FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :

TTD
Berat (Tablet Jika YA,
NIK (Nomor Induk Badan Awal Nama Tinggi Lingkar Kehamilan
No No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil Kehamilan/ Alamat RT RW Tanggal Lahir NIK Suami No. Telp/Hp Tanggal Berat
Badan Lengan
Tambah brp butir Buku KIA
Kependudukan) Suami Suami pengukuran Badan (kg) ke darah) TTD 1=YA, 2=Tidak
Trimester 1 (cm) Atas (LiLA) 1=YA, didapat
(Kg) 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kuala Kapuas, 2018

Mengetahui :
Ka. UPT Puskemas Pulau Kupang Petugas Gizi Puskesmas

H. SUPARMAN, S.Kep HEPPI OKTAVIA,AMG

NIP. 19630708 198911 1 001 NIP. 19821013 200501 2 007