You are on page 1of 1

………., …..

September 2018

Yth. Bapak Bupati Tangerang
Jalan H. Soemawinata No. 1
Kadu Agung, Tigaraksa
Di –
Tangerang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………….
Jenis Kelamin : Pria/Wanita*
Pendidikan : Diploma/Sarjana* ……… Universitas ……….
Jabatan yang Dilamar : ……………………………..
Alamat Domisili : ………………………………

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun
Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Scan berwarna asli Ijazah Perguruan Tinggi terakhir;
2. Scan berwarna asli Transkrip nilai akademik;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3x4;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani
diatas materai 6000, sesuai format;
5. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditandatangani diatas materai 6000,
sesuai format;
6. Scan asli KTP elektronik/Tanda Bukti Perekaman*;
7. Surat Tanda Register**;
8. Sertifikat Pendidik***;
9. Surat Keterangan tingkat disabilitas****.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada
seleksi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2018.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
MATERAI
6000
ditandatangani
………………………..

Catatan:
*Pilih salah satu
**Bagi pelamar tenaga kesehatan
***Bagi pelamar tenaga pendidikan
****Bagi pelamar formasi khusus disabilitas