Guía de Valoración Clínica de

Enfermería Adulto Joven

(Referente teórico de Dorotea Elizabeth Orem)
CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD
Departamento de Enfermería

I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

1. Descriptivos de la Persona

Nombre:_________________________________________________________________________ Fecha ___/___/___

Edad ______Sexo: Masculino__________ Femenino______ Religión _____________ Estado Civil___________________
Escolaridad:__________________Domicilio: ______________________________________________________________

Características de la vivienda

Lugar de procedencia: ____________________ Casa: Rentada _______ Propia _______ Otro ___________
Material de construcción: Adobe ________ Ladrillo _______ Otro ___________
Servicios básicos: Agua potable _____ Luz eléctrica____ Drenaje _____ Pavimentación _____ Alumbrado público ______
Recolección de Basura _____ Drenaje y Alcantarillado _____

Factores del sistema familiar

Rol que ocupa en la familia: Padre __________ Madre ___________ Hijo _____ Esposa/o ______ Otro__________
¿Cuántos hijos tiene? _________ Relación con la familia: Buena __________ Regular __________ Mala__________
¿Con quién vive?_____________________________________________________________________________________

Factores socioculturales y económicos

Ocupación: _______________________________________________________________Horario:____________________
Ingreso económico familiar: Menos de1 salario mínimo __________ 1-2 s.m.__________ Más de 3 s.m. _____________
Dependencia económica: Si____ No ____ ¿De quién? Padres_____Esposo/a_____ Otro________________________

2. Patrón de Vida y Estado de Desarrollo

Actividades recreativas en su tiempo libre: Sociales ________ Culturales ________ Deportivas ­______ Religiosas ______
Otra _____ ¿Qué hace usted para cuidar su salud?________________________________________________________

3. Estado y Sistema de Salud

¿Se enferma con frecuencia? _____ ¿Tiene alguna enfermedad crónica? _____ Especificar_______________________ ______
¿Está consciente de su enfermedad? _____________________ ¿Conoce los riesgos? _______________________________
¿Cómo considera su estado de salud? Bueno _____ Regular _____ Malo _____
¿Con qué servicios de salud cuenta? IMSS _____ ISSSTE _____ ISEA _____ Seguro popular___ Particulares_____
Diagnóstico médico actual:_____________________________________________________________________________
¿Toma decisiones respecto a su tratamiento médico?_________________________________________________________
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¿Quién autoriza su tratamiento médico?___________________________________________________________________
Factores que afectan la toma de decisiones _______________________________________________________________
¿Usted ha usado algún tratamiento alternativo?_________ ¿Cuál? _____________________________________________

II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

1. Mantenimiento de un aporte de aire suficiente

Frecuencia respiratoria: _______________ características____________________________________________________

Llenado capilar _____Cianosis____ Tipo de respiración: Disnea ____ Bradipnea ______ Taquipnea______ Polipnea ____
Ruidos respiratorios anormales ____ Nariz: Desviación del tabique ______ Pólipos _____ Secreciones _____Dolor ______
Edema ______Hemorragia ________ Otro: ______________
¿Necesita ayuda para respirar? ____ Especifique: _________________________________________________________
¿Fuma? ____________ Tiempo de consumir tabaco _______________ Cigarrillos al día ___________________________
¿Convive con fumadores? ___________________ Factores desencadenantes de alteraciones respiratorias_____________
¿Padece alguna enfermedad pulmonar? __________ Tos frecuente _____________ Producción de esputo____________
Características:_______________________________________________________________________________________

Sistema cardiovascular

Características del ritmo cardiaco _____ ¿Cuáles? ________________ T/A ____________ Frecuencia cardiaca ________
Frecuencia pulso ______ Características _________________________________________________________________

Sistema vascular periférico

Presenta en miembros superiores e inferiores: Dolor _____ Edema _____ Falta de movimiento _____ Hormigueo _______
Paresías ______Lesión cutánea_____ Calambres _____ Temperatura _____ Color _____Pulsos periféricos __________
Várices ________ Otros_______________________________________________________________________________

2. Mantenimiento del Aporte Suficiente de Agua

Hábito en la ingesta agua al día: _____________ Consumo de agua purificada ______________ Potable ____________
Otro Tipo de líquidos: (Especifique) _______________________ Cantidad en 24 horas _____________________________
Presencia de datos de deshidratación: Mucosa oral: seca________________________hidratada ____________________
Turgencia de la piel: normal ______________ seca ______________ escamosa ____________hidratada______________
Líquidos intravenosos _______ Cantidad en 24 horas en su estancia hospitalaria _________Otro____________________

3. Mantenimiento del Aporte Suficiente de Alimentos

Hábitos alimenticios___________________________________________________________________________________
Alimentación: Desayuno ( ) Comida ( ) Cena ( )
Consumo Diario Cada 3 días 2 veces por semana Nunca
Leche ______________ ________________ ___________________ _____________
Carne ______________ ________________ ___________________ _____________
Huevo ______________ ________________ ___________________ _____________
Frutas ______________ ________________ ___________________ _____________
Verduras ______________ ________________ ___________________ _____________
Cereales ______________ ________________ ___________________ _____________
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Alimentos de su preferencia, desagrado o intolerancia_________________________________________________________
¿Consume suplementos alimenticios? ____ ¿Porqué? __________________¿Quién prepara los alimentos?____________
Cambió de dieta a causa de su enfermedad y/o de su tratamiento _______ Dieta actual_____________________________
Peso ________kg. Talla ________cm. Circunferencia de cintura__________________ IMC _________________________
¿Ha observado variaciones en el peso? Sí ____ No_____ Pérdida _____ Ganancia_____ ¿Cuánto?___________________
Estado de dentadura: _______Problemas en la mucosa oral___________ Necesita ayuda para alimentarse _________
Masticarlos ______ Deglutirlos _______ ¿Porqué? ________________________________________________________
Otras vías para la alimentación: _________________________________________________________________________
Presenta: Dolor abdominal ____Peristaltismo____ Anorexia ____ Náuseas ___ Vómito___ Meteorismo ____ Polifagia _____
Otro______________________________________________________________________________________________

4. Eliminación

¿Cuántas veces orina en 24 horas? ___________ Características __________ Alteración en la micción Nicturia ___________
Disuria ____ Incontinencia ___ Hematuria _____ Cantidad de orina en 24 horas______ Cuántas veces evacua en 24 hrs.____
Características ______________________________________________________________________________________
Medidas para la eliminación urinaria o fecal _______________________________________________________________
Apoyos para la eliminación ____________________________________________________________________________
Pérdidas insensibles__________________________________________________________________________________

5. Actividad y Reposo

¿Presenta alguna limitación de movimiento? ______________________ ¿Limita su autocuidado? _____ ¿Cuáles?

_____________________________ Dispositivo o apoyo para movilizarse ______________________________________

Presenta o ha presentado en músculos y articulaciones

Dolor __________ Rigidez ___________________ Inflamación __________________ Deformidad ___________________
Especifique en dónde _________________________________________________________________________________
¿Acostumbra hacer siesta? _________ ¿Cuántas horas duerme durante la noche? __________ ¿Tiene alguna rutina antes
de dormir? ______________ ¿Presenta insomnio? _______ ¿Cuál es la causa ?__________________________________
Estado de conciencia: __________________ Escala aplicada ____________________ Calificación___________________
¿Ha sentido hormigueo en alguna parte de su cuerpo_____Sensibilidad____ ¿En dónde?_____________________________
Intolerancia al calor _________ Intolerancia al frío _____________________ Cambios en su memoria ________________
Se observa al usuario: Tranquilo _________________ Ansioso ____________________ Temeroso ___________________

6. Soledad Interacción Social

¿Cómo es la relación con personas que convive? Buena ____________ Regular _____________Mala ______________
¿A quién recurre para platicar de sus problemas? Familia _______ Amigos _______ Otros _________ Nadie ______________
Observar presencia de: Seguridad ____ Timidez ____ Introversión _____ Apatía _____ Extroversión ____ Agresividad ____
Otro _________________ ____________________________________________________________________________
¿Cuáles son las razones que le impiden socializar? Lejanía _______ Enfermedad _______Rechazo ______ Miedo _______
¿Tiene dificultad para la comunicación ______________ Otro __________________________________________________
¿Pertenece a un grupo social ________ Frecuencia con que asiste ____________ Relación laboral_____________________

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 Sistema Auditivo y Ocular

Problemas para: Escuchar _______ Ver ________ ¿Cuáles? _________________________________________________

¿Necesita apoyo para? Escuchar ______ ¿Cuál? __________________________________________________________
Ver _____ ¿Cuál? _____________________________________ ¿Desde cuándo? _______________________________

7. Prevención de Peligros para la Vida

¿Consume bebidas alcohólicas? _________ Frecuencia_________________ ¿Consume algún tipo de drogas? ___________
Especifique. ________________________________________________________________________________________
¿Utiliza vehículo automotriz? Sí_____ No_____ ¿Qué medidas de seguridad utiliza?______________________________
¿Tiene conocimientos sobre prevención de accidentes en el hogar ___________________________________________

Factores Ambientales:

Uso de agarraderas en la bañera ___________ Tapetes antiderrapantes ___________ Barandales en escaleras ___________
Barandales en camas _______________________________ Cenefas antiderrapantes ____________________________
Medidas preventivas para evitar riesgo ______ ¿Cuáles? ____________________________________________________

8. Promoción del Funcionamiento Humano

¿Cómo está su autoestima: en relación a su estado emocional familiar, profesional, social y física?
Buena________________________ Regular_________________________ Deficiente_____________________________
¿Su estado actual de salud, ha modificado su estilo de vida? _________________________________________________
¿Qué opinión tiene de su vida? _________________________________________________________________________

Requisitos de Autocuidado del Desarrollo

Los que apoyan los procesos vitales

¿Hay algún aspecto relevante en su salud en alguna etapa de su vida? _____ Especifique____________________________
¿Tiene facilidad para el aprendizaje? _______ ¿Qué valores morales considera relevantes __________________________
y ¿porqué?_________________________________________________________________________________________

Sistema Reproductor
¿Recibión educación sexual? ____________ Inicio de vida sexual activa _________________________________________
¿Utiliza algún método de planificación familiar? ____ ¿Cuál? _____________________ Número de parejas sexuales ________
¿Tiene problemas de infertilidad ____ ¿Cuál? ______________________________________________________________
¿Tiene alguna enfermedad de transmisión sexual?______ ¿Cuál?____________________________________________
¿Le han realiazado cirugías en el aparato reproductor?______ ¿Cuáles? ______________Causa __________________
Menarca _______ Nº de días del ciclo menstrual ____ Cantidad _________ Características _________________________
Problema durante su menstruación _____________Gestas ______________ Para ____________ Abortos ______________
Cesáreas_________________ FUM_______________________ Número de hijos nacidos vivos _____________________
¿En el último año Usted se ha realizado?
Examen mamario ____________Papanicolaou ________ Examen de antígeno prostático __________ Diabetes_________
Tuberculosis pulmonar__________________ Hipertensión arterial_____________________ VIH_____________________
¿Qué vacunas se ha aplicado en el último año ?____________________________________________________________

Observaciones ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
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 III. LOS QUE MITIGAN O SUPERAN EFECTOS NEGATIVOS REALES O POTENCIALES

1. Privacidad Educacional

¿Tiene problemas para el aprendizaje? ______ Recursos económicos deficientes para que asista a la escuela _____________
¿Trabaja para aportar a los gastos familiares? _____________________________________________________________

2. Pérdida de Familiares, Amigos y Colaboradores

¿Ha vivido la pérdida de un ser querido? _________________________________________________________________

¿Cómo fue la respuesta al duelo?_______________________________________________________________________

3. Pérdida de Trabajo

¿Ha vivido la pérdida de un trabajo?_____________________________________________________________________

¿Cómo fue la respuesta a la pérdida? ___________________________________________________________________

4. Cambios Súbitos en las Condiciones de Vida

Cambio: Residencia ________ Casa __________ Colegio / Escuela __________ Familia _________ Ingresos __________

5. Enfermedad Terminal

¿Tiene alguna Enfermedad terminal en la familia? ______ ¿Cuál? ______________________________________________

6. Peligros ambientales

Tiene contacto con: Pesticidas ________________ Bióxido de carbono _____________ Zona insalubres _______________

Desviación de la salud

¿Requiere de cuidados específicos preventivos y reguladores?_________________________________________________

En este apartado se elabora un resumen de las desviaciones detectadas en el paciente / cuidador.

Deberá estar directamente relacionado con las etapas restantes del proceso de enfermería.