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La Dosis que podrá conocer el

Paciente Radiológico

Date: 2 marzo, 2016Author: Miguel Angel De la Cámara Egea11 Comentarios


La directiva europea 2013/59/euratom obligará, desde febrero
de 2018, incorporar la información de Dosis estimada por
cada Paciente en sus pruebas Radiológicas realizadas en Europa.
¿Cual es la actitud a tomar entre los profesionales de la
Radiología Médica?.

 1 Empezar por actualizar Conocimiento asociado a esta


normativa.

 2 Conocer los métodos de cuantificación de Dosis

 3 Generar una nueva cultura sobre el Paciente de


radiología.
La medición de estimación de Dosis (Mediante los programas de Gestión
y Control de Dosis) y la posible reducción de dosis por prueba
radiológica (optimización sobre los protocolos) no son únicos factores
clave en la Cultura de Seguridad del Paciente Radiológico.

1 Directiva Europea 203/59/Euratom

Esta normativa del Consejo Europeo, Directiva


2013/59/EURATOM, sobre las normas de seguridad básicas para
la protección contra los peligros derivados de la exposición a
radiaciones ionizantes (que publiqué el 21 de enero de
2014 Cómo situa la nueva Directiva de Europa
2013/59/Euratom a la Cultura de Seguridad
Radiológica) contiene varias claves para analizar y conocer.
Según el texto normativo, que por cierto Bayer España en su
proyecto SmarteXposure ha reunido con información y
articulistas que comparten información relevante, debemos
saber cómo los Sistema de Datos de seguimiento radiologico
conllevarán a dos consecuencias: la transferencia de
información y el análisis de la actividad en un Servicio de
Radiología.

Sistemas de Datos para el Seguimiento Radiológico

1. Hay que tener en cuenta que la directiva obligará a


manejar equipos para Radiología intervencionista y TC que
tengan capacidad de transferir información de cantidad
de radiación producida por el equipo durante el
procedimiento al registro de la exploración (PACS). (los
equipos instalados antes del 6 febrero 2018 podrán estar
exentos, aunque después se impondrá un tiempo para añadir
dispositivos para cuantificar.
2. Por tanto, el equipo de Radiología intervencionista, TC y el
planificación, simulación y verificación está obligado a contar
con dispositivo o función para informar al profesional
sanitario habilitado, al final del procedimiento, sobre los
parámetros pertinentes para evaluar la dosis al paciente.

3. Se requerirá que los registros de Dosis se conserven y


se pongan a disposición de todos los interesados que lo
soliciten en relación con las mediciones de exposiciones
externas y la contaminación, las estimaciones de
incorporaciones de radionucleidos y los resultados de la
evaluación de las dosis recibidas por la persona
representativa.
Por otro lado dicha normativa, que España debe ‘resituar’ en su
Sistema Sanitario mediante trasposición (para lo cual ya existen
grupos de trabajo, cuya actividad va en aumento en los últimos
meses), también afecta a cuestiones importantes como:

1. Normas básicas de seguridad afecta a departamentos de


Radiología.

2. Cobran mayor importancia los cambios en la justificación,


la información a pacientes, las responsabilidades y
los informes de dosis

3. Se aclaran los niveles de referencia (NRD) para el


diagnóstico y el papel de los expertos en física médica.

4. Definición de las responsabilidades en cuanto a seguridad


radiológica.

Qué son los Niveles de referencia de dosis (NRD)


¿Son aplicables como limitación de dosis? La legislación vigente
y futura no establece límites para pacientes. Es decir: lo que
manejamos son indicadores de dosis estimadas de radiación
absorbida, y que se han cuantificado en números según riesgos
estimados anuales según la Física Médica de las Radiaciones
concluye que están el borde del cáncer radioinducido o del daño
genético futuro de la persona. No se puede saber con certeza,
salvo en exposición directa y continuada de una dosis
elevadísima (como ocurrió en el accidente de Chernobil o los
efectos de las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki; o en
exposiciones accidentales de escenarios de alta radioactividad –
Centrales Nucleares o vehículos militares con artefactos
nucleares) que un TAC pueda dar cáncer. Lo que hacemos es
cuantificar una dosis estimada de lo que va a recibir ese
paciente y lo comparamos con NRD que son números que
pueden cambiar en el futuro a raiz de los grandes datos que
obtendremos en el futuro con este nuevo escenario de recoger y
analizar todos los datos dosimétricos en la actividad de
medicina. Es lo que se llama la Big Data en Radiología.

Los Niveles de referencia de dosis (NRD):

 Permiten valorar la optimización de una práctica


radiológica

 Son indicadores de calidad y son valores de dosis que


permiten comparar los resultados de un equipo o entre
centros

 Se aplican a muestras de pacientes, no a un paciente


individual.

 Se espera que no sean superados en los estudios estándar.


 La condición clínica del paciente, su hábito corporal o la
naturaleza de la petición clínica pueden requerir dosis más
altas de las consideradas normales.

 Si los valores se superan regularmente, la práctica que


implican debería ser investigada.

 Es un mecanismo de protección para evitar dosis excesivas


innecesarias y como herramienta de optimización.
Expresión de los Niveles de referencia de dosis (NRD)

En la práctica los NRD se expresan mediante cantidades


relacionadas con dosis al paciente fáciles de medir y específicas
para cada modalidad de imagen:

Prueba NRD

 Radiografía en general DSE (mGy) o bien


DAP (mGy·cm2 )

 Fluoroscopia DAP (mGy·cm2 ),


tiempo (min) y nº imágenes

 Mamografía DGM (mGy)

 TC MD (Tac multiDetector) CTDIvol (mGy) y DLP


(mGy·cm)

 Medicina Nuclear actividad (MBq)

2 Conocer los métodos de cuantificación de


Dosis

El sector tecnológico ofrece y madura sistemas de gestión de


dosispara cuantificar y generar alertas para Pacientes. Por
tanto es ideal conocer los Conocer los modelos de software
tecnológicos que la industria oferta para las tareas de gestión de
datos de dosis, y sus opciones de alerta de Seguridad para el
paciente radiológico.

Estas son características comunes que deben tener los software


tecnológicos para el Control / Gestión de Datos de Dosis

 Control y gestión de las dosis de radiación emitidas


por todos los equipos digitales a los que esté conectado,
independientemente del fabricante.

 Toda la imagen debe ser obtenida de forma digital o tener


sistemas de digitalización mediante tecnología CR.

 El programa Informático elabora informe


dosimétrico y avisa a responsables de la protección
radiológica del centro hospitalario si en alguno de los equipos
de rayos X conectados se superan los índices de radiación
establecidos en vigentes protocolos nacionales de control de
dosis a pacientes.

 Los profesionales podrán conocer en cualquier momento


el historial de exposición del paciente y decidir en base a
ella qué tipo de pruebas son recomendables para cada
paciente (Indicación en interconsulta)

 Los sistemas digitales compatibles han de disponer


de conectividad MPPS (Modality Performed Procedure Step)
o SR (Structured Reporting).

 También se plantea la incorporación de cámaras de


ionización de transmisión para la medida de la dosis.
En este sentido, al igual que en Europa, se debe personalizar en
el Técnico de Radiología (o Radiógrafo si es Graduado por
Universidad) el rol competencial – participativo en la gestión de
los datos de dosis.
En enero de 2016 grabé este reportaje en Hospital Nuestra
Señora del Rosario (Madrid) con el Radiólogo Eliseo Vañó y el
TER Pedro Abajo, ambos responsables del programa de Gestión
y Control de Dosis de Radiología, usando la
plataforma Certegra (para Dosis de Contraste) y la
plataforma Radimetrics (para Gestión y Control de Dosis
Radiológica). En el vídeo reportaje puedes ver la interacción
completa de Radimetrics con Certegra (que ayuda a reducir
Dosis de Contraste en pruebas radiológicas):

Radimetrics y Certegra. Programa de Gestión de Dosis en


Hospital Nuestra Señora del Rosario, Madrid.

3 Generar una nueva cultura sobre el Paciente


de radiología.

La medición de estimación de Dosis (Mediante los programas de


Gestión y Control de Dosis) y la posible reducción de dosis por
prueba radiológica (optimización sobre los protocolos) no son
únicos factores clave en la Cultura de Seguridad del
Paciente Radiológico.

Para asumir y desarrollar, y evaluar continuamente, un nuevo


modelo de Radiología Centrada en el Paciente que
incluya Cultura de Seguridad del Paciente Radiológico, debemos
sumar capítulos importantes que puedan medirse
mediante mapas de riesgos por la administración de agentes
de contraste, intervencionismo radiológico, cadena de valor para
la indicación de pruebas con menor Dosis, o sin Dosis,
radioprotección en gestantes y pacientes pediátricos, en
situaciones de confortabilidad, y de legalidad
ante Consentimiento Informado.

Radiología Club es un proyecto orientado también hacia un


modelo de información al Paciente Radiológico con el fin de
incluir modelos de conexión y tecnologías que les ayuden a
reducir su incertidumbre en Radiología de forma que puedan
tener mejor Preparación para sus Pruebas de Radiología y
crearles mejores Experiencias de Paciente.

Hace tiempo que me pregunto si es posible reducir la enorme Dosis que


recibe un paciente cuando se le realiza la prueba diagnóstica
denominada URO TC.

La URO-CT es una técnica diagnóstica optimizada para


visualizar riñones, uréteres y vejiga mediante su examen con cortes
finos (con TCMD), con la administración de contraste iodado y
adquisición de imágenes en la fase excretora renal.
Vista coronal y post proceso en

URO TC
Actualmente los TCMD (TAC con multidetector) permiten realizar
estudios y obtener imágenes con alta resolución espacial y temporal,
esto sumado a las reconstrucciones en tridimensionales (3D)
y multiplanares de gran calidad han hecho que la URO-TC sea el estudio
de elección en el
diagnóstico de patología del tracto urinario, reemplazando a la urografía
excretora (UIV)
Las indicaciones para la realización de la URO-CT son similares a las de
la UIV, pero la URO-CT ofrece mayor sensibilidad (95.8% vs 75%) .
El problema básico radica en la obtención en varias fases –
barridos, ya que el URO-TC clásico: consta de 4 fases:

– Fase sin contraste (abdomen-pelvis): búsqueda de litiasis. Se debe


comparar el realce de lesiones.
– Fase córtico-medular: sólo riñones 35-40 “
– Fase nefrográfica (sólo riñones, 90´´ aproximadamente), posee la
mayor sensibilidad para detectar masas renales y comparar realce
inequívoco tras la administración de contraste.
– Fase excretora (abdomen-pelvis): realizada 5-15 minutos desde la
inyección del contraste. Para evaluar el urotelio.
Recordemos dos datos importantes:

1. El URO TC se emplea cuando no hay excreción mecánica


de la litiasis y si ésta es de 7 mm igual o mayor.

2. El paciente no necesita preparación previa al estudio, pero


si hay que tomar en cuenta las alergias a contrastes yodados
y los pacientes con historial de reacción adversa al contraste.

Split Bolus en URO TC


En la actualidad ya se realiza el protocolo de UROTC-Split bolus de
contraste, ya que implica menor dosis de radiación, este protocolo
consiste en solo dos fases:
1. Fase sin contraste (baja dosis/dosis ultra baja)
2. Fase mixta nefrográfica-excretora.
1. i. Se inyecta 75 mL de contraste iv., seguido de un bolo de 150 mL de
solución salina.
2. ii. Se espera 8-10 min.
3. iii. Se inyecta un segundo bolo de 75 mL de contraste y se inyecta
50 mL de solución salina nuevamente y se realiza la adquisición de
imágenes con un retardo de 100 seg (fase nefrográfica).
Esta técnica reduce la radiación efectiva recibida por el paciente, al
eliminar fases de la UroTAC convencional.

Dosimetría en URO TC
Habitualmente un Tc de cerebro aporta 2 mSv por exploración, mientras
que un Tc de abdomen aporta 10 mSv por exploración. Por tanto,
aproximadamente cada fase o adquisición aportan casi 10 mSv al
paciente, por lo que en el estudio completo de UroTac, se alcanzarían los
40 mSv, aunque lo típico es el URO TC sin utilizar la fase cortico medular
(3 fases).
Recordatorio en magnitudes:
DLP: es el producto de la dosis en un corte multiplicado por la longitud
total del TAC. Por tanto es el Producto dosis por longitud (mGy cm)
La dosis efectiva (mSv) tiene en cuenta la dosis que recibe el paciente y
la zona donde se ha irradiado. Relaciona la dosis efectiva y el “riesgo”
individual ¿Como se calcula? Es el producto del DLP por un coeficiente
que tiene en cuenta la zona anatómica irradiada . D efectiva = DLP x
coeficiente. El coeficiente de abdomen es 0.015 y el de pelvis es 0.016

Optimización
La clave en este asunto es la Cultura de Seguridad, que debe
implantarse desde el Jefe del Servicio de Radiología y contar con la
participación y concienciación de todo el personal. No sólo se trata de
querer, sino de saber. Y por supuesto, implicar a los agentes importantes
de la ‘dosimetría’: Los Físicos médicos.
¿Qué se puede hacer para reducir la dosis?
 Eliminar una o más adquisiciones a través del uso de técnicas como
Triple Bolus y Split Bolus.
 Disminuir parámetros de mA con el uso de modulación de la corriente.
 Utilizar filtros matemáticos de baja frecuencia
 Disminuir series y rangos cubiertos por cada adquisición (hígado, bazo
y riñones son órganos claves de absorción, que elevan siempre la
estimación de DLP.
 Determinar un límite de series.

Dos ideas
1º.- El Radiólogo Eliseo Vañó (Hospital Clínico San Carlos y Hospital
Nuestra Señora del Rosario, ambos de Madrid), demostró en
la Masterclass de Bayer España Dosis en Radiología (noviembre 2015)
que usando la estación de trabajo Certegra P3T (gestión de dosis de
contraste) junto con el de gestión y análisis de datos de dosis
Radimetrics tm (que premite información sobre la desviación del
protocolo de inyección), ha logrado resultados – como evidencian las
imágenes abajo – de reducción de dosis en URO TC.

Eliseo Vañó explicando la aplicación de Radimetrics y Certegra para


reducir Dosis de contraste y de radiación en URO TC
Empleo de protocolo Split Bolus (Volumen sin contraste + Volumen con
contraste)

Conclusiones de resultados
Para consultar el producto Radimetrics y Certegra puedes clicar aquí:
(http://www.radiologysolutions.bayer.com/products/ct/dosemanagement)
2.- También podemos incluir gestión post proceso de la imagen a través
de tecnologías que mantengan la Precisión Diagnóstica en los tejidos y
hallazgos. Entiendo que llegará una tecnología para el CT parecida a la
que usa Toshiba con su software (Time-SLIP: Spatial Labeling Inversion
Pulse) para Resonancia que evita el contraste de resonancia y que
ofrece esta imagen:

Con estas tecnologías: ¿podemos reducir las dosis de barrido en el URO


TC?