You are on page 1of 6

LAPORAN KEPERAWATAN MINICEX DAN LONGCASE

1.1 Identitas Klien


Nama Klien : Tn. A No RMK : 1-39-xx-xx
Usia : 48 Tahun Tanggal Masuk : 13/10/2018
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : Adeno CA + Asites

1.2 Keluhan Utama Saat Pengkajian


Klien mengeluh nyeri pada bagian perut dan sesak nafas

1.3 Riwayat Kesehatan Sekarang


Pada tanggal 13 Oktober 2018 pagi, Tn. A dibawa ke puskesmas karena
keluhan perutnya membesar sudah 3 bulan, di puskesmas klien diberikan
surat rujukan dan kemudian dibawa ke RS di Kapuas, dan pada pukul 11.00
WITA klien dirujuk kembali ke RSUD ULIN karena di RS Kapuas
kekurangan alat untuk menangani Tn.A. Klien sampai di IGD RSUD ULIN
pada pukul 18.00 WITA dan besoknya pada pukul 14.00 WITA Klien
dipindahkan ke ruang Dahlia (Paru).

1.4 Data Fokus


1.4.1 Data Subjektif
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut, klien juga mengatakan tidak
dapat beribadah karena nyerinya, klien mengatakan bahwa ketika
nyerinya timbul maka akan terasa sesak nafas.
1.4.2 Data Objektif
Klien terlihat lemah, klien tampak berhati hati agar tidak bergerak, pola
nafas klien terlihat cepat, bagian perut klien terlihat membesar.
Skala nyeri
P : Sakit jika bergerak
Q : Seperti ditusuk
R : Abdomen
S : 6 (10)
T : Hilang timbul
TTV
TD : 110/60 mmHg
N : 89 x/m,
R : 28 x/m
T : 35,9 C

1
2

SPO2 : 91 % Tanpa bantuan oksigen


Antropometri
BB : 41 Kg
TB : 155 Cm
IMT : 20,09 (Normal)
Sistem Pernafasan (Dada)
Inspeksi : Dada kanan terlihat lebih dulu mengembang
Palpasi : Taktil premitus kanan teraba
Perkusi : Perkusi dibagi menjadi 6 region, dan pada bagian kanan
region 1,2, dan 3 perkusi bunyi terdengar sonor sedangkan pada bagian
kiri region 1,2, dan 3 bunyi terdengar redup.
Auskultasi : Palpasi dibagi menjadi 6 region, dan pada bagian kanan
region 1,2, dan 3 auskultasi bunyi terdengar normal sedangkan pada
bagian kiri region 1, bunyi terdengar redup sedangkan bagian 2, dan 3
bunyi tidak terdengar.

1.5 Analisis Data


No Hari/Tgl Data Problem Etioogi

1 Kamis DS : Nyeri akut Agen cedera biologis


18/10/2018 klien mengatakan bahwa (asites)
ketika nyerinya timbul maka
akan terasa sesak nafas, Klien
mengeluh nyeri pada bagian
perut, klien juga mengatakan
tidak dapat beribadah karena
nyerinya.
DO :
Klien terlihat lemah, klien
tampak berhati hati agar tidak
bergerak, pola nafas klien
terlihat cepat, bagian perut
klien terlihat membesar.
P : Sakit jika bergerak
Q : Seperti ditusuk
R : Abdomen
S : 6 (10)
T : Hilang timbul
TTV
3

TD : 110/60 mmHg
N : 89 x/m,
R : 28 x/m
T : 35,9 C
SPO2 : 91 % Tanpa bantuan
oksigen
Antropometri
BB : 41 Kg
TB : 155 Cm
IMT : 20,09 (Normal)
Sistem Pernafasan (Dada)
Inspeksi : Dada kanan terlihat
lebih dulu mengembang
Palpasi : Taktil premitus
kanan teraba
Perkusi : Perkusi dibagi
menjadi 6 region, dan pada
bagian kanan region 1,2, dan
3 perkusi bunyi terdengar
sonor sedangkan pada bagian
kiri region 1,2, dan 3 bunyi
terdengar redup.
Auskultasi : Palpasi dibagi
menjadi 6 region, dan pada
bagian kanan region 1,2, dan
3 auskultasi bunyi terdengar
normal sedangkan pada
bagian kiri region 1, bunyi
terdengar redup sedangkan
bagian 2, dan 3 bunyi tidak
terdengar.

1.6 Diagnosa Keperawatan


Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (Asites).

1.7 Intervensi Keperawatan


NO NO NOC NIC Rasional
Diagnosa
4

1 00132 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji nyeri secara 1. Untuk


keperawatan selama 1x4 komprehensif mengetahui
jam masalah nyeri akut penyebab
nyeri, durasi
dapat berkurang dengan
frekuensi
kriteria hasil sertas
- Mampu mengontrol 2. Gunakan tehnik kualitas
nyeri terapeutik untuk nyeri
- Mampu mengenali mengetahui
nyeri pengalaman 2. Agar klien
- Menyatakan rasa nyeri merasa
nyaman setelah nyaman
nyeri berkurang 3. Kontrol menyampai
lingkungan yang kan
memperngaruhi perasaannya
nyeri 3. Lingkungan
yang ribut
akan
4. Anjurkan klien memperbur
untuk uk nyeri
menggunakan
penanganan 4. Untuk
nyeri non mengurangi
farmakologis nyeri
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik 5. Untuk
mengurangi
nyeri

1.8 Implementasi Keperawatan


No Jam/Tanggal No Tindakan Evaluasi
Tindakan Diagnosa

1 12.00 wita/ 00132 1. Mengkaji nyeri secara Klien menyatakan


18-10-2018 komprehensif nyeri masih ada
ketika bergerak,
seperti ditusuk-
tusuk, dengan
tempat menyebar
dari abdomen ke
tulang belakang
yang terjadi terus-
menerus. Klien
mengatakan skala
nyeri 5.

2. Menggunakan tehnik Klien mau


terapeutik untuk menceritakan
mengetahui pengalaman
pengalaman nyeri nyerinya
3. Kontrol lingkungan Lingkungan
yang memperngaruhi
tampak tenang
nyeri
Klien mencoba
4. Anjurkan klien untuk tenang dan
5

menggunakan melakukan
penanganan nyeri non relaksasi (napas
farmakologis dalam)

5. Berkolaborasi MST
pemberian analgetik

1.9 Evaluasi Keperawatan


NO Jam/Tang Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan
gal diagnosa subjektif (S) Objektif (O) masalah selanjutnya
NANDA (A) (P)

1 12.40 00132 Klien Klien mau Nyeri akut Intervensi


wita/ 18- menyatakan menceritak- dilanjutkan
10-2018 nyeri masih ada an
ketika bergerak, pengalaman
seperti ditusuk- nyerinya
tusuk, dengan Lingkungan
tempat tampak
abdomen yang tenang
terjadi hilang Klien
timbul- mencoba
menerus. Klien tenang dan
mengatakan melakukan
skala nyeri 6. relaksasi
(napas
dalam)

MST
6

Banjarmasin, Oktober 2018


Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Yosra Sigit Pramono, Ns., M.Kep ) ( Murjani, S.Kep., Ns )