Website : oss.go.

id
DATA PERUSAHAAN Email : helpdesk.oss@insw.go.id
(Form Pengisian OSS) Registrasi : NIK Direksi

I. DATA PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ………………………………………
a. Alamat kedudukan perusahaan : ………………………………………
b. Telepon : ………………………………………
c. Faksimili : ………………………………………
d. E-mail : ………………………………………
2. NPWP Perusahaan : ………………………………………
3. Akta Pendirian dan Perubahannya
(diisi dengan nama Notaris, Nomor dan Tanggal Akta)
Notaris Pengesahan
Jenis Akta No. & Tgl. Akta
Nama Alamat No. Telp. Menkumham

4. Modal Perseroan
a. Modal Dasar : ………………………………
b. Modal Ditempatkan : ………………………………
c. Modal Disetor : ………………………………

5. Penyertaan Dalam Modal Perseroan (Rp/US$)*Coret yang tidak perlu

No Pemegang Saham *) Alamat dan Nilai Nominal %**)
Negara Asal Saham*)

Peserta Asing (…%)

 Nama :
Paspor :
Peserta Indonesia (…%)
 Nama
KTP :
NPWP :
Jumlah
*) Nilai NOMINAL saham dicantumkan dalam satuan Rupiah (Rp)
6. Maksud : …………….. (Kategori KBLI  C. Industri Pengolahan)
Tujuan : ……………….( 2 digit KBLI pertama  22. Industri Karet, Barang Dari Karet Dan Plastik)

II. KETERANGAN USAHA

1. Bidang Usaha : ………………………………………
(diisi dengan bidang usaha sesuai KBLI – 5 digit)
2. Lokasi Proyek
a. Alamat : ………………………………………
b. Kabupaten/Kota : ………………………………………
c. Provinsi : ………………………………………

3. Produksi dan Pemasaran Per Tahun :

Jenis Barang/ Ekspor
KBLI Satuan Kapasitas Keterangan
Jasa (%)

Perkiraan Nilai Ekspor per tahun : US$ ………………………

4. Luas Tanah yang diperlukan : …m2/ha(sewa/beli)*

5. Tenaga Kerja Indonesia : …Orang (...Laki-Laki/...Perempuan)
6. Rencana Nilai Investasi (Rp/US$)*Coret yang tidak perlu
a. Modal Tetap
- Pembelian dan Pematangan Tanah : …………………………...
- Bangunan / Gedung : …………………………...
- Mesin Lokal : …………………………...
- Mesin Impor : US$………………………
-Lain-lain*) : …………………………...
Sub Jumlah : …………………………...
b. Modal Kerja**) (untuk 1 turn over) : …………………………...
Jumlah (a+b) : …………………………...

*) Lain-lain : diisi nilai peralatan/ perlengkapan yang tidak terkait langsung dalam proses produksi
seperti komputer, alat tulis kantor, kendaraan operasional, furnitur, biaya sewa kantor,
dan lain-lain.
**) Modal Kerja : untuk perhitungan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan yang terdiri dari gaji karyawan,
biaya air, biaya listrik, biaya telepon, biaya pembelian barang dagangan, dan lain-lain.

Jika telah memiliki IMB, Izin Lingkungan, Izin Lokasi, SLF

disiapkan scan izinnya dalam bentuk PDF (maks. 5 MB)