieving Optimal 10-year Therapeutic Ratio. International Journal of Radiation
Oncology • Biology • Physics. doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.04.069.
Pan, Xin-Bin., dan Zhu, Xiao-Dong. 2012. Role of Chemotherapy in Stage IIb
Nasopharyngeal Carcinoma. Chin J Cancer. Vol 31 (12) : 573 - 578.
Ripamonti, C.I., Bandieri, E., Roila, F., On behalf of the ESMO Guidelines Working Group,
2011. Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann. Oncol.
22, vi69–vi77. https://doi.org/10.1093/annonc/mdr390

26
Simino et al., 2016, Efficay, Safety and Effectiveness of Ondasetron Compared to other
Serotonin-3 receptor antagonist (5-HT3 RA) Used to Control Chemotherapy-Induced
Nausea and Vomiting: Systematic Review and Meta-Analysis, Expert Review of
Clinical Pharmacology.
Simo, R., Robinson, M., Lei, M., Sibtain, A., dan Hickey. 2016. Nasopharyngeal
carcinoma: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. The Journal of
Laryngology & Otology. 130 (Suppl. S2) : 97 – 103.
UHN. 2015. Princess Margaret Cancer Centre Clinical Practice Guidelines.
Wang, Jun et al., 2014, Olanzapine-Induced Weight Gain Plays a Key Role in the Potential
Cardiovascular risk: Evidence from Heart Rate Variability Analysis, Scientific Report,
4 : 7394

27