You are on page 1of 1

SURAT PEMOHONAN PENCABUTAN SIP

Kepada Yth,

Di Tempat

Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Dokter Spesialis/Umum :

Alamat :

Unit Kerja :

Tempat Praktek :

Dengan ini memohon mengajukan permohonan pencabutan SIP pada tempat praktek di atas. Demikian
surat permohonan ini di buat dengan sebenarnya.

Jakarta, 18 Oktober 2018

Dokter,

(00000000000000000)